Введение к работе
Актуальность проблемы. Россия входит в число стран – лидеров по уровню потребления алкоголя, что обуславливает высокую медико– социальную значимость последствий острой и хронической алкоголизации населения [Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004; Кошкина Е.С., Киржанова В.В., 2007; Цыганков Б.Д., 2011; Верткин А.Л. и соавт., 2012].
Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени вызывает острое отравление этанолом (ООЭ), а длительное злоупотребление - к развитию хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). При этом развивается алкогольная поливисцеропатия, что приводит к инвалидизации и, нередко - к летальному исходу [Моисеев В.С., 1990; Альтшуллер В.Б., 2002; Немцов А.В., 2003; Верткин А.Л. с соавт., 2010, 2011]. В течение первых 10 лет погибает около 80% хронически злоупотребляющих алкоголем, а около 40% больных умирает в возрасте 40 – 49 лет [Цыганков Б.Д., 2010; Москвичев В.Г., 2012].
Другую важную медико-социальную проблему представляет категория больных ХАИ с тяжелым соматическим фоном [Портнов А.А., 2004; Чернобровкина Т.В., 2005; Москвичев В.Г., 2010; Верткин А.Л. с соавт., 2010]. Такие пациенты обращаются за неотложной помощью не в специализированные наркологические учреждения, а на скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров [Вовк Е.И. с соавт., 2008; Верткин А.Л. с соавт., 2011].
Вызванные злоупотреблением алкоголем неотложные состояния, как правило, развиваются вследствие длительного запоя или из-за его внезапного прекращения и развития алкогольного абстинентного синдрома (ААС). Подобные неотложные состояния встречаются у 7% - 20% пациентов, находящихся на лечении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях многопрофильного стационара [Энтин Г.М. с соавт., 2002].
Однако, при лечении этой категории больных терапевтами алкогольный анамнез нередко не учитывается, что приводит к ошибкам, как в диагностической, так и в лечебной тактике [Вовк Е.И. с соавт., 2010]. Вместе с тем, отсутствует и алгоритм фармакотерапии неотложных состояний, ассоциированный у соматических больных с приемом алкоголя.
Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.
Цель работы. Оптимизация тактики лекарственной терапии у соматических больных при неотложных состояниях, связанных с употреблением алкоголя.
Задачи исследования:
-
Уточнить структуру наиболее распространенных неотложных состояний, обусловленных приемом алкоголя у терапевтических больных.
-
Изучить сравнительную эффективность и безопасность различных способов фармакотерапии неотложных состояний связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных.
-
Оценить фармакоэкономическую эффективность лечения основных клинических синдромов хронической алкогольной интоксикации у соматических больных
-
Определить частоту органических поражений центральной нервной системы на фоне алкогольобусловленной патологии.
-
Определить снижение поражения центральной нервной системы на фоне приема метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролином.
-
Уменьшение затрат и снижение койко – дня при лечении метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролином.
Научная новизна
На основании результатов клинических исследований установлено, что среди поступивших в многопрофильный стационар пациентов с алкогольобусловленной патологией и терапевтическими заболеваниями в 75,5% случаев встречается острое отравление этанолом, в 24,4%- алкогольный абстинентный синдром, в том числе алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системы – в 22,4% случаев, острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением – в 19,4%, ООЭ с угнетением сознания – в 15,2%, острое отравление этанолом на фоне В12 дефицитной анемии – в 10,3% и на фоне иных состояний – в 33,7%.
Показано, что на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин (семаксом) и гексобендин-этамиван-этофиллин (инстеноном) у пациентов с острым отравлением этанолом отмечается выраженная положительная динамика нарушений сознания и общемозговой симптоматики, что проявляется в быстром регрессе расстройств сознания, судорожного синдрома выходе из состояния дезориентации.
Продемонстрировано, что при глубоких расстройствах сознания, а также признаках дезориентации и психомоторного возбуждения у пациентов с острым отравлением этанолом, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин является наиболее эффективным препаратом.
Проведенный анализ показал, что при терапии гексобендин-этамиван-этофиллин у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом дезориентация уменьшается эффективнее и в более короткие сроки.
У пациентов с алкогольным абстинентным синдромом терапия метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин высокоэффективна в отношении галлюцинаторных расстройств, при этом бредовые расстройства лучше поддаются воздействию метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин, а расстройства сознания и дезориентации – гексобендин-этамиван-этофиллин.
Полученные данные показали большие преимущества применения метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин у больных с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы. Эта терапия сочетается с наименьшим числом летальных исходов, более коротким сроком пребывания в отделении интенсивной терапии и хорошей переносимостью.
Выявлено, что включение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин в терапию больных острым отравлением этанолом с психомоторным возбуждением по сравнению с контрольной группой сопровождается достоверным снижением летальности.
Полученные данные показывают, что терапия гексобендин-этамиван-этофиллин наиболее эффективна и не вызывает тяжелых нежелательных эффектов у больных с острым отравлением этанолом, что позволяет рекомендовать его для лечения этой категории пациентов.
У пациентов, госпитализированных с диагнозом острым отравлением этанолом на фоне В12-дефицитной анемии, среднее число летальных исходов на фоне лечения гексобендин-этамиван-этофиллин оказалось наименьшим по сравнению с метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и группами контроля. При этом терапия гексобендин-этамиван-этофиллин несколько чаще вызывает нежелательные побочные эффекты, но ни у одного больного эти эффекты не были тяжелыми и не требовали отмены терапии.
Полученные нами данные показали, что у пациентов с клиническими синдромами, связанными с употреблением алкоголя и нарушением межнейронного взаимодействия, дифференцированное включение в комплексную терапию препаратов метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин ведет к снижению частоты развития летальных исходов, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и не сопровождается развитием серьезных побочных действий.
Доказано, что фармакотерапия острых отравление этанолом с психомоторным возбуждением, а также алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС препаратом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин приводит к достоверному снижению летальности у пациентов данной группы, но увеличивает среднюю стоимость лечения данным препаратом в реанимационном отделении.
В результате проведенного анализа получены данные, что фармакотерапия острым отравление этанолом с угнетением сознания и острым отравлением этанолом на фоне В12 дефицитной анемии препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин приводит к снижению средней стоимости лечения .
Практическая значимость
В структуре госпитализированных в многопрофильный стационар пациентов с алкогольобусловленными состояниями и терапевтической патологией, преобладают пациенты с острым отравлением этанолом, составляющие этого контингента больных.
Установлено, что включение в терапию пациентов с острым отравлением этанолом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин демонстрирует выраженную позитивную динамика нарушений сознания и общемозговой симптоматики.
Показано, что у пациентов с острым отравлением этанолом, сопровождающимися глубокими расстройствами сознания, дезориентации и психомоторным возбуждением, препаратом выбора является метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин.
В работе установлено, что у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом, сопровождающаяся галлюцинаторными расстройствами и бредовыми состояниями, наиболее эффективным является метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, а при расстройствах сознания и дезориентации – преапарат гексобендин-этамиван-этофиллин.
Показано, что включение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин в терапевтические режимы пациентов острым отравлением этанолом с угнетением сознания достоверно снижает летальность в обеих группах, при этом большую эффективность демонстрирует гексобендин-этамиван-этофиллин.
Наибольшее снижение летальности у пациентов, госпитализированных с диагнозом острым отравлением этанолом на фоне В12-дефицитной анемии, происходит при включении в терапевтический режим препарата гексобендин-этамиван-этофиллин.
Включение в комплексную терапию острого отравления этанолом с психомоторным возбуждением, а также алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС препарата метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин увеличивает среднюю стоимость лечения в реанимационном отделении в 3,2 раза.
Фармакотерапия острого отравления этанолом с угнетением сознания и острым отравлением этанолом на фоне В12 дефицитной анемии препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин приводит к снижению средней стоимости лечения в реанимационном отделении в 1,7 раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Неотложные состояния, ассоциированные с хронической алкогольной интоксикацией у терапевтических больных, являются частой причиной госпитализации в стационар и определяют тяжесть течения и исходы заболеваний.
-
Предложенная схема фармакотерапии неотложных состояний, связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных, повышает эффективность и безопасность базисной терапии.
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно выполнены следующие этапы диссертационного исследования: проведена патентная проработка и составлена библиография; обоснованы цель, задачи исследования и методические подходы для их решения; осуществлено наблюдение и лечение всех больных включенных в данное исследование; изучены все описанные в диссертации архивные материалы; выполнена медико-статистическая обработка материалов комплексного исследования; написаны все разделы диссертации и научные статьи. Подготовлены выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на V и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на XVIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011, Москва), на 12 и 13 Национальных форумах «Скорая медицинская помощь» (Москва, 2010, 2011) и на совместном заседании кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, внутренних болезней №3 и пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 4 октября 2012 (протокол №2)
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику реанимационного отделения ГКБ №50, в учебный процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования и главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 27 отечественных и 179 иностранных источника. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 5 рисунками
