Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современная концепция патогенеза, принципы и клиническая эффективность фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты 10
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования. 42
1. Общая характеристика обследованных больных
2. Методы исследования
Глава 3 Обоснование нового принципа неинвазивнои уродинамической диагностики обструктивного мочеиспускания 57
1. Стандартная урофлоуметрия
2. Закономерности опорожнения мочевого пузыря мужчин .
3. Урофлоуметрический мониторинг.
Глава 4 Патогенез расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты 84
4.1 Особенности нарушений уретральной проходимости.
1. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей днем.
2. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей ночью.
4.2 Энергетический метаболизм и его нарушения у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
1. Состояние энергетического метаболизма мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
2. Состояние клеточного энергообмена в условиях повышенной активности СНС и энерготропный эффект элькара и доксазозина (экспериментальное исследование).
3. Состояние кислородного метаболизма у больных доброкачественной гиперплазией простаты и эффективность коррекции его нарушений альфузозином.
4. Влияние доксазозина на полисистемный энергетический метаболизм у больных доброкачественной гиперплазией простаты .
5. Эффективность лечения расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты мидокалмом.
4.3 Состояние микроциркуляторного русла и сосудистые эффекты альфа I адреноблокатора доксазозина у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
4.4 Гормональная регуляция диуреза и патогенез коктурии у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
4.5 Роль симпатической нервной системы в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
Глава 5 Особенности обструктивного мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и принцип отбора больных для фармакотерапии альфаі-адреноблокаторами и ее эффективность 181
Заключение 213
Выводы 217
Список литературы 222
- Обзор литературы. Современная концепция патогенеза, принципы и клиническая эффективность фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты
- Закономерности опорожнения мочевого пузыря мужчин
- Влияние доксазозина на полисистемный энергетический метаболизм у больных доброкачественной гиперплазией простаты
- Особенности обструктивного мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и принцип отбора больных для фармакотерапии альфаі-адреноблокаторами и ее эффективность
Обзор литературы. Современная концепция патогенеза, принципы и клиническая эффективность фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) - одно из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста. Практически у всех мужчин в течение жизни развивается микроскопическая ДГП, а у 50% - макроскопическая (28). По данным аутопсий, первые признаки ДГП обнаруживаются у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. (136). У мужчин старше 61 года частота ДГП составляет 70%, а после 80 лет - 90% (13, ] 11). Уменьшение диаметра струи мочи констатируют 25% мужчин в возрасте 55 лет, а среди пациентов старше 75 лет их число достигает уже 50%. (13, 122, 248). Учитывая продолжающееся постарение населения, в том числе и нашей страны, можно ожидать дальнейшего роста социальной значимости и актуальности проблемы диагностики и лечения ДГП (46, 197, 203, 228, 258).
Клиническая картина расстройств мочеиспускания у мужчин многообразна, хорошо изучена и складывается прежде всего из сочетания обструктив-ных и ирритативных (раздражения) CHMgTOMOB. Различные нарушения акта мочеиспускания были достаточно хорошо известны древней медицине и описаны в работах Гиппократа и Амбруаза Паре. В Египтских папирусах упоминаются дизурия, недержание, задержка мочи и энурез (98). Вместе с тем, особенно за последние 10-15 лет интерпритация клинических симптомов ДГП претерпела огромные изменения.
Ещё совсем недавно большинство клиницистов считало, что симптоматика ДГП довольно типична и всвязи с этим выделялись три стадии заболевания (38, 75). К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение в начальной фазе мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивных позывов, особенно в ночное время. Сократительная способность и тонус детрузора сохранены и при каждом мочеиспускании мочевой пузырь опорожняется полностью. Эти симптомы определяют первую стадию ДТП.
С течением времени периодичность и интенсивность симптомов возрастают, появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживания и напряжение мышц брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Тонус мочевого пузыря снижается и при этом появляется остаточная моча. Такая клиническая картина характерна для второй стадии заболевания.
Вели больной не получает лечения, затрудненное мочеспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом. Обьем мочи при мочеиспускании резко уменьшается. Струя мочи становится прерывистой, иногда моча выделяется по каплям. Даже при переполненном мочевом пузыре больные предъявляют жалобы на непроизвольное выделение мочи. Этот симптом получил название пародоксальной ишурии, и характерен для третьей стадии заболевания. Тонус детрузора при этом резко снижен, Обьем остаточной мочи значительно увеличен, иногда до нескольких литров (98).
Стадийность расстройств эвакуаторной функции мочевого пузыря у части больных ДТП бесспорный факт. Как правило, это медленно прогрессирующее состояние. Часто его связывают со старением человеческого организма (81). Оно определяется клинически и особенно наглядно при комбинированных исследованиях уродинамики нижних мочевых путей методами прямой цисто-метрии и урофлоуметрии, синхронной регистрации микционного давления (детрузорное + абдоминальное) и потока мочи. По данным некоторых авторов (131, 175, 180, 303), в начале болезни, когда гипертрофии детрузора нет и его сократительная активность сохранена (стадия функциональных нарушений) расстройства мочеиспускания и уродинамики определяются исключительно степенью нарушений проходимости уретры: мочевой пузырь опорожняется низким потоком при нормальном микционном давлении. Со временем развивается компенсаторная гипертрофия детрузора. Для этого состояния характерно высокое микционное давление при низкой (неполная компенсация) или нормальной скорости потока мочи. Стадию декомпенсации подразделяют на на чальную, выраженную и полную по степени участия внепузырных сил (напряжение мыщц передней брюшной стенки, внутрибрюшное давление) в опорожнении мочевого пузыря (26).
Клиническое течение ДГП зависит не только от перечисленных симптомов и стадий, но и от многочисленных осложнений, которые непосредственно влияют на исход и прогноз заболевания и во многом определяют выбор тактики лечения. Среди наиболее грозных осложнений следует отметить гематурию, острую задержку мочи, различные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей, вторичное каменеобразование, развитие ХПН (91, 98).
Уретральная (инфравезикальная обструкция), вне зависимости от механизмов её возникновения (механическая, динамическая) создает лишь условия для нарушений мочевыведения на уровне нижнего отдела мочевого тракта. Окончательно формирование клинической картины происходит при вовлечении в патологический процесс детрузора и появлении «обструктивных» симптомов, что отражает динамику конфликта между эффективным сечением мочеиспускательного канала и силами изгнания мочи при мочеиспускании. В качестве классических ориентиров уретрально-детрузорного конфликта в клинической практике пользуются такими понятиями как компенсация и декомпенсация эвакуаторной функции мочевого пузыря С162).
Вопрос о механизме преодоления инфравезикальной обструкции во многом остается неясным. Высказывается мнение, что стадия гипертрофии детрузора при ДГП носит компенсаторный характер, т.е. сопровождается увеличением силы его сокращения. Так, при электрон ном икроско пи чес ких исследованиях установлено , что миогипертрофия, которую традиционно считали морфологической основой этой стадии, сопровождается повышенной коллагеновой инфильтрацией и в этих случаях гладкомышечные клетки имеют слабую способность к сокращению (165). Накопление остаточной мочи не отражает недостаточность детрузора. Задержка мочи может быть первым проявлением обструкции уретры при ДГП - следствием не только слабого, но и сильного со струкции уретры при ДТП - следствием не только слабого, но и сильного сокращения детрузора при микции, которое угасает ещё до того, как завершится опорожнение мочевого пузыря.
Большинством авторов подчеркивается, что ни один из симптомов не является строго специфичным для ДТП, равно как и нет корреляции между размерами предстательной железы и степенью выраженности инфравезикальной обструкции при ДТП (99, 133, 152, 201, 211, 227). И в данном случае следует согласиться с теми кто, считает, что наших знаний ещё недостаточно для того, чтобы уверенно трактовать патогенез расстройств мочеиспускания при ДГП. Отдельные фрагменты, важное значение которых сегодня доказано, требуют связующих звеньев, которые позволили бы объединить их в стройную патогенетическую цепь (6, 85).
Существует большое количество теорий патогенеза гиперплазии предстательной железы - старения мужского организма (171), эстрогенные нарушения (249), патологической роли оксиредуктазы (191), эмбриональное пробуждение (230), воспаления и тканевых факторов роста (142, 176, 186, 279), но все они являются этиологическими. Выделяя в качестве ведущего какой-либо один из механизмов развития ДГП, ни одна из них не объясняет причинно-следственной связи между симптоматикой, увеличением предстательной железы и инфравезикальной обструкцией. Кроме вышеперечисленных причин ДГП, зачастую клиническую симптоматику связывают с незаторможенным мочевым пузырем, патогенез развития которого не связан с увеличением простаты. Более того, Lepor Н.. (1998) считает, что расстройства мочеиспускания, выраженность которых с возрастом нарастает, зачастую приписывают ДГП (212).
При ДГП повышается внутриклеточная активность фермента 5а-редук-тазы, которая превращает тестостерон в дигидротестостерон. Активность этого фермента в строме предстательной железы в 2-3 раза выше, чем в эпителии. Вместе с тем, аффинность его к тестостерону в эпителии превышает таковую в строме. В связи с этим в эпителии дигидротестостерон образуется примерно в 30 раз активнее, чем в строме. Уровень д и гидротестостерона в клетках про статы зависит не только от активности 5а-редуктазы. Так, у больных ДТП выявлено уменьшение активности За- и Зв-гидроксиетероидоксиредуктаз, которые восстанавливают дигидротестостерон в андростандиолы (За- и Зв-диолы), и 17в-гидроксистероидоксидоредуктазы, превращающий дигидротестостерон в андростандион. Таким образом, при ДГП наблюдается гиперактивность 5а-редуктазы и нарушение активности гормонов, участвующих в биотрансформации дигидротестостерона (46, 57).
Закономерности опорожнения мочевого пузыря мужчин
Возрастная динамика резервуарной функции мочевого пузыря изучена по результатам измерений его главного маркера - эффективного объема (данные дневника и урофлоуметрии) проведена у пациентов первой группы. В анализ включено 1179 мочеиспусканий.
Установлено, что у практически здоровых пациентов 4-70 лет резервуарная функция мочевого пузыря меняется на протяжении указанного периода жизни, без принципиальных половых различий. Заключение основано на статистических данных (табл. 3). Для наглядности они представлены в виде двух графиков с практически одной и той же конфигурацией (рис 5). Если за точку отсчета взять зрелый возраст мужчин и женщин, то можно утверждать, что она не просто меняется, а находится в состоянии закономерного преобразования («движения»), которое отражают естественные процессы в организме, связанные с ростом и старением. При всем многообразии ситуационных изменений резервуарной функции мочевого пузыря (условия жизни, питания, приема жидкости, лекарственных препаратов и мн.мн.др.), основная тенденция физиологического процесса однозначна. У детей она состоит в плавном увеличении способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи по мере их роста, у взрослых - также в плавной потере этой способности. По обсуждаемому параметру, пик функциональной активности мочевого пузыря у мужчин и женщин не совпадает и приходится на возрастные отрезки соответственно 18-30 и 18-40 лет. Возрастная эволюция и инволюция резервуарной функции мочевого пузыря весьма существенна. С 4 до 30 лет в базовом варианте она увеличивается в среднем на 50-60%; тогда как к 60-70 летнему возрасту - падает на 40%. Не трудно заметить, что у детей 7 лет и практически здоровых людей старше 60 лет резервуарная функция мочевого пузыря практически одинакова.
Усреднение цифровых значений эффективных объемов является искусственным приемом и применяется для выявления особенностей возрастной динамики резервуарной функции мочевого пузыря, а в клинической практике для упрощения интерпретации данных дневника мочеиспусканий. На самом деле, все обстоит гораздо сложнее. Не средние значения, а диапазон колебаний и доля эффективных объемов приближают к пониманию истинного положения вещей. Об этом можно судить по т.н. «объемному профилю мочеиспускания». Данным понятием обозначают характер распределения эффективных объемов мочевого пузыря в процентах в диапазонах: 0-100 мл, 101-200 мл, 201-300 мл, 301-400 мл, 401-500 мл. В норме профильная кривая имеет типичную конфигурацию (табл. 4) и одинакова у мужчин и женщин 18-70 лет. При прочих равных условиях, изменения рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, и, следовательно, числа мочеиспусканий определенными объемами, как бы запрограммированы и колеблются в соответствии с биоритмом регуляторных систем. Анализ «объемного профиля мочеиспускания» позволяет уточнить основу этого процесса. С возрастом происходит не просто уменьшение резервуарной функ ции мочевого пузыря, а ее закономерное преобразование. Общая конфигурация профильных кривых не меняется (рис.6). Но заметно нарастает доля мочеиспусканий объемами до 100 мл (с 6% до 21%) и его снижение после 200 мл. Например, с возрастом у мужчин число мочеиспусканий эффективными объемами 301 - 400 мл падает с 20 до 6% (рис 7). Профильные кривые становятся короче со сдвигом влево. Иными словами, по мере старения человека происходит сокращение разницы между минимальными и максимальными объемами. Увеличивается число мочеиспусканий небольшими объемами. Структурная перестройка резервуарной функции мочевого пузыря происходит в результате возрастной утраты способности детрузора к адаптации. Средние же значения лишь в общих чертах характеризуют эти сложные процессы. Включение в работу однотипных данных лиц женского пола предпринято с целью подтверждения гипотезы о том, что колебания резервуарной функции мочевого пузыря не бессистемны и подчиняются одним и тем же закономерностям. Считаем, что «объемный профиль» является чувствительным «инструментом» для группового определения степени тяжести расстройств мочеиспускания и анализа эффективности их лечения любого генеза.
Таким образом, в возрастной физиологии мочевого пузыря явно просле -живаются два наслаивающихся друг на друга процесса. Один из них долгосрочный, представлен медленной возрастной количественной динамикой (увеличение и уменьшение, относительно 30-40 летнего возраста) резервуарной функции, второй - краткосрочный в виде суточных колебаний, которые нмеют конкретные долевые значения.
Поток мочи. Мнения в отношении закономерностей скорости опорожне ния мочевого пузыря у мужчин остаются противоречивы. По данным. Platenk-amp G.J (1978); Siroky M.B. et. al., (1979); Rollema H.J. (1993), и др. у здоровых мужчин 17-55 лет она не имеет существенных различий (252, 261, 273). Тогда как MeyhofTH.H., Glen В.Е. (1991); Pelling W.B. (1994) считают, что каждые 10 лет максимальная скорость потока мочи снижается на 2 мл/сек. За 4 десятилетия, т.е. с 30 до 70 лет общее падение скорости потока весьма существенное и равно 8 мл/сек (233, 250). Тем не менее, при разработке нормативных показателей влияние возраста учитывается далеко не всеми (116, 163).
Нами подтверждены данные тех авторов, которые отмечают влияние возрастного фактора на формирование максимальной скорости опорожнения мочевого пузыря. В наших наблюдениях за 4 десятилетия (30 - 70 лет) отмечено ее падение на 8,5 мл/сек - с 25,2 до 16,7 мл/сек или на 2,1 мл/сек каждые 10 лет. У мужчин от 30 до 50 лет (в группах 30-40 и 40-50 лет) если и есть различия, то, они минимальны, и их можно не принимать в расчет. Аналогичная картина у мужчин старше 50 лет (в группах 50-60 и 60-70 лет). Относительно 50 летнего рубежа разница скорости потока статистически достоверна, и в среднем, равна 5,8 мл/сек.
На основании приведенных данных можно утверждать, что при разработке нормативов максимальной скорости потока у мужчин, особенно применительно к ДТП, надо обязательно учитывать возраст, но не по десятилетним интервалам, а 50 летнему рубежу. Напрашивается также формальный вывод о том, что у т.н. практически здоровых мужчин 50-70 лет вероятной причиной снижения объемной скорости потока мочи на 5.8 мл/ сек. может быть субкли-нически протекающая механическая уретральная обструкция. Предположение имеет право на существование. Его можно было бы безоговорочно принять как единственно правильное, если бы не ряд существенных обстоятельств, позволяющие несколько по иному трактовать приведенные данные. Исследования Meyhoff Н.Н., Glen В.Е. (1991); Pelling W.B. (1994) и наши ранее опубликованные данные [Лоран О.Б. с соавт., 1998] касались мужчин 30-70 лет, т.е. 4-х десятилетних возрастных групп (45, 116. 163). И объяснение более низкой скоро сти после 50 лет могло быть только одно - ДТП или другие заболевания простаты. В анализ не включены молодые мужчины 18-30 лет. С учетом данной возрастной группы, т.е. за 5 десятилетий (с 18 до 70 лет), в целом, обнаружено еще большее снижение максимальной скорости потока - на 14,6 мл/ сек. или почти на 3 мл/сек в перерасчете на каждые 10 лет. Цифры усредненные и не отражают истиной возрастной динамики. Статистически достоверные различия выявлены только в возрастных группах 18-30, 31-50 и 51-70 лет (рис. 8, табл. 5). Из приведенных данных следует, что снижение максимальной скорости потока не является исключительной привилегией пожилых мужчин без явных урологических проблем. Прослеживается вполне определенная закономерность - начиная с 30-летнего возраста, чем старше практически здоровый мужчина, тем ниже у него поток мочи.
По поводу т.н. нормативов эффективного объема мочевого пузыря у мужчин (и далее у женщин) в старшей возрастной группе, равно как и максимальной скорости потока мочи, резонны возражения. Возможно ли вообще у пожилых говорить о нормальном мочеиспускании? Если рассматривать урологические болезни этого периода жизни (ДГП, рак простаты, простатит, склероз шейки мочевого пузыря), частота которых является исключительной
Влияние доксазозина на полисистемный энергетический метаболизм у больных доброкачественной гиперплазией простаты
Энергообмен на уровне целостного организма и в отдельной клетке представляет собой сложнейший комплекс биохимических процессов, которые фактически обеспечивают все стороны жизнедеятельности. В матриксе митохондрий происходит распад органических молекул, например глюкозы, с выделением значительного количества энергии. Энергия порциями передается на ферментативные комплексы дыхательной цепи. В итоге энергетический заряд реализуется синтезом энергоемких молекул аденозинтрифосфата (АТФ), которые используемых клеткой в качестве универсальной «энергетической валюты» (102).
При изучении роли нарушений биоэнергетики в патогенезе дисфункций тех или иных органов, в частности мочевого пузыря при ДТП, неизбежно возникает вопрос о методах ее исследования. В настоящее время известно и широко используется несколько маркеров оценки этого сложного процесса. В частности, определенную информацию о состоянии биоэнергетики, направленности ее изменений, можно получить при анализе АОА крови. При неполном восстановлении кислорода (см. раздел 4.2.2) образуются его активные формы -свободные радикалы, что ведут к истощению антиоксидантной защиты и интенсификации деструктивных процессов (69). Состояние биоэнергетики можно оценивать по ряду ферментов лимфоцитов периферической крови (37, 103). Преимущества цитохимических исследований лимфоцитов состоит в их доступности, репродуктивности и возможности динамического контроля эффективности фармакотерапии. Эта сторона вопроса была изучена по материалам обследования и лечения больных с ДТП восьмой группы.
При клиническом обследования больных данной группы установлено, что в этих случаях расстройства мочеиспускания обструктивно-ирритативного характера были средней степени тяжести. При сниженной максимальной скорости потока мочи до 11,4 мл/ сек, суммарный балл IPSS был равен 13,6. На клинику расстройств мочеиспускания, помимо механической и динамической уретральной обструкции, существенный отпечаток накладывали нарушения функции детрузора. Они заключались в депрессии процесса его расслабления в фазу накопления. Для группы в целом способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи была существенно снижена, эффективный объем был равен 163, 1 мл, при числе мочеиспусканий 11-12 раз в сутки. Поллакиурия носила истиный характер. Неполное опорожнение мочевого пузыря выявлено только у 5 больных; в этих случаях количество остаточной мочи не превышало 100 мл. Именно дисфункция детрузора в варианте гиперрефлексии определяла наличие ирритативных симптомов в общем симптомокоплексе расстройств мочеиспускания.
Ограничение влияния СНС у больных ДГП осуществляли путем блокады альфа 1-адренорецепторов нижнего отдела мочевого тракта в течение месячного курса лечения кардурой, что привело к хорошо известным и вполне прогнозируемым изменениям клинической симптоматики и функции мочевого пузыря. Так, увеличилась его способность к накоплению и удержанию мочи со 163,1 до 199,1 мл (22%), уменьшилась степень выраженности расстройствств мочеиспускания с 13,6 до 8,6 баллов по IPSS(36,7%). Поток мочи увеличился на 1,2 мл/сек. У трех больных исчезла остаточная моча, у остальных (2) ее количество уменьшилось до 50 мл. Отмеченные изменения клинической картины и функции нижнего отдела мочевого тракта, в результате проведенного фармакологическом лечении, носили статистически достоверный характер (табл.15).
Результаты цитохимических и с.алЛошний. Базовый уровень энергетического метаболизма обеспечивается за счет аэробных процессов, одним из ключевых ферментов которых является СДГ. Она относится к группе катализирующих реакции цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), где завершается полное окисление жиров, белков и углеводов (37). Одновременно этот фермент входит в состав одного из комплексов дыхательной цепи митохондрий. В условиях энергетического напряжения происходит компенсаторное усиление гликолиза, интенсивность которого отражает ЛДГ. При этом следует особо подчеркнуть, что нарушения клеточной энергетики могут носить полисистемный характер и развиваться в различных органах и тканях. Следовательно, по активности СДГ и ЛДГ лимфоцитов можно с большой степенью достоверности судить о состоянии энергетического метаболизма в целом - выявлять наличие и степень выраженности обшей энергетической дисфункции организма. Эта дисфункция представляет собой своеобразный фон, который накладывает определенный отпечаток на формирование, течение и клинические проявления той или иной органной патологии, в данном случае расстройств функции нижнего отдела мочевого тракта при ДТП.
При анализе результатов цитохимических исследований у больных ДТП до лечения выявлено, что среднее значение активности СДГ, отражающее состояние процессов тканевого дыхания, соответствовало нижней границе нормы (18-21ед.) и составило 18,5+1,0 ед. В то же время уровень гликолиза был изначально высоким - 18,1 + 1,5 ед. (при норме І 0-17 ед.).
Полученные данные подтверждают мнение ряда авторов о том, что у людей пожилого возраста нормальный уровень активности митохондрий обеспечивается большей активностью гликолиза.
В результате месячного применения альфа 1-адреноблокатора доксазо-зина, наряду с клинически значимым улучшением функции нижнего отдела мочевого тракта, у больных произошла достоверная активация энергетического метаболизма, т.е. изменение энергетического фона - достоверно возросла активность СДГ и ЛДГ лимфоцитов, соответственно с 18,5+1,5 до 21,1 + 1,0 ед.(р 0,09) и с 18,1±1,5 до 24,4+1,2 ед. (р 0,008) (рис 50). Однако средние показатели не в полной мере отражают спектр изменений ферментов лимфоцитов. В ходе анализа по характеру исходной (до лечения) митохондриальной активности больные разделены на 3 подгруппы:
1. со сниженным уровнем активности СДГ (п=8). р 0,05 (среднее значение СДГ ]5.Ш.7ед.: ЛДГ13.4±1.4ед.).
2. с нормальным уровнем активности СДГ (п=3). среднее значение СДГ 19.1±О.Зед.. ЛДГ 20,0±]. led . є связи с мшым количеством больных достоверность не вычислят.
3. с повышенным уровнем активности СДГ (п=4). среднее значение СДГ 23.7±1.3ед.; ЛДГ 25.8d2.6ed.
Для больных первой подгруппы изначально была характерна митохонд риальная недостаточность. Во второй подгруппе характер митохондриальной активности был не изменен, хотя и поддерживался напряженным гликолизом; а в третей - отмечено компенсаторное повышение активности как митохондри-альных процессов, так и уровня гликолиза. Характер распределения СДГ и ЛДГ позволяет высказать предположение об определенной стадийности в развитии декомпенсации клеточной энергетики.
При изучении влияния проводимого лечения на состояние энергетического метаболизма в указанных подгруппах было обнаружено, что во второй подгруппе (условно нормальное клеточное дыхание) характер активности исследованных ферментов после лечения значимо не изменился (СДГ 21,3±1,3ед.; ЛДГ 2],9±3,4ед.). В третьей подгруппе (повышенный уровень митохондриаль-ного дыхания) картина также принципиально осталась прежней - СДГ 23,9±1,9ед.; ЛДГ 28,9+1,Зед. (за исключением одного больного, у которого произошла нормализация указанных показателей). Наиболее значительная динамика клеточного энергообмена после лечения отмечена у больных первой подгруппы (с изначально сниженным митохондриальным дыханием). Значения СДГ и ЛДГ достоверно (р 0,005) увеличились и составили, соответственно 22,54±1,4ед. для СДГ и 24,76±1,1ед. для ЛДГ.
Сравнительный кишико-цитохимичесглт анализ. Чтобы составить представление о степени и характере взаимосвязи выявленных изменений активности ферментов и функции нижнего отдела мочевого тракта у больных ДГП, проведена сравнительная оценка клинических и цитохимическихданных данных (рис 51). В качестве главного теста функционального состояния мочевого пузыря был взят его эффективный объем, который достаточно точно отражает функциональное состояние детрузора. Обнаружена высокая степень обратной зависимости между этим показателем и активностью ферментов лимфоцитов периферической крови. Коэффициент корреляции между значениями объема и активности СДГ был равен - 0,62, а объема и активности ЛДГ -0,48.
Это значит, что при нормальном уровне энергетического метаболизма, оцениваемом по активности СДГ и ЛДГ, детрузор в фазу накопления страдает незначительно (резервуарная функция мочевого пузыря в пределах нормы) и в клинической картине преобладают обструктивные симптомы. Напротив, тот уровень напряжение энергообмена, который наблюдался у части наших боль ных, был явно недостаточен для обеспечения нормальной функции мочевого пузыря. В этих случаях преобладало существенное нарушение процесса расслабления детрузора в фазу накопления. В результате способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи была существенно снижена, что естественно нашло отражение в клинической картине - в общем симптомокоплексе расстройств мочеиспускания преобладал удельный вес ирритативных симптомов.
Ранее было отмечено (табл.15) достоверное увеличение резервуарной функции мочевого пузыря под влиянием кардуры для группы в целом. Однако это увеличение в большей мере касалось тех больных, у которых исходно она была существенно ниже нормы. В этих же случаях отмечено значительно большая активация энергетического метаболизма под влиянием лечения. Так, у 9 больных при исходно небольшом среднем эффективном объеме мочевого пузыря-144,4+12,0 мл благодаря применению кардуры произошло его увеличение до 192,1 + 11,3 мл (р = 0,02), которое шло параллельно с ростом активности СДГ с 19,9±1,4ед. до 23,5+0,9 ед.(р=0,05) и ЛДГ с 20,1+2,Зед. до 26,4+1,2 ед. (р=0,02). Иными словами, у больных с «малым мочевым пузырем», был необходим еще больший уровень напряжения энергетического метаболизм для восстановления (улучшения) его функционального состояния.
Особенности обструктивного мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и принцип отбора больных для фармакотерапии альфаі-адреноблокаторами и ее эффективность
Доброкачественную гиперплазию простаты диагностируют на основании нарушений мочеиспускания, увеличения предстательной железы и снижения потока мочи. Еще сравнительно недавно урологи ориентировались на качественное состояние этих признаков, оценивая симптоматику и нарушения скорости потока мочи по ощущениям пациента, а увеличение простаты по результатам пальцевого ректального исследования. Неудивительно, что преобладание субъективного начала при обследовании пожилого мужчины приводило к однозначной трактовке причины нарастающей с возрастом дисфункции мочевого пузыря и клиники расстройств мочеиспускания - подпузырная обструкция, обусловленная ДГП.
За последние четверть века кардинально изменилась диагностика ДГП. Разработано и внедрено в практику много новых методов исследования, направленных на максимальную объективизацию любых изменений анатомо-функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта. Международным совещанием по вопросам гиперплазии простаты разработаны рекомендации для первичного обследования больных с т.н. простатическими симптомами, 8 которых диагностические методы разделены на обязательные, рекомендуемые, факультативные и не рекомендуемые.
И, тем не менее, несмотря на все большее внедрение в урологическую практику объективных методов исследования, диагностика ДГП остается достаточно сложной. Причем, это относится не к выявлению процесса в простате или структурно-функциональных изменений нижнего отдела мочевого тракта (здесь нет больших проблем), а к доказательству наличия между ними причинно-следственной связи. Всегда ли объемный процесс в простате ответственен за характерные расстройства мочеиспускания и снижение потока мочи?
В большинстве работ по данной проблеме как раз и подчеркивается, что ни один из т. н. простатических симптомов не является специфичным для ДГП или характерным для уретральной обструкции, равно как и нет корреляции между размерами предстательной .-железы, расстройствами мочеиспускания и степенью препятствия оттоку мочи (99, 114, 133, 152,211,227). Изложенные взгляды наглядно иллюстрирует патофизиологическая модель Hald Т. (1991), согласно которой о ДГП, как болезни, можно говорить лишь при совпадении трех признаков: увеличения простаты, инфравезикальной обструкции и симптомов нарушений мочеиспускания (рис.64) (181).
Совпадение указанных признаков у больных с нарушениями мочеиспускания в целом не столь уж невелико (211). Поэтому одной констатации факта, что у большей части пожилых мужчин между ДГП, уретральной проходимостью и симптоматикой нет прямой зависимости, явно недостаточно. Полагаем, что поиск такой зависимости должен быть продолжен за счет уточнения и расширения числа «объектов» для корреляционного анализа. Для такого анализа следует, в первую очередь, определиться в главном - какой конкретно симптомокомлекс расстройств мочеиспускания будет использован при выявлении причинно-следственных связей?
Оценка симптоматики- Представления о стадийности развития вторичных изменений в мочевом пузыре при ДГП (компенсация, декомпенсация) со ответствовали возможностям и потребностям лечебно-диагностического процесса прежних лет, когда урологи ориентировались, в основном, на оперативное лечение. Смена любых клинических стереотипов обычно сопровождается рождением новых предложений по широкому кругу вопросов. Так случилось и с данной проблемой. Когда стало очевидно, что в ряде случаев аденомэктомии есть альтернатива в виде исключительно эффективного медикаментозного лечения, появились новые трактовки патогенеза и новые требования к оценке клинической симптоматики заболевания.
Для максимально полного и сопоставимого описания расстройств мочеиспускания у мужчин, определения степени их тяжести, были созданы таблицы оценки симптомов (130, 143, 233). Таблица S. Boyarsky с соавт. (1977) была результатом исследования специальной группы урологов с представителями администрации отдела лекарственных средств и продовольствия США (FDA), предпринятого с целью разработки новых принципов клинической оценки фармакологического лечения ДТП. Ее по праву считают концептуальной, определившей направление дальнейших исследований по данной проблеме (131, 247).
Несколько позже была предложена система оценки, ориентированная на отбор больных ДТП для операции (223). В 1992 году комитетом мер американской урологической ассоциации (USA) разработана своя шкала количественной оценки симптомов. Международный Научный Комитет ВОЗ добавил вопрос о качестве жизни и утвердил ее под названием Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях просгаты-I-PSS (International Prostate Symptom Score) и индекс качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания QOL (Quality of iife due to urinary symptoms).
Все вопросы и ответы таблиц IPSS обладают внутренней согласованностью. Коэффициент корреляции между первым и повторным исследованием равен 0,93. При сопоставлении данных, полученных с помощью I-PSS с одной стороны, шкал Boyrsky S.. Madsen P.O. и Iversen Р.А. с другой, обнаружены высокие корреляции, равные соответственно 0,85 и 0,93 (229). I-PSS и QOL используют как для исходной количественной оценки симптоматики, так и определения динамики заболевания, документального подтверждения эффективности оперативного и медикаментозного лечения (132, 166, 174, 262). В последние годы эти таблицы находят применение не только для ан&таза состояния мочеиспускания у больных ДТП, т.е. при инфравезикальнои обструкции, но при других, с точки зрения причин, дисфункциях мочевого пузыря (96, 213).
Таким образом, при определении причин формирования клинической картины. следует, главным образом, ориентироваться на таблицу IPSS и цифровые значения, характеризующие степень ее тяжести.
Прогрессивность клинического анализа мочеиспускания по таблице 1PSS состоит в том, что всю симптоматику никак нельзя соотносить только с нарушениями уретральной проходимости. В структуру IPSS включены вопросы, не имеющие прямого отношения к инфравезикальнои обструкции. Они касаются ирритативных симптомов, а также ноктурии - многопричинного, по своему происхождению, патологического состояния.
В предыдущей главе (раздел 4.5) представлен перечень механизмов, участвующих в формирования обструктивно-ирритативных симптомов расстройств мочеиспускания, их связь с СНС. Но в той же таблице отсутствует целый «пласт» процессов, посредством которых реализуются эти механизмы. Например, нарушения уретральной проходимости многопричинны. Они обусловлены, напомним, механическим и динамическим факторами, динамическим компонентом механической обструкции в ночные часы и пр. Но, в конечном счете, уретральная обструкция клинически проявляется стереотипном состоянием - снижением скорости потока мочи. Следовательно, ее влияние на симптоматику нужно искать во взаимосвязи суммарного балла 1PSS и интегрального уродинамического показателя проходимости уретры - максимальной объемной скорость потока мочи. Примеры можно продолжить.
Отмеченный выше «пласт» можно представить в виде следующей схемы (рис 65). Вероятно, все дело в том, что т.н. простатические силттомы у пожилых мужчин является следствием нарушений уродинамики во всем многообразии их проявлений. Сюда следует отнести поток мочи, эффективный объем мочевого пузыря, ноктурию и ночную полиурию. О правомерности схемы можно судить по роли каждого из перечисленных факторов в нарушении мочеиспускания.
Поток мочи является видимым результатом сложных взаимоотношений между сократительной активностью детрузора и проходимость уретры. У пожилых мужчин с увеличенной простатой максимальная скорость потока мочи ниже 10 мл/сек. определенно указывает на уретральную обструкцию. По крайней мере, урофлоуметрию проводят практически всем мужчинам с жалобами на ослабление потока для количественного определения его максимальной скорости, что учитывается при выборе тактики лечения.
При анализе показателей «IPSS/скорость» установлено, что у больных ДГП клиническая картина расстройств мочеиспускания действительно зависит от интенсивности струи мочи. Зависимость носит обратно пропорциональный характер. Чем ниже скорость потока, тем больше суммарный балл расстройств мочеиспускания (рис. 66). Распределение показателей Q4aKC относительно степеней IPSS наглядно подтверждает данную взаимосвязь (табл. 22, рис. 67). Симптоматика достоверно нарастает по мере ослабления потока.
Бесспорно, обструктивное мочеиспускание отягощает клинику расстройств мочеиспускания. Однако данное положение неоднозначно. Оно справедливо для результатов первичного обследования, но находится в противоре-чении с результатами фармакотерапии расстройств мочеиспускания альфаі-алреноблокаторами, о чем более подробно будет сказано ниже.
Эффективный объем В перечень факторов, влияющих на симптоматику, следует включить мочевой пузырь, который по образному выражению Пытеля Ю.А. и Винарова А.З. (1999) безусловным является важным «действующим лицом драмы» (86). Если ориентироваться на диапазон эффективных объемов мочевого пузыря, отражающих суточные колебания его функциональное состояние в фазу наполнения, то можно отметить, что у больных ДТП существенно нарушена структура мочеиспускания, свидетельствующая о преобладании поллакиурии (рис 68). Удельный вес мочеиспусканий эффективным объемом мочевого пузыря до 100 мл в четыре раза превышал аналогичное значение у мужчин контрольной группы. Практически полностью отсутствуют мочеиспускания объемом более 400 мл.
![Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс]](/i/i/4494/187388.png "Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс] Виноградова Елена Вячеславовна")
