Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о регуляции функции мочевых путей, роли уродинамических методов обследования и лечении больных с нарушениями функции нижних мочевых путей .
1.1. Регуляция функции нижних мочевь їх путей 13-22
1.2. Роль уродинамических методов обследования пациентов с нарушениями мочеиспускания 22-33
1.3. Медикаментозное лечение функциональных нарушений мочеиспускания 33-40
Глава 2. Основные проявления нарушений фазы наполнения мочевого пузыря
2.1. Современные представления о гиперактивном мочевом пузыре 41-46
2.2. Современные представления о стрессовом недержании мочи 46-48
2.3. Результаты исследований пациенток с недержанием мочи 48-50
2.4. Лечение пациенток со стрессовым недержанием мочи 51-53
Глава 3. Нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря
3.1. Современные представления о патогенезе расстройств мочеиспускания у пациентов с инфравезикальной обструкцией 54-67
3.2. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией 67-70
3.3. Роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей 70-86
3.4. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с острой задержкой мочеиспускания 86-89
3.5. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушениями мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции 89-93
3.6. Определение факторов риска острой задержки мочеиспускания 93-101
3.7. Обструктивное мочеиспускание у женщин 101-108
3.8. Подход к медикаментозной терапии острой задержки мочеиспускания 108-113
Глава 4. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей
4.1. Современные представления о влиянии функции нижних мочевых путей на развитие воспалительных процессов в почках и мочевом пузыре 114-120
4.2. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим циститом 121-128
4.3. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим необструктивным пиелонефритом 128-131
4.4. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных, находящихся на гемодиализе 131-149
Глава 5. Расстройства мочеиспускания у женщин в климактерии.
5.1. Современный взгляд на проблему расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии 150-153
5.2. Результаты изучения распространенности нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии 153-157
5.3. Особенности клинической картины нарушений мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде 157-164
5.4. Уродинамические критерии нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии 165-188
5.5. Результаты допплерографии сосудов нижних мочевых путей у женщин в климактерии 188-195
5.6. Принципы медикаментозной терапии нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии 195-218
5.6.1. Принципы медикаментозной терапии нарушений мочеиспускания у женщин с императивными расстройствами мочеиспускания в климактерии—218-232
Глава 6. Особенности расстройств мочеиспускания и функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом
6.1. Современные представления о влиянии миомы матки и генитального эндометриоза на состояние нижних мочевых путей 233-237
6.2. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом 237-257
6.3. Медикаментозная коррекция нарушений функции нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом 258-271
Глава 7. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом
7.1. Современный взгляд на проблему расстройств мочеиспускания у больных рассеянным склерозом 272
7.1.1. Современные представления о нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей 272-279
7.2. Результаты исследования симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом 279-287
7.3. Результаты оценки функционального состояния нижних
мочевых путей на основании уродинамических исследований 287-290
7.4. Лечение нарушений функции нижних мочевых путей у больных
рассеянным склерозом 290-303
Закл ючен ие 304-318
Выводы 319-321
Практические рекомендации 322-323
Список литературы
- Роль уродинамических методов обследования пациентов с нарушениями мочеиспускания
- Результаты исследований пациенток с недержанием мочи
- Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией
- Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим циститом
Введение к работе
Актуальность темы:
Проблема расстройств мочеиспускания является актуальной как у женщин, так и у мужчин. Нарушения функции нижних мочевых путей и расстройства мочеиспускания вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как последние затрагивают не только мочевой пузырь, но также другие органы и системы.
Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациентов старших возрастных групп. С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю - ГАМП. [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003. Milsom I, Abrams Р, Cardozo L et al., 2001]. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем (Д.Ю.Пушкарь, П.И.Раснер).
Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8% до 29% (Пушкарь Д. Ю. и соавт., 2005; Аполихина И. А. и соавт., 2005; Hampel С. et al., 1997; Jonas U., 2005). Исследования последних лет показали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются у 15 - 24% женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно (Turan С. et al., 1996; Hampel С. et al., 1997). В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила для многих исследователей поводом считать причиной возникновения дизурии нейро-эндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза
и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Третьи, объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых путей (Хайрлиев Г.З., 1990).
Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи весьма низкая. Недержание мочи сопровождается развитием инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, приводит к снижению трудоспособности, социальной и психической дезадаптации. По данным литературы 25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (U.Hording et al., 1986).
Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом, патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Пушкарь Д. Ю., 2000; Савицкий Г. А., 2000; Краснопольский В. И. и соавт.,1999). До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.
Большинство исследователей в генезе нарушений анатомического и функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом главную роль отводят либо фактору механического сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общности эмбрионального развития половой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в
гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Новак Ф., 1989, Пушкарь Д.Ю.,1990; Хандазян М.Л.,2001; Jequier A.M.,1976).
Одной из актуальных проблем климактерия являются урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. (Samsioe G., 1998, Utian W.H., 1980). Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс.
Симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция вызывает, главным образом, обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раздражения. Более того, достаточно выраженные симптомы нижних мочевых путей могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция вследствие ДГПЖ является наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, симптомы нижних мочевых путей могут наблюдаться и при других заболеваниях.
Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни.(Chappie Ch., 2003, Djavan
В., 2003, Nickel J.C., 2003). Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Около 25-30% больных, направляемых для оперативного лечения, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамическим критериям простатической обструкции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергаются хирургическому лечению. Детрузорная гиперактивность исчезает у 60% больных ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи. В то же время, у 15-20% больных ДГПЖ после операции сохраняются ирритативные симптомы.
В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; НА Лопаткин и соавт., 1978; A.J. Colfry и соавт., 1974; К. Dreicorn и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим Н.А. Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (Н.А. Лопаткин и соавт., 1978). Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в терминальной стадии ХПН до трансплантации почки по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах.
Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Своеобразная "многоэтажность" и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и
л ^
парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм неирогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более, что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.
Лечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря -накопление, удержание и изгнание мочи. До недавнего времени даже не ставилась задача дать схему лечения, основанную на патогенетических принципах и подходах.
Цель настоящей работы - улучшить результаты обследования и лечения больных, страдающих различными расстройствами мочеиспускания с помощью уродинамических методов исследования.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Определить роль уродинамических исследований в обследовании больных с различными формами недержания мочи и симптомами инфравезикальной обструкции.
Определить роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей.
Выявление уродинамических факторов развития острой задержки мочеиспускания и возможности ее профилактики.
Оценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей как причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с расстройствами мочеиспускания обструктивного характера.
Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и обосновать выбор лечебной тактики на основании этиопатогенетических звеньев расстройств мочеиспускания у данной группы больных.
1 ж
Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у женщин в различных периодах климактерия и определить роль уродинамических исследований в выборе терапии расстройств мочеиспускания у данной категории пациенток.
Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований и их роль в выборе лечения нарушений мочеиспускания у пациенток с миомой матки и эндометриозом до и после гистерэктомии.
Определить роль уродинамических исследований в обследовании и лечении больных рассеянным склерозом.
Оценить значимость выявления функционального состояния нижних мочевых путей с помощью уродинамических методов у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Для решения поставленных задач обследованы 1364 пациентов, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в клиниках Московском Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, РНЦХ РАМН, 11 ГКБ, 61 ГКБ, 7 ГКБ, а также НЦАГиП РАМН с 1994 по 2008 г.г.: 438 пациентов с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей, из них 37 - с острой задержкой мочеиспускания; 211 пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты; 43 пациента раком простаты; 52 пациента со стриктурой уретры; 20 больных склерозом шейки мочевого пузыря; 28 пациентов с хроническим простатитом; 2 пациента с клапаном уретры; 82 больные с затрудненным мочеиспусканием, не связанным с наличием инфравезикальной обструкции; 196 больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей, из них 181 больной рассеянным склерозом; 271 пациентка с различными формами недержания мочи (НМ) -161 пациентка со стрессовой формой НМ, 81 пациентка с ургентной формой НМ и 29 - с комбинированной формой; 68 пациенток с миомой матки, 35 - с внутренним эндометриозом, 69 - сочетанием миомы матки и внутреннего эндометриоза; 39 пациентов с хронической почечной недостаточностью, 20 из них находились на гемодиализе; 116 пациенток с хроническим часто рецидивирующим циститом; 66 пациенток с хроническим необструктивным пиелонефритом. В исследование также
вошли 66 женщин с дизурией, обусловленной невоспалительными изменениями нижних мочевых путей, а именно, сенсорными нарушениями в климактерии. Работа основана на результатах обследования 531 мужчина в возрасте от 16 до 85 лет и 873 женщины в возрасте от 32 до 86 лет.
Для определения функционального состояния нижних мочевых путей выполнено исходных 4138 исследований - 2017 урофлоуметрий, 807 комплексных уродинамических исследований, 259 цистометрий, 677 профилометрий уретры, 36 допплерографических исследований сосудов нижних мочевых путей, 334 эхоуродинамических исследования, 8 электромиографий мышц тазового дна. Пациентам, получавшим различные виды медикаментозного и хирургического лечения, на различных этапах наблюдения выполнялись контрольные уродинамические и допплерографические исследования.
Научная новизна
Работа комплексно позволила оценить с помощью уродинамических методов исследования функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с различными заболеваниями мочеполовой и нервной систем. Обоснован возможный механизм развития и рецидивирования хронического цистита и хронического необструктивного пиелонефрита. На основании результатов комбинированных уродинамических исследований дана оценка функциональнальному состоянию мочевого пузыря и уретры и разработан дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Проведены функциональные исследования мочевого пузыря в условиях его гиподинамии (адинамии). Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительное время находящихся в состоянии олиго-анурии. В гинекологической практике проведено исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры, что позволило выявить
скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Проведено динамическое наблюдение за функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии. Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей.
Дана оценка функциональному состоянию нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией. На основе исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания. Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости. Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.
С помощью специально разработанной нами анкеты установлена частота различных расстройств мочеиспускания у женщин старше 40 лет (в организованной популяции), их сочетание в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Разработаны принципы дифференцированной патогенетической терапии расстройств мочеиспускания у больных в климактерическом периоде. Установлены характерные уродинамические изменения при урогенитальных расстройствах в климактерии и впервые показана роль допплерографии в определении состояния кровотока нижних мочевых путей при нарушениях мочеиспускания у женщин в климактерии. На основании гормонального,
уретро- и кольпоцитологических методов исследований показано совпадающее с прогрессированием тяжести симптомов урогенитальных расстройств усугубление эстрогенного дефицита с увеличением длительности постменопаузы. Впервые изучена эффективность дифференцированной заместительной гормонотерапии, применяемой в различных режимах и в комбинации с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей, определено ее положительное влияние на показатели уродинамических и допплерографического исследований.
На основании полученных данных о характере периуретрального кровотока в различных группах пациенток, а также до и на фоне проводимой терапии подтверждена значимая роль сосудистого компонента в механизме удержания мочи, диагностике урогенитальных расстройств и контроле эффективности терапии.
В диссертации рассмотрены комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей в диагностике характера расстройств уродинамики у больных рассеянным склерозом (PC) и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом и создан алгоритм обследования больных PC. Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при рассеянном склерозе. Впервые изучена эффективность и переносимость М-холинолитика Детрузитола (Толтеродин-Ь-тартарат) и осі - адреноблокатора Тамсулозина (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных PC.
Практическая значимость
Показано, что анатомо-функциональные нарушения женской репродуктивной системы у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом ведут к
изменениям уродинамики нижних мочевых путей, поэтому эти больные должны быть обследованы урологом в предоперационном периоде. Доказана целесообразность применения уродинамических исследований для дифференцировки функциональных и органических нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии. Определена необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом, выявленных с помощью комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Данная коррекция направлена на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и уретры и профилактику возникновения расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Намечены меры профилактики осложнений посттрансплантационного периода, связанных с нарушением функции нижних мочевых путей, что улучшает результаты пересадки почки. Разработаны принципы коррекции нарушений функции нижних мочевых путей, возникающих при трансплантации почки; это позволяет создать адекватные условия для функционирования трансплантата.
Показано, что больные в климактерии с симптомами нарушений мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия, стрессовое недержание мочи, императивные позывы и/или императивное (ургентное) недержание мочи) должны быть обследованы не только урологом, но и гинекологом-эндокринологом. Обоснована необходимость проведения комплексного уродинамического и допплерографического исследований у женщин с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени исходно и через 6 месяцев от начала терапии. Установлено, что в лечении женщин с нарушениями мочеиспускания при урогенитальных расстройствах преимуществом обладает комбинированное лечение с использованием индивидуально подобранных препаратов для заместительной гормонотерапии и селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.
Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработана и внедрена в
и практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило снизить частоту развития этого осложнения.
Разработан и успешно применен комплекс методов обследования больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику нарушений уродинамики у больных рассеянным склерозом для уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Предложен алгоритм обследования больных PC с нарушением функции нижних мочевых путей. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-Ьтартарат) и m - адреноблокатором Тамсулозином (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением' функции нижних мочевых путей.
Внедрение в практику
Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей больных хроническим циститом, хроническим необструктивным пиелонефритом, урогенитальными расстройствами в климактерии, миомой матки и генитальным эндометриозом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, рассеянным склерозом внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова, клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Науного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Россдрава, отделения пересадки почки РНЦХ РАМН. Полученные результаты позволяют более эффективно осуществлять выбор вида анастомоза мочевых путей и ведение послеоперационного периода у больных при пересадке почки, провести профилактику нарушений мочеиспускания у больных после гистерэктомии, дифференцировать формы недержания мочи у пациенток и выявить группу больных с абсолютными показаниями к оперативному лечению пациенток с истинным стрессовым недержанием мочи.
Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного обследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко, клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева и клинике урологии им. Р.М.Фронштейна Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.
Результаты проведенных исследований используются при обучении интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы работы обсуждены на заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22.12. 2008 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация построена по монографическому стилю, включает введение, характеристику методоа функциональной диагностики нижних мочевых путей, обзора литературы по каждому рассматриваемому заболеванию перед главами, посвященными разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 352 машинописных страницах, содержит 72 таблицы в тексте и 16 - в приложении, 47 рисунков, 31 диагрмму. Библиография включает в себя 341 литературный источник, в том числе 125 отечественных и 216 зарубежных авторов.
Публикация результатов исследований
По теме диссертации опубликована 51 научная работа.
Роль уродинамических методов обследования пациентов с нарушениями мочеиспускания
В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS), выделяют следующие группы симптомов нарушения функции нижних мочевых путей: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения [Abrams Р, Cardoso L, Fall М et al., 2002]. Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при функциональных расстройствах нижних мочевых путей создают значительные трудности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный диагноз дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах, дать полную оценку мочевых путей.
В урологии методы функциональной диагностики известны давно. Столь большое количество вариантов уродинамического исследования существует не случайно. Необходимость получения информации о процессах, происходящих в мочевой системе, заставила ученых провести множество комбинированных исследований (давление-поток, давление в разных точках мочевого тракта, параллельная запись электромиографии (ЭМГ) и давления, ЭМГ и потока мочи и т. д.). Следствием внедрения в медицинскую практику высокоэффективных лекарственных препаратов стало появление функциональных фармакологических проб, в частности в уродинамических исследованиях.
Вопросы изучения уродинамики в последние годы привлекают все больше внимание исследователей, т.к. это направление является перспективным. Сам термин «уродинамика» был предложен D.M.Davis в 1954 году для обозначения гидродинамических явлений в мочевой системе по аналогии с таковыми в системе кровообращения (гемодинамика).
Также закономерен в последние годы интерес нефрологов и педиатров к проблемам функционального состояния мочевой системы. Следует отметить, что благодаря появлению новых фармакологических препаратов сегодня появилась возможность осуществлять консервативное лечение урологических заболеваний в тех случаях, которые еще десять лет назад неизменно ассоциировались с хирургическим вмешательством. С другой стороны, это обстоятельство потребовало более глубоких знаний физиологии и патофизиологии мочевых путей. Необходимость исследования и изучения функционального состояния мочевой системы проистекает из потребности в эффективном практическом применении современных перспективных методов (фармакотерапия, физиолечение, методы эндохирургии и т. д.). Кроме того, большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий. В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии. (И.Г.Акопян., 2005.)
Наиболее простым способом объективизации нарушений функции нижних мочевых путей является регистрация частоты и объема мочеиспусканий в течение суток. Данные дневников мочеиспусканий в течение 3-4 суток помогают уже до проведения уродинамических исследований предположить характер функциональных нарушений нижних мочевых путей, таких как гиперрефлексия или гипорефлексия мочевого пузыря, гипотония детрузора, ургентное (императивное) недержание мочи. По величине выделенного объема мочи можно судить ориентировочно о режимах возбудимости и физиологической емкости мочевого пузыря. Ведение пациентом дневника мочеиспусканий помогает врачу заподозрить наличие у пациента гиперактивного мочевого пузыря.
Использование шкалы IPSS помогает в суммарной оценке расстройств мочеиспускания обструктивно-ирритативного характера вне зависимости от их причины (ДГПЖ, рак простаты, простатит, синдром императивного мочеиспускания и др.).
При сборе клинического анамнеза необходимо учитывать предшествующие неврологические заболевания, травму и хирургические вмешательства. Полезно иметь список принимаемых препаратов, поскольку именно медикаменты нередко служат единственной причиной изменений в привычном мочеиспускании, а не то заболевание, по поводу которого они назначались. Выявление симптомов, связанных с другими органами и системами, которые комплексно иннервируются теми же соматическими и автономными нервами в тазу, весьма важно, так как они могут отражать патологические изменения иннервации нижних мочевых путей.
Результаты исследований пациенток с недержанием мочи
В урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова обследовано 271 пациентка с жалобами на недержание мочи. Средний возраст больных составил 51,05±10,76 лет. В ходе обследования при осмотре на гинекологическом кресле и сборе анамнеза у 161 (59,4%) пациенток выявлено недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), у 81 (29,9%) - ургентное недержание мочи, а у 29 (10,7%) -сочетание эпизодов недержания мочи при напряжении и ургентного недержания мочи.
В таблицах 5-7 представлены результаты уродинамических исследований у пациенток с недержанием мочи.
Результаты уродинамических исследований у пациенток с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии. Необходимо отметить, что пациентки с комбинированной формой недержания мочи были более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Более старший возраст больных с ургентной формой недержания мочи свидетельствует о влиянии процессов старения в организме вообще и нижних мочевых путях в частности. Все это в свою очередь еще более нарушает функцию нижних мочевых путей, определяя увеличение частоты императивных расстройств мочеиспускания.
Таким образом, уродинамическое исследование позволило диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения у обследованных пациенток.
В последующих главах работы мы постараемся раскрыть и объяснить особенности влияния тех или иных урологических, гинекологических и неврологических заболеваний на функцию нижних мочевых путей вообще и развитие форм недержания мочи в частности.
О возможности консервативного лечения стрессового недержания мочи у женщин в различных периодах климактерия, мы отметим в посвященной этой теме главе. На сегодняшний день, при наличии истинного стрессового недержания мочи у пациенток с недостаточностью замыкательного аппарата и гипермобильностью уретры, на первое место выходит оперативное лечение. К настоящему времени в мире накоплен богатый опыт в лечении данного патологического состояния, создано более 200 модификаций оперативных пособий, но все еще продолжается поиск наиболее успешной, малоинвазивной операции с наименьшим риском операционных и послеоперационных осложнений.
В нашей клинике прооперировано 12 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Средний возраст больных - 47,9±5,5 лет. Средняя длительность заболевания составила - 6,66±5,0 лет. Среднее количество беременностей в данной группе больных - 3,9±1,4, родов -1,4+0,66, абортов - 2,4±1,2. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний у 3-х больных выявлена миома матки небольших размеров, у 3-х -опущение стенок влагалища 1 степени, не требующее хирургической коррекции.
У 2-х пациенток выявлена комбинированная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Однако, вначале этим больным проведена медикаментозная коррекция ургентной составляющей М-холиноблокаторами. После исчезновения ургентной симптоматики клинически и уродинамически, и сохранения недержания мочи при напряжении, пациентки были прооперированы.
В табл.8 приведены исходные показатели функционального состояния нижних мочевых путей, выявленные в ходе уродинамических исследований. В предоперационном периоде 3 пациентки получали антихолинестеразные препараты (убретид, калимин) в связи с выраженной исходной гипотонией и сниженной сократительной способностью детрузора.
Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией
При обработке историй болезни 270 пациентов, находящихся в Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова с 1997 по 2007 г.г. с различными обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей, нами получены следующие данные. У 128 пациентов выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рак простаты - у 26 больных, стриктура уретры - у 41 больного, у 11 пациентов -деформация шейки мочевого пузыря. 206 пациентам в клинике выполнялись комбинированные уродинамические исследования с целью определения функционального состояния нижних мочевых путей.
У 120 (58,25%) больных выявлена гиперактивность детрузора, гипертония детрузора - у 45 (21,85%) пациентов, гипотония детрузора - у 30 (14,56%), нормотония - у 11 (5,34%) (диагр.З). Средняя длительность жалоб у пациентов с гиперактивностью детрузора сотавил 5,34 лет, гипертонией детрузора - 6,16 лет, гипотонией - 4,34 лет. Максимальный цистометрический объем мочевого пузыря у пациентов с ГАМП составил 183,59 мл, а среднее колебание детрузорного давления - 73,44 см Н20.
У 56 (27,2%) пациентов выявлено расширение верхних мочевых путей, из них у 37 - двустороннее, у 19 - одностороннее. По нашему мнению, основной причиной расширения верхних мочевых путей у 31 (55,3%) пациента могла стать выявленная гиперактивность детрузора, у 11 (19,6%) - выраженная гипотония детрузора, у 7 (12,5%) - гипертония детрузора. У 7 (12,5%) пациентов при наличии нарушения уродинамики верхних мочевых путей выявлена нормотония детрузора (диагр.4). Средняя длительность заболевания у пациентов с расширением верхних мочевых путей - 6,6 лет. детрузора
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при цистографии выявлен у 37 (17,9%) пациентов, ХПН - у 19 (9,2%). С нашей точки зрения, ПМР у 29 (78,4%) пациентов стал следствием выраженного нарушения уродинамики мочевого пузыря по типу гиперактивности детрузра, у 4 (10,8%) - вследствие выраженной гипотонии детрузора, у 4 (10,8%) - гипертонии детрузора (диагр.5). Средняя длительность заболевания у пациентов с ПМР - 4,57 лет. У пациентов с ПМР среднее колебание детрузорного давления составило 51,18 см Н20. детрузора У 15 пациентов расширение верхних мочевых путей сочеталось с ПМР. В этой группе больных в ходе уродинамического исследования у 8 выявлена гиперактивность детрузора, у 4 - гипотония мочевого пузыря, у 3 - гипертония.
Средний объем предстательной железы у пациентов с ПМР составил 88,1 смЗ , с расширением верхних мочевых путей на фоне ИВО - 74,25 смЗ , с ГАМП - 65,71 смЗ, с гипотонией - 75,03 смЗ. Как видно, объем простаты не коррелирует с выраженностью нарушений функции нижних и верхних мочевых путей.
Таким образом, с увеличением длительности инфравезикальной обструкции, увеличением тонуса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличения амплитуды сокращений детрузора в момент нестабильного сокращения, усугубляется и состояние верхних мочевых путей от пузырно-мочеточникового рефлкжса до уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.
По полученным нами результатам, наиболее часто при уродинамическом исследовании пациентов выявлялась гиперактивность детрузора (58,25% больных). Эта дисфункция мочевого пузыря могла быть основным ведущим звеном в развитии осложений ИВО, а именно пузырно-мочеточникового рефлкжса, расширения верхних мочевых путей и как следствие выраженного нарушения уродинамики верхних мочевых путей - хронической почечной недостаточности.
Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим циститом
Основной путь инфицирования мочевых путей и почек - восходящий, уриногенный; гематогенное их инфицирование происходит в 3-5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией. В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими периуретральную область и промежность. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа этих областей, когда микробом-лидером является кишечная палочка. Причины этого патологического состояния пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде - с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями.
Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры и близостью аногенитальной зоны. Полагают, что способность бактерий проникать в мочевой пузырь может быть связана с активной сексуальной жизнью со сменой половых партнёров.
По данным отечественных исследователей, до 59% женщин, страдающих хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевых путей, имеют признаки инфравезикальной обструкции, в большинстве случаев зона обструкции локализуется в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре [Левин Е.И., 1999. Зайцев А.В., 1999.]. Имеются работы, в которых показана роль фиброэпителиальных полипов, вызывающих инфравезикальную обструкцию, приводящую к вторичным дивертикулам мочевого пузыря, уретерогидронефрозу, хроническому пиелонефриту у женщин с длительно существующими циститами.
Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей, при котором воспалительный процесс развивается не только как первичное, но и как вторичное заболевание. Как правило, вторичный пиелонефрит возникает на фоне поражений почек и мочевых путей, предстательной железы, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной и других болезней. Хотя инфекционное начало хронического пиелонефрита общепризнанно, он может развиваться и как неинфекционное заболевание — аллергические, абактериальные пиелонефриты [В. Т. Карпухин, 1980; О. Л. Тиктинский, 1984]. Поэтому большинство урологов считает, что в возникновении пиелонефрита, кроме наличия инфекции, большую роль играют уродинамические и гемодинамические нарушения в почке. При этом из-за неравномерного распределения почечного кровотока происходит гипоксия коры и флебостаз в медуллярном веществе [Ю. А. Пытель и др., 1983; 1994].
Придавая большое значение роли нарушенной уродинамики в генезе пиелонефрита, В. М. Державин и соавторы (1973) делят эти нарушения на три группы: 1) органические препятствия нормальному пассажу мочи со стороны верхних мочевых путей, что имеет место почти у 50% больных. Препятствия эти чаще локализуются в мочеточниково-пузырном соустье, пузырно-уретральном сегменте (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, склероз шейки мочевого пузыря, клапаны уретры, стеноз уретры); 2) функциональные нарушения пассажа мочи (25—30% больных): врожденная дисфункция мочеточника, дисфункция мочеточниково-пузырного соустья, неврогенная дисфункция мочевого пузыря; 3) аномалии развития почечной паренхимы, особенно медуллярно-канальцевого аппарата: разнообразные виды дисэмбриогенеза. Последние обусловливают вторичный пиелонефрит в результате наследственных метаболических нарушений, что наблюдается у 20—25 % больных. (А.Я.Пытель, А.Г.Пугачев, 1977).
На представленном ниже рисунке представлены анатомические компоненты нормального пузырно-мочеточникового соустья (Рис.21), а также аномалии, наиболее часто играющие роль в генезе ПМР (Sheldon,1997).
По мере наполнения мочевого пузыря и повышения внутрипузырного давления стенка пузыря растягивается, оказывая воздействие на верхнюю часть мочеточникового туннеля. В результате мочеточник сдавливается, его просвет закрывается, и таким образом возникает препятствие ретроградному току мочи.
Периодическое повышение внутрипузырного давления, например, во время мочеиспускания, при физической нагрузке, в вертикальном положении, при кашле, немедленно вызывает сопротивление обратному току мочи. Этот эффект дополняется активным сокращением мышц в области мочепузырного треугольника (Льето) и перистальтикой мочеточника (Stephens,1962, Ecksman,1966). К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции пузырно-мочеточникового сегмента и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки пузырно-мочеточникового сегмента и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.
В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60-80 см водного столба [Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.]. Однако с возрастом подслизистыи отдел мочеточника имеет тенденцию к удлинению и предрасположенность к рефлюксу может исчезнуть King (1974). Возникновение турбулентного потока мочи при нарушении ее пассажа на уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (Н.А. Лопаткин и соавт., 1978).
В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; Н.А. Лопаткин и соавт., 1978; A.J. Colfry и соавт., 1974; К. Dreicom и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим Н.А. Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке.
