Введение к работе
Актуальность темы
Воспалительный процесс придатка яичка - эпидидимит, как правило, развивается вследствие восходящего интраканаликулярного пути распространения инфекции (Шабад А.Л., Чиненный В.Л., 1994; Забиров К.И., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Furuya R et.al., 2005).
По данным литературы, инфекционными агентами острого эпидидимита у трети больных в возрасте до 35 лет является C.trachomatis (Luzzi G.A., O'Brien T.S., 2001; Drury N. et.al., 2004), в то время как вопрос о значении генитальных микоплазм в развитии данного заболевания остается диску-табельным. По данным различных авторов, U.urealyticum и/или M.hominis обнаруживаются в 1-14% до 62,0% наблюдений (Юрасов С.Н., 2004). В отношении M.genitalium к настоящему времени убедительные доказательства получены лишь о причастности микроорганизма к негонококковому уретриту у мужчин (Taylor-Robinson D., 2002; Jensen J.S., 2005).
В настоящее время для выявления таких микроорганизмов, как C.trachomatis, M.genitalium, U.urealyticum, N.gonorrhoeae, T.vaginalis наиболее предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Показано, что культуральный метод, ранее считавшийся «золотым стандартом» для выявления C.trachomatis, имеет чувствительность не более 70% (Teylor-Robinson D., 1996). Можно предположить, что использование МАНК(методы амплификации нуклеиновых кислот) у мужчин с эпидидимитом в возрасте менее 35 лет продемонстрирует более высокие уровни обнаружения ИППП, чем в ранних исследованиях, в которых применялись рутинные методы лабораторной диагностики. Некоторые авторы утверждают, что сложности в определении этиологического агента острого эпидидимита, вероятно, связаны с низкой специфичностью использованных диагностических методов (Jensen J.S., 2005).
В связи с этим представляет интерес изучение роли инфекционных агентов, передаваемых половым путем, в развитии острого эпидидимита, с оценкой клинических особенностей течения воспалительного процесса данной этиологии и факторов риска, способствующих развитию заболевания. В различных исследованиях отмечена корреляция перенесенного острого эпидидимита с нарушениями репродуктивной функции у мужчин (Чижов В.А., 1995; Крикорьянц Е.П. и соавт., 1996; Абудуев Н.К., 2001; Glozman V.N., 1990).
Имеются сообщения о взаимосвязи патоспермии и воспалительного процесса придатка яичка. Рядом авторов обнаружен лизис сперматозоидов, обусловленный воспалительными процессами различной этиологии, что может привести к частичной или полной обтурации протока придатка (Keek С. Etal., 1998).
Описаны изменения показателей спермограммы при эпидидимите, обусловленном С.trachomatis и генитальными микоплазмами: в первом случае обнаружено повышение общего количества патологических форм сперматозоидов, во втором - снижение концентрации сперматозоидов, повышение количества клеток с аморфной головкой, аномалией жгутика (Абудуев Н.К., 2001).
В то же время другие исследователи отрицают значение C.trachomatis и генитальных микоплазм в развитии нарушений репродуктивной функции у мужчин, признавая их негативное влияние лишь на функцию маточных труб женщин, а не на снижение функциональной активности спермы (Munuce M.J. et al., 1999). Вышеизложенное побудило провести собственную оценку состояния эякулята у больных, перенесших острый эпидидимит различной этиологии.
Наряду с клиническими методами, диагностика острого эпидидимита включает в себя ультрасонографическое и допплерографическое сканирование, позволяющее дифференцировать деструктивную и недеструктивную форму острого воспалительного процесса и тем самым оптимизировать алгоритм ведения больных.
Выбирая лечебную тактику при остром эпидидимите у лиц репродуктивного возраста, предпочтение следует отдавать методам консервативной терапии, позволяющим сохранить фертильность, ключевым звеном которой является местная противовоспалительная терапия и назначение антибактериальных препаратов в соответствии с этиологией воспалительного процесса. Учитывая возможное этиологическое значение различных возбудителей острого эпидидимита, необходимо использовать антимикробные препараты широкого спектра действия. К таковым, в частности, относятся современные фторхинолоны: офлоксацин, левофлоксацин (Яковлев В.П., Литовчен-ко К.В., 2008). Рациональный подход к лечению острого эпидидимита базируется на принципах фармакокинетики и фармакодинамики, позволяющих уточнить оптимальную дозу антибактериальных препаратов, концентрация которых в сыворотке крови не позволяет достоверно оценить уровень их содержания в различных органах, особенно при наличии воспалительного процесса. Для оценки характера распределения антимикробных препаратов в ткани придатка яичка возможно использование фармакодинамической модели бактериального эпидидимита у экспериментальных животных (белые беспородные крысы). Принципы экспериментального моделирования воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы заложены в работах В.И.Кирпотовского с соавт. (1996), которые доказали преимущественное значение каналикулярного пути распространения инфекции. Подобные модели успешно применяются для изучения антимикробного действия препаратов в условиях, моделирующих их кинетику в организме человека.
Результаты изучения эффективности современных фторхинолонов с помощью фармакокинетических, экспериментальных и клинических методов ис-
следования позволяют расширить возможности консервативного лечения больных острым эпидидимитом.
Вышеизложенное определяет актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования, целью которого является: разработка алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при остром эпидидимите на основе результатов клинических, ультрасонографических, допплерографических, фармакокинетических, молекулярно-биологических и экспериментальных методов исследования.
Задачи исследования:
Изучить этиологический спектр возбудителей острого эпидидимита, включая инфекционные агенты, передаваемые половым путем, с использованием классических и молекулярно-биологических методов исследования.
Изучить факторы риска и характер клинического течения острого эпидидимита с использованием ультрасонографического и допплерографиче-ского методов исследований.
Провести экспериментальное исследование на белых беспородных крысах фармакокинетики фторхинолонов офлоксацина и левофлоксацина в сыворотке крови и придатках яичек у интактных животных и животных с моделью острого эпидидимита.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения острого эпидидимита с применением современных фторхинолонов (офлок-сацин, левофлоксацин) и оценить состав эякулята с помощью световой и электронной микроскопии.
Научная новизна
Структура инфекционных агентов острого эпидидимита различается в зависимости от возраста обследованных больных: у 43,2% мужчин до 35 лет этиология заболевания обусловлена возбудителями ИППП и генитальны-ми микоплазмами. В группе больных старше 35 лет данные микроорганизмы обнаружены в 9,3% наблюдений, при этом E.coli, Staphylococcus spp. и Proteus mirabilis выявлены в 34,9, 27,9 и 27,9% наблюдений соответственно.
Уточнены факторы риска, способствующие развитию острого эпидидимита: уретрит, обусловленный инфекционными агентами, передаваемыми половым путем (21,8%), хронический простатит (37,1%), везикулит (87,9%), инвазивные лечебно-диагностические манипуляции на органах мочеполовой системы (29,9%), значительное число и/или частая смена половых партнеров без использования барьерных методов защиты (60,5%).
На модели экспериментального эпидидимита у животных установлено влияние острого воспаления на фармакокинетические показатели исследованных препаратов из группы фторхинолонов.
Получено фармакокинетическое (в эксперименте на животных) и клинико-микробиологическое обоснование применения препаратов офлоксацин и левофлоксацин при лечении острого эпидидимита.
С помощью светооптической и электронной микроскопии выявлены изменения состава эякулята у больных после перенесенного острого эпидидимита, что может являться причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин.
Практическая значимость
Показана целесообразность использования современных молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени) при обследовании больных острым эпидидимитом для определения этиологии воспалительного процесса.
Показаны высокая информативность и диагностическая значимость уль-трасонографического исследования и цветной допплерографии в дифференциальном диагнозе острого эпидидимита, распространенности и выраженности воспалительного процесса, что определяет тактику ведения больного.
Установлен рациональный объем обследования больных острым эпидидимитом, включающий использование современных высокотехнологичных методов исследования: амплификация нуклеиновых кислот, допплерогра-фия, ультразвуковое сканирование, позволяющие определить этиологию, степень распространения и выраженность воспалительного процесса.
На основании результатов клинико-микробиологических, инструментальных и фармакокинетических методов исследования разработан алгоритм ведения больных острым эпидидимитом.
Основные положения, выносимые на защиту
На современном этапе этиология острого эпидидимита в возрастной группе до 35 лет в значительном числе наблюдений обусловлена инфекционными агентами, передаваемыми половым путем, что диктует необходимость использования в рутинной клинической практике современных молекулярно-биологических методов исследования.
Использование современных высокоинформативных методов инструментальной диагностики - ультрасонографического и допплерографического методов исследования, позволяющих объективизировать диагноз эпидидимита, установить характер и топику поражения и выбрать адекватную тактику ведения больных.
Выявленные особенности клинического течения острого эпидидимита (уретрит - у 21,8%, хронический простатит - у 37,1 %, везикулит - у 87,9% больных) обусловливают необходимость комплексного обследования урологических больных с использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики.
4. Результаты проведенных фармакокинетических (в эксперименте на животных), клинических и микробиологических методов исследования обосновывают возможность применения изученных антимикробных препаратов (офлоксвацин, левофлоксацин) в лечении острого эпидидимита.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (2007), на научно-практической конференции «Мужское здоровье» (2008).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов и сотрудников 2х урологических отделений Городской клинической больницы № 29.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ . Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику поликлиники № 53 и МСЧ ФГУП «ЦНИИ Комета» г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 55 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками.
