Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) - одна из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, поскольку является наиболее частой причиной тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности больных вследствие широкой распространенности заболевания и недостаточного контроля артериального давления (АД) даже у больных мягкой формой АГ (Ощепкова Е.И., 2007, Чазов Е.И., 2007, Garg J.P. et al., 2005).
Известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет). Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.
По данным эпидемиологического исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2006 г., распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о ее наличии – 77,9%, лечились 59,4% больных, а эффективно лечились только 21,5% больных (Шальнова С.А. и соавт., 2006).
Заболевание поражает, как правило, лиц наиболее трудоспособного возраста и протекает с тяжелыми осложнениями. Доказано, что чем выше АД, тем выше риск развития ССО (Оганов Р.Г., 2005); снижение АД приводит к уменьшению числа этих осложнений (Чазова И.Е., 2004, Degli Esposti E., 2004). В связи с этим важной задачей лечения больных АГ является снижение риска ССО. Такой результат, в первую очередь, может быть достигнут за счет достижения целевых цифр АД (Чазова И.Е. и соавт.,2005, Велижанова И.А., 2009).
Несмотря на наличие национальных рекомендаций по ведению больных АГ, отвечающих современным требованиям и имеющие высокую степень доказательности, качество медицинской помощи таким пациентам не является идеальным. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к лечению, невысокая их информированность. В связи с этим, важное значение имеет оптимизация фармакотерапии АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.
Учитывая все вышеизложенное, важным и актуальным вопросом представляется оценка возможностей оптимизации фармакологической коррекции АГ в реальной клинической практике на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера (КД) г. Москвы.
Цель исследования
Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования методологических подходов к организации амбулаторного наблюдения больных в условиях КД г. Москвы
Задачи исследования
-
Провести анализ фармакотерапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
-
Провести анализ возможностей клинико-инструментального обследования больных АГ в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы
-
Изучить в сравнительном аспекте эффективность антигипертензивной терапии, частоту ССО и госпитализаций у больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
-
Оценить факторы, определяющие выбор антигипертензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник.
-
Разработать подходы к назначению метопролола больным АГ на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД с целью подбора оптимальной дозы
-
Разработать оптимальную схему движения больных АГ: «поликлиника–КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте изучены и проанализированы эффективность антигипертензивной терапии, стратификация риска ССО и частота госпитализаций у больных АГ в условиях амбулаторного наблюдения в поликлиниках ЮАО; в условиях поликлиник ЮАО с консультацией в КД и у больных, находящихся под наблюдением в КД ЮАО г. Москвы.
Впервые изучены факторы, определяющие изменения антигипертензивной терапии на поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник ЮАО г. Москвы.
Впервые с целью оптимизации фармакотерапии АГ разработаны подходы к подбору оптимальной дозы метопролола на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД ЮАО г. Москвы.
Изучены показания и порядок для направления поликлиниками больных АГ в КД ЮАО г. Москвы в зависимости от степени и стадии заболевания, стратификации риска ССО и с учетом этого разработана оптимальная схема движения больных АГ: «поликлиника– КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника- дневной стационар КД - поликлиника».
Практическая значимость
Показано, что больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника- КД-поликлиника»; у больных АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО – по схеме «поликлиника – КД».
Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии метопрололом и оценки ее эффективности целесообразна схема «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
С целью повышения эффективности и безопасности применения метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и в условиях клинико-фармакологической пробы.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практике дневного стационара кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы, городских поликлиник ЮАО г. Москвы, в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедрах факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Поликлиники ЮАО г. Москвы не имеют достаточных диагностических возможностей для всестороннего обследования больных АГ.
-
В условиях поликлиник ЮАО г. Москвы диагностика ПОМ и/или АКС в соответствии с Российскими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» проводится в недостаточном объеме.
-
Анализ перечня антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ, частота назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике не имеют существенных различий.
-
Назначение метопролола на основе результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран с проведением клинико-фармакологической пробы по подбору эффективной дозы в условиях дневного стационара КД повышает эффективность и безопасность проводимой терапии.
-
Больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное (диспансерное наблюдение) по схеме «поликлиника-КД-поликлиника»; больным АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО– по схеме «поликлиника – КД».
Апробация диссертации состоялась 2 декабря 2010г. на совместной научно-практической конференции Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ и коллектива кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы.
Структура и объем работы
