Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Этиологические гипотезы возникновения рака почки, основанные на патогенетических и эпидемиологических данных и современные подходы к профилактике 15
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
Глава 3 Рак почки в регионе среднего Поволжья 54
3.1. Анализ причин случаев поздней диагностики рака почки в Самарской области 54
3.2. Анализ трендов заболеваемости раком почки и ее прогнозирование 61
3.3. Прогнозирование заболеваемости раком почки у мужчин и женщин79
Глава 4 Комплексная оценка факторов прогноза рака почки 90
4.1. Значение клинических факторов для прогноза рака почки 90
4.2. Связь морфологических особенностей рака почки с прогнозом заболевания 102
4.3. Особенности ферментативной активности крови и мочи у больных новообразованиями почки и лиц контрольной группы 110
4.3.1. Возрастные особенности активности ЛДГ крови и мочи у мужчин и женщин 119
4.3.2. Изменение активности ЛДГ в крови и моче в зависимости от морфологической структуры опухолей почки 122
4.3.3. Активность ЛДГ крови и мочи при злокачественных и доброкачественных опухолях почки 124
4.3.4. Связь активности ЛДГ крови и мочи с различными стадиями опухолевого процесса в почке 133
Глава 5 Современные возможности ранней диагностики рака почки 139
5.1. Характеристика эпидемиологических факторов в развитии рака почки 139
5.1.1. Возможные профессиональные влияния 140
5.1.2. Вредные привычки 147
5.1.3. Особенности питания 152
5.1.4. Особенности употребляемой воды и питьевого режима 155
5.1.5. Лекарственные препараты 158
5.1.6. Наследственность 164
5.2. Эпидемиологические критерии ранней диагностики заболевания 169
5.2.1. Разработка прогностической таблицы для формирования групп повышенного заболевания раком почки 169
5.2.2. Критерии формирования групп риска заболевания раком почки у мужчин и женщин 1723
5.3. Биохимические критерии в ранней диагностике рака почки 177
Глава 6 Значение современных неинвазивных методов исследования в диагностике рака почки 182
Глава 7 Обоснование программы профилактики 190
7.1. Выделение групп риска заболевания рака почки 190
7.1.1. Компьютерная программа отбора лиц в группу риска 193
7.2. Онкоурологический компонент диспансеризации населения 198
7.3. Первичная профилактика рака почки 201
7.3.1. Онкогигиеническая профилактика рака почки 203
7.3.2. Биохимическая профилактика рака почки 205
7.3.3. Генетическая профилактика рака почки 207
7.3.4. Иммунобиологическая профилактика 209
7.3.5.Эндокринно-возрастная профилактика 210
7.4. Вторичная профилактика рака почки 213
7.5. Основные принципы метафилактики заболевания 217
7.6. Санитарная пропаганда 227
Заключение 230
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Литература 259
Приложения 291
- Этиологические гипотезы возникновения рака почки, основанные на патогенетических и эпидемиологических данных и современные подходы к профилактике
- Анализ трендов заболеваемости раком почки и ее прогнозирование
- Связь морфологических особенностей рака почки с прогнозом заболевания
- Эпидемиологические критерии ранней диагностики заболевания
Введение к работе
Среди всех злокачественных новообразований рак почки является мало изученной проблемой, несмотря на то, что он известен еще с начала 19-го столетия (А.С. Переверзев, 1997; R.J. Motzer et.al., 1997).
Проблема рака почки и в настоящее время остается одной их важнейших, как в науке, так и в практическом здравоохранении.
В структуре онкоурологической заболеваемости он продолжает занимать третье место после рака простаты и рака мочевого пузыря, а по смертности находится на 1-ом месте среди них (R.E. Jimenez et.al., 2001). За последние несколько десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости раком почки во многих странах мира, в том числе и в нашей. В 1990 г. заболеваемость почечно-клеточным раком в России составляла 5,6 случая на 100 000 человек, а в 2005 г. это число увеличилось вдвое - 10,6 случая (В.И. Чиссов с соавт., 2007). В 2007 г. в России выявлено 16 770 больных со злокачественными новообразованиями почки (В.И. Чиссов с соавт, 2008). По данным McCredie Margaret (1994) наибольший ее уровень отмечается в Северных странах Европы и составляет 10,0-13,0 на 100 000 населения, самый низкий в Азии и Южной Америке (менее 4,0 на 100 000), но тенденция к росту заболеваемости отмечается во всех популяциях. Смертность от рака почки возрастает параллельно росту заболеваемости.
Длительное время развитие опухоли происходит без проявления симптоматики заболевания, когда у больных не возникает необходимости обращения к врачу. Успешное лечение опухоли возможно именно в доклинической стадии болезни, поэтому активное выявление таких больных является главной задачей современной онкоурологии (О.Б. Лоран с соавт., 2004).
Профилактическому принципу Российского здравоохранения в последние годы придается большое значение в свете решений Правительства РФ об
осуществлении всеобщей диспансеризации населения страны, одной из главных задач которой является профилактика и борьба с хроническими неинфекционными заболеваниями.
Применительно к онкоурологии - это необходимость выделения начальных этапов онкогенеза, когда имеется пограничное состояние между нормой и болезнью, т.е. состояние предболезни или ранних стадий онкологических заболеваний, когда возможно радикальное лечение.
В таком состоянии находятся лица, у которых не выявляются клинические проявления заболевания и морфологические изменения, но известны факторы предрасположенности к определенной форме рака, в данном случае речь идет о лицах, входящих в группу повышенного риска определенной формы злокачественной опухоли.
В связи с этим встает необходимость научного обоснования методологических приемов оценки риска заболевания, в частности рака почки, которые позволяют сузить круг лиц, подлежащих осмотрам и целенаправленному проведению профилактических мероприятий.
Рост заболеваемости и смертности раком почки, высокая частота больных с запущенными стадиями заболевания, поступающих в клинику, свидетельствуют о необходимости профилактики и ранней диагностики заболевания, заставляют исследователей направлять свои усилия на поиск ее критериев.
Увеличение заболеваемости связано не столько с постарением населения, сколько с возрастанием риска заболеть вследствие влияния неблагоприятных экологических и других условий жизни населения (профессиональная вредность, курение, стрессовые ситуации, прием лекарственных препаратов и т.д.) (Д.Г. Заридзе, 2001).
На прямую зависимость заболеваемости от пола и возраста указывает ряд ученых. Заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (В.В. Двойрин,
Н.Н. Трапезников, 1996; Е.М. Аксель с соавт., 1997; В.В. Двойрин с соат., 1997; Н.Н. Виноградова с соавт., 1999).
В России рак почки по темпам роста заболеваемости находится на одном из первых мест, и с 1992 по 2001 годы показатель ее достиг 9,7 на 100 000 населения, а среднегодовой темп прироста составил 5,5% (О.А. Шалгин, 2003). За последние 5 лет прирост заболеваемости раком почки занял второе место после рака щитовидной железы (В.В. Шаповалов, В.А. Яблонский, 2001), что явилось одной из причин пристального внимания к этой проблеме.
Трудность ранней диагностики рака почки заключается в отсутствии ранней симптоматики болезни, т.е. появление ее симптомов свидетельствует о поздних стадиях для этой локализации рака. Другой причиной пристального внимания к этой проблеме является то, что смертность от рака мочевой системы продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре онкологической летальности, 5-летняя выживаемость увеличивается незначительно и составляет 60%, а при диссеминированном раке почки не превышает 5% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al., 1997; G. Citterio et.al., 1997). На момент первичного диагноза неоперабельный местно-распространный рак почки диагностируется в 50,0%, диссеминированный опухолевый процесс - в 32% случаев. Медиана общей выживаемости подобных пациентов составляет всего 9,3 и 18,4 месяца соответственно (Б.П. Матвеев с соавт., 2008; И.В. Чернышев с соавт., 2008).
Высокая заболеваемость и смертность от рака почки привели в необходимости более глубокого изучения вопроса ранней диагностики рака почки в современных условиях. Поэтому, ученые всего мира активно ведут поиск маркеров, используехмых при раке почки, которые обладали бы количественно определенными признаками и коррелировали бы со стадийностью и распространенностью процесса, имели бы прогностическое значение как до, так и после лечения (J. Imazano et al., 1997; Н. Kinoshita et al., 1998; Т. Igarashi et al., 2001).
Несмотря на внедрение в медицинскую практику компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радиоизотопной стинтиграфии, а также широкое использование ультразвуковых (УЗИ) и рентгенологических методов обследования, нельзя признать раннюю диагностику рака почки удовлетворительной.
Одной из причин поздней диагностики рака почки является отсутствие единого плана обследования пациентов с подозрением на это заболевание (Е.А. Маркина, 2001). Поэтому более широкое использование диспансеризации контингента как метода активного выявления больных раком почки значительно улучшило бы сложившуюся ситуацию.
Следует отметить, что в настоящее время не существует реальных способов первичной и вторичной профилактики рака почки, поэтому ранняя его диагностика является важной частью программы противораковой борьбы и возможна в группах повышенного риска заболевания, которые должны формироваться во время профилактических осмотров.
Поэтому актуальность такой задачи в условиях проводимой диспансеризации населения не вызывает сомнений и занимает первостепенное место как в клинической онкологии, так и урологии. Но эта проблема в настоящее время не решена.
Все вышеизложенное убеждает нас в необходимости научной оценки онкоурологической помощи населению, поиска факторов прогноза рака почки, определения возможностей ранней диагностики заболевания и разработки мероприятий по его профилактике.
Цель исследования - разработка программы профилактики рака почки на основе изучения эпидемиологии заболевания и определение критериев ранней диагностики его.
Задачи исследования:
- анализ заболеваемости раком почки в регионе Среднего Поволжья и ее прогнозирование;
анализ выживаемости больных раком почки в зависимости от клинических, биохимических, морфологических факторов;
оценка эпидемиологических, биохимических, неинвазивных методов исследования для ранней диагностики рака почки;
уточнение критериев, разработка прогностической таблицы и на ее основе компьютерной программы для отбора лиц в группу риска;
обоснование рекомендаций по первичной и вторичной профилактике заболевания.
Научная новизна исследования. Проведен углубленный анализ заболеваемости раком почки населения Самарской области за 19-летний период с 1989 по 2007 гг., и на основе изучения ее динамики осуществлено прогнозирование заболеваемости раком почки до 2015 года в зависимости от половых характеристик, установившее рост заболеваемости в будущем, в возрастных группах населения начиная с 40 лет.
Установлены сходство и различия в трендах заболеваемости населения в двух сравниваемых периодах (1963-1987гг.; 1989-2007гг.) в зависимости от пола и возраста, чем показана необходимость регионарного подхода к изучению эпидемиологии рака почки.
С помощью компонентного анализа установлены причины роста заболеваемости раком почки в динамике (1963-1987гг.; 1989-2007гг.), прирост численности заболевших происходит за счет увеличения риска заболевания.
Впервые проведено ретроспективное исследование эпидемиологии рака почки методом случай-контроль раздельно у мужчин и женщин, что позволило выявить как общие, так и специфичные для каждого пола факторы и их комплексы, способствующие заболеванию. Основными факторами риска, способствующими развитию рака почки у мужчин являются: систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, употребление некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин -
бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое употребление мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), употребление некипяченой водопроводной воды.
Впервые применен новый подход к профилактике рака почки, в основу которого положена методика формирования групп повышенного риска заболевания с помощью эпидемиологических тестов. Установлено, что только 19,3% обследуемых лиц нуждаются в углубленном урологическом обследовании.
Научно обоснованы эпидемиологические критерии для выделения из всего населения групп повышенного риска с учетом половой принадлежности обследуемых, и разработана прогностическая таблица, учитывающая выявленные различия (патент №2345711), в основе которой лежат установленные факторы риска с бальной оценкой, что позволяет определить индивидуальный риск рака почки от всего комплекса факторов в целом с учетом значимости каждого фактора в отдельности.
На основе прогностической таблицы составлена компьютерная программа «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» (свидетельство № 2008610037), обеспечивающая реальную помощь врачу в реализации онкоурологического компонента диспансерного метода работы.
Способ отбора лиц в группу риска является вкладом в методологию медицинских осмотров, способствующих эффективности и обоснованности диспансерного наблюдения за выделенными группами повышенного риска и за больными после проведенного лечения.
Предложенная программа профилактики содержит онкоурологический компонент диспансеризации населения, включающий в себя тестирование, алгоритм обследования пациентов, разделение их на группы: группа риска, больные, здоровые и рекомендации по первичной и вторичной профилактике с
учетом распространенности факторов риска среди лиц, подверженных заболеванию.
Научно-практическая значимость работы:
возможность использования результатов изучения распространенности заболевания на отдельной территории России, динамики и прогнозирования заболеваемости для рациональной организации противораковой борьбы;
предложенная методика формирования групп риска и компьютерная программа могут быть использованы врачами поликлинической лечебной сети (урологами, хирургами, онкологами, общей практики) для выделения групп лиц, подверженных повышенному риску заболевания раком почки, с целью углубленного их обследования и наблюдения;
онкоурологический компонент диспансеризации населения, разработанный на основе выявленных для мужчин и женщин эпидемиологических критериев отбора в группу риска, является новым вкладом в методологию медицинских осмотров;
возможность использования установленных различий в распространенности отдельных факторов риска у мужского и женского населения области в планировании конкретных мероприятий по профилактике заболевания;
разработанная программа профилактики рака почки может быть использована в противораковой борьбе и санитарной пропаганде;
целесообразно использовать определение активности фермента лактатдегидрогеназы в моче в качестве вспомогательного теста как для определения риска заболевания раком почки, так и для ранней диагностики его.
Внедрение результатов исследования в практику
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Самарского государственного медицинского университета, № гос. регистрации 01200902169.
Результаты диссертационного исследования и методические рекомендации, изданные по материалам диссертации «Профилактика и ранняя диагностика рака почки» (Самара, 2008), включены в учебную программу по урологии для студентов 4 курса лечебного факультета, врачей - урологов в институте последипломного образования Сам ГМУ и внедрены в работу отделений профилактики и врача общей практики ММУ ГП №15 и ММУ МСЧ №1 г.о. Самары.
Апробация работы.
Результаты проведенной работы доложены на XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 13-15 ноября 2007 года); на межрегиональной конференции «Высокотехнологическая урологическая помощь от регионов до федерального уровня» (Самара, 16-17 апреля 2009 года). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, урологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 18 апреля 2008 года, в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 6 февраля 2009 года.
По материалам исследования опубликовано 32 печатных работы, из них 7 в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Положения, выносимые на защиту:
- прогнозируемый рост заболеваемости раком почки обусловлен повышенным воздействием факторов, увеличивающих риск заболевания;
установлены различия экзогенных факторов, способствующих возникновению заболевания. Для мужчин это - курение, прием алкоголя, влияние контакта с нефтепродуктами, групповая принадлежность крови 0(1) Rh +; для женщин - употребление заменителей сахара, мясной жирной пищи, лекарственных препаратов (анальгетиков, гипотензивных, диуретиков), групповая принадлежность крови А(П);
определение риска заболевания с целью ранней диагностики его среди всего населения возможно с помощью эпидемиологических критериев (прогностическая таблица);
~ определение ферментативной активности мочи может быть
использовано в качестве вспомогательного теста для выделения лиц,
подверженных риску заболевания.
Диссертация изложена на 312 страницах и состоит из введения,
аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ материала и
методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов
и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 59 таблицами.
Библиографический указатель включает 298 источника, из них 132
отечественных и 166 иностранных.
Этиологические гипотезы возникновения рака почки, основанные на патогенетических и эпидемиологических данных и современные подходы к профилактике
Рак почки является мало изученной и в то же время важной проблемой современной онкоурологии как в этиологическом плане, так и в неясности механизмов его возникновения. Несмотря на то, что частота опухолей почки среди всех онкологических заболеваний на протяжении многих лет поддерживается на уровне 2-3%, а соотношение мужчин и женщин составляет 2:1, тем не менее заболеваемость раком почки в мире неуклонно растет, увеличиваясь приблизительно на 1,5—5,9% в год. В Европе ежегодно регистрируется 20 000 случаев заболевания, в Соединенных Штатах Америки -30 000 случаев, в мире - 189,1 тыс. новых случаев, а пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет. В большинстве развитых стран заболеваемость от данного вида опухоли составляет от 4,4-7,2 на 100 000 мужского населения и 1,8-4,4 - женского. Территориальные особенности распространения заболевания показывают, что наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Дании, у мужчин - 7,2, у женщин - 5,1; в США -7,1-3,6/0000 белого населения. (А.С. Переверзев, 1997; D. Jacqmin с соавт., 200; Е.М. Аксель, 2005).
В России рак почки в структуре онкоурологической заболеваемости составляет 3,5%, занимая третье место после рака предстательной железы (5,4%) и рака мочевого пузыря (4,4%). По данным Н.Н. Трапезникова с соавт. (2001), рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком почки (М.А. Алиев с соавт., 2006). У мужского населения России рак почки составляет 3,5%, у женщин - 2,6%. В странах СНГ эти данные значительно ниже и колеблются у мужчин от 1,4% до 2,7%, у женщин от 1,4% до 1,8%.
Что касается возрастных особенностей, то наиболее часто заболевание встречается в возрасте 50-70 лет. В 30-40-летнем возрасте опухоли почки чаще отмечаются у женщин. У женщин после 50 лет число опухолей почки уменьшается, в то время как количество заболевших мужчин возрастает (Т.Н. Ганзен, 1993; Б.П. Матвеев, 1999; A.V. Bono, 1997; C.L. Martel et al., 2003).
По данным Медицинского центра Управления делами Президента РФ за 1991-1995 гг., заболеваемость раком почки имела наибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту - 36% у мужчин и 27% у женщин (Л.Е. Денисов с соавт., 1999). По величине прироста рак почки занимал первое место в России у мужчин - 66,1%) и второе у женщин - 69,0% в 1990-2000 гг., а стандартизованные показатели заболеваемости за этот период у мужчин и женщин были равны 5,6-9,3 и 2,9-4,9 /0000 соответственно. Максимальная заболеваемость у мужчин отмечена в возрасте 70 лет и старше, у женщин в группе 60-69 лет (М.И. Давыдов и Е.М. Аксель, 2002). Прирост абсолютного числа заболевших раком почки лиц в России с 1993 по 2003 гг. составил 55% и зависел он, в основном, от риска заболеть (Е.М Аксель, 2005). Прирост заболеваемости связан также с широким внедрением в практику объемных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), позволяющих обнаружить бессимптомные новообразования. Частота запущенных форм рака почки продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости (Ю.Г. Аляев с соавт., 2004; Е.В. Шпоть с соавт., 2009; W.M. Linehan, 2004; C.L. Martel, 2003).
В 1995-2005 гг. заболеваемость раком почки на 100 000 населения увеличилась на 28,3% - с 6,97 до 8,94 (О.И. Аполихин с соавт., 2008).
Частота рака почки среди многих популяций мира различна. Тенденция к повышению частоты заболевания наблюдается почти во всех популяциях. Так, высокая заболеваемость отмечается в Северных странах (10,0-13,0 на 100 000), Северной Америке и Скандинавии, ниже - в Средней Европе, Австралии и Японии, еще ниже (менее 4,0 на 100 000) в Азии, Южной Америке и Африке. Смертность от рака почки увеличивается параллельно росту заболеваемости, средний возраст умерших - 66 лет (Е.М. Аксель, 2005; Мс. Credie Margaret, 1994; М. Washio et al., 2005).
В отдельных регионах России рак почки является одной из ведущих причин смерти трудового населения. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний данное заболевание составляет среди мужчин 2,7%), среди женщин - 2,1% (Е.М. Аксель, 2005). Прирост смертности от данной локализации рака с 2001 по 2006 гг. составил 4—8%, максимальные показатели смертности наблюдаются в старших возрастных группах населения (М.И. Давыдов и Е.М. Аксель, 2008; Н. Чевардов, 2008).
Рост заболеваемости раком почки наблюдается и в Англии (R. Tate et al., 2003). В США наблюдается быстрый рост заболеваемости данной формой рака у черного населения и худший прогноз выживаемости, чем у белого населения страны. О росте заболеваемости свидетельствуют и экономические затраты. Отмечено, что до 85% финансов, выделенных на здравоохранение, расходуется только на лечение рака почки (U.N. Vaishampayan, 2003; Е.М. Wallen et al., 2007).
В связи с ростом заболеваемости данным новообразованием в большинстве стран мира и в нашей стране необходима разработка и реализация программы профилактики, направленной на предупреждение заболевания путем устранения факторов риска, вызывающих его, а также выявление и лечение предопухолевых заболеваний и ранних стадий опухоли.
Анализ трендов заболеваемости раком почки и ее прогнозирование
Поскольку основной причиной запущенных форм заболевания в 1976-1980 гг. и в 1999-2003 гг. было и остается скрытое течение заболевания и несвоевременное обращение больных за специализированной медицинской помощью, это свидетельствует о недостаточном уровне медицинской культуры населения и недостаточной онкологической настороженности врачей первичного звена - общей практики, семейных, участковых терапевтов, хирургов. Поэтому необходимо активизировать санитарно-просветительную работу среди жителей Самарской области и повысить онкологическую настороженность среди перечисленных групп врачей.
Рак почки не является ведущим онкологическим заболеванием, но на протяжении многих лет остается важной проблемой онкоурологии.
Сведения о частоте опухолей почки по отношению ко всем разновидностям рака на протяжении многих лет поддерживаются на одном уровне 2-3%, а соотношение мужчин и женщин составляет 2:1 (А.С. Переверзев, 1997; Б.П. Матмеев, 2003). До настоящего времени проводились и достаточно широко проводятся эпидемиологические исследования злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, легких и других, часто встречающихся форм опухолей. Работы, посвященные раку почки, освещают в основном клинические аспекты этой проблемы, а эпидемиология опухолей почки изучена недостаточно. Сведения о заболеваемости и смертности скудны и немногочисленны. Вероятно, это является следствием того, что в отчетных формах эта локализация долгие годы не была выделена.
Нами изучена динамика уточненной заболеваемости раком почки населения крупной области Среднего Поволжья (Самарская область) с развитой нефтеперерабатывающей, машиностроительной, металлургической, химической промышленностью за 19-летний период с 1989 по 2007 годы. Ранее нами изучалась заболеваемость этой формой рака за 25-летний период с 1963 по 1987 гг. (О.В. Журкина, 1991). В настоящей работе проведен анализ полученных данных о заболеваемости за эти годы и выяснены причины их изменений.
Доля рака почки в исследуемой зоне за 1989-2007 гг. составила 3,3% от всех онкологических заболеваний, что соответствует данным по России (М.И.Давыдов с соавт., 2002). По сравнению с периодом 1963-1987 гг. она выросла в 2,5 раза (1,3%). Среди онкоурологических заболеваний рак почки занимает второе место после рака простаты (рис. 4).
Соотношение мужчин и женщин среди заболевших раком почки составляет 2:1, а по данным некоторых авторов оно равно 3:1 (А.С. Переверзев, 1997; A.V. Bono, 1997). В нашем исследовании с 1963 по 1987 год это соотношение составило 1,2:1; аза период с 1989 по 2007 гг. - 1,8:1.
Анализ динамики заболеваемости раком почки населения Самарской области, вычисленной с помощью интенсивных и стандартизованных по областному стандарту показателей за исследуемые периоды времени показал ее значительный рост. Для сравнения показателей использован и мировой стандарт. Показатель заболеваемости раком ночки за 1963-1987 гг. составил 2,0 на 100 000 населения, а в 1989-2007 гг. - 17,1 (табл. 9). По данным 2000 года в России он составил 9,4; в 2006 г. - 10,9 (М.И. Давыдов с соавт., 2002; 2008).
Следует отметить, что Самарская область является индустриальным центром Поволжского экономического района нашей страны, поэтому выполнено сравнение стандартизованного показателя заболеваемости раком почки нашей области с показателями различных экономических районов России. Оказалось, что в Самарской области он выше, чем в Северо - Западном районе России, где показатель заболеваемости является самым высоким - 11,5 (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2002). Следовательно, показатель заболеваемости раком почки в Самарской области можно отнести к высоким показателям.
Связь морфологических особенностей рака почки с прогнозом заболевания
Опухоли почки обладают чрезвычайной вариабельностью и разнообразием клинических проявлений. Возможно, это обусловлено их морфологическим строением.
Источником развития рака почки является эпителий нефрона и собирательных трубочек, что было доказано иммуногистохимическими исследованиями. Эпителию каждого отдела нефрона присуща определенная ультраструктура, обусловленная его функцией. Несмотря на развитие опухолевого процесса, эпителий нефрона сохраняет свои функции. Характер морфологического строения опухоли достаточно сложен в связи с наличием в ней аденоматозных структур (С. Дональд , 2005).
Среди злокачественных новообразований эпителиальной природы особого внимания заслуживает светлоклеточныи рак почки, который составляет большинство этих опухолей. Благодаря неоднородности гистологического строения выделяют несколько его клинико-морфологических форм: светлоклеточныи, зернисто-клеточный, железистый, саркомоподобный. При этом отмечается возможность сочетания различных типов строения в одной опухоли. Подчеркивается также, что по степени дифференцировки каждый тип опухоли может быть представлен высоко-, умеренно- и низкодифференцированными формами (Н.А. Краевский, 1982).
Светлоклеточныи рак имеет относительно «доброкачественное» клиническое течение у ряда больных, поскольку светлые опухолевые клетки являются конечной стадией дифференцировки эпителиальных клеток с базофильной цитоплазмой. (М.Ф Трапезникова, 1978; A.M. Игельник с соавт., 1990; Ю.Г. Аляев с соавт., 2002).
Доброкачественные опухоли наблюдаются весьма редко и по сообщениям отдельных исследователей, составляют от 3 до 10% всех солидных новообразований этого органа (С.Х. Аль-Шукри с соавт., 2000; Б.П. Матвеев, 2003). А.С. Переверзев (1997) делит доброкачественные опухоли на две группы: эпителиальные и мезенхимальные.
Большая часть мезенхимальных опухолей смешанные, а по гистогенезу их относят к категории дизонтогенстических опухолей, отражая тем самым сложность эмбриогенеза почек. Дизонтогенетические опухоли почек принято называть гамартомами. Гамартома - это определенная в структурном отношении форма мезенхимальных новообразований почки, которая может включать в себя элементы жировой ткани, гладкомышечные клетки, фиброзную ткань, сосуды. Клинически нередко гамартомы могут протекать бессимптомно и выявляться случайно. Иногда они могут достигать больших размеров или может наблюдаться атипичный рост одного из их компонентов, тогда клиническое проявление их не имеет отличий от злокачественных новообразований.
В связи с особенностями роста и сложностью структуры опухоли не существует единого мнения по классификации новообразований почки, что является прямой причиной существования большого их количества.
Раковая опухоль может располагаться в любом отделе почки. Форма, размеры, консистенция новообразования крайне вариабельны. Размеры ее могут влиять на прогноз заболевания. Большой размер опухоли имеет явную корреляцию со смертностью. Если опухоль занимает 1Л часть почки, то вероятность смерти составляет 50%, если более ХА, то частота смертельных исходов увеличивается до 75% (А.С. Переверзев, 1997).
Благоприятными факторами прогноза для больных, пролеченных оперативно, признаны: низкая категория стадии Т, высокая степень дифференцировки опухоли, папиллярный или хромофобный вариант почечно-клеточного рака и случайно выявленные новообразования (A.F. Fergany et al., 2000).
Выживаемость при раке почки по данным отдельных авторов различна. По сведениям Краковского Центра Онкологии, пятилетняя выживаемость при этом заболевании не превышает 30% (J. Pawlga et al., 1990). А.С. Переверзев (1997) сообщает о 60% общей выживаемости больных с данной нозологией.
Прогноз рака почки зависит от ряда морфологических факторов.
Гистологическая формой рака почки в настоящее время не имеет единодушного признания о взаимосвязи с выживаемостью. Так, по мнению McNichols et al., (1981), А.Р. Sene et al., (1992), гистологический тип почечного рака имеет некоторое прогностическое значение (А.С. Переверзев, 1997). Исследователи отметили, что саркомоподобный гистологический вариант ассоциируется с плохой выживаемостью оперированных больных, лучшие результаты наблюдаются при тубулярных, кистозных и папиллярных структурах новообразования. Э.К. Яненко с соавт. (2000) провели анализ прогностических факторов при различных морфологических вариантах почечно-клеточного рака и сделали вывод, что морфологический тип опухоли и степень дифференцировки не являются объективным прогностическим критерием течения опухолевого процесса.
Другие исследователи к наиболее значимым фактором прогноза рака почки, относят распространенность опухолевого процесса, которая обозначается стадией заболевания. Результаты исследований, связанных с изучением влияния стадии на выживаемость, не имеют существенных различий. Лучший прогноз заболевания имеют те пациенты, у которых опухоль не вышла за пределы паренхимы почки. Распространение опухоли за пределы фасции Герота, инвазия в коллатеральные вены и капилляры, наличие метастазов в лимфатические узлы у больных раком почки является неблагоприятным фактором прогноза и ведет к снижению выживаемости (Б.П. Матвеев, 2003; М. Golimbu et al., 1986).
Другим важным прогностическим фактором после стадии заболевания является морфологическое изменение клеточного ядра. Отмечается четкая корреляция между выживаемостью и ядерным индексом, определяемым с помощью морфометрии. Прогностическое значение стадии рака почки снижается с увеличением степени анаплазии опухоли и ее размеров (М.А. Carducci et al., 1999).
Для оценки значимости морфологических особенностей рака почки в прогнозе заболевания нами был проведен анализ гистологических типов, стадии и размера опухоли, а также вычислена пятилетняя выживаемость 107 больных (мужчин - 60 ; женщин - 47), находившихся на стационарном лечении в клинике урологии СамГМУ с 1999 по 2003 гг. включительно.
Эпидемиологические критерии ранней диагностики заболевания
Изучение факторов, оказывающих влияние на возникновение рака почки, выявило не только относительный риск каждого фактора в отдельности, но и их комплексов.
Люди, имеющие статистически значимые комплексы факторов риска, нуждаются в наблюдении уролога, заключающимся в периодическом обследовании с целью раннего выявления новообразований почки. Таким образом, речь идет о формировании групп риска и определении критериев, позволяющих включать обследуемых в эти группы.
Проблема выделения групп повышенного онкологического риска еще в прошлом столетии волновала исследователей (Т. Mason et al., et al., 1991).
Выделение групп риска сводится к установлению эпидемиологических признаков, таких как: климатические, географические, генетические, социально-экономические, обычаи, вредные привычки и т. д., а также фоновых заболеваний у лиц, леченных по поводу рака. Далее следует выделение групп риска по нескольким факторам, разделенным на подгруппы. Каждая из подгрупп оценивается по балльной системе и риск заболевания при различных сочетаниях неблагоприятных факторов определяется с помощью методов математического анализа.
Ретроспективное исследование, проведенное нами ранее (О.В. Журкина, 1991), позволило выделить наиболее значимые факторы риска возникновения рака почки. Графический анализ кривых, отражающих частоту присутствующих факторов риска у больных мужчин и женщин, и лиц контрольной группы показал, что критическое число факторов, позволяющее включать обследуемых в группу риска, равнялось 5. Была составлена карта профилактического медицинского осмотра, явившаяся основой, предложенного способа отбора в группу риска заболевания раком почек для ранней его диагностики. Но, специфические факторы, и их риск в развитии заболевания для мужчин и женщин в отдельности с учетом значимости не только каждого отдельного фактора риска, но и комплекса факторов у каждого обследуемого не были определены.
Апробация карты профилактического медицинского осмотра позволила нам включить в группу риска 19,1% из 210 обследованных лиц. Однако, часто создавалось впечатление, что некоторые из обследованных, имеющих 4 или 3 факторов риска были подвержены риску заболевания в не меньшей степени, чем имеющие 5 и более, но других факторов.
Поэтому, в настоящей работе мы определили относительный риск не только действующих факторов, но и применили балльную оценку статистически значимых факторов риска при помощи неоднородно последовательной процедуры распознавания (Е.В. Гублер, 1978).
Такой подход к определению условий для включения лиц в группу риска заболевания раком почки ранее не применялся.
В связи с множеством факторов, увеличивающих риск возникновения рака почки, а также разнообразие их сочетаний, имеющих, как правило, случайный характер, возникает необходимость в методике, позволяющей оценить индивидуальный риск возникновения заболевания именно с учетом индивидуального сочетания факторов риска в анамнезе обследуемых лиц с учетом значимости каждого фактора в отдельности.
С помощью методики неоднородно последовательной процедуры распознавания построена прогностическая таблица, состоящая из перечня факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов (ДК), определена их пороговая сумма и информативность (табл. 52). Факторы расположены в таблице в порядке убывающей информативности.
Информативность (J) - это величина, которая отражает абсолютное значение каждого диапазона факторов в приближение к любому правильному диагностическому порогу. Информативность каждого фактора равна сумме информативностеи его диапазонов. Высокоинформативными считаются факторы, имеющие информативность равную 3,0 и выше, от 1,5 до 3,0 -хорошая информативность, от 0,5 до 1,5 - относительно низкая информативность, а ниже 0,5 - низкая информативность фактора (Е.В.Гублер, 1978).
