Введение к работе
Актуальность проблемы. Туберкулез, по данным ВОЗ, остается важной нерешенной проблемой глобального масштаба, требующей разработки нетрадиционных подходов в диагностике и лечении этого заболевания. В последние годы и в нашей стране нарастающие социальные проблемы и иммуподефицитные состояния привели к высокой заболеваемости туберкулезом (42 на 100 тыс. населения), с преимущественным выявлением деструктивного процесса (А- Г. Хоменко, 1975—1990; Л. Чуйко, 1989; Л. Чубарова, 1990; М. С. Двойрин, 1990).
Эпидемиологическая обстановка по внелегочному, и особенно урогенигальному туберкулезу, составляющему 30—47 % заболевших, существенно не улучшается и за счет реактивации старых туберкулезных очагов имеет тенденцию, к ухудшению. (А. А. Ка-ланходжиев и соавт., 1988; Т. К. Яковлев, 1989; У. Славов и соавт., 1986 и др.). При этом, среди впервые выявленных больных у 45,5—84 /о наблюдаются распространенные деструктивные и фиброзно-кавернозные формы туберкулезного поражения почек (А. Л. Шабад, 1978; М. А. Кривцова и соавт-, 1985; А. И. Стру-ков, И. П. Соловьева, 1986; R. Kohler и соавт., 1985 и др).
Лечебная тактика у больных кавернозными формами туберкулеза почек до настоящего времени остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем урологии. Это объясняется низкой эффективностью современной антибиотике- и химиотерапии, позволяющей при ограниченно-кавернозном поражении почек добиться стойкой и длительной ремиссии лишь у 65,7—76 % больных. При распространенных деструктивных формах нефротуберкулеза получить выраженный клинический эффект с помощью консервативной терапии становится практически невозможно (Т. П. Мочалова и соавт-, 1976, 1978; А. В. Борисов и соавт., 1985; И. С. Камышан, В.'М. Погребинский, 1987; G. Neumann, 1971; S. Н. Wong et al., 1984; S. Stoica et al., 1985; Y. Sasaki et al., 1986).
Хирургическими методами лечения возможно добиться клинической реабилитации больных кавернозными формами туберкулеза почек в 87,6—94 % случаев только при своевременном выполнении органоудаляющих операций (В. Н. Ткачук, 1983; А. Г. Шапкин, 1988; Г. А. Курашкпн и соавт., 1989; В. Debre, 1981; R. Chiche, В. Debre, 1982; К. Ochi et al., 1982 и др.).
При этом, количество выполняемых нефрэктомий в общем объеме хирургических вмешательств составляет при ограниченно-кавернозных поражениях — 37—66 % » при поликавернозных формах нефротуберкулеза — 71,5—86 % (В, Д, Грунд, 1972; Е, П,
Еганов, 1976; Т. П. Мочалова, Л. Я. Волович, 1983; М. М. Му-раталиев и соавт., 1984; Н. В. Морозов, 1989; N. Rothkopf, S. Lenk, 1982; R. Takaki et al., 1983; Y. Ishibashi et al., 1985; S. Petkovicet al., 1986).
Всесторонне разработанные операции — резекция почки и ка-вернэктомия сопровождаются большим числом разнообразных осложнений и позволяют получить стойкий клинический эффект у 50,5% оперированных. В зависимости от особенностей почечного кровоснабжения выполнение этих операций целесообразно лишь у 8—13 % больных деструктивным туберкулезом почек (В. И. Алек-сеенко, 1969, 1973; X. Махмуджан, 1972; К. В. Васнецова, 1974; Л. Я- Волович, 1977; А. Л. Шапиро, 1986; I. Albescu, 1970; J. Balint, F. Baloch, 1978; Th. Zwergel et al., 1985; P. Auvzay, A. Mendes-Leal, 1987 и др.).
Наиболее простой и атравматичный вид органосохраняющей операции — кавернотомия при распространенных деструктивных процессах в почках может стать операцией выбора. Однако отсутствие достаточно эффективных способов абациллирования стенок каверн, не устраняющих причины заболевания и не предотвращающих его рецидива, делает данную операцию патогенетически не обоснованной (И. С. Камышан, 1981; Л. Я. Волович, 1983; Ю. А. Пытель, А. Л. Шапиро, 1984; Н. А. Лопаткин, И. П. Шевцов, 1986; A. Steinbock, 1975 и др.).
С учетом вышеизложенного, особую актуальность приобретает разработка новых подходов к лечению больных кавернозным туберкулезом почек путем выявления возможности использовать неинвазивные методы диагностики для определения и корректировки лечебной тактики, обоснования целесообразности иммуно-коррегирующей терапии с включением новых иммунотропных лекарственных средств, а также экспериментального поиска эффективных физических методов для хирургической дезинфекции кавернозных образований в почках.
Цель и задачи исследования. Разработать пути повышения эффективности лечения больных кавернозными формами туберкулеза почек, определив значение усовершенствованных методов радионуклиднои, ультразвуковой и иммунодиагностики в выборе оптимальной лечебной тактики, возможности иммунокоррегирую-щей терапии и экспериментально-теоретически обосновав целесообразность применения новых методов криотермодеструкции для хирургической санации кавернозных образований в почках.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Установить клинико-диагностическую ценность в определении лечебной тактики у больных кавернозными формами туберкулеза, почек, усовершенствованных радионуклидных и ультразвуковых методов обследования.
-
Изучить динамику комплекса иммунологических показателей при проведении у больных активным кавернозным нефротуберку-лезом современной химиотерапии с биостимуляторами и общеиз-2
вёстными иммунбстимулііруіощимй средствами (левамизбл и нат-рия нуклеинат).
-
Предложить для проведения иммуностимулирующей терапии у больных деструктивным туберкулезом почек отечественные лекарственные средства, обосновав экспериментально и клинически их иммунотропные свойства.
-
Экспериментально изучить возможности применения методов крио- и термовоздействия для ликвидации местной микобак-териальной инфекции в почках и разработать пути реализации новых хирургических способов санации кавернозных форм нефро-туберкулеза.
-
Анализируя в условиях хронического опыта общие реакции организма животных и местные изменения в почках после локальной криотермодеструкции внутрипочечных кавернозных очагов, дать обоснование возможности их клинического применения при хирургическом лечении распространенных деструктивных форм нефротуберкулеза.
Научная новизна работы. В результате комплексного изучения проблемы установлено, что среди больных кавернозными формами туберкулеза почек преобладают поликавернозные формы двухстороннего поражения, осложненного вторичным пиелонефритом, ретенционной патологией и хронической почечной недостаточностью, что значительно затрудняет выбор рациональной лечебной тактики. Определено, что общеизвестные клинические, лабораторные и функциональные исследования в большинстве малоинформативны или их выполнение травматично для больного. Поэтому впервые в отечественной и зарубежной практике изучена возможность широкого применения для определения вида и объема необходимого лечения комплекса радионуклидных методов и доказана перспективность сочетанного применения позитивной неф-росцинтиграфии и фармакоангионефросцинтиграфни для динамического контроля за эффективностью проводимого лечения. При этом, в сравнительном аспекте разработан и внедрен новый оригинальный способ определения лечебной тактики по степени нарушения почечного кровоснабжения и определено значение метода ультразвукового сканирования в интерпретации объемных образований в почках.
Комплексными исследованиями установлено выраженное нарушение функциональной активности клеточного звена иммунной системы у больных кавернозным нефротуберкулезом и низкая эффективность современной химиотерапии, не включающей иммуностимулирующие средства. Впервые в нашей стране доказана возможность применения отечественных препаратов: противоглистного — пиперазина адипинат и нового биостимулятора — амниоцен (глоамин) для проведения иммунокоррегирующей терапии, которые в сравнении с общеизвестными иммуностимуляторами (натрия нуклеинат и левамизол) проявили выраженные иммунотропные свойства.
Впервые предложены оригинальные устройства для бужирова-ния структур мочеточников и показана целесообразность применения терпентинного масла для лечения специфического поражения слизистых мочевыводящих путей.
Впервые изучена возможность использования сверхнизких температур для гарантированного разрушения различных штаммов микобактерий туберкулеза и разработана оригинальная экспериментальная модель ограниченно-кавернозного туберкулеза почек, что позволило определить целесообразность применения методов криотермодеструкции для хирургической санации каверн. Установлена эффективность и атравматичность внутрикавернозного крио-термоабациллирования внутрипочечных кавернозных очагов при применении методов криоорошения и криотермоаппликационного воздействия с соблюдением оптимальных пределов термоциклиро-вания. Впервые в мировой практике экспериментально доказано отсутствие существенных нарушений общих и местных реакций организма животных при локальном дозированном криотермовоз-действии на внутриорганный инкапсулированный инфекционный очаг, что позволило обоснованно рекомендовать разработанный метод для внедрения в клиническую практику.
Новизна полученных результатов защищена 5 авторскими свидетельствами и 25 рацпредложениями. Еще четыре заявки на изобретения находятся на рассмотрении во ВНИИГПЭ.
Таким образом, в результате проведенных клинико-экспери-ментальных исследований получен комплекс принципиально новых данных, обосновывающих применение оригинальных методов диагностики, а также консервативного и хирургического лечения в комплексной терапии больных кавернозными формами туберкулеза почек.
Проведенное исследование позволило сформулировать ряд новых положений и выводов, которые выносятся на защиту:
1.- Комплексное радионуклидное и ультразвуковое обследование, включающее динамическую и позитивную нефросцинтиграфию, а также непрямую радиоизотопную ангиографию почек по разработанной Нами оригинальной методике позволяет с большой точностью, дифференцированно определять у больных кавернозными формами нефротуберкулеза рациональную лечебную тактику.и осуществлять динамический контроль за эффективностью проводимого лечения. ,
2. Курсы современной антибиотико- и химиотерапии в сочетании с биостимулирующими средствами у больных активным кавернозным туберкулезом почек не ликвидируют выраженных нарушений реактивности иммунной системы, оказывая незначительное и разнонаправленное изменение иммунологических показателей. Экспериментально выявленные иммунотропные свойства у противоглистного препарата — пиперазин адипината и нового биостимулятора — амниоцена. позволили, включив их в комплексную терапию больных активным кавернозным нефротуберку-
-'4
лезом, получить выраженную положительную динамику клинико-иммунологірческнх показателей. Сопоставление динамики иммунологических показателей после назначения общеизвестных иммуно-коррегиругощих средств (левамизол и натрия нуклеинат) и примененных по новому назначению пиперазин адипината и амнио-цена позволяет рекомендовать их в качестве иммуностимулирующих препаратов.
3. При распространенных деструктивных формах туберкулеза почек операцией выбора является наиболее щадящая, но малоэффективная кавернотомия. Локальное внутрикавернозное применение сверхнизких и повышенных температур при соблюдении оптимальных параметров криотермоциклирования позволяет добиться гарантированной дезинфекции каверн при минимальной трав-матизации окружающих тканей. Высокие показатели хирургической санации каверн и отсутствие существенных реакций организма животных при пользовании методами внутрикавернозного криотер-мовоздействия указывают на перспективность их внедрения в клиническую практику-
Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Установлена значимость для обоснованной лечебной тактики у больных распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза комплекса неинвазивных радионуклидных и ультразвуковых методов диагностики. Совместно с Харьковским НИИ медицинской радиологии МЗ УССР разработан оригинальный и высокоинформативный способ радионуклидного выявления нарушений кровоснабжения почек, амбулаторное применение которого как при первоначальной диагностике, так и в ходе проводимого лечения, позволяет решать вопросы о целесообразности и результативности проводимого лечения.
Предложены критерии оценки эффективности лечения кавернозных форм туберкулеза почек по его воздействию на различные звенья иммунной системы и обоснована необходимость широкого применения у этой категории больных как общеизвестных, так и новых иммуностимулирующих средств. В сотрудничестве со Всесоюзным НИИ химии и технологии лекарственных средств и Харьковским НИИ микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова установлена возможность использования отечественного противоглистного средства — пиперазин адипината и нового биостимулятора — амниоцена (глоамина) для проведения иммунокорре-гирующей терапии и предложена рациональная методика их эффективного применения.
Основные положения клинического раздела работы защищены 2 авторскими свидетельствами, 2 заявками на изобретения, рассматриваемыми во ВНИИГПЭ, и 23 рационализаторскими предложениями, а также отражены в препринте «Состояние иммунной системы и возможности ее коррекции у больных кавернозным неф-ротуберкулезом», опубликованном физико-техническим институтом низких температур (ФТИНТ) АН УССР. Методы радионуклид-
5,
ной и ультразвуковой диагностики, иммунодиагностики и иммунотерапии внедрены в Харьковском нефро-урологическом центре на 650 коек при Областной клинической больнице, урологических и хирургических клиниках Харьковского медицинского института и Украинского института усовершенствования врачей, урологическом отделении Отделенческой больницы Южной железной дороги г. Харькова; урологических и фтизиоурологических отделениях лечебных учреждений Сумской, Полтавской и Белгородской областей. Суммарный экономический эффект от внедрения разработанных методов составил два миллиона девятьсот сорок тысяч (2940 тыс.) рублей.
Выдвинуто и экспериментально обосновано положение о возможности клинического применения оригинальных методов внут-рикавернозного криоорошения и криотермоаппликации для атрав-матичной и эффективной дезинфекции кавернозных форм нефро-туберкулеза. Разработаны три новых хирургических способа внут-рикавернозного криотермовоздеиствия, определены оптимальные параметры криотермоциклирования при выполнении кавернотомии и совместно с сотрудниками ФТИНТ АН УССР предложен «Аппарат для локальной криотермодеструкции урологический (АЛКУ-01), одобренный Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол № 4 от 2512.87 г.). Материалы по экспериментальным исследованиям защищены 3 авторскими свидетельствами, 2 рассматриваемыми ВНИИГПЭ заявками и 2 рацпредложениями, подробно изложены в трех препринтах (№ 21, 1989; №№ 4, 5, 1990), изданных ФТИНГ АН УССР.
Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов Харьковского медицинского института, а также на циклах специализации и тематического усовершенствования при Украинском институте усовершенствования врачей.
Апробация диссертации. Основные положения работы 1985— 1990 гг. 7 раз докладывались на заседаниях Харьковского научного медицинского общества, на 1 конференции урологов Закавказских республик (Тбилиси, 1977); VI съезде рентгенологов и радиологов УССР (Киев, 1978); VIII научно-практической конференции урологов Днепропетровской области (Днепропетровск, 1979); Второй конференции урологов Казахстана (Джамбул, 1979);
-
съезде урологов УССР (Днепропетровск, 1980); Третьей конференции урологов ЭССР, ЛитССР, ЛатвССР (Таллинн, 1982);
-
Всесоюзном съезде герантологов и гериатров (Кишинев, 1982); VII Всероссийском съезде урологов (Суздаль, 1982); Третьей конференции урологов ЛитССР (Каунас, 1982); Областных научно-практических конференциях (Харьков, 1987, 1990); VI Республиканской научной конференции «Актуальные проблемы иммунотерапии» (Ворошиловград, 1988); VIII Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989); IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990); XII Всесоюзном
съезде рентгёнологбв и радиологов (Ленинград, і990); її ВсесоюЗ-ном симпозиуме «Реабилитация иммунной системы» (Цхалтубо, 1990).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, получено 5 авторских свидетельств и 25 удостоверений на рационализаторские предложения.
Приняты в печать еще 5 статей и 4 заявки на изобретения рассматриваются во ВНИИГПЭ.
Объем работы. Диссертация изложена на 370 стр. машинописного текста; состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 317 отечественных и 165 зарубежных авторов.
Работа иллюстрирована 49 таблицами, 181 рисунком и 15 выписками из историй болезни.
