Введение к работе
Актуальность проблемы. Нефролітіаз занимает одно из ведущих мест среди хирургических болезней органов мочевой системы. За последние 2—3 десятилетня достигнуты значительные успехи в диагностике и лечения псфролпгпаза, по поиск новых методов продолжается. Внедрение в клиническую практику современных способов разрушения и извлечения камней почек и мочеточников (дистанционная и контактная литотрипеня, лнтоэкстракцпя), успехи литолитической терапии не решили проблему лечения мочекаменной болезни 'В целом. В этой связи особенно требует своего решения проблема профилактики рецидивов камнеобразоваиия, частота которых достигает 40—60%. Вместе с тем следует шире исполь-зозать оценку результатов лечения по конечному качественному результату, т. е. по «осстановленню трудоспособности лечившихся больных, по длительности временной их нетрудоспособности, по числу клинически реабилитированных и возвращённых к труду людей (Н. А. Лопаткии, 1987; Ю. А. Пы-тель, 1988).
Число больных нефролітіазом увеличивается, поскольку рост технического прогресса на производстве, увеличение количества люден, занятых умственным трудом (гиподинамия), обилие пуринов в питании, различные климатические факторы, повышенная жёсткость воды и др. приводят к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, повышенному синтезу мочевой кислоты.
В литературе имеются разноречивые данные о медицинской и профессиональной реабилитации больных нефролитна-зом, в частности непосредственно после оперативного лечения или дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Имеющиеся рекомендации нацелены на восстановление здоровья в отдалённый после операции период — через 3—6 месяцев. Н. И. Тарасов (1978), О. Л. Тиктинокнй (1980), Э. К.' Япеико (1980), Ц. К. Боржиевский и П. М. Ковальчук (1987),Р. О. Schwill et al.( (1984), R. A. Evans et а!., (1985) и.др. считают, что одним из условий профилактики рецидивов кам-
Необразойапия является метафіїлактика — комплекс мероприятий, направленных на исключение условии камнеобразо-вапия с первого дня после хирургического вмешательства.
Однако реабилитационные мероприятия в зависимости ог метода н объема лечения, вида нефролнтиаза, мероприятия с различные сроки диспансеризации, в том числе и оценки трудоспособности больных -.нефролітіазом после оперативного лечения или ДУВЛ, не разработаны (П. С. Серпяк и соавт., 1985; В. Е. Родомаи и соавт., 1986; Н. А. Лоиаткнн, В. А. Козлов, 1986; Т. Патрашков и соант., 1988; В. Н. Такачук и со гізт., 1989;.'. Simon ft al., 1988; , С. lknrikson et al., 1989 и др.). Вместе с тем совершенно необходимо и медико-социальное обоснование клинической и профессиональной реабилитации больных, поскольку она требует значительного расходования государственных средств, и не всегда достаточно оправданного.
Вполне очевидно, что от разрешения 'поставленных вопросов а значительной степени зависит эффективность как лечебных, так и реабилитационных мероприятий в целом, проводимых больным при таком распространенном заболевании — нефролітіазе.
Избранное памп направление своевременно и актуально, так как в отечественной и зарубежной литературе пет обобщающих научных работ, посвященных проблеме реабилитации больных нефролітіазом.
Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом НИР Свердловского государственного медицинского института н научной программой проблемной комиссии 40.01 «Воспалительные заболевания почек, мочеаыводящпх путей и половых органов; мочекаменная болезнь» Научного совета «Урология .п нефрология» АМН СССР.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение конечных результатові лечения больных нефролитиазом.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
— создать программу реабилитации больных нефролитиа
зом ;
—.разработать новые методы лечения нефролнгназа и диагностики его осложнении;
— изучить особенности и эффективность различных мето
дов консервативного и оперативного лечения камней почек
мочеточников в ближайшем и отдаленном после лечения риодах;
исследовать степень трудоспособности больных пефро-ітиазом в ближайшем и отдаленном после операции перно їх, а также после 'консервативных приемов лечения;
разработать дополнительные меры профилактики реци-шоз и осложнении нефролитиаза;
определить наиболее рациональные формы и методы габилитации и диспансеризации больных нефролітіазом >сле удаления камня (камней) из мочевыводящнх путей.
Научная новизна исследования состоит в том, что мы вперле разработали программу реабилитации больных нефроли-іазом по этапному принципу:
—определили показания п противопоказания к тому или юму методу лечения в зависимости от локализации и вида :фролигиаза, а также некоторых особенностей больных: воз-зста, профессии, эмоционально-волевой установки на труд, рфективности лечения и др.;
— изучили закономерности предупреждения рецидивов
осложнении .в зависимости от вида нефролитиаза;
—изучили особенности восстановления трудоспособности зльных їв зависимости от шіда нефролитиаза, его осложне-;ш и рецидивов, а также оценки их трудоспособности врача-и по месту жительства;
—показали значение диспансеризации для ранней диагно-гикн и лечения осложнений и рецидивов нефролитиаза с елью повышения качества клинической и профессиональной забилнтации больных нефролітіазом;
— впервые определили мероприятия реабилитации боль-
ых в зависимости от -вида нефролитиаза.
В клиническую практику внедрили: 1. устройство для низ-едения камней из мочеточника; 2. способ операции при стрикере и облитерации мочеточника; 3. способ бужированпя гриктур мочеточника; 4. способ диагностики иузырно-моче-эчннкового рсфліокса после уретероцистоанастомоза или равмы интрамуралыюп части мочеточника при уретеролито-кстракции.
Практическая ценность. Анализ клинических наблюдении оказал высокую эффективность предложенных новых мето-ов лечения, мероприятии профилактики нефролитиаза, осуществления систематизированных мер на четырёх этапах ,кли-ическоп и профессиональной реабилитации больных нефро-птиазом. Применение новых методов лечения, наиболее ра-
циональное индивидуальное использование известных методо лечения конкретным больным, динамическое наблюдение з больными выявили наиболее вероятные сроки .предупрежде пня осложнений, рецидивов пефролнтпаза и, следователь!к восстановления трудоспособности больных. Анализ медике социальных и экономических аспектов в различных лечебны учреждениях показывает резервные возможности экономи государственных средств в .размерах 50 000 рублей на 10 больных работоспособного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническая реабилитация больного нефролитиазо:^ котрая начинается уже при первой встрече больного с apt чом,позволяет систематизировать индивидуальные диагноетт чеекис, лечебные и профилактические мероприятия.
-
Медицинская и профессиональная реабилитация, вклк чающая в себя программу диагностики, лечения, профилакті кн осложнении и рецидивов пефролнтпаза, способствует ік вышению социального статуса этих больных.
-
Реабилитация больных по этапному принципу (4 этапа регламентирует и персонифицирует необходимые лечебны и шосегаповительные мероприятия, лроводимые больным нес] ролпшазом. Компьютерная обработка значительно увеличт ииет оперативность информации по индивидуальной програ.ч ме.
-
Уретеролитоэкстракция с помощью аппарата «Захват-1 имеет некоторые преимущества по сравнению с ранее мзвег ними, за счет памяти формы рабочего наконечника, вместе тем гнрфектп'.пюсть его также различна при низведении кал ней из разных отделов мочеточника.
-
Бужирог.анне стриктур мочеточника инструментами і металла (ннкелид-тптана) с памятью формы возможно з счет микроразрывов ущемляющего кольца и тередко греб; ег повторных контролирующих и лечебных приемов.
-
Особенностями морфофункциональных результатов ,во< становительных операции на мочеточнике являются вьіражеі ные воспалительные и атрофичеекпе .изменения, которые М! нее выражены в мышечпо-фасциальных зонах (центрах).
-
Цпстометрпческая рептгепоцпстографпя является об( снованным стандартизированным способом диагностики п; зырно-мочеточпикового рефлюкса.
-
Литолиз мочекислых камней под контролем уровня мс чевой кислоты в сыворотке крови, в моче и РН-граммы моч
является патогенетически обоснованным. Профилактическая литолитпческая терапия при уратном нефролітіазе достаточно эффективна в иротиворецидивном лечении.
9. Реабилитационные урологические отделения, m которых
проводятся все лечебные и профилактические мероприятия
больным после удаления камня из мочевыводящих путей, спо
собствуют не только более быстрому восстановлению здоровья
и трудоспособности больных, но и позволяют сэкономить зна
чительное количество государственных средств.
10. Пожизненная диспансеризация больных нефролітіазом
индивидуализирует реабилитационные мероприятия, проводи
мые больным, в зависимости от вида нефролнтпаза, его ос
ложнении и реЦИДП'ЗОВ.
Реализация работы. Результаты исследований, предложенные методы лечения и реабилитации применяются в работе урологических клиник Свердловского, Московских, Челябинского, Саратовского, Тверского, Харьковского медицинских институтов, ряда лечебных учреждений г. г. Курска, Ростова-на-Дону, Иркутска, Благовещенска, Новосибирска, Томска и др.
Получены 2 авторских свидетельства на изобретения, две приоритетные справки па изобретения и зарегистрировано 8 рационализаторских предложений.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены па 256 заседании Свердловского областного научно-практического общества урологов (1986); XI областной научно-практической конференции хирургов (1987); 272 заседании Свердловского областного научно-практического общества урологов (1988); VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988); годичной научно-практической конференции врачей областной клинической больницы X» 1 (Свердловск, 1988); рабочем совещании президиума правления Всероссийского общества урологов (Красноярск, 1990), IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990); научно-практической конференции урологов и хирургов (Свердловск, 1991); научно-практической конференции клиники урологии Московской медицинской Академии им.И.М. Сеченова.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы и получены 2 авторских свидетельства на изобретение.
Материалы, объём и структура работы. Диссертация содержит 343 страницы машинописного текста. Работа состоит
из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Её текст иллюстрирован 35 'рисунками и 51 таблицей. Указатель литературы содержит 419 наименований (287 оіечесгвенньїх, 132 зарубежных).
Для выполнения иастоящеп диссертации проведено экспериментальное исследование на 255 животных (беспородистых собаках), лечение и клиническое наблюдение 1497 больных нефролітіазом, которые получали специализированную урологическую помощь в урологической .клинике СГМИ, а также в урологических стационарах г. г.Москвы, Ленинграда, Свердловска и области в сроки от 1 до 20 лет. Отдаленные результаты оценивали на основании анализа анкетных данных, полученных от больных в разные сроки после лечения в условиях урологических стационаров, данных комплексного стационарного, амбулаторного обследования и лечения в условиях урологической клиники СГМИ в 1985—1990 гг.
