Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1 .Повреждения мочевого пузыря мирного и военного времени 11
1.1 Частота повреждений мочевого пузыря военного и мирного времени 12-16
1.2 Классификации повреждений мочевого пузыря и их практическая значимость 17-19
1.3 Клиническая картина повреждений мочевого пузыря 20 - 23
1.4 Методы диагностики и лечения повреждений мочевого
пузыря в современных условиях 24 - 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований.
2.1. Клиническая характеристика поступивших больных 34 - 40
2.2. Методика обследования больных 41 - 44
2.3. Методы лечения 45 - 47
ГЛАВА 3. Повреждения мочевого пузыря в условиях приема многопрофильной больницы (диагностика и лечение).
3.1 Распределение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями мочевого пузыря в зависимости от механизма получения повреждения в мирное время 48 - 50
3.2 Объемы диагностических мероприятий у больных с закрытыми и
открытыми повреждениями мочевого пузыря 51 - 52
3.3 Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости от нозологических форм 53 - 57
3.4 Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости сроков до оказания медицинской помощи в лечебном учреждении 58-71
3.5 Распределение больных с закрытыми и открытыми повреждениями мочевого пузыря в зависимости от локализации повреждения 72-73
3.6 Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости от наличия сопутствующих повреждений других органов.74 - 80
3.7 Объем проведенных лечебных мероприятий у больных с закрытыми и открытыми повреждениями мочевого пузыря после установления диагноза 81 - 82
3.8 Продолжительность лечения больных с закрытыми и открытыми повреждениями мочевого пузыря на госпитальном этапе 83 - 87
3.9 Распределение больных с закрытыми и открытыми повреждениями мочевого пузыря в зависимости от наличия осложнений в послеоперационном периоде 88-93
3.10. Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости от исходов лечения 94
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов.
4.1. Сравнительный анализ исходов лечения с травмой мочевого пузыря в различных возрастных группах 95-100
4.2. Сравнительный анализ исходов лечения с травмой мочевого пузыря у мужчин и у женщин 101 - 112
4.3. Сравнительный анализ исходов лечения с травмой мочевого пузыря в группах с различным источником полученных травм 113-123
4.4. Алгоритм ведения больных с травмой мочевого пузыря при поступлении в стационар 124 - 133
Заключение 134- 143
Выводы 144- 145
Практические рекомендации 146- 147
Список используемой литературы
- Частота повреждений мочевого пузыря военного и мирного времени
- Методика обследования больных
- Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости от нозологических форм
- Сравнительный анализ исходов лечения с травмой мочевого пузыря у мужчин и у женщин
Введение к работе
'
Актуальность темы:
До последнего времени тема травматических повреждений мочевого пузыря освещалась в основном только военными хирургами, имеющими отличную от гражданского здравоохранения организационно-штатную структуру оказания медицинской помощи. Данная тема рассматривалась в рамках военно-полевой хирургии, при оказании помощи в военных конфликтах, чрезвычайных ситуациях, или представлялась с позиции 60-х годов 20 века (Петров С.Б 1999, Сергиенко Н.Ф 1999, Мс Aninch J W., Carol! P.R. 1993.).
В тоже время, изменения параметров среды обитания людей за последнее время, индустриализация, увеличение техногенных катастроф, увеличение автомобильного парка и его износ, общее старение населения, наличие сопутствующих заболеваний, а так же тенденция к укрупнению стационаров, и изменения в системе здравоохранения нашей страны, заставляет более углубленно рассматривать методику оказания помощи больным с различными травматическими повреждениями мочевого пузыря в современных условиях.
В мирное время разрывы мочевого пузыря встречаются очень редко, и по данным ряда исследователей составляют 0,4-15% от общего числа различных повреждений (Устименко Е.М. 1978, Шевцов И.П. 1986, Жуков И.Е. 1993.).
Аспекты лечения повреждений мочевого пузыря, сочетающихся по данным Лопаткина Н.А. (1995) в 40-42% случаев с переломами костей таза, в 4-10% случаев с разрывом кишечника и в 8-10% случаев с повреждением других внутренних органов, а так же значительная летальность при этом виде травмы, по данным разных авторов составляющая от 3 до 14% (Валиахметов Р.З., Гафаров А.И.,1983; Козлов В А. 1983г.), оставляют открытой проблему
помощи больным с данной патологией и в н иЙР%>ЙАМИОНА-!'*н'4"
Г БИБЛИОТЕКА \
08 Wf) mWJ_V '
Рациональный и оптимальный подход к оказанию помощи больным при травматических повреждениях мочевого пузыря в условиях мирного времени, стимулирует к изучению объемов диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, особенностей клинического течения различных групп больных при различной степени повреждений, проведению анализа результатов лечения в зависимости от тяжести травмы, сроков госпитализации и комплексному подходу к терапии при комбинированных и сочетанных травмах.
До последнего времени не решены вопросы единой лечебно-диагностической тактики при оказании помощи больным с травмой мочевого пузыря, комплексного подхода при поступлении больных с сочетанными повреждениями органов малого таза, не разработана единая организационно-структурная схема оказания помощи больным с повреждениями мочевого пузыря в условиях муниципальной многопрофильной больницы, что и послужило поводом для постановки целей и задач нашего исследования.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с простыми и сочетанными травматическими повреждениями мочевого пузыря в условиях муниципальной многопрофильной больницы.
Задачи:
-
Установить распространенность простых и сочетанных повреждений мочевого пузыря
-
Провести структурный клинико-анатомический анализ различных форм повреждений мочевого пузыря.
3 Определить объем диагностических исследований, необходимый для установления диагноза и степени повреждений мочевого пузыря
-
Провести анализ результатов лечения больных в зависимости от тяжести травмы и сроков госпитализации.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при оказании помощи больным с травмой мочевого пузыря.
-
Произвести разработку и внедрение принципа комплексного подхода к лечебному процессу при поступлении больных с сочетанными повреждениями органов малого таза.
Научная новизна:
Проведен структурно-клинический анализ различных форм повреждения мочевого пузыря Выявлены и детализированы причины развития осложнений и летальных исходов у больных с травмой мочевого пузыря, разработаны методы их профилактики. Всесторонне изучен и сформулирован объем диагностических исследований, необходимый для установления диагноза и степени повреждения мочевого пузыря Впервые проведен анализ результатов лечения в зависимости от тяжести травмы, сроков госпитализации и времени, прошедшего до оперативного вмешательства. Впервые на примере многопрофильной больницы Московской области разработан единый лечебно-диагностический алгоритм при оказании помощи больным с травмой мочевого пузыря Разработана организационно-структурная схема оказания помощи больным с повреждением мочевого пузыря в условиях муниципальной многопрофильной больницы.
Практическая значимость:
На основании проведенного анализа простых и сочетанных повреждений мочевого пузыря в условиях крупной муниципальной многопрофильной больницы сделано заключение, что травматические повреждения мочевого пузыря у разных по возрасту пациентов, у мужчин и женщин, при различных источниках травм имеют свои специфические
особенности, что диктует индивидуальный подход к
диагностике, методам лечения и реабилитации у данного контингента больных.
Разработка и внедрение единого лечебно-диагностического алгоритма при оказании помощи больным с травмой мочевого пузыря позволила сократить сроки диагностики и оптимизировать время, прошедшее от момента госпитализации до проведения оперативного вмешательства В результате около 40% больных были оперированы в первые 2 часа после поступления в стационар. Разработанный комплексный подход при оказании помощи больным с травмой мочевого пузыря позволил снизить летальность у данного контингента пациентов до 10,8%, в то время как по литературным данным этот показатель колеблется от 3 до 60%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее частыми формами повреждения мочевого пузыря в
мирное время являются- закрытый внутрибрюшинный разрыв, отрыв
мочевого пузыря от уретры и закрытый внебрюшинный разрыв.
2. Различия в частоте повреждения верхушки, передней и задней стенки
мочевого пузыря незначительны, в то время как боковые стенки,
вследствие особенности их анатомического расположения, повреждаются
в 2-3 раза реже. Нарушение целостности шейки мочевого пузыря
происходит лишь в случае перелома костей таза.
3. Основными факторами, обусловливающими тяжесть состояния
пациентов с повреждением мочевого пузыря является запущенный
перитонит, травматический шок и острая кровопотеря.
4 Летальные исходы, отмеченные при повреждениях мочевого пузыря, обусловлены тяжелой степенью травматического шока.
5. Травматические повреждения мочевого пузыря у разных по возрасту пациентов, у мужчин и женщин, при различных источниках травм имеют свои
специфические особенности, что диктует индивидуальный подход к диагностике, методам лечения и реабилитации у данного контингента больных.
-
Результаты лечения больных с различными травматическими повреждениями мочевого пузыря напрямую зависят от тяжести травмы, сроков поступления в стационар, сроков оперативного лечения и наличия сопутствующей патологии.
-
Комплексный подход к диагностике и лечению больных с травмой мочевого пузыря и единая организационно-структурная схема оказания помощи, сопровождающийся привлечением смежных специалистов и предложенного лечебно-диагностического алгоритма, позволяет сократить время до оказания помощи, оптимизировать объем необходимых лечебных мероприятий, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный клинико-диагностический алгоритм, оказания помощи пациентам с травмой мочевого пузыря внедрен в практику городской муниципальной больницы города Подольска.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на:
Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, г Видное, 2004
- 12-й конференции Московского общества Гемафереза, г Москва,2004.
-Научной конференции «Медицина для пожилых и инвалидов»,
г.Москва, 2004.
- 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии», г.Москва, 2004.
совместной научно-практической конференции сотрудников урологического отделения и курса урологии при кафедре хирургии
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и врачей Подольской городской клинической больницы, г.Москва, 2005г.
Объем и структура диссертации:
Частота повреждений мочевого пузыря военного и мирного времени
Ранения мочевого пузыря, как по опыту предшествующих войн, так и в настоящее время относится к группе тяжелых повреждений. (Сидоров В.А. 2001г.)
Первые работы по изучению механизма разрывов мочевого пузыря относятся ко второй половине XIX века, они носили экспериментальный характер (Houel,1857; Bartels,1878; Ulmann,1887; Stubenrauch,1896; Bemdt,1899, и др.). Сущность экспериментов заключалась в получении на секционном материале разрыва мочевого пузыря после наполнения его жидкостью через уретру и нанесения травмы в надлобковую область.(цит. По Устименко Е.М. 1978г.).
Н.И. Пирогов(1865) указывал, что излечение при ранениях мочевого пузыря следует считать редкостью. В последующем периоде появились сообщения об огнестрельных ранениях мочевого пузыря во время войн на рубеже двух столетий. К их числу относятся сообщения Галина (русско-китайская война 1900-1901г.) о 4 случаях ранения мочевого пузыря, В.А.Гусынина, О.Э.Гаген-Торна, Л.С.Марголина, В.Б.Гюбелета, располагавших единичными наблюдениями во время русско-японской войны 1904-1905г. В 1910г. появилась большая сборностатистическая работа И.Б.Тикинадзе из клиники С.П.Федорова, в которой сообщалось о 59 наблюдениях огнестрельных ранений мочевого пузыря, причем 42 из них относились к военному времени. Война 1914-1918г. дала хирургам больше возможностей для наблюдения за этой патологией, однако и в этот период времени число наблюдений не достигало больших цифр. Достаточно отметить, что в материалах С.П.Тимофеева располагавшего большим числом наблюдений они были ограничены 68 случаями. В последующие войны благодаря лучшей организации санитарной службы имело место снижение летальности. Начиная с 1940г. появилась серия работ об огнестрельной травме мочевого пузыря основанных на личном опыте хирургов-участников боевых операций у озера Хасан, на реке Халхин-Гол и с бело-финнами (М.Н.Ахутин, Б.Н.Хольцов, П.А.Куприянов, И.Н.Шапиро, Н.С.Путерман, Г.И.Гольдин). По данным Гольдина (1947) (Халхин-Гол) она равнялась в среднем 33%.( цит. по Хамзину А.Г.200ІГ.).
Во время ВОВ летальность при внутрибрюшинных ранениях составила 35-40%, при внебрюшинных -3-5% (Дивненко П.Г.1955). По материалам ВОВ, произведенным Соболевым И.И.(1955г.), ранения мочевого пузыря составили 19,3% всех огнестрельных повреждений мочеполовых органов и 6,4% открытых травм таза. И.Н. Шапиро (1947г.) опубликовал статистические сведения за 2-ой период войны, по которым ранения мочевого пузыря имели место в 26% всех огнестрельных ранений мочеполовых органов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря в прежних войнах встречались во много раз реже, нежели внебрюшинные. (цит. по Соболеву И.И. и соавт.1955).
В среднем в ВОВ внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря наблюдались в 27,2%, внебрюшинные в 72,8% случаев (Дивненко П.Г. 1955). По материалам полевых госпиталей внутрибрюшинные ранения наблюдались в 45% случаев, внебрюшинные - в 55%. В ВОВ чаще встречались пулевые ранения, реже оскольчатые. Сквозные ранения наблюдались в 55%, слепые в 45% случаев (Соболев И.И. 1954).
Ранения мочевого пузыря сочетались с ранениями других органов в 68% случаев, чаще с ранениями таза и прямой кашки (Дивненко П.Г. 1955). Изолированные ранения в войсках наблюдались редко. Внебрюшинные ранения оказывались изолированными чаще, чем внутрибрюшинные. Так, в годы ВОВ внебрюшинные изолированные ранения мочевого пузыря наблюдались в 32,8%, внутрибрюшинные изолированные в 13,8% случаев (Дунаевский Л.И. 1970).
По данным Соболева И.И. (1954) внутрибрюшинные сочетанные ранения мочевого пузыря наблюдались с ранениями тонкой и толстой кишки в 37,6% случаев, костями таза в 6,6%, с ранениями других органов в 8,9%, комбинациями перечисленных сочетаний в 33,1% случаев. В 52,7% внебрюшинных повреждений мочевого пузыря отмечали повреждения костей таза 31,9%, костей таза и прямой кишки в 1,8%, костей таза и других органов в 9,1% случаев (Соболев И.И. 1954., Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.1986).
Сводных статистик закрытых повреждений мочевого пузыря пока не существует (Шевцов ИЛ. 1983., Griffiths Н. А. 1990., Ваг.К.1993). По личным военным наблюдениям М.Н.Жуковой /1965/ на Волховском фронте они встречались примерно в 10 раз реже, чем огнестрельные ранения мочевого пузыря. По Г.И.Гольдину /1945/ закрытые повреждения мочевого пузыря по отношению к открытым во время ВОВ составляли 15%.
Многочисленные наблюдения во время прошлых войн в период ВОВ, во Вьетнаме и Афганистане, опубликованные различными авторами показывали, что внебрюшинные ранения мочевого пузыря чаще сочетались с повреждениями костей таза и других органов. (Соболев И.И. 1955г. Горячев И.А. Шпиленя Е.С. 1992г. Solvatierra о et all 1969г., Corriere J.N.Jr. 1986.) Частота повреждения мочевого пузыря при огнестрельных ранениях в современных условиях, так называемых ограниченных войнах осталась прежней. По данным R.Solvatierra (1969г.), по материалам агрессивной войны США во Вьетнаме травмы мочевого пузыря составили 17,3% всех ранений мочеполовых органов, что мало отличается от статистики периода ВОВ. Частота непрямых повреждений мочевого пузыря вблизи раневого канала у лиц с тяжелыми ранениями органов брюшной полости достигала по данным разных исследователей 32-35%случаев (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А.1993). Закрытая травма составляет при этом 67-86% повреждений мочевого пузыря, проникающие травматические повреждения встречаются в 14-33 % случаев (Corriere Jr JN, Sandier СМ. 1986г.).
Повреждение мочевого пузыря явление довольно редкое в мирное время, чаще встречающееся при переломах таза при автоавариях и травмах в 1-3% случаев (Buchberger W. 1993г.). Вождение под влиянием алкоголя является предрасполагающим фактором к несчастным случаям, а также фактором риска является полный мочевой пузырь (Dreitlein DA. Suner S, Basier.2001r.). Разрывы мочевого пузыря встречаются в мирное время очень редко и составляют 0,4-15% от общего числа различных повреждений (Устименко Е.М. 1978, Шевцов И.П. 1986, Жуков И.Е. 1993, Петров СБ. 1998, Aubert D. 1993). Среди причин на первом месте стоят автотравмы, бытовые и производственные травмы (Цыбуляк Г.Н. 1995г., Переверзев А.С.1993). Доминируют изолированные травмы 32%, в сочетании с повреждениями уретры, разрывы пузыря наблюдаются гораздо реже 10%, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 10-15% случаев ( Engel R 1979).
При повреждении таза они встречаются у 7,5%, а при закрытой травме живота у 13,4% пострадавших (Устименко Е.М.1978. Гориловский Л.М. 1983., Горячев И.А. , Шпиленя Е.С.1993., Гребенщиков Г.С, Криворот И.А.1966., Aubert D. 1993). Среди закрытых повреждений 1/3 попадает не внутрибрюшинные и 2/3 на внебрюшинные (Гайдаев Ю.В.).
Изолированные повреждения встречаются значительно реже сочетанных. Так изолированные внутрибрюшинные повреждения встречаются в 26% случаев, а внутрибрюшинные в 12%. Наиболее часто повреждения мочевого пузыря сочетаются с переломом костей таза (40-42%), разрывом кишечника (4-10%) или других внутренних органов (8-10%) (Лопаткин Н.А. 1995).
Методика обследования больных
Всем больным в приемном отделении производилась оценка функционального состояния организма, производились общеклинические обследования (измерение артериального давления, частота пульса, определение показателей красной крови, функциональных данных печени, почек и др.), осмотр консультантов при наличии сочетанных повреждений, проведение специализированных исследований - рентгенографии брюшной полости (проведено - 9 исследований), костей таза (11 исследований), обзорной и экстреторной урографии (10 исследований), цистографии (19 исследований) на рентгенодиагностическом комплексе Медиком-Р-АМИКО, трансабдоминальное УЗИ-исследование органов брюшной полости (46 исследований), забрюшинного пространства и малого таза (24 исследования) датчиками 3,5 Мгц и 5 Мгц, на УЗИ аппарате ALOKA - 1700.
В качестве рентгеноконтрастного вещества использовались 76% триомбраст или 76% урографин. Для цисто- и уретрографии применялся раствор указанного контрастного вещества количестве 40 мл разведенного в 400,0 мл изотонического раствора или фурациллина.
Пробу Зельдовича проводили путем наполнения мочевого пузыря раствором фурациллина до его физиологической емкости (до 300 мл) и последующим определением объема выведенной жидкости (6 исследований).
Цистоскопия при необходимости проводилась операционным цистоскопом фирмы «Красногвардеец» (4 исследования).
Лапароцентез производился путем прокола тонким троакаром передней брюшной стенки и определения состава жидкости полученной при пункции (микроскопия осадка и качественная реакция на аммиак). Общеклинические обследования включали в себя оценку тяжести проявлений интоксикации в до- и послеоперационном периоде, проявлений токсической энцефалопатии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, пареза желудочно-кишечного тракта, адекватность диуреза. Для определения биохимических показателей крови использованы следующие методы: -калий и натрий сыворотки определяли унифицированным методом на анализаторе электролитов ЭЦ-59; -гематокритную величину венозной крови, стабилизированной антикоагулянтами определяли центрифужным методом; -общий белок - унифицированным биуретовым методом; -белковые фракции - унифицированным методом электрофоретического разделения на пленках из ацетата целлюлозы; -биллирубин - методом Ендрассика-Клеггорна-Гоффа с расчетом по калибровочному графику; -креатинин - унифицированным методом по цветной реакции Яффе (метод Поппера); -мочевину - унифицированным уреазным методом с салицилатно-гипохлоритным реактивом; -глюкозу - глюкозооксидазным унифицированным методом; -время свертывания крови определяли унифицированным методом по Сухареву; -время кровотечения - методом Дьюка; -фибринолитическая активность - унифицированным эуглобиновым методом по M.Buckell и E.Kowalski; -активированное (каолиновое) время рекальцификации - методом U.Bergorhof и L.Roka; -активированное частичное тромбопластиновое время - методом определения каолин-эритрофосфатидного времени по R.Proktor и соавт; -протромбиновый индекс - методом Quick в модификации В.Н.Туголукова; -тромбиновое время - методом Marbet и Winterstein; -фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг; -тесты на определение продуктов паракоагуляции - с помощью этанолового теста; -унифицированный метод подсчета эритроцитов и других форменных элементов в счетной камере Горяева; -гемоглобин определяли унифицированным гемоглобин-цианидным методом; -скорость оседания эритроцитов - унифицированным микрометодом Панченкова. -Объем циркулирующей крови и объем циркулирующей плазмы определяли расчетным методом по массе тела с использованием таблицы Russel.
Основанием для установления диагноза «Ушиб мочевого пузыря» было наличие характерных симптомов при проведении объективного, лабораторного и инструментального обследования: -наличие факта получения травматического воздействия в область мочевого пузыря. -наличия макрогематурии или микрогематурии при лабораторном исследовании. -наличие дизурии и боли в нижних отделах живота в проекции мочевого пузыря. -отсутствие каких-либо признаков наличия жидкости в околопузырной клетчатке и брюшной полости.
Основанием для установления диагноза «Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря» служило наличие симптомов: -дизурические симптомы. -макрогематурия и уретроррагия. -невозможность самостоятельного полноценного мочеиспускания. -боли в нижних отделах живота или по всему животу с невыраженной перитонеальной симптоматикой. -наличие рентгенологических и УЗИ признаков затека жидкости в брюшную полость. -наличие интоксикации связанной с перфорацией полого органа. Основанием для установления диагноза «внебрюшинный разрыв мочевого пузыря» служили симптомы: -уретроррагия и макрогематурия. -наличие болевого симптомокомплекса связанного с повреждением стенки мочевого пузыря и переломом костей таза. -нечеткость контуров мочевого пузыря при рентгенологическом исследовании и распространение затеков в околопузырную клетчатку при УЗИ исследовании. -наличие дефекта стенки мочевого пузыря при цистоскопии. Диагноз «отрыв мочевого пузыря от уретры» устанавливался при наличии симптомов: -наличие болей в промежности или нижних отделах живота в месте получения травматического повреждения. -уретроррагия или невозможность самостоятельного мочеиспускания. -невозможность катетеризации уретры и проведения катетера в мочевой пузырь. -наличие контура мочевого пузыря и обширной гематомы в околопузырной клетчатке при УЗИ иследовании. -наличие затека контраста в околопузырную клетчатку при уретрографии.
Распределение больных с повреждениями мочевого пузыря в зависимости от нозологических форм
В структуре проведенных исследований всем больным, поступившим в стационар с повреждениями мочевого пузыря, обращает внимание, что мужчинам диагностических манипуляций произведено почти в 3 раза больше, чем женщинам. Но в то же время число проведенных исследований напрямую соотносится с числом поступивших мужчин и женщин.
После опроса, осмотра и выявления основных жалоб больного диагностическими приемами для верификации и уточнения диагнозы были: УЗИ брюшной полости (проведено у 46 больных - 35,7% случаев), УЗИ мочевого пузыря (проведено у 24 больных - 18,6% случаев) и цистография (проведена у 19 больных - 14,7% случаев). Причем УЗИ брюшной полости назначалось в основном дежурным хирургом для уточнения повреждений органов брюшной полости, наличия свободной жидкости, объем её и распространение по брюшной полости и в клетчаточные пространства. При УЗИ брюшной полости обязательным являлось и УЗИ исследование мочевого пузыря. Изолированное УЗИ мочевого пузыря с определением состояния верхних мочевых путей проведено у 24 больных (18,6%) случаев) и показано было больным с переломами костей таза, конечностей с выраженной симптоматикой повреждения мочевого пузыря. Цистография произведена у 19 больных (14,7% случаев) и применялась у больных, не взятых в операционную хирургической бригадой в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости.
У мужчин значительный объем исследований занимает уретрография (проведено у 9 больных - 9% случаев), Ro брюшной полости (проведена у 8 больных - 8% случаев) и Ro костей таза (проведена у 9 больных - 9% случаев) в своей подгруппе. В подгруппе женщин Ro костей таза (проведена у 2 больных - 6,9% случаев) и цистоскопия (проведена у 2 больных - 6,9% случаев) занимает второе место по числу предпринятых манипуляций. Самый небольшой процент проведенных исследований занимают в общем количестве исследований проба Зельдовича и лапароценез (4,7% и 0,8% случаев соответственно), а так же цистоскопия (проведена у 4 больных - 3,2% случаев), которая применялась у больных с неполными повреждениями мочевого пузыря и у женщин с тяжелой сочетанной травмой. Распределение абсолютного количества проведенных исследований представлено в таблице 4.
Все больные, поступившие в стационар с закрытыми и открытыми повреждениями мочевого пузыря и прошедшие лечение, распределены по нозологическим группам по классификации Лопаткина Н.А.( 1998г.)
При обработке данных на всех поступивших больных, по классификации выявлено, что большинство травматических повреждений мочевого пузыря (47,3% случаев) падает на внутрибрюшинный характер повреждений, и далеко опережает другие виды изменений мочевого пузыря травматического характера: отрыв мочевого пузыря от уретры (21,6% случаев), занявший второе место среди травматических повреждений, а также закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (17,57% случаев).
Малочисленными среди группы поступивших больных оказались больные: с открытым полным ранением мочевого пузыря - 3 человека (4,1% случаев),- данный вид повреждений не свойственен повреждениям мирного времени и из всех больных с ножевыми ранениями передней брюшной стенки только трое доставленных в Подольскую ГКБ имели вышеуказанные ранения, и со смешенным закрытым разрывом мочевого пузыря (вне и внутрибрюшинный) - 4 человека (5,4% случаев) - помимо тяжелого повреждения пузыря у данных больных имелась сочетанная травматическая патология других органов и систем.
По одному человеку в больницу доставлены больные с закрытым неполным внутренним разрывом мочевого пузыря, открытым неполным ранением мочевого пузыря (касательным) и смешанным открытым ранением мочевого пузыря вне и внутрибрюшинным (сквозным), и являлись казуистическими случаями гражданского времени. Распределение всех больных с травматическими повреждениями мочевого пузыря по нозологическим формам представлено в таблице 5.
У лиц мужского пола закрытые внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря встречались в 42,1% случаев и вместе с отрывом мочевого пузыря от уретры (28,1% случаев) занимают основную массу патологических изменений встречающихся в структуре больных доставленной в стационар. В структуре повреждений мочевого пузыря отрыв мочевого пузыря от уретры встречался только у мужчин т.к. данная патология обусловлена анатомическим строением мужской мочеполовой системы. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря так же имел довольно частый процент выявляемости среди поступивших больных (14,03% случаев). Разновидности открытых и смешанных ранений различного характера указанные в таблице 6 встречались так же только у лиц мужского пола. Открытое полное внебрюшинное ранение мочевого пузыря выявлено у 3 человек (5,26% случаев) и было получено в результате ножевого ранения в нижние отделы живота. Открытое неполное ранение мочевого пузыря (касательное) выявлено у одного пациента при широкой ревизии раны паховой области и последующей интраоперационной диагностики путем раздувания полости мочевого пузыря раствором фурациллина через уретральный катетер.
Смешанные закрытые разрывы мочевого пузыря (вне и внутрибрюшинные) диагносцированы у 4 человек (7,1% случаев) и потребовали в связи с тяжестью полученных травматических изменений проведения дополнительных исследований направленных на исключение острой хирургической патологии и противошоковых мероприятий.
Распределение травматической патологии мочевого пузыря у лиц женского пола показал наличие только закрытых форм травматических изменений, с преобладанием диагноза: закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря у 11 больных (64,7% случаев). Причем у 2 женщин в связи с тяжестью состояния, обусловленной сочетанием со множественными переломами костей таза, конечностей, черепно-мозговой травмой и краткостью нахождения в реанимационном отделении закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря был выявлен уже при судебно-медицинском вскрытии. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря имел 29,4%) случаев обнаружения. И у одной больной, предъявлявшей жалобы на наличие макрогематурии после получения травмы нижних отделов живота, выявлен неполный разрыв мочевого пузыря, подтвержденный инструментальными методами, при УЗИ и рентгенологическом исследовании определялась целостность контуров мочевого пузыря, но при цистоскопии на передней стенке выявлена больших размеров линейная рана слизистой с тормбированными сосудами .
Сравнительный анализ исходов лечения с травмой мочевого пузыря у мужчин и у женщин
Как следует из материалов предыдущих глав, предметом изучения стали случаи повреждения мочевого пузыря, полученные вследствие травматических повреждений различной локализации у больных проходивших лечение на госпитальном этапе.
Несмотря на то, что в медицинской литературе и в средствах массовой информации акцентируется внимание общественности к проблеме травматизма в целом, нельзя сказать, что наша страна находится в условиях травматической эпидемии. В то же время травматические повреждения являются причиной смерти у большого числа людей и занимают прочное 3-4 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, что и обуславливает актуальность проблемы в целом. По данным Б.Т. Величковского от травм в РФ ежегодно умирает около 150 тысяч человек.
В разных странах мира приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению больных с травматическими повреждениями. Создан европейский совет по дорожной безопасности, который изучает проблемы травматизма. В РФ создано Министерство по чрезвычайным ситуациям, которому поручено обеспечить срочные мероприятия помощи при различных видах катастроф. Разработаны теоретические основы организации помощи пострадавшим (Краснов, Брюсов, Котельников). Государство производит достаточное финансирование развития МЧС, для улучшения помощи пострадавшим в результате различных катастроф.
Различие условий получения травмы, разнообразие повреждающих факторов, возможность диагностических мероприятий на разных этапах лечения больного, скорость оказания помощи при выявлении патологии мочевого пузыря и возможность квалифицированного оперативного лечения, ставит травматические разрывы мочевого пузыря мирного и военного времени в разные подгруппы по анализу и клиническим особенностям.
Основной целью в настоящем исследовании, было улучшение результатов лечения больных с простыми и сочетанными повреждениями мочевого пузыря. Основные задачи включали себя проведение анализа структурных и клинических особенностей повреждений в мирное время, определение основных групп поступающих больных в условиях урологической службы крупного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения и выработку рациональной тактики ведения больных с различными типами повреждений
Взвешенный подход к больному с момента поступления его в больницу и на всем протяжении лечебного процесса напрямую сказывается на результатах лечения, его исходах, а так же на длительности госпитализации, что в условиях страховой медицины приобретает наиважнейшее значение. В современных условиях на первый план выходит не только правильная диагностика патологии и квалифицированная помощь при поступлении больного, но и рациональный подход ко всему лечебному процессу, начиная от возможности быстрейшего выявления полученных повреждений, оказания квалифицированной помощи в возможно короткие сроки с последующим лечением всех изменений организма, как на госпитальном этапе, так и в условиях поликлиники и стационара на дому. Структурно-клинический анализ больных с травматическими повреждениями мочевого пузыря поступающих в многопрофильную городскую больницу позволяет оценить качественный состав патологии и разработать алгоритм действий при поступлении данного пациента с травмой.
Анализируя возрастной состав поступивших больных, обращает внимание преобладание больных молодого возраста от 21 до 30 лет. Группа данных больных составляет больше четверти всех поступивших (27% случаев), хотя больные с возрастом 31-40 лет и 41-50 лет так же имеют значительный удельный вес в поступающей патологии травматических повреждений мочевого пузыря (24% и 18,9% случаев соответственно) .
На фоне остальных групп особо выделяется группа больных с возрастом пациентов после 60 лет, она составила 14,9% случаев. Наличие у больных данной группы большого количества сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистых нарушений, эндокринологической патологии, хронических изменений органов желудочно-кишечного тракта и др.), ставит их в отдельную категорию пациентов и отражается на статистических цифрах сороков госпитализации, длительности нахождения в стационаре, исходах лечения и данных лечебного процесса всех больных с травматическими повреждениями мочевого пузыря.
![Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204923.png "Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс] Карпович Антон Валентинович")
