Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 10
1.1. Частота повреждений мочевого пузыря военного и мирного времени 11
1.2. Классификации повреждений мочевого пузыря и их практическая значимость 15
1.3. Клиническая картина повреждений мочевого пузыря 18
1.4. Методы диагностики и лечения повреждений мочевого пузыря 21
1.5. Огнестрельные ранения мочевого пузыря 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов 36
2.2. Методики обследования больных 38
2.3. Методы статистической обработки и анализа 42
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика повреждений мочевого пузыря 45
3.1. Распределение пострадавших в зависимости от механизма получения травмы 45
3.2. Клинические проявления разрывов мочевого пузыря 47
3.3. Диагностика повреждений мочевого пузыря 50
ГЛАВА 4. Лечение повреждений мочевого пузыря различного генеза 59
4.1. Общие вопросы лечения повреждений мочевого пузыря 59
4.2. Особенности лечения внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря 64
4.3. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря 73
4.4. Повреждения мочевого пузыря в акушерско-гинекологической практике 81
4.4.1. Причины и механизмы повреждений мочевого пузыря при удалении миоматозной матки 82
4.4.2. Методы лечения и профилактика повреждений мочевого пузыря в акушерско-гинекологической практике 83
4.5. Повреждения мочевого пузыря в хирургической практике 90
4.6. Повреждения мочевого пузыря в урологической практике 94
4.7. Диагностика и лечение огнестрельных ранений мочевого пузыря 96
4.7.1. Диагностика огнестрельных ранений мочевого пузыря..96
4.7.2. Лечение огнестрельных ранений мочевого пузыря 103
4.8. Сравнительный анализ результатов лечения больных
с повреждениями мочевого пузыря различного генеза 109
Заключение 114
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Литература
- Классификации повреждений мочевого пузыря и их практическая значимость
- Методики обследования больных
- Клинические проявления разрывов мочевого пузыря
- Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди вопросов неотложной урологии особого внимания заслуживают повреждения органов мочевой системы, в частности разрывы мочевого пузыря. Травматические разрывы мочевого пузыря встречаются довольно часто. Так, по данным Е.М. Устименко (1978) они занимают 5-е место (после печени, селезенки, кишечника и почек) среди органов, повреждающихся при травме живота. По данным В.А. Клюжева (2001) частота ранений, закрытых травм и повреждений органов мочеполовой системы достигает 7% из числа всех повреждений мирного времени и возрастает в 2-3 раза во время боевых действий и техногенных катастроф. До 70-80% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и нередко требуют оказания помощи в первые часы после травмы. Для возникновения разрыва мочевого пузыря определенное значение, по мнению многих авторов (РевенкоТ.А., 1981; Джалилов П.С., 1985; Петров СБ., 1999; Tiquert R.et al., 2000), имеет не только величина травмирующей силы, место ее приложения и направление, но и ее внезапность. Возникновению разрыва мочевого пузыря способствует также степень наполнения его в момент травмы — факт, который существенно влияет на анатомическое положение мочевого пузыря, приводит к возвышению его над лоном и значительно увеличивает ранимость при травме. При алкогольном опьянении пострадавшего, по мнению многих авторов, к разрыву мочевого пузыря может привести даже незначительная травма живота (Рябцев И.Г.,1975; Шор Н.А., Чичетка А.А., 1989). В связи с тем, что различные авторы по-разному определяли частоту повреждений мочевого пузыря, в литературе имеются противоречивые данные об истинной частоте разрывов моче-выводящих путей. Весьма часто причиной травматического разрыва мочевого пузыря является перелом костей переднего полукольца таза, в частности, переломы лобковых и седалищных костей. В основном разрывы мочевого
5 пузыря встречаются в возрасте от 21 до 50 лет; у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. В подавляющем большинстве случаев причиной разрывов являлась транспортная травма, реже бытовая и ятрогенная. Сложности возникают при диагностике осложнений повреждения мочевого пузыря. Особенности строения околопузырной клетчатки, забрюшинных фасциальных пространств таят в себе возможность стремительного развития мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон. Общая реакция организма на мочевую инфильтрацию бывает понижена или вовсе отсутствует, а местная реакция обнаруживается позднее.
Лечение повреждений мочевого пузыря, несмотря на накопленный опыт весьма неоднозначно. В отечественной литературе авторы предпочитают хирургическое лечение как альтернативное с обязательным дренированием по Буяльскому-Мак-Уортеру при внутрибрюшинных поврелсдениях. В то же время фактически все забрюшинные повреждения, по мнению ведущих зару-бежных специалистов, могут вестись без операции при помощи 10-дневной катетеризации мочевого пузыря. А в случаях, когда лечение пациента требует оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений, проведение восстановительной операции на мочевом пузыре должно тщательно взвешиваться (Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1999; Mianne D. Et al., 1997).
За последние 10 лет вопросам повреждений мочевого пузыря посвящены отдельные публикации с незначительным количеством наблюдений, небольшие разделы в некоторых монографиях и руководствах и одна диссертационная работа А.В. Щекочихина (2003), выполненная по материалам современных военных конфликтов и посвящена только огнестрельным сочетан-ным ранениям мочевого пузыря.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с различными повреждениями мочевого пузыря путем изучения особенностей клинического течения и выработки рациональной хирургической тактики.
Задачи исследования.
Изучить частоту, структуру и особенности клинического течения повреждений мочевого пузыря различного генеза.
Определить диагностические возможности основных методов исследования для установки диагноза и степени повреждения мочевого пузыря.
Обосновать необходимые объемы и рациональные методики оперативных вмешательств при повреждениях мочевого пузыря различного генеза и их осложнениях.
Провести анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от тяжести повреждения мочевого пузыря и сроков госпитализации.
Разработать принципы профилактики возможных повреждений мочевого пузыря при выполнении операций на органах малого таза.
Научная новизна результатов исследования.
Имеют научную новизну:
выявлены особенности клинического течения изолированных и сочетанных повреждений мочевого пузыря.
определен минимум проведения реанимационных мероприятий, начиная с момента травмы и до поступления больного в стационар, в зависимости от тяжести ранения, массивности кровопотери и наличия шока.
изучены возможности применения современных лучевых и инструментальных методов исследования и их эффективность в раннем определении степени выраженности анатомо-функциональных нарушений при ранениях мочевого пузыря различного генеза.
впервые проведен тщательный анализ результатов лечения в зависимости от тяжести травмы, сроков госпитализации и времени, прошедшего до оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы.
Установлены диагностические возможности основных методов исследования при различных повреждениях мочевого пузыря. Определен комплекс лечебных мероприятий и доказана их повышенная эффективность при оперативном лечении по сравнению с традиционной хирургической тактикой.
Проведен анализ причин диагностических и лечебно-тактических ошибок при повреждениях мочевого пузыря различного генеза.
Полученные в результате проведенного исследования данные позволили разработать новые подходы и снизить экономические затраты при проведении комплексного лечения больных с повреждениями мочевого пузыря различного генеза и подготовить практические рекомендации для лечебно-профилактических учреждений Курской области и зоны Центрального Черноземья.
Реализация и внедрение результатов работы.
Разработанный алгоритм оказания помощи больным с различными вариантами повреждений мочевого пузыря и полученные результаты исследования рекомендованы для использования в учебном процессе кафедр и курсов урологии Курского государственного медицинского университета; Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко; медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов и в клинической практике урологических отделений городских и областных ЛПУ Центрального Черноземья. Полученные научные данные могут служить теоретической основой для предложений по совершенствованию системы оказания экстренной помощи урологическим больным в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения и социального развития и дополнения соответствующих документов Министерства обороны Российской Федерации.
8 Основные положения, выносимые на защиту.
Наиболее частыми причинами повреждений мочевого пузыря в мирное время являются транспортные, бытовые и ятрогенные воздействия с преобладанием закрытых внутрибрюшинных разрывов над внебрюшинными и сочетанными переломами костей таза.
Разработка и обоснование алгоритма действий уролога, позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику при внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, останавливает прогрессирование заболевания, обеспечивает сокращение количества осложнений (мочевой флегмоны таза, перитонита, абдоминального сепсиса) и снижает затраты на лечение.
Основными факторами, объясняющими тяжесть состояния пациентов с повреждениями мочевого пузыря и результаты их лечения являются травматический шок, острая кровопотеря, мочевой перитонит, флегмона таза и абдоминальный сепсис, сроки оперативного лечения и наличие сопутствующих заболеваний.
Результаты лечения больных с различными травматическими повреждениями мочевого пузыря напрямую зависят от тяжести травмы, развития осложнений, сроков госпитализации, сроков и объемов оперативного лечения.
5. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, обязательным
элементом операции является - экстраперитонизация мочевого пузыря, по
зволяющая отграничить мочевой пузырь от брюшной полости, полностью
прекратить подтекание мочи в живот и провести полноценную ревизию мо
чевого пузыря.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих научных форумах: межобластной научно-практической конференции «Экстренная специализированная медицин-
9 екая помощь» (г. Курск, 1999); заседаниях Курского филиала Российского общества урологов (г. Курск, 2001, 2003); 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2004); XII научно-практической конференции урологов с международным участием (г. Харьков, 2004); научной конференции, посвященной 100-летию Г.Е. Островерхова, «Современные вопросы медицинской науки и практики» (г. Курск, 2004); юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (г. Курск, 2005).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложенных на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 15 таблицами; содержит список литературы из 225 источников (153 отечественных и 72 зарубежных).
Классификации повреждений мочевого пузыря и их практическая значимость
Применение классификаций в практической деятельности хирурга позволяет построить правильный диагноз и определить тактику лечения пострадавших [70, 86, 136,137].
Длительное время хирурги и особенно военные пользовались классификацией повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972), в которой все повреждения мочевого пузыря классифицировались следующим образом [137]: 1. По локализации: верхушка, тело (передняя, задняя, боковая стенка), дно, шейка. 2. По виду повреждения мочевого пузыря: а) закрытые: ушиб, неполный и полный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры; б) открытые: ушиб, ранение неполное, полное (сквозное, слепое), отрыв мочевого пузыря от уретры. 3. По отношению к брюшной полости: вне- и внутрибрюшные.
В настоящее время большее практическое распространение в России получила классификация Лопаткина Н.А. (1998), которая более полно подразделяет травматические повреждения мочевого пузыря [70]:
1. По типу повреждений: закрытые (при целостности кожных покровов): ушиб, неполный (внутренний, наружный) и полный разрыв, двухэтапный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры; открытые (ранения): ушиб, ранения неполные (касательные), полные (сквозные, слепые), отрыв мочевого пузыря от уретры.
2. По виду ранящего снаряда: ножевое, пулевое, оскольчатое, вследствие действия взрывной волны.
3. По отношению к брюшной полости: внебрюшинные, внутрибрюшинные, смешанные.
4. По локализации: передняя и боковая стенки, верхушка, дно, шейка мочевого пузыря, мочепузырный треугольник.
5. По наличию повреждений других органов: изолированные, сочетанные с повреждением костей таза, органов брюшной полости (полые, паренхиматозные), внебрюшинных органов живота и таза, других органов и областей тела.
6. По наличию осложнений: не осложненные, осложненные шоком, кровопотерей, перитонитом, мочевой инфильтрацией, мочевой флегмоной, остеомиелитом, уросепсисом и др.
На заседании Комитета по травмам Американской ассоциации хирургов и травматологов в 2005 году предложена следующая классификация повреждений мочевого пузыря [196]:
Шкала степени повреждений мочевого пузыря по AAST. I Гематома. Контузия, внутренняя гематома. II Разрыв. Частичное повреждение толщины стенки. III Разрыв. Внебрюшинный разрыв стенки пузыря 2 см IV Разрыв. Внебрюшинный разрыв ( 2 см) или внутрибрюшинный ( 2 см) разрыв стенки пузыря
V Разрыв. Внутрибрюшинный разрыв стенки пузыря 2 см VI Разрыв. Внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв стенки пузыря, простирающийся на шейку пузыря или отверстие уретры (треугольник). Отрыв шейки мочевого пузыря от уретры представляет собой, как указывает Л.И.Дунаевский (1968), особую форму повреждения, которое одни авторы относят к травмам мочевого пузыря, другие - к повреждениям уретры [47]. Отрыв шейки мочевого пузыря от уретры целесообразно относить к повреждениям мочевого пузыря по той причине, что следствием этой травмы является поступление мочи в околопузырное пространство со всеми вытекающими последствиями, как это имеет место при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, и что практически редко встречается при повреждении уретры. Такой подход к данному вопросу чрезвычайно важен с точки зрения правильного определения лечебной тактики при этом виде повреждений [125].
В мирное время среди повреждений мочеиспускательного канала чаще встречаются изолированные (60%) и реже (10%) травмы уретры в сочетании с разрывами мочевого пузыря [184]. В подавляющем большинстве речь идет о повреждении уретры у мужчин, которая вследствие особенностей анатомического строения травмируется особенно часто.
Повреждения уретры в абсолютном большинстве случаев, сопутствует переломам костей таза при автомобильных катастрофах, падениях с высоты. В качестве непосредственного механизма, как правило, выступает прямая компрессия на промежность, при которой возникают переломы переднего полукольца таза с разрывом симфиза. Именно такие переломы сопутствуют повреждениям простатического и перепончато-луковичного отделов уретры в 70%) всех случаев [169, 170]. Примерно в 10% случаев при переломах костей таза происходит повреждение нижних мочевыводящих путей. Повреждение мочеиспускательного канала встречаются примерно в 3,5-5,0 % случаев [57, 75].
Методики обследования больных
АНАМНЕЗ. Обследование начинали с подробного изучения анамнеза, при этом обращалось особое внимание на характер травмирующего агента, сроки получения травмы. Подробно изучались вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе, какие инструментальные и оперативные методы лечения применялись больному. Особое внимание обращалось на выявление сопутствующих заболеваний. Трудности отмечались лишь в тех случаях, когда больные поступали в состоянии травматического или геморрагического шока или в состоянии выраженного алкогольного опьянения.
Всем больным при поступлении оценивалось функциональное состояние организма, производились общеклинические исследования (измерение артериального давления, частоты пульса, клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и исследование ее свертывающей системы, функциональные показатели сердца, легких, печени, почек и др.).
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.,1987) и включали унифицированный метод подсчета эритроцитов и других форменных элементов в счетной камере Горяева; гемоглобин определяли унифицированным гемогло-бин-цианидным методом; скорость оседания эритроцитов - унифицированным микрометодом Панченкова; время свертывания крови определяли унифицированным методом по Сухареву; время кровотечения - методом Дьюка; фибринолитическая активность - унифицированным эуглобиновым методом по M.Buckell и E.Kowalski; активированное (каолиновое) время рекальцифи-кации - методом U.Bergorhof и L.Roka; протромбиновый индекс - методом Quick в модификации В.Н.Туголукова; тромбиновое время - методом Mar-bet и Winterstein; фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг; объем циркулирующей крови и объем циркулирующей плазмы определяли расчетным методом по массе тела с использованием таблицы Russel; глюкозу - ферментативным методом по наборам фирмы «ЛАХЕМА» на приборе «ЕНСАН»; мочевину - по цветной реакции с диаце-тилмономоксином по наборам фирмы «ЛАХЕМА»; креатинин - унифицированным методом по цветной реакции Яффе (метод Поппера); калий и натрий сыворотки - унифицированным методом на анализаторе электролитов ЭЦ-59; билирубин - методом Иендрашека-Клеггорна-Гоффа (1937) с расчетом по калибровочному графику; общий белок - унифицированным биуретовым методом по Вейтельбаум (1975); белковые фракции - методом электрофоретиче-ского разделения на пленках из ацетата целлюлозы.
Бактериологические исследования мочи включали посев на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел в 1мл мочи. Бактериологические исследования мочи проводились при поступлении больного в стационар и в послеоперационном периоде.
Иммунологические исследования проводились с целью определения иммунного статуса больных тестами I и II уровней по Р.В. Петрову (1984,1987) и усовершенствованными методиками A.M. Земскова с соавт. (1997,1999) и А.В. Караулова с соавт. (2002). С целью определения суммарной, парциальной и раздельной функции почек, производились пробы Зимницкого, Реберга и ренорадиография с йод 131-гиппураном (по показаниям).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ обследования проводились на аппаратах EDR - 750В Медикор (Венгрия), RDK - Optimus Philips (Германия) и включали в себя обзорную и экскреторную урографии. На обзорной рентгенограмме определяли состояние костной системы, тени почек и поясничных мышц, наличие теней инородных тел (пули, осколки). По назначению хирурга, травматолога, невропатолога выполняли рентгенографию костей таза, брюшной, грудной полости, черепа и конечностей. Экскреторную урографию выполняли больным с повреждениями органов мочевой системы с целью дифференциальной диагностики и определения функциональной способности почек, кроме пациентов с почечной недостаточностью, непереносимостью йодсодержащих препаратов и больных с гипотонией. С целью контрастирования мочевой системы использовались неионные (омнипак, ультравист) и ионные (трийотраст, урографин, верографин, хайпек) диагностические средства в концентрации 60-76%, из расчета 1 мл/кг веса больного. Снимки производили через 7-10, 15-30 минут и далее по показаниям. При чтении урограмм, изучалось положение почек, строение чашечно-лоханочной системы, состояние мочеточников, наличие или отсутствие дила-тации, оценивалось функциональное состояние верхних мочевых путей по своевременности выделения контрастного вещества. Для объективной проверки проходимости мочеточника и получения наиболее информативных результатов рентгеновских исследований применяли электронно-оптический преобразователь. Для полипозиционной восходящей уретроцистографии применялись указанные контрастные вещества в количестве 40 мл разведенные в 200-300 мл изотонического раствора или фурацилина.
Клинические проявления разрывов мочевого пузыря
Наши наблюдения и данные литературы свидетельствуют о больших трудностях своевременной установки диагноза разрыва мочевого пузыря по трем причинам. Первая - большая часть больных поступает в тяжелом состоянии, имея сочетанные повреждения: перелом костей таза, трубчатых костей, ушиб головного мозга, повреждение органов брюшной полости. Зачастую больные находятся в травматическом или геморрагическом шоке, симптоматика повреждений мочевого пузыря скрадывается более тяжелыми симптомами. Вторая - многие хирурги и урологи называют повреждения мочевого пузыря "пьяной травмой", так как до 45% больных получают травму в алкогольном опьянении, не помнят, когда и что с ними произошло и часто не в состоянии общаться с медперсоналам. И третья, наиболее важная трудность - часть больных доставляется настолько быстро в стационар, что не успевает развиться клиника урологической патологии: отсутствие, или пока небольшие размеры гематомы и мочевого затека при внебрюшинных разрывах вокруг не заполненного мочой во время травмы мочевого пузыря; отсутствие выделения мочи в первые часы по раневому каналу, при огнестрельном ранении мочевого пузыря; оставшееся незамеченным, или не получившее должной оценки, истечение мочи по дренажам и через влагалище у женщин с поврежденным мочевым пузырем после гинекологических операций. Особо следует отметить и такой феномен, как прекращение выделения почками мочи у больных с сочетанными повреждениями нескольких органов, поступив ших в состоянии шока, с низким артериальным давлением - нет мочи, нет расстройств мочеиспускания, нет гематурии, нет жидкости в брюшной полости и паравезикальной клетчатке, нет выделения мочи по раневому каналу. Другими словами, нет признаков урологической патологии и на первый план выступает другая патология.
Основными симптомами повреждения мочевого пузыря являются боли и припухлость над лоном, примесь крови к моче и отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Нередко на первый план выступают симптомы острого живота.
Одним из ранних проявлений внебрюшинных повреждений мочевого пузыря является возникновение ложных позывов на мочеиспускание или резко болезненное, вплоть до полной задержки мочеиспускание.
В случаях, когда больной поступает через несколько часов после травмы, на теле в месте воздействия травмирующего фактора можно обнаружить кровоподтеки, ссадины и предположить характер действующей силы, даже если больной не в состоянии сам сообщить о факте травмы (алкогольное опьянение, ушиб головного мозга, шоковое состояние или выраженная интоксикация). Больные предъявляют жалобы на боли в надлобковой области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь над лоном не определяется ни пальпацией, ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначительного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, при переломе переднего полукольца таза свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом - боли в животе. По мере увеличения околопузырной уроге-матомы, боли внизу живота усиливаются, напряжение брюшной стенки над лоном нарастает. Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности. При перкуссии в нижних отделах живота притупление без чётких границ. Симптом ложных позывов на мочеиспускание. Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря пет 49 лей кишки или сальника. Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетеризации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи и брюшинного экссудата.
Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Клиническая картина - сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов. При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, артериальное давление снижено.
Основным симптомом огнестрельного сочетанного ранения мочевого пузыря служит расстройство мочеиспускания, которое выражается в прекращении акта мочеиспускания, болезненных позывах и болях в области мочевого пузыря и прямой кишки. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря тенезмы могут отсутствовать, если моча свободно изливается в свободную брюшную полость. При внебрюшинном ранении давление уро-гематомы на окружающие ткани вызывает ложный позыв к мочеиспусканию.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
Внебрюшинных повреждений мочевого пузыря по нашему материалу было 56 (38,9%), о части из них (25 при огнестрельных ранениях таза и один при ТУР) будет описано в соответствующих разделах настоящей главы, а здесь мы проанализируем 30 случаев разрыва мочевого пузыря преимущественно при автомобильных травмах. В половине наблюдений (14 ел.) разрывы пузыря сопровождались переломами костей таза, точнее сказать - переломы костей таза стали причиной внебрю-шинной травмы мочевого пузыря. Силу травматического воздействия характеризует то, что у 19 пациентов выявлены сочетанные переломы конечностей и повреждения других органов, а у 9 пострадавших дополнительно еще и травма органов брюшной полости.
Клинические проявления изолированных внебрюшинных разрывов мочевого пузыря практически не отличались от симптоматики у больных с внутрибрюшинными повреждениями. Ранними проявлениями внебрюшинных повреждений мочевого пузыря являлись: возникновение ложных позывов на мочеиспускание или резко болезненное и поэтому ограниченное вплоть до полной задержки мочеиспускание, гематурия, боли и отечность в надлобковой области, иногда с образованием большого инфильтрата. Существенные отличия симптоматики наблюдались при сочетанной травме. Так, переломы костей таза и конечностей определяли клинику травматического шока, повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб) влияли на общее состояние и сознание пациентов. Повреждения мочевого пузыря, костей таза и паренхиматозных органов кроме шока, дополняли клиническую картину выраженной анемией, а разрывы стенки кишки - симптомами раздражения брюшины.
При госпитализации таких больных, мы старались сразу привлекать консультантов (хирургов, травматологов, нейрохирургов) и коллегиально решать вопросы очередности диагностических и лечебных мероприятий, откладывая решение урологических проблем на второй план или занимаясь ими параллельно. Естественно, первыми лечебными мероприятиями были остановка кровотечения, выведение больного из шока и иммобилизация переломов. Для остановки кровотечения из поврежденной печени или селезенки проводилась экстренная лапаротомия с включением в бригаду уролога, который после совместного выполнения хирургического пособия, приступал к ревизии мочевого пузыря и полости таза.
Как при любой форме травмы мочевого пузыря, так и при вне-брюшинных разрывах, на первый план выступали такие методы обследования, как восходящая уретероцистография, ультразвуковое исследование мочевого пузыря, полости таза и брюшной полости, проба Зельдовича, экскреторная урография и R0- графия костей таза. Проанализировав результаты рентгеновского обследования больных, мы выявили некоторые закономерности. Если сравнить рис. 11 и 12, то можно отметить, что на нисходящей цистограмме после экскреторной урографии видна только четкая ровная веретенообразная форма мочевого пузыря. На втором снимке - восходящей уретроцистограмме, картина дополняется массивными затеками контрастного вещества в полость таза и «смазыванием» контуров веретенообразного мочевого пузыря. Срабатывает феномен тугого заполнения мочевого пузыря при цистографии, когда повышение внутри пузырного давления обеспечивает выход контраста через разрыв или разрывы стенки пузыря в таз. Затеков контраста в таз не наблюдается на нисходящей цистограмме, так как давление гематомы и инфильтрация мочой превышает внутрипузырное давление.
При небольших внебрюшинных разрывах мочевого пузыря форма его на цистограмме почти не меняется и отмечается ограниченное затекание контраста в полость таза (рис. 13). При больших или множественных внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, на цистограмме определяется небольшая полость пузыря и массивные затеки контраста в таз, так как он не удерживается в пузыре, не расправляет его, а сразу вытекает через дефекты стенки наружу (рис. 14).
Восходящая цистограмма. Отрыв шейки мочевого пузыря от уретры. Бесформенное распространение контраста в малом тазу, контуров мочевого пузыря нет.
Техника операции. Больной лежит на операционном столе на спине, с приподнятыми и разведенными нижними конечностями. Операционное поле обрабатывается и обкладывается как при операции на уретре. Нижнесрединный доступ, при необходимости с обходом пупка слева. Выделяется передняя и боковые стенки мочевого пузыря, опорожняют околопузырную урогематому, при этом удаляют свободно лежащие отломки костей. Поперечная внебрюшинная цистотомия, тщательная ревизия стенок мочевого пузыря, мобилизация краев разрыва и его ушивание атравматическими синтетическими рассасывающимися нитями. Обязательная эпицистостомия. При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры (рис. 15 и 16) и соблюдении местных условий (не более 12 часов с момента травмы, отсутствие мочевого затека и повреждения толстой кишки), мы старались одномоментно выполнить анастомозирование уретры с шейкой мочевого пузыря.
![Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204923.png "Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс] Карпович Антон Валентинович")