Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Травма почек у пострадавших с сочетанными повреждениями (обзор литературы) 10
1.1. Травматогенез. 10
1.2. Классификации повреждений почек. 12
1.3. Диагностика повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой . 15
1.4. Лечение повреждений почек и их осложнений. 21
Глава 2. Материалы и методы исследования. 27
2.1. Общая характеристика пострадавших. 30
2.2. Клинические методы обследования пострадавших. 36
2.3. Методика прогностического определения течения и исходов травматического шока. 38
2.4. Методика выполнения оперативных вмешательств на почках и забрюшинном пространстве. 40
2.5. Методика учета и статистической обработки результатов исследования. 43
Глава 3. Клиническая оценка различных методов диагностики повреждений почек при шокогенной травме . 46
3.1. Физикальные методы обследования . 47
3.2. Возможности инструментальных урологических исследований. 54
3.3. Внутривенная урография в диагностике повреждений почек. 57
3.4. Ультразвуковая диагностика. 60
3.5. Компьютерная томография в выявлении повреждений почек. 63
3.6. Интраоперационная ревизия в диагностике повреждений почек. 68
3.7. Лабораторная диагностика. 69
3.8. Результаты морфологических исследований. 70
3.9. Построение диагностических алгоритмов . 71
Глава 4. Лечение повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой в различные периоды травматической болезни . 75
4.1. Особенности хирургического лечения повреждений почек и выбор объема оперативного вмешательства в остром периоде травматической болезни. 80
4.2. Особенности лечения повреждений почек и их осложнений в раннем периоде травматической болезни. 84
4.3. Хирургическая тактика лечения повреждений почек и их осложнений в позднем периоде травматической болезни. 85
4.4. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с травмой почек и сочетанными повреждениями. 86
Глава 5. Осложнения, летальность и результаты лечения пострадавших с повреждением почек при шокогенной травме . 90
Заключение. 101
Выводы. 106
Список литературы. 110
Приложения 130
- Диагностика повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой
- Физикальные методы обследования
- Построение диагностических алгоритмов
- Осложнения, летальность и результаты лечения пострадавших с повреждением почек при шокогенной травме
Введение к работе
Актуальность темы.
Оказание помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями и шоком остается дной из самых актуальных проблем современной хирургии. Цифры летальности, инвалиди-щии, трудопотерь травматизма мирного времени стали сопоставимыми с показателями во-иного времени (Шевченко ЮЛ. с соавт., 1994; Брюсов П.Г. ссоавт., 1994).
Неуклонный рост количества пострадавших с тяжелой механической травмой, обу-повленнын расширением производства, развитием транспорта, и увеличением масштабов эадостроительства, а таюке преимущественно сочетанный характер травмы всегда требовал ривлечения специалистов различного профиля. Стремление к оказанию помощи в полном бъеме всем категориям пострадавших приводило нередко к неудовлетворительным резуль-атам. С конца 80х начала 90х годов в литературе наметилась устойчивая тенденция к увели-ению числа работ, посвященных вопросам специализированной помощи пострадавшим с метанной травмой в рамках различных концепций. При этом одним из основных направленії явилось определение объема, характера и сроков специализированной (нейрохирургиче-<ой, травматологической и т.д.) помощи в зависимости от тяжести состояния пострадавше-) и прогнозируемого исхода (Гвоздев МП., Селезнев С.А., Ершова И.Н., 1976; Шапот Ю.Б., апшинВ.Н., 1982; Артемьев Б.В., 1986; Карташкин В.Л., 1991; Бояринцев ВВ., 1995).
Повреждения почек наблюдаются у 1-8% пострадавших с сочетанной травмой (Шев-эв И.П., 1983; Сергиенко А.Ф., 1990; Шаплыгин Л.Ф., 1999; Шпиленя ЕС, 2000; McAninch W., 1993; Wessels Н. tt al., 1996). Закрытая травма почек при этом составляет более 70% їаньковский НС. и соавт., 1972; Вайнберг З.С., 1997; Шпиленя Е.С., 2000; Carrol P.R., IcAninch J.W., 1988). Хирургическую помощь этим пострадавшим оказывают урологи, об-[ие хирурги, травматологи, что неизбежно порождает разногласия в классификациях, мето-іх диагностики и особенностях оказания помощи. Освещение этой проблемы урологами малось, преимущественно, изолированной травмы почек. У пострадавших с сочетанной >авмой лечебно-тактические установки сводились к преимущественно консервативному Іопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1970; Бояринцев В.В., 1995; Мазин В.В., 1996; Corriere J.N. et ., 1990; Eastham J.A. et al., 1993) или активному хирургическому ведению (Ткачук В.Н. и >авт., 1983; Товстолес К.Ф. и соавт., 1985; Nash Р.А. et al., 1995), максимально органосбере-іющей или более радикальной тактике.
Трудности диагностики повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой :егда были предметом обсуждения в литературе, псжвященной травме как мирного, так и іенного времени (Клепиков Ф.А., 1988; Лопаткин Н.А., 1998; Kantor A. et al., 1998).
Значительных исследований, посвященных изучению особенностей диагностики и :чения повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, базирующихся на ре-
2 зультатах прогнозирования течения и исходов травматического шока применительно к ле риодам травматической болезни до настоящего времени не проводилось.
Изложенное определяет необходимость разработки диагностических, тактических лечебных положений, которые могут быть использованы при оказании помощи пострадаЕ шим с сочетаннои травмой и повреждением почек, сопровоиодающихся шоком в различны периоды травматической болезни.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями почек при сочетанно травме, сопровождающейся шоком, путем оптимизации диагностики и разработки диффі ренцнрованной лечебной тактики, базирующейся на результатах прогнозирования течения исходов травматического шока в остром периоде травматической болезни.
Задачи исследования
1. Проанализировать структуру и характер повреждений почек у пострадавших с
сочетаннои и множественной травмой, сопровождающейся шоком.
2. Оценить информативность основных методов обследования повреждений почек в
различные периоды травматической болезни.
-
Разработать и внедрить оптимальный алгоритм для диагностики повреждений пі чек при сочетаннои травме в остром периоде травматической болезни.
-
Оценить результаты лечения. На основе проведенного анализа определить показ ния, сроки, характер и объем оперативных вмешательств при повреждениях поч< у пострадавших с сочетаннои травмой, в зависимости от данных прогноза течені и исхода травматического шока.
Научная новизна
Заключается в разработке системы оптимальных диагностических и лечебных мер приятии, проводимых у пострадавших с сочетанными повреждениями почек при различнь степенях шока. При этом предложена хирургическая тактика лечения повреждений почс основанная на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и их исходе Разработаны алгоритмы диагностики и дифференцированной лечебной тактики лечения г вреждений почек в различные периоды травматической болезни.
Положения, выносимые на защиту:
-
Диагностика и лечение повреждений почек у пострадавших с сочетаннои и множественной травмой должны основываться на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и их исходов. При этом целесообразно выделять три группы пострадавших: группу с прогнозом благоприятным для оперативного лечения, группу с прогнозом сомнительным и группу с прогнозом неблагоприятным для оперативного лечения.
-
С целью выявления повреждений почек у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом до восстановления полноценной перфузии тканей и органов целесообразно выполнение ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии почек. Внутривенная урография в этот период малоинформативна, а инструментальные урологические исследования трудновыполнимы.
-
У пострадавших с благоприятным прогнозом объем оперативных вмешательств на почках не ограничен и позволяет выполнять полноценную ревизию органов с использованием элементов восстановительной хирургии при выявлении их повреждений.
-
При прогнозе сомнительном для оперативного лечения объем вмешательства зависит от показателей гемодинамики в процессе операции и в большинстве случаев должен проводиться в сокращенном объеме.
-
У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения ревизия гематомы забрюшинного пространства с целью исключения повреждения почек должна осуществляться только при повреждении париетальной брюшины в проекции гематомы и продолжающемся кровотечении в брюшную полость.
Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении пострадавших с сочетаннои травмой почек, сопровождающейся шоком, основанных на объективной многофакторной оценке степени тяжести повреждений и прогнозировании течения травматического шока.
Создание алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования позволяет в остром периоде травматической болезни определить степень повреждения почек и их влияние на состояние всего организма.
Показано, что возможности современных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений почек и их осложнений отличаются у пострадавших с шоком различной степени тяжести и в различные периоды травматической болезни.
Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу материала составили клинические наблюдения 155 больных с повреждениями почек различной степені1 тяжести, сочетающиеся с повреждениями других локализаций и сопровождающиеся шоком. Разработанные принципы диагностики и лечения используются в повседневной практике при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой сопровождающейся шоком в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и могут быть рекомендованы для применения в лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи.
По теме диссертации опубликовано 10 работ, сделаны доклады на конференциях.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель представлен 201 источником литературы, из которых 91 отечественные и ПО- иностранных авторов.
Диагностика повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой
Своевременная диагностика повреждений почек при сочетанной травме существенно затруднена в связи с тем, что на первый план выступают симптомы повреждений органов брюшной полости, грудной клетки, костей таза и тазовых органов (Люлько А.В. и соавт., 1981; Сергиенко Н.Ф, 1991; Петров СБ., 1999). По данным A. Gianopoulos (1999) травмы органов мочеполовой системы не диагностируются при первичном обследовании у 4,5% пострадавших. Подавляющее число авторов считает, что клиническая картина, данные анамнеза и объективного обследования при сочетанных повреждениях способствует возникновению подозрения на возможное повреждение почек, но не определяют его характер (Люлько А.В. и соавт., 1981; Лопаткин НА., 1998; Ahn J.H., 1998). Основными клиническими признаками травмы почек являются боль в поясничной области, гематома брюшной стенки, гематурия. Однако значимость этих признаков расценивается неоднозначно (Шевцов И.П., 1972; Лопаткин Н.А., 1998; МсА-ninch J.W., Carrol P.R., 1988; Nicolaisen G.S. et al., 1988; Mee S.l. et al., 1989; Ahn J.H. et al., 1998). По данным Шевцова И.П. (1972) боли в поясничной области наблюдались у 100% пострадавших с сочетанной травмой и повреждением почек и возникали по ряду причин, повреждение тканей, окружающих почку, растяжение капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомы, закупорки мочеточника сгустками крови. Припухлость поясничной области наблюдалась в 10% случаев. Большое количество работ посвящено оценке диагностической ценности макро- и микрогематурии, которые признаются наиболее убедительными признаками повреждения мочевыделительных путей. По данным М. Fryczkowski, В. Zapatka и соавт. (1987) гематурия наблюдается в 97% случаев травмы почек, И.П. Шевцова (1972) в 98,6%, в том числе макрогематурия в 71%, Е.М.Устименко (1981) 79,5%. Другие наблюдения свидетельствуют о том, что гематурия не всегда отражает характер повреждения почек (Ginerriero W.G. et al., 1971; Cass A.S.,,1989; Mee S.L. et al., 1989; Easham J.A. et al., 1993, Sagalow-sky A.I., 1998) и может отсутствовать у 65% пострадавших при тяжелых повреждениях почек.
Высказываются предположения о наличии зависимости между степенью гематурии и тяжестью травмы почек (Ahn J.H. et al., 1998; Sagalowsky А.1., 1998; Moller CM. et al., 1995; Hashmi A, Klassen Т., 1995). Длительность гематурии по большинству наблюдений (Teigen C.L. et al., 1992; Middlebrook P.P., Schllinger J.F., 1993), как правило, не превышает 4-5 суток и нередко не обусловлена степенью повреждения почки. И.П. Шевцов и соавт. (1972) наблюдали макрогематурию в течение одних суток у 20%, от 2 до 5 - у 69,8%, от 6 до 10 - у 8,7%, свыше 10 суток - у 1,5% больных. Позднюю, или вторичную, гематурию в 2,3%.
Большинство урологов признают диагностическую ценность в/в урографии, ультразвукового исследования, КТ и ангиографии (Грин Ю.М., Перельман В.М., 1969; Серняк ПС, 1983; Лопаткин НА., 1998; Monstrey S.J.M., Werken Ch.V., 1988, Tsuji A., Matsuzaki Sh., 1989, Piechaud Т., Ferriere J.M., 1988, McAndrew J.B., Corriere J.N.Jr., 1994), однако считают целесообразным применять их в определенной последовательности, а быстрый рост стоимости медицинской помощи делает неоправданным полное и комплексное рентгенологическое обследование всех больных с подозрением на травму почек. Традиционный подход, когда экскреторная урография рассматривается у всех больных с подозрением на травму почек первым, обязательным, а в большинстве случаев единственным рентгенологическим методом диагностики, оценивается многими авторами как вызывающий сомнения (Burbridge В.Е. et al., 1991; Chicharro Molero J.A. et al., 1992; Eastham J.A. et al., 1991, 1992; McAndrew J.D., Corriere J.N.Jt, 1994; Miller K.S., McA-ninchJ.W., 1995).
S.J.M. Monstrey, Ch.V. Werken (1988), приводя анализ 622 последовательных наблюдений травмы почки, пришли к выводу, что изолированная мцкрогематурия в настоящее время не может служить показанием к экскреторной урографии, и считают обязательным выполнение ее при наличии показаний, особенно при множественных и сочетанных повреждениях. К дополнительным методам исследования при травме почки прибегали в тех немногочисленных случаях, когда экскреторная урография не давала достоверной информации. При этом ангиографию как дополнительный метод рекомендуют использовать при подозрении повреждения почечной ножки, а компьютерную томографию - в случаях множественных и сочеганных повреждений. К примерно аналогичным выводам пришли Sh. L. Мее, J.W. McAninch et al. (1989), проанализировав 1146 безвыборочных больных с тупой и проникающей травмой почек. Они отметили, что тупая травма с последующей микрогематурией, но без развития шока у пострадавших, не сопровождается, как правило, серьезными повреждениями почки. Если же гематурия массивна, либо больной с тупой травмой впадает в шок при микрогематурии, то имеется серьезное повреждение почки. Поэтому больным с микрогематурией и без шока после тупой травмы подробное рентгенологическое исследование не требуется. Наоборот, оно необходимо при открытых травмах боковой части живота, в частности, с проникающими повреждениями почек, а при тупой травме экскреторная урография необходима только при появлении макрогематурии либо при наличии микрогематурии и шокового или коллаптоидного состояния у больного. Указанная тактика привела к экономии 122400 долл.США на 408 пострадавших.
По-разному оценивается и информативность урографии при травме почек. Так, G.S. Nicolaison (1985) в 20,0-23,0% наблюдал нормальные урограммы при доказанной травме почек. По данным S.W. Hardeman et al. (1987) средняя травма почек диагностируется при урографии в 39,0% случаев, а легкая только в 25,0%. Наблюдаемые при ушибах почек форникальные рефлюксы могут ложно оцениваться как эксравазия при разрывах чашечно-лоханочной системы (McAninch J.W., 1988; Shmidin F.R. et al., 1999). A.I. Sa-galowsky et al. (1999) считают, что плохая визуализация почек на урограммах является свидетельством их обширного повреждения.
Противопоказанием для внутривенной урографии единодушно признается шок, сопровождающийся снижением артериального давления до 90 мм рт.ст. (Мазин В.В., 1970). Большая часть урологов не считает целесообразным применение инструментальных исследований при подозрении на повреждение почек на ранних этапах хирургической помощи, хотя некоторые допускают возможность проведения ретроградной уреторопиелографии и зромоцистоскопии в условиях специализированных урологических стационаров (Клепиков Ф.А., 1988; Лопаткин Н.А., 1998; Kantor A. Et al., 1989).
Большинство авторов признают, что КТ особенно точно определяет тяжесть повреждения и имеет существенные преимущества перед внутривенной урографией, а ангиография имеет более узкие показания (Buchbeerger W. Et al., 1993; Cain MP. et al., 1995). Однако некоторые урологи оценивают возможности КТ т внутривенной урографии при травме почек как равные (Peterson N.E., 1988). Начинать обследование рационально с УЗИ, в/в урографии и КТ, а при сомнениях в диагнозе дополнять обследование ангиографией (Monstrey S.J.M., Werken Ch.V., 1988; Tsuji A., Matsuzaki Sh., 1989). При установлении показаний к рентгенологическому исследованию A.S. Cass, M.Luxenberg (1986) учитывали наличие гематурии, падение артериального давления, а также сочетанные повреждения других органов, и указывали на необходимость стремиться к наибольшей детализации диагностического заключения, так как от него зависит правильность выбора лечения. Н.Н. Lauterbach, A. Scheri, К. Flintsch (1988) провели программное сравнение значения КТ и ультразвукового исследований у пострадавших с тупой травмой гючек. Отмечены следующие преимущества КТ перед ультразвуковым исследованием: КТ позволяет более достоверно выявить ретроперитонеальные повреждения; с помощью одновременного введения рентгенконтрастного вещества можно определить состояние чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника, а также состояние контрлатеральной почки (исчезает необходимость проведения внутривенной урографии); КТ позволяет обнаружить более мелкие повреждения паренхимы; при ультразвуковом исследовании нельзя определить состояние мочеточников; результаты ультразвукового исследования зависят от опыта исследователя, при КТ это не имеет значения. Считают, что показания к КТ должны быть расширены при первичном обследовании, для контрольного обследования целесообразнее применять ультразвуковое исследование.
Физикальные методы обследования
При поступлении в реанимационный зал проводилось более подробное обследование, которое включало в себя комплекс физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследования.
При поступлении пострадавшего в противошоковую палату первоочередное внимание уделялось оценке нарушений витальных функций больного: степени нарушения сознания, гемодинамических показателей, функции дыхания. Дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия, их объем и очередность проводились исходя из результатов этой оценки. При осмотре пострадавшего с политравмой обращалось внимание на цвет кожи и слизистых, наличие акроцианоза, парадоксальные экскурсии грудной клетки, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие ссадин, подкожных и межмышечных гематом, особенно в области нижних ребер и поясничной области, поскольку такое нарушение костного и мышечного каркаса нередко сопровождалось повреждением почек. Иногда уже по внешнему виду можно было определить или заподозрить наличие внутреннего кровотечения, требующего безотлагательного оперативного вмешательства.
В клинической картине сочетанных повреждений, как правило, превалировали проявления сопутствующих повреждений, что было особенно характерно для повреждений почек сочетающихся с повреждениями органов живота (101 пострадавший) и груди (70 пострадавших) где на первое место выходили признаки повреждения полого или паренхиматозного органа и кровопотери. При травме почек сочетающейся с повреждениями внебрюшинных локализаций клиническая картина соответствовала в большей мере изолированной травме почек. Типичная триада, боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости поясничной области, напряжения поясничных мышц наблюдалась нами в 63 (40,6%) случаях.
Боли в поясничной области наблюдались у 103 (75,1%) пострадавших, причем наиболее часто (88,0%) при размозжении почки. Продолжительность болей у пациентов, не подвергнутых оперативному лечению, колебалась от 5 до 16 суток. Интенсивность болей носила стихающий характер. У 4х больных с 5-6 суток после травмы было отмечено усиление болей. Боли стали носить постоянный характер, а присоединившаяся стойкая гипертермия позволили заподозрить формирование паранефрита. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография подтвердили диагноз. У этих же пострадавших отмечалось повышение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов. В наших наблюдениях боли в поясничной области носили смешанный характер и были обусловлены не только травмой почек, но и повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц у 31 (20,0%), травмой груди у 70(45,2%), травмой таза у 38(24,5%), повреждением позвоночника у 9(5,8%), на что указывали следы прямого приложения силы и результаты рентгенологических исследований. Обнаружение таких повреждений позволяло иногда ориентировочно определить сторону травмированной почки. Однако у 14 пострадавших локализация болей не соответствовала выявленной в дальнейшем стороне повреждения почки. А у 9 пациентов из 103 боли носили двусторонний характер различной интенсивности и были обусловлены двухстронней травмой почек.
Важным диагностическим признаком являлся цвет мочи. Гематурия свидетельствовала о повреждении органов мочевыделительной системы и у 10 пострадавших явилась результатом сочетанного повреждения почки и мочевого пузыря. Оценивали степень проявления и продолжительность гематурии. По степени проявления выделяли микрогематурию, макрогематурию. В остром периоде травматической болезни макрогематурия наблюдалась нами у 121 (78,1%) пострадавшего и имела интенсивность от цвета «мясных помоев» до профузного кровотечения со сгустками у 7 пациентов у 3 из них вызвав тампонаду мочевого пузыря.
Макрогематурия отмечалась при всех видах повреждений почек примерно с одинаковой частотой (таблица 11), несколько в меньшей степени при повреждении почечной ножки (40%).
Продолжительность макрогематурии была различной. В большинстве случаев макрогематурия носила кратковременный характер и наблюдалась в течение первых 2-3 суток, имея при этом различную интенсивность. В группе пострадавших консервативного ведения продолжительность макрогематурии составляла от 2 до 13 суток. Интенсивная продолжительная гематурия в 2 случаях явилась показанием к выполнению оперативного вмешательства. У 11 пострадавших отмечалось возобновление макрогематурии через некоторое время (от 2-3 суток до 10) после выделения нормальной мочи. Наличие макрогематурии, обнаруженной в предоперационном диагностическом периоде всегда требовало более тщательной ревизии - осмотра париетальной брюшины в проекции забрюшинного пространства и органов малого газа.
Макрогематурия имела место и после оперативных вмешательств на почке. Интенсивность ее не явилась причиной повторных вмешательств на почке, а продолжительность составляла от 3 до 11 суток.
Припухлость и напряжение поясничных мышц наблюдались нами у 63 (40,6%) пострадавших. Несколько чаще эти признаки наблюдались при размозжении почки (таблица 12). Оценить значимость этих признаков оказалось трудно в связи с тем, что 34 пациента из этой группы имели травму груди с множественными переломами ребер, 7 пострадавших повреждения позвоночника, и 19 пострадавших травму костей таза.
Другие признаки отражали в большей степени сочетанный характер травмы и тяжесть общего состояния пострадавших.
Суммируя приведенные в таблице данные можно говорить о том, что наиболее значимым из клинических признаков являлась макрогематурия, наблюдаемая нами в 78,1% случаев в остром периоде травматической болезни. Макрогематурия не позволяла судить о степени повреждения почки, однако, всегда ориентировала врача на диагностику повреждений почек и мочевыводящих путей, способствовала своевременному назначению дополнительного обследования и раннему привлечению уролога. Наиболее сложной с точки зрения диагностики являлась группа пострадавших без макрогематурии. Повреждения почек в этой группе обнаруживались при УЗИ, интраоперационной ревизии, или по результатам аутопсии.
В тех случаях, когда характер повреждения почки подтверждался при в/в урографии, УЗИ или КТ и было принято решение о активно-выжидательной тактике, значимость фискальных методов в раннем и позднем периодах травматической болезни оставалась высокой так как они позволяли оценивать динамику течения раневого процесса, способствовали раннему распознаванию осложнений, своевременному назначению повторных лабораторных и лучевых исследований, что позволяло коррегировать проводимую терапию. Так, у 4 пострадавших с осочетанной травмой появление макрогематурии было отмечено в лериоде ранних проявлений травматической болезни на 3-7 сутки после травмы. Сочетание стойкой гипертермии на фоне проводимой антибактериальной терапии и локальной болезненносги в проекции поврежденной почки наблюдалось нами у всех пострадавших с гнойными процессами в паранефральной клетчатке.
Построение диагностических алгоритмов
Для успешного оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой большое значение имеет использование четких диагностических и лечебных схем - алгоритмов. Под алгоритмом понимается предписание, система правил, определяющая и содержащая последовательность операций (приемов), обеспечивающих решение задач определенного класса. Для алгоритма характерна дискретность-расчленение действий на определенные акты (этапы), простота действий на каждом шагу (этапе). Такие схемы, как правило, основаны на обобщении опыта работы специализированных учреждений и могут быть использованы в лечебной работе любых медицинских учреждений.
При составлении диагностических и лечебных алгоритмов применительно к пострадавшим с сочетанной травмой почек нами был использован метод блок-схем, как наиболее подходящий и наглядный. В блоках охарактеризованы этапы диагностики и лечения, стрелками обозначена последовательность действий (прямые и обратные взаимосвязи).
Проводя сравнительную оценку различных методов диагностики повреждений почек нельзя не отметить, что возможности применения того или иного метода диагностики, как и информативная их ценность, меняются в динамике периодов травматической болезни. А после выполнения радикальных операций на почке некоторые методы совсем теряют свою актуальность. Говоря об очередности выполнения методов диагностики, на первом месте находятся физикальные методы. Наиболее значимым признаком является наличие гематурии. Из лучевых методов диагностики первым следует применять ультразвуковое исследование. Сопоставление степени интенсивности гематурии и результатов ультразвукового исследования позволяют не расширять объем диагностических исследований у пострадавших с ушибом почки. При наличии ультразвуковых признаков разрыва почки целесообразно выполнение КТ с усилением или внутривенной урографии при невозможности выполнения КТ.
С нашей точки зрения УЗИ является наиболее применимым и достаточно информативным методом у данной категории пострадавших. Из существенных достоинств этого метода необходимо отметить его низкую инвазивность, возможность многократного повторения в любое время суток в палате или отделении реанимации в связи с отсутствием необходимости транспортировки больного к месту проведения исследования. Несмотря на высокую информативную ценность КТ мы отметили сложность технического ее обеспечения и большие организационные трудности при выполнении исследования по неотложным показаниям.
Особенности диагностики повреждений почек в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой:
1. Ограничение диагностического периода по времени;
2. Необходимость проведения диагностических мероприятий, направленных на определение характера травмы почки параллельно с диагностическими мероприятиями по поводу других повреждений и на фоне неотложных лечебных, реанимационных процедур;
3. Невозможность использования многих традиционных урологических лучевых и инструментальных исследований.
Особенности диагностики травм почек и их осложнений в период ранних и поздних проявлений травматической болезни:
1. Ограничение в использовании инструментальных методов у пострадавших с переломами таза и нижних конечностей, черепно-мозговой травмой;
2. Высокий риск развития осложнений после инструментальных исследований на фоне выраженного иммунодефицита;
3. Необходимость постоянного динамического наблюдения с использованием клинических, лучевых методов диагностики, обусловленное высоким риском развития осложнений в различные сроки после травмы.
Наиболее актуально применение методов, которые можно повторять неоднократно, отслеживая динамику развития того или иного осложнния.
Проводимые пострадавшим с сочетанной травмой диагностические манипуляции и оперативные вмешательства выполнялись на фоне шока и нестабильной гемодинамики. Оперативные вмешательства первоочередной задачей имели остановку продолжающегося кровотечения и устранение причин для нарушения витальных функций. Сама операция является травмой и может привести к необратимой декомпенсации жизненно важных функций или существенно утяжелить состояние пострадавшего. В связи с этим в остром периоде травматической болезни большое значение имеет выбор методов диагностики и лечения с учетом их травматичности. Объем хирургической помощи должен быть оптимальным для каждого пострадавшего. Основными направлениями снижения риска оперативного вмешательства мы считали: сокращение продолжительности операции, уменьшение ее травматичности, радикальность в плане профилактики ранних и поздних осложнений -вторичных кровотечений, гнойных и других с необходимостью повторных оперативных вмешательств.
В остром периоде травматической болезни оперировано 137 пострадавших. Сегменты, на которых выполнялись оперативные вмешательства в остром периоде травматической болезни представлены в таблице15.
Большое количество оперативных вмешательств, которое необходимо выполнять пострадавшим с сочетанной травмой диктует необходимость поиска путей снижения их травматичности.
Необходимо отметить, что подавляющее большинство оперативных вмешательств на почке, выполненных в остром периоде травматической болезни, осуществлялось через лапаротомный доступ и имели целью лечение доминирующей травмы - повреждение органов живота.
Всего выполнено 108 лапаротомий, 96 из них предшествовал лапароцентез. У 5 пострадавших имелись явные признаки внутрибрюшного кровотечения, 7 пострадавшим при УЗИ было выявлено наличие жидкости в брюшной полости. Из 155 пострадавших лапароцентез выполнялся 134. 11 из них в связи с сомнительными данными была выполнена лапароскопия у 9 пострадавших перешедшая в лапаротомию, у 2 при лапароскопии была обнаружена забрюшинная гематома без признаков продолжающегося кровотечения. В 7 случаях лапаротомия явилась результатом ложной оценки данных лапароцентеза в результате пропитывания крови из забрюшинной и тазовой гематом.
Лапаротомия всегда начиналась с поиска источника кровотечения, при этом наиболее частыми источниками кровотечения являлись повреждения печени в 67 наблюдениях, селезенки у 38 пострадавших, кровотечения из поврежденных сосудов брыжейки или стенки кишки наблюдались нами у 25 пострадавших, из поврежденной стенки мочевого пузыря при внутрибрюшинных, разрывах в 6 случаях.
Если после остановки кровотечения активная интраоперационная инфузионная терапия и переливание крови приводили к стабилизации гемодинамических показателей, а за это время не наблюдалось увеличения забрюшинной гематомы и она не становилась напряженной переходили к поэтапной тщательной ревизии и окончательной остановке кровотечения. Ревизию забрюшинной гематомы выполняли после окончательной остановки кровотечения из паренхиматозных органов и до оперативных пособий на кишечнике, если планировалось выведение энтеро или колостомы.
Наличие повреждений почек различной степени тяжести диктует дифференцированный подход к их лечению. Объем оперативного вмешательства определялся двумя основными факторами - характером повреждения почки и тяжестью состояния пострадавшего. Характер повреждения почки определялся в процессе диагностики или в ходе операции в соответствии с классификацией. Тяжесть состояния и прогноз оценивались путем многофакторной оценки по методике Цибина ЮН. В соответствии с указанной методикой все оперированные на почке пострадавшие были разделены на три группы в зависимости от вида, объема и сроков проведения хирургического пособия. В каждой группе изучались исходы и осложнения в зависимости от характера повреждения и вида операции. В первую группу вошли 36 пострадавших с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения. Во вторую группу 39 пострадавших с прогнозом, сомнительным для хирургического вмешательства и в третью группу с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения - 80 пострадавших.
Объем хирургических вмешательств у пострадавших 1 группы практически не ограничивался факторами продолжительности операции и ее травматичностью. Лечебные мероприятия у пациентов этой группы были направлены на выведение из состояния шока и включали все необходимые вмешательства по поводу травм черепа, груди, живота и опорно-двигательного аппарата в необходимом объеме, включая обширные резекции и экстирпации паренхиматозных и полых органов, первичные реконструктивные и пластические операции, органосохраняющие операции на селезенке, шунтирование и аутопластику поврежденных сосудов. Цель оперативных вмешательств при травме почки заключалась в максимальном органосохраняющем результате. В зависимости от характера травмы выполнялись ушивания больших и множественных разрывов паренхимы почки, в том числе и проникающие в полостную систему, резекции разможженных участков почки, наложение нефростом, элементы пластических операций на лоханке и прилоханочном отделе мочеточника. Возможны операции на сосудах почечной ножки. В тех случаях, когда забрюшинная гематома являлась операционной находкой, и отсутствовали данные о характере повреждения почки оправдана ревизия забрюшинного пространства. Выполняемые операции, за исключением нефрэктомии, у этой группы пострадавших увеличивали риск развития ренальных осложнений, требовали в дальнейшем специализированного урологического лечения.
Осложнения, летальность и результаты лечения пострадавших с повреждением почек при шокогенной травме
При анализе осложнений мы выделяли осложнения обусловленные повреждением почек - ренальные и осложнения связанные с повреждениями других органов и их сочетаниями - экстраренальные. К осложнениям острого периода травматической болезни относят синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), острую сердечнососудистую недостаточность, отек головного мозга. Необходимо отметить, что осложнения острого периода как правило непосредственно связаны с полученной травмой и повреждением отдельных органов. Наиболее частыми осложнениями раннего периода травматической болезни являются воспалительные (пневмонии, перитониты, нагноения ран, сепсис), тромбэмболические и вторичные кровотечения. Критическими сроками возникновения осложнений раннего периода являются 4-7 сутки после травмы. Осложнения периода поздних проявлений так или иначе связаны с присоединением вторичной инфекции на фоне постравматического иммунодефицита.
При анализе ренальных осложнений мы выделили осложнения консервативного ведения и оперативного ведения в различные периоды травматической болезни.
В остром периоде травматической болезни мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с травмой почки, развившиеся осложнения явились результатом тяжелой сочетанной травмы и были связаны с нарушением витальных функций организма.
Анализируемые нами ренальные осложнения относятся главным образом к периодам ранних и поздних проявлений травматической болезни и в меньшей степени периоду реабилитации, что связано с особенностями организационно-штатной структуры НИИ скорой помощи, где урологическое отделение функционирует с 1998г. Как правило, пациенты с осложнениями реабилитационного периода и частично периода поздних проявлений проходили лечение и обследование в урологических отделениях других стационаров города.
Из осложнений оперативного лечения в период ранних проявлений травматической болезни нами наблюдалось кровотечение из нефростомы у 1 пациента на 3-й сутки после операции в объеме около 150 мл, которое удалось купировать консервативными мероприятиями. У 2 пациентов отмечалось кровотечение из забрюшинной клетчатки на 4-е и 5-е сутки после нефрэктомии причем в 1 случае потребовалась люмботомия. Острая почечная недостаточность наблюдалась нами в 2 случаях, причем в обоих случаях не потребовалось применения гемодиализа.
В период ранних проявлений у 3 пациентов с консервативным ведением отмечалась массивная гематурия, сопровождавшаяся тампонадой мочевого пузыря на 3,4 и 6 сутки после травмы. У всех трех консервативная терапия имела успех, у 1 из них временный, т.к. на следующие сутки кровотечение возобновилось, что потребовало выполнения люмботомии и ушивания раны почки. У трех пациентов на 9, 11 и 14 сутки было заподозрено формирование паранефрита. Все трое оперированы, двум из них предварительно была выполнена пункция под контролем УЗИ, при которой был получен гной. Всем выполнена люмботомия, вскрытие, дренирование паранефрита.
В период поздних проявлений травматической болезни у 2 пациентов сформировались почечные поясничные свищи, которые закрылись после катетеризации мочеточников на 4-5 дней. Явления посттравматического пиелонефрита наблюдались у всех пострадавших после ушивания ран почек и более чем у половины с ушибами почек. Среди пациентов с консервативным ведением явления хронического пиелонефрита наблюдались у 68% . Подавляющее большинство этих пострадавших имели субфебрильную температуру тела, более чем половина отмечали периодические боли в поясничной области и болезненность при глубокой пальпации в проекции почки на стороне повреждения. У всех пациентов отмечалась лейкоцитурия и бактериурия с микробным числом более 10.5 /мл.
Необходимо отметить, что осложнения, наблюдаемые в период поздних проявлений травматической болезни, имеют, как правило, затяжное течение, приобретая характер самостоятельных посттравматических болезней, требующих лечения в специализированных отделениях или под наблюдением специалистов поликлиник.
Нами наблюдалось 2 больных с осложнениями в период реабилитации. 1 больная поступила с подозрением на опухоль почки через год после травмы и консервативного ведения. На операции в центральной части почки обнаружено полостное образование диаметром около 5см заполненное мутной жидкостью с тканевыми фрагментами. При гистологическом исследовании - воспалительная ткань. Выполнено дренирование образования. Послеоперационное течение гладкое.
1 больной наблюдался по поводу посттравматической подкапсульной кисты почки.
Из 36 пострадавших, поступивших с шоком I степени, умерло 5 (13,8%) и средний срок лечения выживших составил 25,1 суток. В группе с шоком II степени (39 пострадавших) летальность составила 33,3% (13 пострадавших), а средний койко-день выживших 37,5 суток. 45% пострадавших поступили в состоянии тяжелого шока с выраженными нарушениями гемодинамики с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения. Летальность в этой группе пострадавших составила 76,3% (61 пострадавший), а сроки лечения выживших колебались от 14 до 186 суток и в среднем составили 51,8 суток. Таким образом, всего умерло 79 пострадавших, и летальность составила 50,9% (таблица 17).
Анализ летальности у пострадавших с сочетанной травмой и повреждением почек (таблица 19) в остром периоде травматической болезни показал, что основными причинами смерти были нарушения витальных функций - стойкая неподдающаяся коррекции гипотония, нарушения функции дыхания, сердечная недостаточность, что было обусловлено или тяжестью самих повреждений или развитием невосполненной, тяжелой кровопотери. В этом периоде также отмечались нарушения свертывающей системы крови. В периоде ранних проявлений превалировали инфекционные осложнения, которые и являлись основными причинами смерти. Они же были основными причинами смерти и в периоде поздних проявлений.
Так как одной из задач нашего исследования являлось сравнение результатов консервативного и активного хирургического лечения повреждений почек, при дальнейшем анализе мы выделили летальные исходы, наступившие в предоперационном периоде. Все умершие в предоперационном периоде были пострадавшие с тяжелыми механическими повреждениями. Причиной смерти были стойкая гипотония и нарушения функции дыхания, обусловленные несовместимыми с жизнью повреждениями или острой массивной кровопотерей. Всем этим пострадавшим оказывалась помощь в объеме реанимационного пособия. Сроки наступления смерти колебались от нескольких минут до получаса с момента поступления в приемное отделение. Во всех случаях по данным аутопсии причиной смерти не являлись повреждения почек.
При анализе интраоперационной летальности мы выделили также группу пострадавших, смерть которых наступила в ходе ревизии и обнаружения источника кровотечения до стабилизации гемодинамических показателей.
Мы выделили эти группы из анализируемых исходов, потому что объем помощи в них ограничился реанимационным пособием. Пути снижения летальности в этих группах пострадавших следует искать в сроках и объеме помощи на догоспитальном этапе.
Как уже говорилось, наиболее сложным является решение вопроса объема хирургического вмешательства у пострадавших с прогнозом сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения. Нами были проанализированы исходы различных вариантов объема хирургической помощи при повреждениях почек. Для этого, используя ретроспективный анализ историй болезни, нами были выделены 2 группы пострадавших. Первую группу составили пострадавшие, у которых была применена активная хирургическая тактика с ревизией забрюшинной гематомы, поиском источника кровотечения и оперативным вмешательством на почке. Во вторую группу были включены пострадавшие, где была выбрана консервативная тактика в лечении повреждений почек, без ревизии забрюшинной гематомы. При анализе историй болезни и протоколов операций мы не обнаружили четких критериев, которыми руководствовался оперирующий хирург при выборе активной хирургической или консервативной тактики в отношении забрюшинной гематомы.
