Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема лечения мочекаменной болезни, особенно коралловидного нефролитиаза, остается до настоящего времени одной из наиболее'актуальных в урологии, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этому вопросу.
Внедрение в клиническую практику, дистанционной литот-рипсии (ДЛТ) и перкутайной нефролитолапаксии позволило уменьшить количество открытых оперативных вмешательств на почке, выполняемых при коралловидном нефролитиазе. В отягощенных случаях первенство принадлежит открытой операции, при которой удаляются основные фрагменты, с вероятностью проведения ДЛТ резвдуальных конкрементов в послеоперационном периоде (Н.А.Лопаткин, Э.К.Яненко 1992).
Хирургия коралловидных и множественных камней почек предполагает длительное вмешательство на чашечно-лоханочной системе и паренхиме, зачастую с временным выключением почки из кровотока. Длительное пережатие a.renalis и особенно сосудистой ножки представляет несомненную опасность из-за воз-модного развития функциональных йзрушении вплоть до острой почечной недостаточности (Ю.А.Пытель, И.И.Золотарев 1983).
По современным представлениям расстройства функции почек после ее временной ишемии являются следствием не только метаболических и структурных нарушении, развивающихся в период выключения почки из кровообращения, но и реперфузионного повреждения, развивающегося в первые минуты после восста-
новления почечного кровотока (В.М.Кузнецов 1984). Основными факторами, определяющими выраженность реперфузионного повреждения является состояние микроциркуляторного русла почек, обусловливающее адекватность доставки кислорода клеткам, и активация свободнорадикального окисления, связанного с избыточной генерацией радикалов кислорода (М.В.Биленко 1989).
Довольно часто удаление коралловидных камней приходится осуществлять в условиях сопутствующей активной инфекции в почке (Э.К.Яненко 1980). Имеющиеся в литературе данные позволяют предполагать, что активный воспалительный процесс может усилить выраженность ишемического повреждения почки, поскольку при воспалении, как и при ишемии активизируется перекисное окисление липидов, нарушается микроциркуляция, выделяются биологически активные вещества (Gamussi G., Bussolino F. ,1987) .'Однако фактических данных о влиянии воспаления на толерантность почек к ишемии в литературе мы не обнаружили.
Возможность выраженного ишемического повреждения'"почек, накладывающаяся на их повреждение вследствие хронического уростаза и инфекции, предопределяет необходимость проведения противоишемической защиты почек. Для этой цели предложено множество фармакологических препаратов, улучшающих метаболизм клеток и защищающих клеточные структуры от повреждения (Д.В.Кулаев, Б.М.Крендель 1981, А.В.Ухин, Б.М.Крендель 1984).
По современным представлениям наиболее эффективными являются препараты с антиоксидантним и мембраностабилизирующим действием, а также средства, влияющие на микроциркуляцию в органе в доишемическом и реперфузионном периодах. Однако эф-
%
фективность противоишемической Фармакологической защиты почки этими препаратами при оперативных вмешательствах по поводу коралловидного нефролитиаза исследована недостаточно. Не изучено также влияние сопутствующего воспалительного процесса в почке на реализацию защитного действия противоишемичес-ких препаратов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить в эксперименте выраженность пости-шемических нарушений функции и метаболизма почек в зависимости от вида ишемии и сопутствующей инфекции, выработать профилактические мероприятия и апробировать разработанную схему противоишемической терапии в клинике.
1.Провести сравнительную оценку воздействия прерывистой и непрерывной ишемии на функциональные показатели, перекис-ное окисление липидов (ПОЛ) и-напряжение кислорода (рОг) в почке, во время ишемич и з раннем реперфузионном периоде.
-
Изучить влияние а-токоферола и аллопуринола обладающих антиоксвдантным действием, пенгоксифиллина влияющего на микроциркуляцию, а также их комбинации на перекисное окисление липкдов, напряжение кислорода и функцию почек в раннем реперфузионном периоде.
-
Изучить влияние сопутствующей инфекции на степень ишемического повреждения почки и эффективность противоишемической защиты.
-
Исследовать возможность профилактики ишемического повреждения почек с помощью проведения предоперационной интервальной нормобарической гипоксической тренировки (ИНГТ).
J
-
Разработать практические рекомендации по адекватной фармакологической профилактике ишемических и реперфуэконных повреждений почки после различных видов нефролитотомии.
-
Провести в клинике сравнительный анализ показателей перекисного окисления липидов, функционального состояния и активности ферментов щеточной каемки почечных канальцев с целью выявления наиболее информативных для ранней диагности-ки ишемического повреждения почек.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены объективные экспериментальные данные подтверждающие, что ишемия почки с периодическими ре-перфузиями (моделирование условий парциальной нефролитото-мии) вызывает менее выраженное нарушение функционального состояния, чем непрерывная ^ишемия (имитация условий секционной нефролитотомии)' такой же длительности. Восстановление рОг коркового слоя почек при парциальных нефротомиях происходит быстрее, а ПОЛ активируется в такой же степени.
Выявлены особенности функциональных нарушений почек при ишемии с периодическими реперфузиями, которые'заключаются в преимущественном снижении кдубочковой фильтрации без существенных изменений процессов канальцевой реабсорбции, в то время как при непрерывной ишемии такой же длительности нарушение процессов фильтрации и реабсорбции протекают параллельно, с более глубокими изменениями.
Доказано, что предварительное введение антиоксидантов значительно уменьшает выраженность постишемических функциональных и метаболических нарушений, а-токоферол оказался более эффективным, чем аллопуринол. Комбинация антиоксидантов
с препаратами, улучшающими микроциркуляцию в органе обеспечивает максимальный защитный эффект. Получены новые данные, демонстрирующие что хотя ГОЛ является одним из наиболее значимых факторов ишемического повреждения, оно не определяет полностью выраженность постишемических функциональных нарушений. Степень активности ПОЛ не имела? прямой зависимости с характером восстановления р02 в корковом веществе почки в раннем реперфуаионном периоде.
Впервые объективно продемонстрировано, что наличие активного воспалительного процесса в почках усугубляет выраженность ишемического повреждения за счет общих звеньев патогенеза воспаления и шемических расстройств метаболизма. В этих условиях уменьшается эффективность проводимых противои-' шемических мероприятий, видимо, за счет воспалительного компонента повреждения.
Впервые экспериментально показано, что повысить толерантность почки к ишемии можно путем гипоксических тренировок, адаптирующих клетки к условиям дефицита кислорода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Экспериментально и клинически
доказана необходимость проведения противоишемических профи
лактических мероприятий при проведении нефролитотомии, зак
лючающихся в предварительной терапии а-токоферолом в комби
нации с интраоперационным введением пентоксифиллина. Для
этой цели гоэмо-жно применение гипоксическои нормобарическои
тренировки, как вспомогательный метод терапии, однако для
точной оценки ее значимости необходимы дополнительные иссле
дования. Показана эффективность противоишемическои защити в
случаях операции проводимой на фоне активного воспалительно
го процесса в почке.
Z-4Z0 S
Доказана отрицательная роль наличия активного воспалительного процесса, усугубляющего последствия интраоперацион-ной ишемии почки и снижающего эффективность протийоишемичес-кой терапии.
Доказана значимость для клиники, использованной в эксперименте схемы противоишемической терапии. Показана ценность определения активности ферментов щеточной каемки для ранней диагностики степени ишемического повреждения почки и как критерия эффективности медикаментозной профилактики ишемии.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. '
-
Различные виды ишемии ( непрерывная или с периодическими реперфузиями ) при удалении коралловидных камней почек приводят к функциональным и метаболическим нарушениям различной степени выраженности. Более щадящим вариантом является прерывистая ишемия.
-
Комплексная противошемическая терапия с использованием препаратов с антиоксидантним действием и4' влияющих на микроциркуляцию, а также адаптогенная гипоксическая тренировка поаволяют предупредить или уменьшить постишемические функциональные расстройства.
-
Оперативное вмешательство в условиях активного воспалительного процесса в почке сопряжено с более выраженным ее ишемическим повреждением, которое можно существенно уменьшить с помощью комплексной противоишемической фармакотерапии.
СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Работа выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП России, а также с планом' научной работы Проблемной комиссии 40.03 Научного совета по "Уронефрологии" РАМН. Номер государственной регистрации 01.89.0082756.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ И 47 ГКУБ ОТ 03.10.95г.
Материалы диссертации доложены на заседании Московского научного общества урологов (январь 1996 г.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы профилактики внедрены в клиническую практику в НИИ урологии МЗМП Россич и в городской клинической урологической больнице N 47.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. .Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. - Библиография представлена 123 отечественными и 96 иностранными источниками. Работа содержит таблиц и рисунков.
