Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении повреждений мочевого пузыря. обзор литературы 13
1.1. Травматогенез 13
1.2. Классификация повреждений мочевого пузыря 17
1.3. Диагностика повреждений мочевого пузыря 20
1.4. Лечение повреждений мочевого пузыря и их осложнений 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений. материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика пострадавших 35
2.1.1. Повреждения мочевого пузыря, полученные в мирное время...49
2.1.2. Повреждения мочевого пузыря, полученные в ходе современного военного конфликта 50
2.2. Клинические методы обследования пострадавших 58
2.3. Лечебные мероприятия при сочетанных повреждениях мочевого пузыря 63
2.4. Методика учета и статистической обработки результатов 65
ГЛАВА 3. Клиническая оценка различных методов диагностики повреждений мочевого пузыря у пострадавщих с сочетанной травмой 68
3.1. Физикальные методы обследования при повреждениях мочевого пузыря 68
3.2. Возможности инструментальных урологических исследований при повреждениях мочевого пузыря 75
3.3. Возможности рентгенологической диагностики повреждений мочевого пузыря 77
3.4. Ультразвуковая диагностика при повреждениях мочевого пузыря. 86
3.5. Диагностические возможности лапароскопии при сочетанной травме мочевого пузыря 89
3.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография при повреждении мочевого пузыря 91
3.7. Построение диагностических алгоритмов при сочетанном повреждении мочевого пузыря 94
ГЛАВА 4. Лечение повреждений мочевого пузыря у пострадавших с сочетанной травмой 97
4.1. Особенности хирургического лечения сочетанных
внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря 98
4.2. Особенности хирургического лечения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря 105
4.3. Особенности хирургической тактики лечения сочетанных огнестрельных ранений мочевого пузыря 111
4.4. Дренирование паравезикального пространства при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря 115
ГЛАВА 5. Осложнения и летальность у пострадавших с сочетанными повреждениями мочевого пузыря 123
Заключение 135
Выводы 149
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Классификация повреждений мочевого пузыря
- Повреждения мочевого пузыря, полученные в ходе современного военного конфликта
- Возможности инструментальных урологических исследований при повреждениях мочевого пузыря
- Особенности хирургического лечения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность проблем-м. Оказание хирургической помощи при
сочетанных повреждениях составляет актуальную проблему
здравоохранения (Грицанов А.И. и соавт., 1990; Нечаев Э.А. и соавт.,
2002). Постоянно возрастающее число пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой, в том числе мочевого пузыря, особенно в
мегаполисах, обусловлено нарастающей интенсивностью
автомобильного движения, расширением производства, увеличением масштабов градостроительства. Показатели травматизма в мирное время (потеря трудоспособности, инвалидизация, летальность) стали сопоставимы с показателями военного времени (Шевченко Ю.Л. с соавт., 1994, Брюсов П.Г., 1994).
Малоуспешные результаты лечения этой категории пострадавших привели к образованию в 80-е годы прошлого века крупных противошоковых центров. Задача центров заключалась в накоплении и систематизации опыта с целью разработки установок для диагностики и лечения сочетанных повреждений, сопровождающихся шоком (Гвоздев М.П., Лыткин М.И., Селезнев С.А., Нилов А.С., 1977, Дерябин И.И., 1978, Комаров Б.Д. с соавт., 1981, Гринев М.В. с соавт., 1989, Апанасенко Б.Г. и соавт., 1992). Благодаря накоплению и систематизации опыта лечения сочетанной травмы и шока удалось создать прогностические шкалы, позволяющие быстро оценивать состояние пострадавшего и прогнозировать дальнейшее течение раневого процесса, и в том числе исход травмы. В Европе и США наиболее распространены предложенная в 1970 году William Knaus шкала APACHE (Acute physiology and chronic health evaluation) и модифицированная в 1985 году шкала АРАСНЕ-И. В России в настоящее время популярны прогностические шкалы, разработанные в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и в НИИ скорой
6 помощи им. проф. И.И. Джанелидзе в 1976 году (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976, 1981, Селезнев С.А., 1986; Гуманенко Е.К., 1995).
Повреждения органов мочеполовой системы среди травм других органов составляют 1-3 % случаев (Burbridge В.Е., 1991., Петров СБ., 2002). Повреждение мочевого пузыря занимает особое место в проблеме сочетанного травматизма (Петров СБ., 1999, Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1999, Шпиленя Е.С.,2000, Тиктинский О.Л.,2002, Corriere J.N., Sandler С. М., 1986; Wolk D.J., Sandler СМ., 1985, Mianne D. et al., 1997, Tiquert R. et al., 2000). Травма мочевого пузыря является одной из наиболее тяжелой среди повреждений органов мочевыделительной системы. Летальность от нее достигает по некоторым данным 40-80 % (Burbridge В.Е., 1991; Шпиленя Е. С, 2001, Петров СБ., 2002). ' Такой высокий показатель объясняется развитием ранних и поздних осложнений, таких как кровотечение, шок, мочевые затеки, урогематомы, эмболия и сепсис.
Разрывы мочевого пузыря вследствие закрытой травмы занимают пятое место после разрывов печени, селезенки, кишечника и почек, что составляет 10,3 % от общего числа указанных повреждений (Акимов В.И., Кантора З.Н., 1963, Устименко Е.М., 1970).
Исключительно значима проблема повреждений мочевого пузыря для военной медицины. В зоне современных локальных военных конфликтов самые тяжелые повреждения органов таза возникают от поражающего воздействия боеприпасов взрывного действия, которые широко применяются в последние десятилетия. Они характеризуются особой сложностью раны и обширностью разрушения тканевых структур поврежденной области. При этом тяжесть ранения усугубляется коммоционно-контузионным синдромом, дистантными повреждениями внутренних органов других анатомических областей (Грицанов А.И. и соавт., 1990; Нечаев Э.А. и соавт., 1994).
Как отмечают российские авторы, во время Второй мировой войны ранения мочевого пузыря занимали 19,3 % всех огнестрельных ранений мочеполовых органов и 6,4 % открытых травм таза (Соболев И.И., 1955). По данным других авторов (Шапиро И.Н., 1947) 26 % всех огнестрельных повреждений-мочеполовых органов составляли ранения мочевого пузыря. В ходе современных боевых действий частота ранений мочевого пузыря остается по-прежнему высокой. Дополнительно к этому насыщение зон современных боевых действий сложной военной техникой привело к значительному увеличению числа закрытых травм мочеполовых органов, которые достигают трети от прочих их повреждений (Шпиленя Е.С., 2000).
На сегодняшний день количество ранений мочевого пузыря в зоне военных конфликтов достигает 16 % от всех ранений мочеполовых органов, причем 90 % из них имеет сочетанный характер (Сергиенко Н.Ф., 1999, Мс Aninch J.W.,1993). По данным О. Salvatierra (1967) травма мочевого пузыря, полученная в период военных действий США во Вьетнаме, составляла 17,3 % от всех ранений мочеполовых органов.
Условия, причины, характер и объем медицинской помощи при закрытых травмах в мирное и военное время различны. Это определяет особенности последующего течения травматической болезни и создает серьезную проблему для военной хирургии (Петров СП., Шпиленя Е.С., 2000, Нечаев Э.А. и соавт.,2002). Для оказания своевременной и оптимальной помощи пострадавшим, которые получили сочетанную травму и находятся в состоянии шока, требуется участие специалистов различных профилей. Хирургическую помощь этим пострадавшим оказывают урологи, общие хирурги и травматологи, что приводит к разногласиям в классификациях, методах диагностики и особенностях оказания помощи. Процесс лечения при сочетанных ранениях мочевого пузыря всегда связан с большими техническими и организационными трудностями. Они заключаются в сложности распознавания и
повреждениями мочевого пузыря с помощью современных шкал, позволяющих прогнозировать течение и исход травмы.
Определить значимость, специфичность и чувствительность методов ранней диагностики повреждений мочевого пузыря.
Проанализировать результаты лечения, структуру, характер осложнений и летальных исходов в зависимости от тяжести, вида повреждения мочевого .пузыря и особенностей хирургической тактики.
Выявить значимость, целесообразность и преимущества различных методов отведения мочи и дренирования при повреждениях мочевого пузыря.
Научная новизна:
Научная новизна заключается в разработке системы оптимальных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у пострадавших с повреждениями мочевого пузыря, в зависимости от вида и степени тяжести травмы. Предложена хирургическая тактика лечения повреждений мочевого пузыря, основанная на объективной оценке тяжести повреждений и их исходов. Обоснованы целесообразность и методы дренирования при различных видах повреждения мочевого пузыря. Разработан алгоритм диагностики и дифференцированной тактики лечения сочетанных и изолированных повреждений мочевого пузыря.
Положения, выносимые на защиту: 1. В настоящее время отмечается существенное увеличение травм мочевого пузыря в общей структуре повреждений, особенно в условиях большого города, вследствии возростающего числа дорожно-транспортных проишествий, а также в локальном вооруженном
конфликте, в том числе за счет увеличения числа закрытых повреждений.
Абсолютное большинство повреждений мочевого пузыря носит сочетанный характер, что в свою очередь существенно утяжеляет состояние пострадавших и требует скорейшего оказания специализированной помощи. Тактика лечения сочетанных повреждений мочевого пузыря должна основываться на оценке степени тяжести травмы и ее возможном исходе.
Обязательными диагностическими мероприятиями при подозрении на повреждение мочевого пузыря служат его катетеризация и ретроградная цистография. Ультразвуковые исследования, компьютерная томография и ядерно-магнитная резонация являются высоко специфичными методами диагностики ранений мочевого пузыря, и могут служить вспомогательными методами для своевременного выявления осложнений.
У пострадавших с сочетанным разрывом мочевого пузыря объем оперативного вмешательства заключается в лапаротомии, при необходимости ревизии органов брюшной полости, восстановлении целостности стенки мочевого пузыря и отведении мочи через эпицистостому и дренировании.
При закрытых повреждениях мочевого пузыря ограниченные тазовые гематомы не требуют вскрытия и дренирования, за исключением напряженной гематомы. При внебрюшинном огнестрельном повреждении мочевого пузыря дренирование паравезикального пространства по Буяльскому - Мак-Уортеру или по Куприянову через рану является необходимым этапом хирургического лечения пострадавших с тяжелой степенью травмы мочевого пузыря.
объективной оценки характера ранения тех или иных органов, находящихся порой на значительном удалении друг от друга, а также в определении рациональной последовательности проведения оперативного вмешательства (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1994, Сергиенко Н.Ф., 1990, Шпиленя Е.С., 1999, Peters Р.С., 1997, Burbridge В.Е., 1989).
Несмотря на большое количество работ, посвященных проблемам диагностики и лечения пострадавших с повреждением органов мочеполовой системы, травма мочевого пузыря остается недостаточно изученной. До настоящего времени диагностика и выбор тактики лечения пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями мочевого пузыря продолжают оставаться предметом дискуссионного обсуждения в отечественной и зарубежной литературе.
Таким образом, необходимость выработки современной оптимальной диагностической и лечебной тактики для пострадавших с сочетанными повреждениями мочевого пузыря определила актуальность настоящей работы.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря при сочетанной травме путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.
Задачи исследования:
Проанализировать структуру повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме в практике многопрофильных медицинских учреждений большого города в мирное время и в ходе современного военного локального конфликта на Ближнем Востоке.
Оценить тяжесть повреждения и состояние пострадавших с
11 Практическая значимость:
Изучена частота повреждений мочевого пузыря в общей структуре травматизма в практике многопрофильных лечебных учреждений крупного города и в условиях современного военного локального конфликта. Создан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, радиологического и инструментального обследования, с помощью которого можно определить степень повреждения мочевого пузыря и выбрать оптимальную лечебную тактику.
Разработан и применен лечебно-тактический алгоритм для пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями мочевого пузыря, основанный на объективной оценке степени повреждения мочевого пузыря и тяжести шока.
Установлена последовательность лучевых и инструментальных методов диагностики и диагностической лапароскопии при обследовании пострадавших с повреждениями мочевого пузыря.
Разработанные принципы диагностики и лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря применяются в Военно-медицинской академии и в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и могут быть рекомендованы для применения в лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой, а также для оказания медицинской помощи в регионах военных локальных конфликтов.
* * *
По теме диссертация опубликовано 5 работ, сделаны доклады на Всеармейской научно-практической конференции (2003 г.), в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также на международном съезде арабских урологов в Иордании (2004 г.).
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ.
Кирова на кафедрах урологии и военно-полевой хирургии, в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и в главном госпитале Королевства Иордания (г. Амман).
Основу материала составили клинические наблюдения 126 больных с повреждениями мочевого пузыря различной степени тяжести.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя.
Работа изложена на 185 страницах, иллюстрирована 32 рисунками и 17 таблицами.
Библиографический указатель представлен 201 источниками литературы, из которых 113 отечественных и 88 иностранных авторов.
Классификация повреждений мочевого пузыря
Предложено значительное количество классификаций повреждений мочевого пузыря. В военно-медицинских учреждениях России в основном применяется классификация И.П. Шевцова, В.Л. Ямпольского (1972), согласно которой повреждения мочевого пузыря делятся таким образом: 1) по отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные; 2) по локализации: тело, дно, верхушка, шейка, треугольник пузыря; 3) по виду повреждения: закрытые - ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, двухэтапный разрыв; открытые - ушиб, полное, касательное, сквозное, слепое ранение.
Несмотря на простоту и легкость использования подобной классификации в клинической практике, в литературе предлагаются прочие многочисленные „классификации повреждений мочевого пузыря, из которых можно выделить две основные группы.
Первая группа, наиболее обширно объединяющая разновидности повреждения мочевого пузыря, основана на патологоанатомических изменениях, наступающих в результате травмы (Федоров СП., 1925; Дунаевский Л.И., 1970; Шевцов И.П., 1972; Люлько А.В., 1981; Лопаткин Н.А., 1998). Среди значительного числа классификаций этой группы наиболее удачной и приемлемой для клинической практики считается классификация Е. М. Устименко (1972):
1. По виду повреждений: закрытые травмы - ушиб, неполный и полный разрыв, двухэтапный разрыв и отрыв мочевого пузыря от уретры; открытые ранения - ушиб, ранение неполное (касательное); полное (сквозное, слепое), отрыв мочевого пузыря от уретры.
2. По виду ранящего предмета: ножевые; пулевые, осколочные вследствие действия взрывной волны.
3. По отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные (внутри- и внебрюшинные).
4. По локализации: передняя и боковая стенки, верхушка, дно, шейка пузыря, мочепузырный треугольник.
5. По наличию повреждений других органов: изолированные; сочетанные с повреждением костей таза, органов брюшной полости (полые, паренхиматозные), внебрюшинных органов живота и таза, других органов и области тела.
6. По наличию осложнений: неосложненные; осложненные шоком, кровопотерей, перитонитом, мочевой инфильтрацией, мочевой флегмоной, остеомиелитом, уросепсисом и др.
Вторая группа классификаций дополняется клиническими проявлениями травмы мочевого пузыря. Многие иностранные авторы, такие как P.J. Hillard, (1991J, Е.К. Fishman, 1995, К.М. Horton, (1999), В.Е. Burbridge, J.R. Richardson с соавт. (1999), подразделяют травмы мочевого пузыря на 5 типов:
1. Ушиб мочевого пузыря. Наиболее часто встречается при тупой травме внутренних органов. Пострадавшие с таким видом повреждений предъявляют жалобы на макрогемотурию и боли в надлобковой области.
2. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Составляет 10-20 % всех повреждений мочевого пузыря и возникает в результате прямого удара в область мочевого пузыря в состоянии его наполнения.
3. Неполный разрыв мочевого пузыря (промежуточный тип). При повреждении серозной оболочки мочевого пузыря на цистограммах отмечается экстравазация контрастирующего вещества в пределах стенки пузыря.
4. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, в основном при переломе костей таза.
5. Комбинированный разрыв мочевого пузыря (вне- и внутрибрюшинный). Такой вид повреждения занимает, по разным данным, 5-12 % всех повреждений пузыря (Haas С.А., 1991; Burbridge В.Е., 1991; GrootG., 1999).
В некоторых классификациях учитываются количество разрывов и их размеры. Чаще всего при травме мочевого пузыря наблюдается одиночный разрыв, но бывает два и более. Размеры разрывов стенки мочевого пузыря различные - от мелких до обширных.
Многие предложенные классификации не противоречат друг другу, отражают суть патологического процесса и интересны для научного анализа повреждений, но сложны для применения в условиях
Повреждения мочевого пузыря, полученные в ходе современного военного конфликта
Повреждения мочевого пузыря всегда занимали значимое место в статистике военного времени. В войнах первой половины XX века количество ранений мочевого пузыря составляло треть от всех ранений мочеполовой системы (Гольдин Г.И., 1947). Великая Отечественная война (1941-1945 гг.) заставила во многом пересмотреть существовавшие взгляды на лечение этой категории раненых, что позволило улучшить результаты лечения. Летальность при ранениях мочевого пузыря в ходе Второй мировой войны по сравнению с Первой мировой войной снизилась- с 83,0-100,0 %, по данным различных авторов, до 50,0 % (Гольдин Г.И., 1947; Горкун Н.Ф., 1951). В современных военных конфликтах летальность при ранениях мочевого пузыря продолжает оставаться высокой, достигая 25,0 %, а в мирное время - 14,0 % (Дубровских А. В., 1999; Лопаткин Н. А., 1998; Сидоров В.В., 2000; Carroll P.R., McAninch J.W., 1988; Cass A.S., 1989; Schonberger В., Brien G., 1978).
Нами изучено 32 случая огнестрельных повреждений мочевого пузыря, полученных в ходе локального военного конфликта на Ближнем Востоке (28) и в мирное время (4).
Средний возраст раненых с повреждениями мочевого пузыря в военных конфликтах составил 20±4,5 года. В мирное время средний возраст пострадавших составлял в среднем 42±2,5 года. Следовательно, особенностью военного травматизма являлся, среди прочих, молодой возраст раненых.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря в локальных военных конфликтах, как и в предшествующих войнах (Соболев И.И., 1955; Salvatierra О. et al., 1969; Tucak A. et al., 1995), занимали значительное место среди ранений мочеполовой системы. Большинство пострадавших из числа иссгздуемых - 37,5 % - получили осколочное ранение мочевого пузыря (табл. 10).
Сочетанные повреждения двух областей имели место в 35,5 % случаев огнестрельных ранений, трех - в 12,3 %, четырех - в 2,5 % случаев. Как видно из табл. 11, одновременно с мочевым пузырем чаще повреждались кости таза, органы брюшной полости и нижние конечности. При сочетанных ранениях мочевого пузыря и органов брюшной полости преимущественно повреждались тонкая и толстая кишка. В четверти случаев ранения мочевого пузыря сочетались с повреждением прямой кишки.
Подобная частота и обширность сочетанных ранений мочевого пузыря с вовлечением многих анатомических областей и органов обусловливала тяжелое состояние пострадавших. Комплексная оценка повреждений при сочетанных ранениях мочевого пузыря, полученных в мирное и военное время, подтвердила исключительную тяжесть этой категории раненых.
Для объективной оценки тяжести травм в работе использовалась комплексная оценка тяжести урологических ранений и травм, разработанная на кафедре Военно-полевой хирургии ВМедА (Гуманенко Е.К. и соавт, 1995). Настоящая методика основана на оценке тяжести травм по двум параметрам: тяжести повреждения и тяжести состояния. Тяжесть повреждения отражает морфологическую характеристику травмы, то есть результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом, и отличается стабильностью. Она характеризуется суммой морфологических нарушений, происшедших в организме в результате этого взаимодействия. Градации тяжести повреждения определяются ролью поврежденных структур в жизнеобеспечении организма, характером, локализацией и степенью их повреждения, а также влиянием повреждений на окончательный исход травмы.
Для количественной оценки тяжести повреждений предложены шкалы «ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ-П (ОР)». Обе шкалы ориентированы на окончательный исход травмы и учитывают не только вероятность летальности, как большинство отечественных и зарубежных шкал, но и вероятность постоянной инвалидизации или увольняемости из рядов Вооруженных сил, длительность утраты трудоспособности и боеспособности.
Оценка тяжести повреждений осуществлялась путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкалы являлся преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации (увольняемости из рядов ВС) и длительности утраты трудоспособности (боеспособности) и их коэффициентов вклада по формуле:
Возможности инструментальных урологических исследований при повреждениях мочевого пузыря
Наиболее простым и доступным инструментальным методом диагностики традиционно являлась катетеризация мочевого пузыря, которая выполнялась у 102 (81 %) пострадавших при поступлении на этапы для оказания хирургической помощи. Многие авторы (Горкун Н.Ф., 1951, Койсман А.А., 1951, Хольцов Б.Н., 1941) ранее предупреждали об опасности осложнений при введении катетера в поврежденный мочевой пузырь, таких как дополнительная травма, инфицирование мочевых путей. Это положение справедливо особенно в случаях несоблюдения правил асептики или при применении металлических катетеров. В нашей практике не было ни одного серьезного осложнения при катетеризации мочевого пузыря. Для снижения опасности процедуры катетеризация во всех случаях производилась с помощью одноразовых мягких эластичных катетеров Фолея № 18-20 ШР. Металлические катетеры, усугубляющие тяжесть повреждения мочевого пузыря, в нашей практике не использовались.
Катетеризация оказалась информативной в 78 (76,5 %) случаев. Полученная по катетеру моча позволяла уже сразу при визуальной оценке заподозрить повреждение мочевого пузыря по наличию гематурии. Установка катетера позволяла также выполнить простой, информативный и не требующий специального оборудования метод диагностики повреждения мочевого пузыря, которым является проба Зельдовича (катетеризация, при которой определяются примесь крови в моче, количество мочи, превышающее максимальную емкость пузыря с наличием белка, несоответствие объема вводимой и выводимой жидкости). Необходимо отметить, что данная проба, несмотря на ее простоту, оказалась незаслуженно забыта и выполнялась только у 28,3 % пациентов, поступивших в российские лечебные учреждения, и не разу не проводилась в Палестине, где с данным симптомом хирурги не были знакомы.
Прочие инструментальные урологические методы обследования пострадавших с сочетанными повреждениями мочевого пузыря, такие как цистоскопия, в остром периоде травматической болезни имели ограниченные возможности из-за угрозы расширения зоны повреждения, а также в силу тяжести состояния пострадавших, невозможности выполнения соответствующей укладки для проведения обследования. Цистоскопия применялась лишь в единичных случаях -как контрольное исследование в отдаленном после ранения периоде в урологических отделениях.
Таким образом, катетеризация мочевого пузыря должна являться обязательным диагностическим мероприятием при поступлении пациентов, механизм травмы которых предполагает возможное повреждение мочевого пузыря, а также для всех пострадавших с политравмой в состоянии шока.
При повреждении мочевого пузыря среди различных методов диагностики рентгенологические методы всегда имели весьма важное и порой доминирующее значение. Они направлены на распознавание не только характера повреждения и морфологических изменений в мочевых путях, но и на обнаружение функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата: определение характера и числа переломов костей таза, возможность воздействия отломков на органы малого таза, в частности на мочевой пузырь. Правильная интерпретация результатов рентгенологического исследования была возможна лишь в совокупности с клиническими, лабораторными, а также морфологическими данными, что являлось гарантией установления правильного диагноза и своевременного адекватного лечения.
Обзорный снимок . мочевой системы являлся весьма информативным методом исследования. Он нередко позволял не только установить диагноз перелома костей таза, но и выявить косвенные признаки повреждения мочевого пузыря, в том числе наличие паравезикальных затеков (17,9 %), и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации (рис. 11).
Особенности хирургического лечения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря
В нашей практике чаще (74,6 %) встречались сочетанные внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Закрытые сочетанные внебрюшинные повреждения мочевого пузыря составили 96 % всех травм, и лишь 4 % внебрюшинных сочетанных повреждений мочевого пузыря были открытыми.
В практике стационаров скорой помощи чаще встречались сочетанные повреждения мочевого пузыря и костей таза. Сочетанные внебрюшинные повреждения мочевого пузыря с повреждением костей таза наблюдались у 62 (49,2 %) пострадавших. Особенностью таких повреждений являлось пропитывание окружающих тканей, в том числе и поврежденных костей тазового кольца, мочой, что в короткие сроки приводило к развитию тяжелых гнойных осложнений, в частности остеомиелита, флегмоны тазовых клетчатки и эмболии.
Все пострадавшие с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря нуждались в хирургическом лечении. Мы полагаем, что даже сомнение в повреждении мочевого пузыря должно решаться в пользу открытой ревизии из-за стремительности и тяжести возможных осложнений.
Операция заключалась в ревизии мочевого пузыря, хирургической обработке и ушивании обнаруженного дефекта, отведении мочи посредством надлобкового дренажа и дренировании полости таза. Тем не менее, несмотря на простоту данного привычного алгоритма действий, данная патология продолжает оставаться наиболее проблематичной, вызывая наибольшее число осложнений.
При лечении этой категории пострадавших основное внимание хирурги уделяли повреждению внутренних органов и ранению мочевого пузыря. В значительно меньшей степени подвергались хирургической обработке поврежденные кости таза, в том числе редко проводились извлечение мелких осколков костей из мягких тканей, репозиция костей, что могло повлечь развитие остеомиелита или других гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
При внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря цистостомия производилась по общим правилам. Мочевой свищ накладывали у верхушки мочевого пузыря и фиксировали к апоневрозу или мышцам передней брюшной стенки, чтобы предупредить затекание мочи и орошение поврежденных костей при сочетанной травме мочевого пузыря и переломах костей таза.
Дренирование мочевого пузыря и паравезекальной клетчатки у пострадавшего с сочетанным повреждением мочевого пузыря. (1) Дренирование по Буяльскому- Мак- Уортору. (2) паравезикальный дренаж через переднюю брюшную стенку. (3) эпицистостомия. (4) дренирования брюшной полости . затруднены из-за обширной гематомы и мочевой инфильтрации околопузырной клетчатки, тем более что традиционно избегали наполнения жидкостью мочевого пузыря. Проблематичным было подчас и обнаружение дефекта стенки мочевого пузыря и его ушивание, особенно в области шейки пузыря. В этих случаях предпочтение отдавалось обеспечению отведения мочи из поврежденного органа, особенно в случаях тяжелой политравмы.
На недопустимость глухого шва мочевого пузыря при его ранении указывали многие урологи (Гораш В. А., 1940., Васильев А. И., 1946., Брюсов П. Г., 1994), Тем не менее, хирурги с небольшим опытом практической работы продолжают использовать глухой шов мочевого пузыря в надежде на полноценное отведение мочи постоянным катетером. Однако практика вновь подтвердила, что ушивание мочевого пузыря наглухо, особенно в сочетании с недостаточным дренированием, приводит к необходимости повторного дренирования клетчатки или реэпицистостомии из-за развития паравезикальных затеков мочи, парацистита и паравезикальной флегмоны.
Лечение сочетанных внебрюшинных ранений мочевого пузыря с повреждением прямой кишки и костей таза являлось наиболее тяжелым и трудоемким. При внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря с переломами костей таза разрыв мочевого пузыря проходил преимущественно по его передней стенке (78,3 %). В остальных случаях - у 21,7 % пострадавших - при перфорации стенки мочевого пузыря отломками тазовых костей наблюдались линейные разрывы, расположенные по боковой стенке и достигающие шейки мочевого пузыря, которые сопровождались разрывом прямой кишки.
Тяжесть огнестрельных ранений была обусловлена тем, что ранящие снаряды наносили значительные повреждения органам таза, часто сочетаясь с повреждениями внутрибрюшинных органов.
Подобные ранения таза в 68,6 % сопровождались повреждением костей таза, в 38,1 % случаев - тонкой кишки и в 13,1 % — магистральных сосудов таза, что значительно ухудшало состояние раненых, вызывало кровопотерю и развитие тяжелого шока почти в 100 % случаях. По раневому каналу в паравезикальную, параректальную клетчатку, а также в брюшную полость поступали кровь, моча и кал. Это приводило в короткие сроки к огнестрельному каловому и мочевому перитониту и остеомиелиту.
Основным содержанием хирургической помощи пострадавшим в этих случаях являлось предупреждение дальнейшего поступления мочи и кала в клетчатку таза и брюшную полость путем выполнения разгрузочной сигмостомы, ушивания ран прямой кишки и мочевого пузыря, наложения цистостомы. При этом вскрывали параректальную и паравезикальную клетчатку, а также производили хирургическую обработку костно-мышечных ран и. тем не менее, угроза осложнений оставалась высокой.
При исследовании связи вида операции (ушивание раны глухим швом, ушивание раны с эпицистостомой, эпицистостомия и консервативное лечение) с такими показателями, как срок развития ранних осложнений, срок развития осложнений ближайшего времени (инфильтрация, тромбофлебит, остеомиелит) и срок лечения выживших, было выявлено, что при консервативном лечении больных с ушибом мочевого пузыря срок пребывания в стационаре не превышал 20 дней, при ушивании раны глухим швом сроки лечения превалировали от 7 до 210 дней, а при ушивании раны с эпицистостомой сроки лечения в среднем составляли 15 суток (р 0,001), (R=0,33).
![Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204923.png "Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс] Карпович Антон Валентинович")