Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе и методах лечения хронического цистита (литературный обзор) стр. 8-27.
1.1 Роль расстройства микроциркуляции в патогенезе хронического цистита стр. 8-12.
1.2 Основные методы изучения микроциркуляции стр. 12-15.
1.3 Современные методы лечения хронического цистита. стр. 15-17.
1.4 Способы коррекции расстройств микроциркуляции стр. 18-27.
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 28-41.
2.1. Общая характеристика больных стр. 28-30.
2.2. Методы обследования больных стр. 31 -40.
2.3. Методы лечения пациентов стр. 40-41.
Глава 3. Результаты собственного клинического обследования больных с хроническим рецидиви рующим циститом .стр. 42-55.
3.1. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований стр. 42-45.
3.2. Состояние микроциркуляции слизистой мочевого мочевого пузыря по данным лазерной допплеров- ской флоуметрии у здоровых женщин стр. 45-49.
3.3 Состояние микроциркуляции слизистой мочевого пузыря у больных с хроническим циститом 49-55.
Глава 4. Результаты обследования и лечения больных с хроническим циститом 56-83.
4.1 Результаты комплексной консервативной терапии у больных с хроническим циститом 57-64.
4.2 Результаты магнитно-лазерной терапии у больных с хроническим циститом 64-70.
4.3 Результаты комплексной консервативной терапии в сочетании с гипербарической оксигенацией у больных с хроническим циститом 70-76.
4.4 Результаты комплексной консервативной терапии в комбинации с препаратом пикамилон 76-83.
Заключение 83-94.
Выводы 95.
Практические рекомендации 95-96.
Список литературы
- Основные методы изучения микроциркуляции
- Методы обследования больных
- Состояние микроциркуляции слизистой мочевого мочевого пузыря по данным лазерной допплеров- ской флоуметрии у здоровых женщин
- Результаты магнитно-лазерной терапии у больных с хроническим циститом
Введение к работе
Ежегодно у 20-30% женщин в России отмечается один или более эпизодов дизурии, большинство из которых обусловлено циститом (40). Частота возникновения цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Исходя из этих данных, можно оценить распространенность острого цистита в России, которая по расчетным данным, составляет 26-36 миллионов случаев в год. Интерстициальный цистит приводит к безвозвратной потере емкости мочевого пузыря и его сморщиванию у 10% больных (40,113).
Несмотря на применение современных методов лечения, часто происходит хронизация воспалительного процесса, некоторые звенья патогенеза которого остаются недостаточно изученными. Инфекционный фактор перестает быть ведущим в этиологии хронического цистита. В последние годы, по данным отечественных и зарубежных авторов, одной из причин развития цистита является нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря в результате давления (миома матки), изменения положения (цистоцеле), перенесенных оперативных вмешательств, сосудистых заболеваний. (24,37,40,41,168,191)
При всех формах пролиферативного цистита в подслизистом слое стенки мочевого пузыря определяются явления выраженного нарушения кровообращения, очаговые кровоизлияния, отек и значительная лимфоидная инфильтрация (37,150). Результаты морфо-функционального анализа показали, что интерстициальная форма хронического цистита характеризуется преобладанием воспалительно-склеротических изменений в строме слизистой оболочки и выраженной редукцией микроциркуляторного русла ( 24,130)
В настоящее время не существует работ по изучению микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря неинвазивным методом. Вместе с тем, однако, в последнее время в клинической медицине стали широко использовать сравнительно новый метод неинвазивного исследования микроциркуляции - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Успехи применения ЛДФ в различных отраслях медицины дает возможность использования этого метода в урологии для оценки нарушений микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря.
Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению эффективности применения лазерно-допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляторных нарушений в слизистой мочевого пузыря при цистите и выбора эффективного метода их коррекций.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с хроническим циститом путем оценки и коррекции нарушения микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря.
Задачи исследования:
1. Разработать методику оценки микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
2. Изучить микроциркуляцию в слизистой мочевого пузыря в норме у женщин.
3. Определить диагностические возможности ЛДФ и установить характер микроциркуляторных нарушений в слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите.
4. Разработать методы коррекций выявленных нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при хроническом цистите у женщин.
Научная новизна. Впервые применен неинвазивный метод оценки микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря с использованием ЛДФ и определены его диагностические и прогностические возможности. Впервые изучена микроциркуляция в слизистой мочевого пузыря в норме и при хроническом цистите у женщин и разработаны методы ее коррекции. Впервые на основании результатов клинических исследований разработаны и обоснованы применение различных методов лечения хронического цистита в зависимости от нарушения микроциркуляторного процесса в слизистой мочевого пузыря. Выработаны конкретные рекомендации по применению ЛДФ в практике диагностики и лечения хронического цистита у женщин.
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику новый неинвазивный эффективный метод определения микроциркуляторного процесса в слизистой мочевого пузыря с помощью ЛДФ который позволяет на основании оценки характера микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря своевременно диагностировать и прогнозировать течение воспалительного процесса в мочевом пузыре и выбрать наиболее эффективный метод лечения в зависимости от характера микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным и высокоэффективным методом диагностики состояния микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.
2. Применение магнитно-лазерной терапии и препарата пикамилон в комплексном лечении хронического цистита у женщин заметно улучшает результаты лечения.
3. Разработанный метод определения микроциркуляторного процесса лазерной допплеровской флоуметрией позволяет диагностировать и прогнозировать течение воспалительного процесса мочевого пузыря и способствует повышению эффективности лечения.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований и разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря используются в урологической клинике МГМСУ.
По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ФУВ по урогинекологии.
По материалам диссертации оформлена одна заявка на изобретение.
Основные методы изучения микроциркуляции
Сложность микроциркуляторных нарушений требует применения высокочувствительных методов диагностики.
Одним из основных методов прижизненного изучения микроциркуляции является биомикроскопия. Этот метод относится к группе оптико-микроскопических методик, в том числе телевизионных, с использованием компьютерной обработки. К этой группе относиться также офтальмоскопия, капилляроскопия сосудов кожи, ногтевого ложа и других участков эпителиальных и эндотелиальных тканей. Они позволяют оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри и внесосудистые изменения, определить линейную скорость кровотока в отдельном сосуде. Однако эти методы не лишены недостатков, главные из которых - преобладание описательной характеристики микроциркуляторного русла, относительная кратковременность исследования, а также отсутствие возможности оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции (11,48,50).
Существует ряд методов оценки тканевого кровотока в целом: окклюзионная плетизмография - позволяет измерять только общий приток или отток крови, но не в микрососудах, и в виде однократных усредненных велечин; вымывание радиоактивных изотопов — позволяет произвести только одно измерение в день, также, в виде дискретных данных; Флюоресцентная микроангиография - не позволяет проводить динамические измерения и не является количественным методом; метод введения меченных микросфер используют только на животных в эксперименте (48,60). Применение данных методов к оценке микроциркуляции в стенке мочевого пузыря затруднительно, кроме того, ими оценивается кровоток достаточно значительной области тела. Однако, чаще в организме происходят локальные микроциркуляторные нарушения, в связи с этим есть необходимость их объективной оценки. Для исследования кровообращения органов и тканей чаще всего использовали реографию. В отношении предстательной железы ранее описана методика эндореографии, когда один электрод вводили в заднюю уретру, другой в прямую кишку (31). Но она не получила распространения, так как при данном варианте исследования крайне трудно контролировать расположение ректального электрода. Состояние кровообращения шейки мочевого пузыря изучено методом реоцервикоцистографии (РЦЦГ) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы(39). При РЦЦГ в качестве электродной пары использовались два кольцевых электрода из нержавеющей стали размещенных на катетере F№14 сразу ниже баллона.
Катетер с электродами вводили по уретре в мочевой пузырь и заполняли баллон раствором фурациллина. Катетер подтягивали до тех пор, пока баллон катетера не упирался во внутреннее отверстие уретры. При данной методике исследовалось кровенаполнение сосудов мочевого пузыря только в области шейки.
Для определения скрытого нарушения кровообращения мочевого пузыря у женщин выполнялась реография задней стенки в области треугольника Льето, с использованием 2 катетров с заданной рабочей поверхностью, выполненных в виде мочеточникового катетра и булавы. Реография проводилась после комплексного уродинамического исследования, цистоскопии, биопсии мочевого пузыря с морфологической оценкой степени воспалительного процесса. О наличии нарушения кровообращения судили при выявлении артерио-венных шунтов в сочетании с минимальными морфологическими изменениями в биоптатах(22).
С начала 80-х гг. в диагностическую практику при оценке микроциркуляции стенки мочевого пузыря введен метод лазерной доплеровской флоуметрии, который представляет собой современную медицинскую технологию в области функциональной диагностики периферического тканевого кровотока, позволяющую проводить неинвазивный контроль состояния микроциркуляции в реальном масштабе времени. Метод ЛДФ был разработан в 1980 году R.Bonner (74), и широко стал применяться в эксперименте и клинической практике с середины 80-х годов. Современные аппараты ЛДФ оказались удобными и достаточно простыми в употреблении, что способствовало их широкому применению во многих областях медицины, где требуется оценка характера микроциркуляции и контроль за её состоянием.
Методы обследования больных
Обследование больных проводилось по разработанному в клинике алгоритму (24). На каждую пациентку заводилась карта, в которую вносились данные анамнеза, результаты обследования, характер проведенного лечения и его результаты. При выяснении жалоб больной основное внимание обращали на боль, частоту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, объем выделяемой мочи. Больных просили вести дневник, в котором они регистрировали частоту мочеиспускания и эффективный объем мочеиспускания.
При сборе анамнеза заболевания выясняли продолжительность заболевания и факторы, способствовавшие началу заболевания, наличие гинекологических вмешательств, операций, абортов, родов. Учитывали сопутствующие заболевания, такие как варикозная болезнь нижних конечностей, патологию органов малого таза и поясничного отдела позвоночника. Выясняли, когда был поставлен диагноз, сколько раз и какими методами лечились, какой эффект дало проводимое лечение и насколько продолжительным был период ремиссии.
Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Клинический анализ крови выполнялся всем пациенткам. При изучении осадка мочи обращали внимание на наличие лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии.
Бактериологическое исследование состояло в определении урокультуры путем посева на твердые среды, а также микробного числа (степени бактериурии) и чувствительности к антибиотикам методом дисков. Исследование выполнялось всем больным, мочу для урокультуры получали из средней порции мочеиспускания. Микробное число (степень бактериурии) определяли во всех случаях выявления урокультуры.
Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) включало в себя выполнение урофлоуметрии, ретроградной цистометрии, определения профиля уретрального давления с использованием системы Wiest Jupiter 8000 video.
Урофлоуметрия проводилась до катетеризации мочевого пузыря при появлении у больной естественного позыва к мочеиспусканию.
Рентгенологическое исследование включали в себя обзорную, экскреторную урографию; нисходящую и ретроградную цистографию. Эти исследования были направлены на выявление камней в проекции мочевой системы, признаков хронического пиелонефрита, наличие пузырно-мочеточникового рефлкжса (ПМР).
Эндоскопическое исследование выпоняли всем пациенткам, страдающим хроническим рецидивирующим циститом панэндоскопом фирмы Storz. Начинали исследование с выполнения цистоскопии панэндоскопом фирмы Storz оптикой 70. При осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря обращали внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие язв и эрозий, состояние слизистой в зоне треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, степени выраженности сосудистого рисунка. После осмотра слизистой мочевого пузыря производили смену оптику на торцевую (не извлекая тубуса цистоскопа) и выполняли уретроскопию. Всем пациенткам уретроцистоскопия выполнялась в эндоскопическом кабинете под местной анестезией.
Лазерно-допплеровская флоуметрия и методика ее выполнения.
Для определения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря всем больным исследование проводилось на аппарате ЛАКК-01 (лазерно-допплеровский анализатор капиллярного кровотока). Результаты ЛДФ отражались в специальных протоколах и прилагались к картам.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией изменений частотной характеристики лазерного луча, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Изменение частоты лазерного излучения прямо пропорционально скорости движения крови в измеряемом объеме ткани.
ЛЛКК-01 представляет собой аппарат, состоящий из излучателя, блока управления, фотоприемного устройства и выносного световодного кабеля. Прибор является настольным устройством и может легко транспортироваться и переноситься по мере необходимости. Его габаритные размеры в упаковке 489x361x135 мм, масса в полном комплекте не более 10 кг. Прибор разрешен к применению МЗ РФ (Протокол № 1 от 13. 01. 1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам). Общий вид аппарата представлен на рисунке 1.
Состояние микроциркуляции слизистой мочевого мочевого пузыря по данным лазерной допплеров- ской флоуметрии у здоровых женщин
Учитывая, новизну метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и немногочисленные публикации, посвященные его применению для оценки микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря, нами решено было произвести ряд прелиминарных исследований, позволяющих определить возможности данного метода применительно к слизистой мочевого пузыря и сформулировать некоторые положения. ЛДФ исследование по описанной выше методике произведено 17 практически здоровым женщинам в возрасте от 22 до 78 лет, которые не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания, и при цистоскопии не было выявлено признаков хронического цистита.
Проведена оценка особенностей микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря в зависимости от возраста пациенток. Исследования показали, что значения показателя микроциркуляции (ПМ), а также коэффициент вариации (Kv) снижаются с увеличением возраста (табл. 7).
Как видно из данной таблицы, выраженное снижение ПМ отмечается у пациенток старше 50 лет.
Для того чтобы установить, влияет ли менструальный цикл на среднее значение ПМ, нами произведено исследование у 11 женщин с овуляторным циклом в I и II фазы у каждой, на 5 - 7 и 17- 21 день соответственно. Несмотря на ожидаемое выявление определенной закономерности, статистически значимых различий между ПМ в разные фазы цикла выявлено не было.
При анализе АЧС дошшерограмм со слизистой мочевого пузыря здоровых женщин отмечено присутствие всех типов колебаний. Амплитуда и частота всех ритмических компонентов ЛДФ сигнала варьировала в определенных пределах, однако, на основании значительной выраженности либо преобладания амплитуды колебаний того или иного диапазона мы выделили три основных типа микроциркуляции. Для объективизации оценки АЧС мы использовали не абсолютные значения а показатели нормированных амплитуд колебаний различных диапазонов: AmaxHF/3tfxl00%, AmaxCF/3axl00%.
У большинства (9), обследованных нами здоровых женщин в АЧС доминировали вазомоторные (низкочастотные) колебания. От низкочастотных к высокочастотным колебаниям дыхательного (HF) и кардиодиапазона (CF) амплитуда уменьшается, что наглядно отражается при амплитудно-частотном анализе (рис. 4). Этот тип микроциркуляции назван нами нормоциркуляторным.
У 3 обследованных женщин при анализе допплерограмм, отмечался выраженный вклад в АЧС дыхательных (HF) колебаний (рис. 5). Учитывая патофизиологическое значение HF колебаний, свидетельствующих о явлениях застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла, мы назвали этот тип микроциркуляции застойным.
Выделяя три основных типа микроциркуляции, мы не претендуем на полную характеристику всех особенностей микрокровотока в слизистой мочевого пузыря, регистрируемых ЛДФ. Эти типы наиболее четко выделяются при ЛДФ и имеют клиническое значение, что в дальнейшем подтверждается нашими исследованиями.
Чтобы подтвердить, что АЧС является проявлением функциональных и морфологических особенностей местной микроциркуляции, и соответствует данному органу, а не носит системный характер, мы провели ЛДФ исследование на наружной поверхности предплечья у 10 пациенток. Характер допплерограмм кардинально отличался, что позволяет нам утверждать - регистрируемые с поверхности слизистой мочевого пузыря показатели, характеризуют местные микроциркуляторные процессы.
Тип микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря является устойчивым, и характер АЧС практически не изменяется, несмотря на вариабельность ПМ, что подтверждается несколькими исследованиями проведенными с интервалом от недели до месяца у некоторых пациенток.
Результаты магнитно-лазерной терапии у больных с хроническим циститом
Хронический цистит у женщин представляет собой одну из серьезных проблем современной урогинекологии. Ежегодно у 20-30% женщин в России отмечается один или более эпизодов дизурии, большинство из которых обусловлено циститом (40). Частота возникновения цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Несмотря на применение современных методов лечения, часто происходит хронизация воспалительного процесса, некоторые звенья патогенеза которого остаются недостаточно изученными. Инфекционный фактор перестает быть ведущим в этиологии хронического цистита. В последние годы, по данным отечественных и зарубежных авторов, одной из причин развития цистита является нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря в результате давления (миома матки), изменения положения (цистоцеле), перенесенных оперативных вмешательств, сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря играет важную роль в патогенезе хронического цистита, изучению его уделялось мало внимания. Однако, в настоящее время, проблеме микроциркуляции и возможности тестирования микроциркуляторных расстройств в медицине и клинической практике придается всё большее значение. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов (30,36,46,50,61,140,213) изучение регионарной микроциркуляции заслуживает особого внимания в связи с её участием в процессах заживления, морфологического и функционального восстановления ткани и органа после различных повреждений и лечебных воздействий. Выявление микроциркуляторных нарушений весьма важно для диагностики, оценки тяжести течения патологических процессов в организме, контроля за лечением и прогнозирования его эффективности. Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с хроническим циститом путем оценки и коррекции нарушения микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которая в последнее время широко используется в различных областях медицины.
Для выполнения поставленных задач проведено обследование и лечение 122 женщин с хроническим циститом в возрасте от 22 до 78 лет (средний возраст-53±2,4 года).
Всем больным на разных этапах обследования и лечения выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, которые включали: - опрос жалоб и сбор анамнеза; - общее физикальное обследование; - общеклиническое обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, микробиологическое исследование мочи с определением числа микробных тел и чувствительности к антибактериальным препаратам); - дневник мочеиспусканий; - влагалищное исследование; - уретроцистоскопия по общепринятой методике; - рентгенологическое исследование; - комбинированное уродинамическое исследование - лазерная допплеровская флоуметрия
Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией изменений частотной характеристики лазерного луча, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Изменение частоты лазерного излучения прямо пропорционально скорости движения крови в измеряемом объеме ткани. Исследование микроциркуляции проводилось из 4 точек: правая и левая стенки, треугольник Льето и шейка мочевого пузыря
На первом этапе обработки применяется математический аппарат обработки случайных процессов, определяются статистические средние значения: М - среднее - арифметическое значение показателя микроциркуляции ПМ. М — величина среднего потока крови в интервале времени регистрации. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.).
Повышение М характеризует увеличение перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла, поэтому повышение М может быть также связано как с ослаблением сосудистого тонуса - увеличение объема крови в артериальном звене, так и с явлением застоя крови в венулярном звене. а - среднеквадратическое отклонение (среднее колебание перфузии). Также измеряется в перфузионных единицах. Параметр о характеризует временную изменчивость перфузии, он отражает среднюю модуляцию кровотока в микроциркуляторном русле, которая происходит при временном изменении просвета сосудов.
Kv - коэффициент вариации, который выражается в соотношении величин Ми о. Увеличение этого параметра отражает улучшение микроциркуляции, так как это повышение обусловлено лучшей вазомоторной активностью микрососудов.
![Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс]](/i/i/4494/187388.png "Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс] Виноградова Елена Вячеславовна")
