Содержание к диссертации
ЗГШСОК СОКРАІІЩНИЙ И ОБОЗІ^ІЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
лаваї, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
Ы. Проблемы и современные возможности организации амбулаторной
помощи больным артериальной гипертонией 9
1.1.1. Структура и организация кардиологической службы на
амбулаторно-поликлиническом этапе 9
1Л.2. Проблемы организации амбулаторной помощи больным
артериальной гипертонией 15
1.2. Особенности фармакотерапии больных артериальной гипертонией
на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения 22
-
Принципы рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе 22 наблюдения
-
Проблема приверженности терапии больных артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе 28 наблюдения
-
Роль образовательных технологий в оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии 33
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
-
Характеристика больных, включенных в исследование 38
-
Анкетирование врачей 45
-
Методы оценки эффективности проводимой антнгипертензивной терапии 46
-
Оценка стратификации сердечно-сосудистого риска у больных АГ.... 48
-
Исследование величины бета-адрспорецелции клеточных
мембран 49
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 50
паваЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 51
3.1. Организация медицинской помощи больным АГ в Южном.
административном округе г. Москвы на этапе амбулаторно-
поликлинического наблюдения 51
3.2. Результаты-анализа записей в амбулаторных медицинских картах
больных АГ, наблюдающихся в условиях КД и поликлиники 55
-
Спектр диагностических методов обследования больных ЛГ на различных этапах наблюдения по данным анализа амбулаторных карт 55
-
Показатели офисного АД и некоторые модифицируемые факторы риска больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа амбулаторных медицинских карт 56
-
Частота поражения органов мишеней и наличие ассоциированных клинических состояний у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторио-поликлинических условиях по данным анализа амбулаторных
медицинских карт 58
-
Стратификация сердечно-сосудистого риска у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторно-поликлинических условиях 60
-
Анализ антигипертензивной терапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа амбулаторных медицинских карт 66
-
Динамика гемодинамических показателей больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлииического наблюдения по данным анализа амбулаторных
медицинских карт 72
-
Результаты анкетирования врачей 78
-
Клинико-фармакологическая проба с метопрололом в условиях дневного стационара КД 82
лава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94
МОЛОЧЕНИЕ 107
ЫВОДЫ 110
ТРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
ЗПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ИЗ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ артериальная гипертония
АГЛС антигипертензивные лекарственные средства
АД, артериальное давление
АК антагонисты кальция
АКС ассоциированные клинические состояния.
АПФ ангиотензиипревращающий фермент
АРА II' антагонисты рецепторов ангиотензина II
ГМЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КД кардиологический диспансер
ИМТ индекс массы тела
ЛЖ левый желудочек
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ЛС лекарственные средства
МГТ маршрутно-групповая технология
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОТ окружность талии
ПОМ поражение органов-мишеней
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД систолическое артериальное давление
САС симпато-адреналовая система
СД сахарный диабет
СМАД суточное мониторирование артериального давления
СМЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССО сердечно-сосудистые осложнения
ССР сердечно-сосудистый риск
ТИА траизиториая ишемичсская атака
ФК функциональный класс
ФР факторы риска
ХПИ хроническая почечная недостаточность
ХС холестерин
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ церебро-васкулярная болезнь
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
ЮАО южный административный округ
АРМ уровень адренореативности клеточных мембран
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) - одна из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, поскольку является наиболее частой причиной тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности больных вследствие широкой распространенности заболевания и недостаточного контроля артериального давления (АД) даже у больных с мягкой формой АГ [11, 14, 15, 17, 18]. Известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиова-скулярньгх заболеваний (на 7 лет) [3]. Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.
По данным эпидемиологического исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2006 году, распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о ее наличии - 77,9%, лечились 59,4% больных, а эффективно лечились только 21,5% больных [7]. Аналогичные данные были получены в более ранних работах [5].
Заболевание поражает, как правило, лиц наиболее трудоспособного возраста и протекает с тяжелыми осложнениями. Доказано, что чем выше уровень АД, тем выше риск развития ССО [2, 8]; снижение .АД приводит к уменьшению числа этих осложнений [3, 12, 13]. В связи с этим важной задачей лечения больных АГ является снижение риска ССО. Такой результат, в первую очередь, может быть достигнут за счет достижения целевых цифр АД [4, 9].
Несмотря на наличие национальных рекомендаций по ведению больных АГ, отвечающих современным требованиям и имеющих высокую степень доказательности, качество медицинской помощи таким пациентам не является идеальным. В терапии АГ часто используют средства с недоказан- ной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность. В связи с этим важное значение имеет оптимизация фармакотерапии АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.
Учитывая все вышесказанное, важным и актуальным для.рассмотрения-вопросом представляется оценка возможностей оптимизации фармакологической коррекции АГ в реальной клинической практике на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных.
Цель исследования - оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования методологических подходов к организации амбулаторного наблюдения больных в условиях КД г. Москвы
Задачи исследования:
Провести анализ фармакотерапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
Провести анализ возможностей клинико-инструментального обследования больных АГ в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы
Изучить в сравнительном аспекте эффективность антигипертензив-ной терапии, частоту ССО и госпитализаций у больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
Оценить факторы, определяющие выбор антигипертензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник.
Разработать подходы к назначению метопролола больным АГ на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД с целью подбора оптимальной дозы
Разработать оптимальную схему движения больных АГ: «полнкли-ника-КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте изучены и проанализированы эффективность антигипертензивной терапии, стратификация риска ССО и частота госпитализаций у больных АГ в условиях амбулаторного наблюдения в поликлиниках ЮАО; в условиях поликлиник ЮАО с консультацией в КД и у больных, находящихся под наблюдением в КД ЮАО г. Москвы.
Впервые изучены факторы, определяющие изменения антигипертен-зивной терапии на поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник ЮАО г. Москвы.
Впервые с целью оптимизации фармакотерапии АГ разработаны подхода* к подбору оптимальной дозы метопролола на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД ЮАО г. Москвы.
Изучены показания и порядок для направления поликлиниками больных АГ в КД ЮАО г. Москвы в зависимости от степени и стадии заболевания, стратификации риска ССО и с учетом этого разработана оптимальна^ схема движения больных АГ: «поликлиника - КД», «поликлиника - КД - поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
Практическая значимость. Показано, что больным с впервые выявленной и неосложиенной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника — КД - поликлиника»; у больных АГ И-Щ стадии и высокой стратификацией: риска ССО - по схеме «поликлиника - КД».
Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии мето-прололом и оценки ее эффективности целесообразна схема «поликлиника дневной стационар КД поликлиника».
С целью повышения эффективности и безопасности применения Метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и в ус_ ловиях клинико-фармакологической пробы.
Положения, выносимые на защиту: І. Поликлиники ЮАО г. Москвы не имеют достаточных диагностике ских возможностей для всестороннего обследования больных АГ.
В условиях поликлиник ЮАО г. Москвы диагностика ПОМ и/или-АКС в соответствии с Российскими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гюертензии» проводится в недостаточном объеме:
Перечень антнгипертеизивных препаратов для лечения АГ, частота назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике не имеют существенных различий.
Назначения метопролола на основе результатов определения уровня адрснореактивности клеточных мембран с проведением' клинико-фарма-кологичсской пробы по подбору эффективной дозы в условиях дневного стационара повышает эффективность и безопасность проводимой терапии
Больным с впервые выявленной и не осложненной АГ и низкой стратификацией сердечно-сосудистого риска целесообразно организовывать амбулаторное (диспансерное наблюдение) по схеме «поликлиника — КД - поликлиника»; больным АГ ІІ-Ш стадии и высокой стратификацией сердечнососудистого риска - по схеме «поликлиника - КД».
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в практике дневного стационара кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы, городских поликлиник ЮАО г. Москвы в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедрах факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ и СР РФ».
Апробация диссертации состоялась 2 декабря 2010 г. на совместной научно-практической конференции Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ и СР РФ» и коллектива кардиологического диспансера № 2 ЮАО г. Москвы.
