Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2 Материалы и методы 31
Глава 3 Результаты и их обсуждение 52
3.1. Результаты исследования у здоровых добровольцев . 52
3.2 Результаты исследования фармакокинетики лозартана у пациентов с ХСН на фоне терапии . 78
3.3. Результаты анкетирования врачей по проблеме взаимодействия соков с лекарственными препаратами . 83
Заключение 87
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Материалы и методы
- Результаты исследования у здоровых добровольцев
- Результаты исследования фармакокинетики лозартана у пациентов с ХСН на фоне терапии
- Результаты анкетирования врачей по проблеме взаимодействия соков с лекарственными препаратами
Введение к работе
Актуальность темы
Во многом эффективность и безопасность применения ЛС определяется концентрацией ЛС в плазме крови и зависит от процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения [Кукес В.Г., 2004]. В настоящее время известно, что наиболее важным является процесс биотранформации. Основным ферментом биотрансформации является цитохром P450 [Ingelman-Sundberg M., 2005]. При этом, одно из важных мест в этом процессе занимает CYP2C9. CYP2С9 является главным ферментом метаболизма многих нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в т.ч. селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), пероральных гипогликемических (производных сульфонилмочевины), фенитоина оральных антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола), флувастатина, а также ингибиторов ангиотензиновых рецепторов [Nebert DW, 2005].
CYP2C9 обладает генетическим полиморфизмом (имеет аллельные варианты CYP2C9*1, CYP2C9*2, CYP2C9*3). Давно было замечено, что при применении ЛС-субстратов CYP2C9 у пациентов, являющихся носителями CYP2C9*2 и CYP2C9*3 снижен клиренс этих препаратов и, следовательно, чаще наблюдались неблагоприятные побочные реакции (НПР) [Сычев Д.А., 2006]. Носительство аллельного варианта CYP2C9*2 влечет за собой замену в 144 положении аргинина на цистеин (при этом активность фермента снижается на 5% по сравнению с «диком» типом). Аллельный вариант CYP2C9*3 проявляется заменой в 359 положении изолейцина на лейцин (активность фермента снижается на 12% по сравнению с «диким» типом). В настоящее время проведено небольшое число исследований, посвященных изучению влияние полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику лозартана [Yasar и соавт., 2002, Sekino K. и соавт. 2003, Babaoglu и соавт., 2004, Allabi и соавт., 2004].
Множество ЛС могут влиять на активность CYP2C9, являясь либо его ингибиторами либо индукторами, что может лежать в основе межлекарственного взаимодействия, приводящего к клиническим последствиям в виде НПР или не эффективности лечения [Naganuma M и соавт., 2001, Scripture CD и соавт. 2001, Park и соавт. 2003, Hynninen и соавт., 2006,].
Таким образом, в настоящее время, нет комплексных работ, посвященных изучению пробы с лозартаном для оценки активности CYP2C9: не проведено полноценных работ по влиянию лекарственных средств на его фармакокинетику, а также генетических и пищевых факторов. Это не позволяет адекватно корркктировать дозы назначаемых средств-субстратов CYP2C9 в зависимости от активности этого фермента, а также разработать рекомендации позволяющие предотвратить опасные взаимодействия ЛС. Кроме того, повышение осведомленности врачей о влиянии этих факторов на метаболизм ЛС позволило бы в значительной мере оптимизировать фармакотерапию и снизить количество НПР.
Цель исследования:
Целью данного исследования является изучения значения оценки активности CYP2C9, по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 в моче, для оптимизации фармакотерапии ЛС-субстратами CYP2C9.
Задачи исследования
-
Оценить влияние клюквенного сока на активность CYP2С9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче, у здоровых лиц, а также изучить информированность врачей о возможном взаимодействии фруктовых соков с ЛС на уровне системы биотрансформации.
-
Оценить ингибирующее действие однократного приема флуконазола на активность CYP2С9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче, у здоровых лиц.
-
Изучить влияния генетического полиморфизма CYP2C9 (носительства аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3) на активность данного изофермента, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче.
-
Изучить активность динамику активности CYP2С9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче, у больных с декомпенсацией ХСН на фоне комплексной фармакотерапии
-
Оценить безопасность оценки активности CYP2C9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка активности CYP2С9 по концентрации его активного метаболита лозартана Е-3174 в моче, в условиях влияния на нее различных факторов: генетического, взаимодействие с пищей, ингибирование под влиянием других ЛС.
Впервые проведена оценка функциональной активности CYP2C9 у больных ХСН в декомпенсации и после лечения при помощи лозартановой пробы
Впервые проведена оценка осведомленности врачей о влиянии соков на метаболизм ЛС.
Практическая значимость работы
Разработан подход к оценке активности CYP2C9 с помощью лозартановой пробы, позволяющий прогнозировать измненения фармакокинетики ЛС-субстратов CYP2C9 под влиянием различных факторов: межлекарственное взаимодействие, взаимодействие с пищей, генетические особенности пациента, налчие хронических заболеваний, нарушающих функцию печени. Применение подобного подхода позволяет скорректировать режим дозирования ЛС-субстратов CYP2C9, что будет способствовать повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.
В тоже время лозартановая проба безопасна для пациентов и может применяться в клинической практике для оценки активности CYP2C9.
Практическое применение результатов диссертационной работы
Полученные результаты внедрены и используются в условиях ГКБ №23 им. «Медсантруд», материал диссертационной работы используется при проведении занятий со студентами, а так же в лекционном курсе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
-
Лозартановый тест может оценивать активность CYP2C9, зависящую от различных факторов (межлекарственное взаимодействие, влияние компонентов пищи, генетический полиморфизм, хронические заболевания)
-
Лозартановый тест, безопасен для применения в клинических условиях.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральной медицинской печати (журналах, рекомендованных ВАК России), 2 в других медицинских периодических изданиях и 2 в материалах конференций.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 21 июня 2010 г.), на VI научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (Светлые горы, 8-9 июня 2010 г.), на II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград 28-29 сентября 2010 года), V Конгресс «Рациональная фармакотерпия и клиническая фармакология 14-15 октября 2010, 8-ой Юго-восточный Европейский Конгресс по метаболизму ксенобиотиков и токсичности (XeMet 2010), Салоники, Греция 1-5 октября 2010г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунками. Список литературы содержит 4 отечественных источников и 139 иностранных источников.
Материалы и методы
Несмотря на столь разрозненные данные, не представляется возможным окончательно судить об отсутствии влияния клюквенного сока на фармакокинетику варфарина, тем более что в России работ по влиянию соков на метаболизм ЛС не проводилось. Несомненно, этот вопрос требует проведения дальнейших исследований.
В ряде работ показано влияние других соков на активность CYP2C9. Так, Zhang J.W. и соавт.145 показали ингибирующий эффект 5% сока карамболя на цитохромы CYP2A6, CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, CYP2C8, CYP2C9, CYP3A4 in vitro. В 2008 году Hidaka М. И соавт44 обнаружили ингибирующий эффект ананасового сока на активность CYP2C9 in vitro, оцененную по фармакокинетике диклофенака и толбутамида. Как выяснили авторы, ананасовый сок оказывал ингибирующее действие на CYP2C9, тормозя гидроксилирование диклофенака и толбутамида за счет цистеиновой протеазы -бромелаина, содержащейся в нем. Girennavar В. и соавт. in vitro продемонстрировали ингибирование CYP2C9 соками грейпфрута и помело, а также некоторыми фурокумаринами: парадазином А, бергамотином, дигидробергамотином, бергаптолом и геранилкумарином, которые в тех или иных количествах содержатся в цитрусовых. Уже в исследовании in vivo, на крысах Nagata М. и соавт.80 изучили влияние гранатового сока на активность CYP2C9. Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе гранатовый сок показал статистически значимый ингибирующий эффект на активность CYP2C9 на микросомах (ингибировал метаболизм диклофенака в 4 -гидроксилированый метаболит). Второй этап выполнен на крысах, которым за 1 час до перорального введения толбутамида в дозе 20 мг/кг вводили 3 мл гранатового сока per os. При этом, AUC у контрольной группы была в 1,2 раза больше, по сравнению с опытной, при этом не изменялся период полувыведения толбутамида. Авторы делают вывод, что гранатовый сок ингибировал всасывание толбутамида в кишечнике крыс, не влияя на его метаболизм в печени. Информации о ингибировании CYP2C9 другими соками пока нет.
В настоящее время проблема межлекарственного взаимодействия и взаимодействия ЛС с компонентами пищи не достаточно хорошо известна врачам. Между тем развитие рынка соков в России во многом обусловлено стремлением россиян вести здоровый образ жизни, что на фоне увеличения доходов населения позволяет им потреблять более дорогие, по сравнению с газированными напитками, соки. Потребление марок соков премиального ценового сегмента наиболее характерно для потребителей, которым при выборе важны качество и известность марки и наименее характерно для тех, кто при выборе ориентируется на цену и качество. А вот потребление соков нижнего ценового сегмента не характерно для какой-либо определенной группы потребителей. Отчасти, это связано с тем, что соки данного сегмента представлены не только в стандартной, но и большой (семейной) упаковке, которая больше всего подходит для потребления в компании или в кругу семьи. Нижний ценовой сегмент самый популярный среди потребителей в России, именно его развитие во многом определяет рост сокового рынка в России на протяжении последних нескольких лет.
Такой рост потребления соков в России может иметь опасные последствия для людей, принимающих некоторые лекарственные препараты, так как ряд фруктовых соков (грейпфрутовый, апельсиновый, клюквенный и некоторые другие) влияют на фармакокинетику лекарственных средств, что приводит к повышению концентрации лекарственного средства в крови. Так, при потреблении грейпфрутового сока может возрастать концентрация блокаторов медленных кальциевых каналов (фелодипина, нифедипина, низолдипина), статинов (симвастатина, аторвастатина), антибиотиков (кларитромицина, эритромицина), анксиолитиков (алпразолама, диазепама, мидазолама, триазолама, квазепама) в крови 61, 66 67, 5 8 : ] Прием апельсинового сока способствует замедлению выведения правастатина из организма . Потребление сока помеллы вызывает увеличение концентрации циклоспорина .
В связи с этим, необходимо повышать информированность врачей и пациентов об опасном влиянии фруктовых соков на концентрацию некоторых лекарственных средств в крови. Также необходимы дальнейшие исследования, позволяющие выяснить степень опасности сочетания некоторых фруктовых соков с лекарственными средствами.
До настоящего времени не проводилось широкой оценки информированности врачей о проблеме влияния фруктовых соков на фармакокинетику лекарственных средств, что является одним из необходимых этапов в решении вопроса о важности изучения влияния фруктовых соков на фармакокинетику лекарственных средств.
CYP2C9 обладает генетическим полиморфизмом (имеет аллельные варианты CYP2C9 1-дикий тип и CYP2C9 2-CYP2C9 34 - аллельные варианты18 28- по- 125 136 138 14). При этом CYP2C9 4 - аллель характерен только для японцев, a CYP2C9 5 и CYP2C9 6 аллели встречаются среди представителей негроидной расы1 . Некоторые аллели встречаются единично, преимущественно среди жителей африканского континента. Есть сообщение о «новых» аллелях, открытых у жителей Азии. Это аллели CYP2C9 14-CYP2C9 1924. Среди европейцев наиболее распространенными являются аллели CYP2C9 2 (встречается у 8-13% европейцев, 2-6% азиатов, менее 1% среди негров) и CYP2C9 3 (встречается у 6-10% европейцев и менее чем 1% азиатов и 1-4% негров)101. В таблице 1.4.1. приведены сводные данные об аллельных вариантах CYP2C9 и их эффекте.
Результаты исследования у здоровых добровольцев
Очевидно, что в современной клинической практике необходимо применять персонифицированный подход к лечению различной патологии у конкретного больного. При применении ЛС, имеющих узкий терапевтический интервал, их эффект и большое число НПР зависит от активности цитохрома Р-450. В связи с этим, для оценки активности цитохрома CYP2C9 разработаны несколько фармакологических проб, позволяющих в большей степени индивидуализировать фармакотерапию.
В настоящее время в исследованиях применяется несколько способов оценки активности CYP2C9. Пробы проводятся с ЛС-субстратами CYP2C9 и, таким образом, при совместном применении их с ингибиторами или индукторами CYP2C9, либо у лиц, являющихся носителями мутантпых аллельных вариантов (чаще всего CYP2C9 2 или CYP2C9 3), концентрация их метаболитов должна различаться без и в присутствии ингибитора или индуктора. А соответственно должно меняться и метаболическое соотношение, рассчитывающееся как отношение концентрации ЛС-субстрата к его метаболиту.
В Европе, для определения оценки активности CYP2C9 используют пробы с лозартаном (метаболит Е-3174), флюрбипрофеном (метаболит 4-гидроксифлюрбипрофен), толбутамидом (метаболит 4-гидрокситолбутамид).
Первое упоминание о лекарственной пробе для определения активности цитохрома встречается у Bargetzi15 в 1989 году, показавшем специфичность пробы с лидокаином для цитохрома CYP3A4 путем определения концентрации лидокаина и моноэтилглицинксилида — специфического метаболита лидокаина. В настоящее время лекарственные пробы широко применяются в клинических исследованиях для изучения влияния генотипа и ингибиторов изоформ цитохрома Р450, в т.ч. и для определения активности CYP2C9. Субстратом для первых проб на активность CYP2C9 служил варфарин. Kaminsky L.S. и соавт. в 1993 году использовали варфарин в качестве субстрата CYP2C9 в исследовании аллелей CYP2C9 2 и 3 in vitro на дрожжах . Однако уже в 1996 году Tracy T.S. и соавт.117, также исследовав активность CYP2C9 в зависимости от генотипа in vitro, предложили в качестве пробы использовать флюрбипрофен.
В работе Lee C.R. и соавт. (2003) сделана попытка показать взаимосвязь активности CYP2C9 от генотипа по аллельным вариантам при помощи трех, указанных выше проб. Так были отобраны по 16 здоровых добровольцев с генотипами CYP2C9 1/ 1, CYP2C9 l/ 2, CYP2C9 l/ 3, а также один доброволец с CYP2C9 2/ 2. Каждому из них назначался в случайном порядке лозартан, толбутамид или флюрбипрофен. Назначение следующего ЛС проводилось через 48 часов после назначения лозартана и флюрбипрофена и через 120 часов после назначения тобутамида. У добровольцев проводился забор проб крови через 30 мин, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12 и 24 часа после приме препарата, а также сбор мочи по порциям - 0-6 часов, 6-12 часов и 12-24 часа. У всех оценивался метаболический клиренс. В итоге снижение метаболического клиренса оказался достоверным только в случае толбутамида и флюрбипрофена (р 0.01), для лозартана достоверность не достигла статической значимости (р=0.08). При этом при сравнении метаболического клиренса с концентрацией метаболитов в моче изменения оказались достоверными во всех трех случаях (р=0.009 для лозартана, р=0.002 для флюрбипрофена и р 0.001 для толбутамида). Таким образом, авторы делают вывод, что наиболее достоверным маркером активности CYP2C9 является толбутамид. Однако, применение толбутамида как маркера активности CYP2C9, сопряжено с риском развития гипогликемии.
Несколько работ посвящено изучению флюрбипрофена как маркера активности CYP2C9. Так в работе Zgheib N.K. и соавт (2006)144 изучалось влияние ингибитора CYP2C9 флуконазола на фармакокинетику флюрбипрофена. В исследовании принимали участие 12 здоровых волонтеров. Среди них был один волонтер с генотипом CYP2C9 2/ 3. Дизайн исследования был следующий: каждому добровольцу назначался флюрбипрофен в дозе 50 мг, после чего оценивалась его концентрация в крови (15 и 30 мин, 1, 1,5, 2,3,4,6,8,10,12 и 24 часа) и моче (порции мочи 0-2, 2-4, 4-6, 6-8, 8-Ю, 10-12 и 12-24 часа). Затем, через 2 недели, назначался флуконазол в дозе 400 мг утром в течение недели. При этом флюрбипрофен назначался через 2 часа до приема первой дозы флуконазола и после его недельного курса. В обоих случаях проводился забор проб крови и мочи по вышеуказанной схеме. В итоге оказалось, что метаболический клиренс флюрбипрофепа в среднем снизился на 53% после приема первой дозы флуконазола и на 64% после недельного его курса (р 0.005). Есть работы посвященные влиянию соков на фармакокинетику флюрбипрофена. В работе Greenblatt и соавт. (2006)31 с участием 14 здоровых волонтеров изучал влияние клюквенного и грейпрутового соков, а также чая и флюконазола на фармакокинетику флюрбипрофена как in vitro, так и in vivo. Оказалось, что совместный прием грейпфрутового и клюквенного соков уменьшал гидроксилирование флюрбипрофена на 56% +/- 16% и 85% +/- 5% соответственно по сравнению с плацебо (р 0,01). В тоже время совместный прием флюконазола статистически значимо уменьшал клиренс и период полувыведения флюрбипрофена по сравнению с плацебо. Эти данные подтверждает предположение о наличии ингибирующий свойств клюквенного сока по отношению к CYP2C9. Однако, флурбипрофен в России не доступен, т.к. пероральные его лекарственные формы не зарегистрированы.
Результаты исследования фармакокинетики лозартана у пациентов с ХСН на фоне терапии
При проведении лозартановой пробы у 3 больных (23%) отмечалось развитие гипотонии, что не сказалось на их самочувствии и состоянии, и было только зафиксировано при физикальном осмотре.
Согласно полученным данным можно заключить, что, очевидно, ингибирующее влияние на CYP2C9 флуконазола. Также у лиц с наличием в генотипе аллеля 3 гена CYP2C9 статистически значимо снижается метаболизм лозартана, по сравнению с лицам, без этого аллеля. Заболевания печени (в данном случае патология печени обусловлена ХСН) могут приводить к снижению метаболизма ЛС-субстратов CYP2C9, а при адекватном лечении активность его повышается. Больших работ, по изучению изменения активности цитохромов в настоящий момент нет. Лишь Muszkat М. и соавт. показали, что больные с декомпенсацией ХСН нуждаются в меньшей дозировке варфарина . При этом не проводилось фармакокинетическое исследование концентраций варфарина. В результате проведенного опроса врачей были получены следующие результаты: треть российских и немецких врачей никогда не слышали и не читали о проблеме взаимодействия фруктовых соков и лекарственных средств, треть российских и немецких врачей однажды слышали или читали о проблеме взаимодействия фруктовых соков и лекарственных средств, треть российских и немецких врачей несколько раз слышали или читали о проблеме взаимодействия фруктовых соков и лекарственных средств, и лишь некоторые врачи интересуются этой темой постоянно (см. рисунок 3.3.1). Российские врачи считают проблему взаимодействия фруктовых соков и лекарственных средств более важной, чем их немецкие коллеги (6,6±2,3 балла по специальной шкале у российских врачей vs 5,6±2,4 балла у германских врачей, р=0,02).
Подавляющее большинство российских и немецких врачей считают, что грейпфрутовый сок может влиять на фармакокинетику лекарственных средств, однако около 1/5 врачей затруднились ответить на этот вопрос (см. рисунок 3.3.2). На вопрос о том, может ли совместный прием грейпфрутового сока и лекарственных средств быть опасным, положительно ответили большинство врачей (см. рисунок 3.3.4). Из результатов исследования можно сделать вывод о том, что как немецкие, так и российские врачи примерно в одинаковой степени информированы о таких вопросах, как возможность взаимодействия фруктовых соков и лекарственных средств, степень опасности для пациента при одновременном приеме грейпфрутового сока и лекарственных средств. Российские врачи считают затронутую проблему более важной, чем немецкие врачи. Немецкие врачи лучше информированы о влиянии сока лаймов, виноградного и вишневого соков на фармакокинетику лекарственных средств, чем их российские коллеги. В целом, немецкие врачи более информированы об ассортименте соков, способных привести к нежелательным реакциям при одновременном употреблении этих соков и лекарственных средств.
Проблема индивидуализации фармакотерапии в настоящее время представляет большой интерес для практической медицины. Особенно актуальной проблемой является определение генотипико-фенотипических особенностей каждого больного с целью максимально быстрого подбора дозы ЛС с узким терапевтическим интервалом (варфарин). В тоже время лозартановая проба безопасна для пациентов и может применяться в клинической практике для оценки активности CYP2C9.
Разработан подход к оценке активности CYP2C9 с помощью лозартановой пробы, позволяющий прогнозировать измненения фармакокинетики ЛС-субстратов CYP2C9 под влиянием различных факторов: межлекарственное взаимодействие, взаимодействие с пищей, генетические особенности пациента, наличие хронических заболеваний, нарушающих функцию печени.
Кроме того впервые показано ингибирующее влияние флуконазола на фармакокинетику субстрата CYP2C9 лозартана у жителей Московского региона, что также играет принципиальную роль в проблеме сопутствующей терапии и требует пристального внимания при совместном назначении ЛС-ингибиторов и субстратов данного цитохрома.
Впервые в исследовании фармакокинетики включены больные с ХСН, у которых отмечена исходно низкая активность CYP2C9, и повышение активности на фоне лечения декомпенсации ХСН, что также делает необходимым коррекцию доз ЛС-субстратов CYP2C9. Стоит подчеркнуть, что доза лозартана у больных ХСН была ниже (25мг), чем у здоровых добровольцев (50 мг).
Результаты анкетирования врачей по проблеме взаимодействия соков с лекарственными препаратами
Как оказалось огромную роль в метаболизме ЛС играют процессы биотрансформации, протекающие в основном в печени при участии системы цитохрома Р450. Как показали дальнейшие исследования, цитохром Р450 имеет множество изоформ активность которых и определяет скорость метаболизма конкретного ЛС.
В процессе биотрансформации можно выделить две фазы. Фаза I включает окислительно-восстановительные реакции, протекающие в микросомах печени при помощи двух основных ферментов: флавопротеин НАДФ-Н-цитохром Р450-редуктаза, и цитохром Р450, выполняющий роль конечной оксидазы. Основная цель I фазы — образование из нерастворимых ксенобиотиков, более гидрофильных соединений, способных участвовать в фазе II. Фаза II включает реакции конъюгации (глюкуронирование, ацетилирование, метилирование, сульфатирование, а также ряд других реакций), в ходе которых образуются высоко гидрофильные молекулы, способные к выведению из организма. В настоящее время известно, что наиболее важным является процесс биотранформации, осуществляемый системой цитохрома Р-450 в печени.
Среди множества изоферментов цитохрома Р-450, выделяют несколько семейств, основную роль среди которых имеют изоформы CYP3A4, метаболизирующий около 38,1% из всех имеющихся ксенобиотиков, CYP2D6 - 18,8% ксенобиотиков и CYP2C9 -15,8%64.
Как видно из рисунка 1.1.1, CYP2C9 занимает одно из ключевых мест в процессе биотрансформации ксенобиотиков, в том числе и ЛС". Субстратами CYP2C9 являются многие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в т.ч. селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (диклофенак63, 92 ш, ибупрофен39 59, индометацин , мелоксикам , пироксикам , напроксен ), пероральных гипогликемических (производных сульфонилмочевины - глибурид, глимепирид8 124, глипизид55), фенитоин75, непрямые антикоагулянты (варфарина1 , аценокумарола120 143), флувастатин , а также ингибиторов ангиотензиновых рецепторов (ирбесартан кандесартан , лозартан )
Изофермент цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9) представляет собой белок, состоящий из 490 аминокислотных остатков, имеющий молекулярную массу 55 кДальтон. Ген, кодирующий CYP2C9, локализован на 10 хромосоме (10q24.1-24.3). CYP2C9 выявляется в основном в печени. CYP2C9 отсутствует в фетальной печени и начинает обнаруживаться в печени через 1 месяц после рождения.
В последние годы обнаружено, что многие из цитохромов полиморфны, т.е. имеют различные генетические варианты, наличие которых влияет на фармакокинетику их ЛС-субстратов, и разница в их концентрации может составлять десятки раз, в зависимости от генотипа. Также большое влияние оказывает совместный прием ЛС-индукторов и ингибиторов цитохромов.
Таким образом, изучение активности цитохрома CYP2C9 в зависимости от генетического полиморфизма и приема ЛС-ингибиторов и индукторов определяет безопасность применения средств с узким терапевтическим интервалом, в частности варфарина, и делает необходимость разработки проб для определения его активности одной из приоритетных задач современной медицины.
Большое количество исследований показали, что многие ЛС могут влиять на активность CYP2C9, являясь либо его ингибиторами либо индукторами. Данное явление может лежать в основе межлекарственного взаимодействия, приводящего к клиническим последствиям в виде нежелательных лекарственных реакций или не эффективности. К ингибиторам относятся амиодарон, диклофенак, флуконазол, флюрбипрофен и т.д.; к индукторам относятся рифампин, секобарбитал и карбамазепин.
В ряде работ показано, влияние на фармакокинетику субстратов CYP2C9 его ингибиторов и индукторов. В 1995 году Miners и соавт, описали влияние ингибиторов CYP2C9 (сульфафеназола и толбутамида) на фармакокинетику торасемида in vitro, который метаболизируется только данным цитохромом до неактивных метаболитов. Как оказалось, толбутамид и сульфеназол практически полностью подавляли метаболизм торасемида. В 2001 году Naganuma М и соавт. сообщили о зависимости активного метаболита амиодарона — дезэтиламиодарона, ингибирующего CYP2C9 — на фармакокинетику варфарина. При это обнаружена положительная корреляция между концентрацией дезэтиламиодарона, но не амиодарона, с отношением МНО/доза варфарина. Авторы не рекомендуют совместное применение этих двух препаратов. Scripture CD104 и Lee CR отметили снижение концентрации диклофенака, томбутамида, глибекламида и лозартана при совместном их приеме с флувастатином (ингибитором CYP2C9).
В работе Park и соавт., в небольшом плацебо-контролируемом исследовании, выполненном на 7 здоровых добровольцах , сообщается что совместное применение рафампина (индуктора CYP2C9) с гликлазидом (субстратом CYP2C9), вызывало снижение концентрации и AUC последнего на 70%, что уменьшало его гипогликемический эффект.
Hynninen и соавт.4 изучали влияние флуконазола и вориканазола (ингибиторов CYP2C9) на фармакокинетику ибупрофена, представляющего собой рацемическую смесь на 12 здоровых добровольцах. Оказалось, что флуконазол и вориконазол на 205% и 183% соответственно увеличивали AUC S-ибупрофена, ингибируя CYP2C9.
Стоит отметить, что в 2010 году в Швеции описан случай интоксикации фенитоином у пациента, принимавшего его в чрезмерно высоких концентрациях и терапевтических значениях MHO при назначении флуконазола40. При этом авторы отмечают, что активность CYP2C9 у данного пациента была значительно выше, чем у других 190 здоровых волонтеров. Активность CYP2C9 авторы оценивали лозартановой пробой. Таким образом, это первый случай, описывающий гиперактивность CYP2C9. С чем связано такое повышение активности на настоящий момент отмается неясным.
