Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин 10
1.1 Некоторые аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза неосложненных инфекций мочевых путей 11
1.2 Методы диагностики
1.2.1 Микробиологическая диагностика неосложненных инфекций мочевых путей 24
1.2.2 Методы идентификации U.urealyticum и их сравнительная оценка 24
1.2.3 Методы идентификации хламидий, гонореи, бактериального вагиноза 25
1.3 Дифференциально-диагностические критерии нарушений мочеиспускания 27
1.4 Основные принципы лечения неосложненных инфекций мочевых путей 29
1.5 Характеристика современных антимикробных препаратов, активных в отношении U.urealiticum, C.trachomatis, N.gonorrhoeaea 36
Заключение 38
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Клинические наблюдения и методы исследования 41
2.2 Специальные методы исследования 42
2.3 Материалы и методы экспериментального исследования 44
2.4 Методы статистической обработки 47
Глава 3. Экспериментальное моделирование пиелонефрита на фоне урогенитальных инфекций
3.1 Результаты макроскопических и микроскопических исследований экспериментальных животных 48
3.1.1 Индукция воспалительного процесса 48
3.1.2. Макроскопическая и морфологическая характеристика состояния верхних мочевых путей у исследуемых животных 49
3.2 Микробиологическая характеристика возбудителей 71
Глава 4. Клинико-микробиологическая и морфологическая характеристика состояния мочевых и половых путей больных
4.1 Анализ анамнестических и клинических данных 72
4.2. Анализ результатов микробиологического обследования 89
4.3. Аномалии расположения наружного отверстия уретры как фактор ецидивирования хронических инфекций мочевых путей 95
4.4 Анализ результатов УЗИ, рентгенологических методов обследования, уретроцистоскопии, морфологических исследований
4.4.1 Анализ данных ультразвукового исследования, рентгенологического обследования 98
4.4.2 Результаты уретроцистоскопии 99
4.4.3 Анализ результатов морфологических исследований 102
Глава 5. Анализ результатов лечения
5.1 Антибактериальная терапия 104
5.2 Местное лечение 109
5.3 Коррекция анатомических изменений 111
5.4 Коррекция иммунологических нарушений, нарушений микробиоценоза лагалища 114
Заключение 115
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Микробиологическая диагностика неосложненных инфекций мочевых путей
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Макроскопическая и морфологическая характеристика состояния верхних мочевых путей у исследуемых животных
- Аномалии расположения наружного отверстия уретры как фактор ецидивирования хронических инфекций мочевых путей
Введение к работе
Необструктивные пиелонефриты, циститы, уретриты относятся к неосложненным инфекциям? мочевых путей;, которые протекают при= отсутствии каких-либо нарушений оттока мочш из почек или? мочевого пузыря, без структурных изменений? в почках или? мочевых путях и без серьезных сопутствующих заболеваний:
Неосложненные инфекции; мочевых путей; являются «одними из самых частых заболеваний? женщин; репродуктивного возраста. Наиболее частым проявлением неосложненной инфекции мочевых путей; является острый» цистит. Ш РЬссищ по расчетным данным . имеет местом 26-36 млн: случаев; острого цистита в год. Острый; пиелонефрит является самым частым» заболеванием почек во всех возрастных группах и составляет 14% от всех заболеваний почек. Частота возникновения острого пиелонефрита; в; России составляет до 1,3 млн. случаев ежегодно.
В" 80% случаев г возбудителем неосложненных инфекций; мочевых путей являетсяЕ.соШ Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которого схожа с острым:циститом; в большинстве случаев, кроме типичных патогенов; являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки шт.д., т.е. возбудители заболеваний; передающихся половым, путем:
Урогенитальные инфекции; являются; важной медико-социальной проблемой и оказывают негативное влияние на состояние здоровья населения,, особенно женщин. Ежегодно в; России регистрируется- около 1 млн. новых случаев заболевания; хламидиозом, наиболее грозными; осложнениями которого являются привычное невынашивание беременности и, в конечном итоге,, бесплодие: Установлено, что у 45,5% женщин с дизурией и наличием выделений из влагалища была выявлена Ureaplasma urealiticum, биовар Parvo.
Важное значение может иметь нарушение первичных, защитных механизмов слизистой уретры и влагалища на фоне урогенитальной инфекции, что приводит к проникновению и колонизации неспецифической микрофлорой уретры, мочевого пузыря с развитием клинической картины острого уретрита, цистита, а затем и пиелонефрита.
Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных неосложненных инфекций мочевых путей в структуре воспалительных урологических заболеваний, а также хронических процессов с частыми рецидивами, протекающих на фоне бессимптомного течения урогенитальной инфекции, этиологическая роль урогенитальной инфекции в патогенезе неосложненных инфекций мочевых путей требует дальнейшего изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.
Цель исследования:
Улучшить качество- диагностики и результаты лечения1 больных неосложненными инфекциями мочевых путей, доказав этиологическую роль в их развитии урогенитальной инфекции.
Задачи исследования:
Г. Доказать этиологическую роль урогенитальных инфекций в патогенезе развития неосложненных инфекций мочевых путей.
2. Разработать алгоритмы диагностики неосложненных инфекций мочевых путей (необструктивного пиелонефрита, хронического рецидивирующего цистита), протекающих на фоне урогенитальных инфекций.
3. Доказать роль аномалий расположения уретры в генезе рецидивирующих инфекций мочевых путей.
4. Доказать необходимость изменения схем лечения больных с неосложненными инфекциями мочевых путей.
Научная новизна:
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 160 больных, из них у 120 доказано наличие неосложненных инфекций мочевых путей. У всех больных были выявлены такие факторы риска развития воспалительных процессов мочеполовых органов, как раннее начало половой жизни, большое количество-половых партнеров, инвазивные манипуляции; несоблюдение правил личной гигиены. Впервые установлено наличие возбудителей урогенитальных инфекций у 80% больных с пиелонефритом, у 72% с циститом. Доказана необходимость изменения схем антибактериальной терапии с включением в них макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
У 16 пациенток были выявлены анатомические изменения -"вагинализация" уретры, и доказана их роль в генезе неосложненных инфекций мочевых путей.
Для оценки жалоб больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей впервые использовался опросник L.Parsons, что дало возможность провести более тщательный анализ жалоб больных и оценку качества жизни этой категории женщин. Разработан алгоритм диагностики рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Впервые выявлены очаговые изменения, в задней уретре, шейке мочевого пузыря, мочепузырном треугольнике с морфологической картиной преимущественно лейкоплакии у больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей на фоне урогенитальных инфекций.
Разработана экспериментальная модель пиелонефрита на фоне атипичных возбудителей и в сочетании с неспецифическими возбудителями. Выявлены основные морфологические особенности уреаплазменной, хламидийной инфекции как моно-возбудителей, так и в сочетании с неспецифическими агентами, что позволило экспериментально подтвердить их роль в этиологии рецидивирующих циститов, необструктивных пиелонефритов у женщин.
Практическая значимость:
На основании клинико-лабораторных и экспериментальных данных доказана необходимость комплексного обследования больных с неосложненными инфекциями мочевых путей, разработан алгоритм диагностики, дополнены существующие схемы лечения больных с неосложненными инфекциями мочевых путей на фоне сопутствующих урогенитальных инфекций. Это, в свою очередь, приводит к улучшению результатов лечения этой категории, больных, снижению частоты рецидивирования, повышению качества жизни больных с рецидивирующими, инфекциями, мочевых путей. Работа выполнена на базе кафедры урологии РМАПО, РКБ им: С.И.Боткина.
Внедрение результатов диссертации в практику:
В качестве объекта интеллектуальной собственности получено положительное решение патентного отдела на изобретение "Способ моделирования пиелонефрита", авторами которой являются О.Б.Лоран, Л.А.Синякова, И.В;Косова, Ю:С.Пирогов, дата подачи 28.12.2004 года, регистрационный номер 2004138309. Предложенные методы диагностики и лечения больных с неосложненными инфекциями мочевых путей внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
Апробация работы:
Результаты проведенного исследования доложены на:
- Мёжкафедральном заседании кафедры урологии РМАПО и кафедры инфекционных болезней РМАПО; доклад: "Урогенитальные инфекции в этиологии циститов, и необструктивных пиелонефритов у женщин. Принципы лечения", Москва, 2003.
-1017 заседании Московского общества урологов, доклад: "Урогенитальные инфекции в этиологии циститов. Принципы лечения", Москва, 2004.
- Пленуме правления Российского общества урологов, постерный доклад: "Цифран ОД в лечении воспалительных заболеваний нижних мочевых путей", Саратов, 2004.
- Научно-практической конференции урологов амбулаторной службы, доклад: "Диагностика и лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей", Москва, 2004.
- Третьей московской ассамблее "Здоровье столицы", доклад: "Гнойный пиелонефрит: ошибки в тактике ", Москва, 2004.
- Научно-практической конференции, посвященной рецидивирующим инфекциям нижних мочевых путей, доклад: "Посткоитальный цистит", Варшава, 2004.
- Заседании кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, апробация "Роль урогенитальных инфекций, в этиологии циститов, необструктивных пиелонефритов у женщин", Москва; 2005.
Кафедральном заседании отделения урологии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, апробация "Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов; необструктивных пиелонефритов у женщин", Москва, 2005.
- XII Российском национальном конгрессе "Человек и- лекарство", доклад "Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов, необструктивных пиелонефритов у женщин", Москва, 2005.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано и подано в печать 14 научных работ, 6 из них - в центральной печати.
Структура и объем диссертации:
Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав, содержащих собственные исследования и их результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных (74), зарубежных (76) авторов.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 51 рисунком, 4 диаграммами.
Микробиологическая диагностика неосложненных инфекций мочевых путей
В последние годы в литературе дискутируется вопрос о значении различных методов лабораторной диагностики U.urealiticum (Гладкова Н.С. и соавт., 1999; Kong Ret al., 1997).
В настоящее время диагностика возбудителей урогенитального уреаплазмоза основывается преимущественно на бактериологическом исследовании (чувствительность - 85%, специфичность - более 90%), ДНК-диагностики - ПЦР (чувствительность - 90%, специфичность - около 90%), а также реакции иммунофлюоресценции - в качестве скрининговой методики (чувствительность - 70%, специфичность - около 70%), при этом ключевым моментом после обнаружения микроорганизмов считается установление титра более 104 (Г.А.Дмитриев, 2003).
По данным других авторов; при сравнительном изучении ПЦР и гибридизации insitu для выявления U.urealiticum и M.hominis у 22 больных с различными урогенитальными синдромами 10 образцов оказались положительными, 12 - отрицательными. Среди положительных у 2 выявлялась U.urealiticum, у двух - M.hominis, у 6 - оба микроба. Сравнение обоих методов показало, что в 18 образцах они дали сходные результаты, в 4 - различные. Различия были статистически незначимыми (Fernandez С. et al., 1998). По данным исследования Povlsen К. et al. (1998) относительно культурального метода ПЦР имела чувствительность 94% и специфичность 98%. Сравнение эффективности серологических методов выявления U.urealiticum, ПЦР и культурального метода показало неэффективность первого (Levy R. et al., 1999).
Проблемы детекции возбудителя урогенитального хламидиоза связаны не только с бессимптомностью, но и с рядом других обстоятельств: наличием сочетанных (хламидийно-гонококковых, хламидийино-уреаплазменных, хламидийно-трихомонадньгх и др.) инфекций, передающихся половым путем, а также возможностью существования латентных или персистентных форм. Предпочтительным является следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на урогенитальный хламидиоз: - прямая и непрямая иммунофлюоресценция (ПИФ или НПИФ): чувствительность методов - 50-90% (A. Stary, 2001; Homer P.J., 2001), специфичность - около 70%, - с культурой клеток: чувствительность - 40-85% (A. Stary, 2001; Horner P.J., 2001), специфичность - более 90%, - ПЦР-анализ: чувствительность - 70-95% (A. Stary, 2001; Horner P.J., 2001), специфичность- около 90% при диагностике клинически выраженных форм заболевания, - ИФА для определения бессимптомных или осложненных форм хламидиоза обязательно в комплексе с культурой клеток или ПЦР (Киселев В.И., 2001).
Изучаются вопросы иммунопатогенеза хламидийной инфекции, определяется роль интерферонов; цитокинов Thl, секреторных IgA. Выявлены генетические характеристики макроорганизма (генотип HLA 11 класса), которые определяют индивидуальную восприимчивость к хламидийной инфекции (Прохоренко В.И., Шапран М.В., 2002).
В связи с изменением клинического течения гонореи важное значение приобретает лабораторная диагностика заболевания. С этой целью используются бактериоскопический (чувствительность 45-70%, специфичность около 70%), культуральный (чувствительность около 80%, специфичность более 90%) методы, регламентированные соответствующими нормативными документами (Дмитриев Г.А., 2003., Кисина В.И., 2001; Bignell С.J., 2001; Centers for Disease Control and Prevetnion, 2002). Большинство исследователей считают, что бактериологический метод в 2-3 раза повышает выявляемость гонококка (Дмитриев Г.А., 1990),
Диагностика бактериального вагиноза в настоящее время не представляет трудностей. Комплекс диагностических критериев; предложенный R.Amsel и соавт. (Amsel R., Totten Р.А., Spiegel С.А. et al., 1983) является «золотым диагностическим стандартом»: рН вагинального отделяемого более 4,5, положительный аминотест (с 10% КОН), выявление «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании. Если рассматривать этот инфекционный процесс как дисбактериоз, то для окончательного решения вопроса о характере таких нарушений следует использовать микробиологический - культуральный метод, при этом клинически значимым является титр 107 (Дмитриев Г.А., 2003; Назарова Е.К., 2001). Разработке питательных сред для этого метода посвящено много работ (Макарова Л.Н., 2000). Для детекции гарднерелл в последние годы разрабатываются методы ДНК-диагностики (ПЦР и гибридизация нуклеиновых кислот). На основании отечественных и зарубежных данных метод ДНК-гибридизации (Becton- Dickinson, США) весьма эффективен при детекции условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и G.vaginalis. Кроме того, разработанная тест-система (Affirm VP III) и приборное обеспечение позволяют с высокой степенью надежности детектировать несколько микробиологических объектов (G.vaginalis, Т.vaginalis, C.albicans) (Бочарова Е.Н., 2001). Разрабатываются косвенные серологические методы детекции G.vaginalis (Макарова Л.Н., 2000).
Материалы и методы экспериментального исследования
По данным ведущих микробиологов и эпидемиологов, в последние годы наблюдается определенная тенденция к увеличению заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Однако роль возбудителей ИППП в этиологии рецидивирующих инфекций мочевых путей до сих пор не определена. Поэтому изучение роли таких внутритклеточных микроорганизмов, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, а также их сочетаний с условно-патогенными возбудителями (Escherichia coli) в развитии инфекций мочевых путей человека приобретает весьма важное значение как в плане диагностики, так и в выборе алгоритма лечения.
В связи с этим представляется актуальным создание такой модели пиелонефрита, которая позволила бы открыть пути для решения указанных проблем.
Известен способ моделирования пиелонефрита путем экспериментального инфицирования обезьян Масаса mulatta, а именно -внутрибрюшинного заражения обезьян уреаплазмой. Через 3 недели после заражения наблюдали генерализацию инфекционного процесса: уреаплазму выделяли из мочи, мочевого пузыря, почек, семенников, лимфатических узлов, печени и других органов (Гамова Н.А., 1992). Аналогичную картину наблюдали при внутрибрюшинном заражении уреаплазмой кроликов.
Однако, при использовании данной модели велики сроки наблюдения, не обеспечивается 100% развитие пиелонефрита в эксперименте, и отсутствует возможность сравнения патогенного действия различных микроорганизмов на мочевые пути лабораторных животных.
Также известен способ моделирования калькулезного пиелонефрита на собаках путем имплантации в почечную лоханку камня; инфицированного культурой E.coli, с последующим изучением функциональных, макро- и микроструктурных изменений в почках в сроки 3, 5, 7, 9 и 12 месяцев (Мамаев К.Т., 1991). Этот способ позволяет изучать процесс развития пиелонефрита только в одном частном случае - при наличии камня в лоханке, т.е. не может обеспечить объективной картины в отношении роли различных патогенных агентов, и, кроме того, предполагает слишком длительные сроки наблюдения, что не всегда удобно и возможно.
Известно также моделирование острого цистита у белых беспородных крыс-самок путем введения возбудителя в предварительно перерастянутый избытком физиологического раствора мочевой пузырь по катетеру, или при экспериментальном уретрите у обезьян. В качестве возбудителей в этом случае была использована культура Ur.urealyticum (Загребина О.С., 2001).
Учитывая, что у экспериментальных животных достоверно создать пузырно-мочеточниковыи рефлюкс и подтвердить его доступными методами нельзя, для его создания и создания необходимой концентрации возбудителей (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, E.coli) в чашечно-лоханочной системе была создана модель пиелонефрита путем перевязки правого мочеточника. При этом установлено, что изолированная перевязка мочеточника не приводит к развитию пиелонефрита.
Суть эксперимента состояла в том, чтобы доказать роль урогенитальных инфекций в развитии рецидивирующих инфекций верхних мочевых путей и подтвердить "рабочую" гипотезу данными морфологических исследований и культуральнымимметодами.
Известно моделирование пиелонефрита, на обезьянах путем атравматичного введения E.coli в мочеточник. (Kallenius G. et alt, 1983). Последний способ принят за ближайший аналог предлагаемого нами-способа:
По сравнению с прототипом данный способ также прост, однако, требует гораздо меньших затрат за счет использования в качестве лабораторных животных не обезьян, а кроликов. Кроме того, заявленный способ обеспечивает достоверное, 100% развитие пиелонефрита, поскольку при. перевязке мочеточника при оперативном вмешательстве неминуемо нарушение уродинамики. В, то же время- изоляция места пункции путем перевязки мочеточника выше места вкола исключает возможность инфицирования брюшной полости и послеоперационной раны. Репаративные способности тканей кролика достаточно велики, что способствует быстрому заживлению раны.
При этом возможность введения животному отдельных видов микроорганизмов?и их различных сочетаний позволяет в, короткие сроки в» рамках одного и того же эксперимента изучать влияние этих инфекционных агентов в сравнительном аспекте на развитие патологических изменений в почке.
Модель пиелонефрита была создана путем перевязки мочеточника в нижней трети. Использовались кролики породы австралийский гигант-тупонос, женского пола в возрасте от 136 до 152 недель (средний возраст 142 недели), весом от 3200г до 4000г (средний вес 3600г).
В эксперименте использовались клинические штаммы Е.соБ, полученные из мочи больных хроническим пиелонефритом; штаммы Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum, полученные из материала уретры и цервикального канала женщин с воспалительными урогенитальными заболеваниями.
Материалом для морфологического исследования служили ткани как пораженной, так и контралатеральной почки. Для светооптического исследования материал фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине, проводили по спиртам восходящей концентрации и заливали в парафин по общепринятым методикам. Микротомировали с толщиной срезов 5мкм, депарафировали, окрашивали гематоксилин-эозином, а также микрофуксином по Ван-Гизону.
Забор мочи производился путем пункции мочеточника стерильным инсулиновым шприцом, посев мочи проводился по вышеописанной методике. Для выделения Ureaplasma urealitycum использовался культуральный метод и метод ПЦР, для выделения Chlamydia trachomatis метод ПИФ и ПЦР (методики описаны выше), производили соскоб из лоханки и мочеточника.
Макроскопическая и морфологическая характеристика состояния верхних мочевых путей у исследуемых животных
На 3 сутки почка бобовидной формы, незначительно увеличена в размерах до 4,6 х 3,7 х 3,0 см, мочеточник незначительно расширен до 0,3 см. Капсула снимается легко, обнажая бурого цвета блестящую гладкую поверхность.
На разрезе - корковое вещество светло-коричневого цвета, мозговое вещество бурого цвета, дифференцировка коркового и мозгового вещества слабая. Чашечно-лоханочная система умеренно расширена, слизистая гладкая, блестящая. Продольная складчатость мочеточника сохранена.
Морфологическая характеристика - очаговое полнокровие и кровоизлияния в паренхиму почки. Зернистая дистрофия и некробиоз эпителия канальцев и трубочек. Значительное расширение собирательных трубочек и увеличение в размерах гиалиновых цилиндров. Появление дистрофических изменений как в клубочках, так и в эпителии канальцев и трубочек. Отек подслизистого слоя с явлениями метахромазии. Вакуольная дистрофия в поверхностных слоях переходного эпителия лоханки.
К 7 суткам происходит увеличение почки в размерах до 5,0 х 3,7 х 3,3 см, нарастание дилатации (мочеточник 0,5 см, резко расширен). Признаков гнойного процесса не выявлено (капсула снимается легко, обнажая бурого цвета блестящую гладкую поверхность). Исчезает дифференцировка коркового и мозгового вещества, чашечно-лоханочная система резко расширена, слизистая гладкая, блестящая, продольная складчатость мочеточника сглажена. Рисунок 1,2.
Морфологическая характеристика: выраженные дистрофические и некробиотические изменения в клубочках, в эпителии канальцев и трубочек. Значительное расширение просвета собирательных трубочек. Зернистая дистрофия эпителия чашечек и лоханки с его уплощением. Выраженный отек субэпителиальной клетчатки. Появление метахромазии собственной пластинки слизистой. Кровоизлияния в собственно слизистую с моноцеллюлярными некрозами. Появление единичных плазмоцитов (в подслизистой) и пролиферация фибробластических клеток. Рисунок 3.
Рисунок 3. Морфологическая картина ткани почки у животных группы сравнения на 7 сутки. Значительное расширение просвета собирательных трубочек (1), выраженный отек субэпителиальных тканей (2). Увеличение х 200, окраска гематоксилин-эозином.
Макроскопическая и морфологическая характеристика состояния верхних мочевых путей у животных после введения культуры E.coli
У животных после введения 1 мл культуры E.coli в титре 105 на 3 сутки макроскопически почка бобовидной формы, размерами 4,5 х 3,5 х 2,5 см, мочеточник длиной около 12,0 х 0,3 см, расширен. Капсула снимается легко, обнажая тусклую, с единичными апостематозными очагами, диаметром от 0,1 до 1,5 см, поверхность. Рисунок 4.
На разрезе - корковое и мозговое вещество слабо дифференцировано. Чашечно-лоханочная система незначительно расширена, тусклая, с мутными наложениями. Слизистая мочеточника тусклая, продольная складчатость выражена. Рисунок 5.
Морфологическая характеристика: обширные поля нагноения и распада подслизистого слоя. Микроабсцессы преимущественно в мозговом веществе, единичные в корковом. Единичные поля кровоизлияний в подслизистом слое, появление гранулоцитов. Со стороны слизистой чашечно-лоханочной системы преобладает десквамация эпителия, наложение слизи и гранулоцитарная инфильтрация. В подслизистом слое микроабсцедирование. Рисунок 4. Макроскопическая картина почек у животных после введения культуры E.coli на 3 сутки (1), контрлатеральной почки (2). Рисунок 5. Макроскопическая картина почек на разрезе у животных после введения культуры E.coli на 3 сутки (1), контрлатеральной почки (2) после фиксации в 10% р-ре формалина.
На 7 сутки после введения культуры E.coli как макроскопически, так и микроскопически определяются выраженные гнойные изменения в паренхиме почки. Почка увеличена в размерах до 4,7 х 3,3 х 3,0 см, мочеточник длиной около 7,0 х 0,5 см, резко расширен. Капсула снимается легко, обнажая тусклую, с множественными, местами сливными, апостематозными очагами, диаметром от 0,3 до 1,0 см, поверхность.
На разрезе - корковое и мозговое вещество не дифференцируется. Чашечно-лоханочная система значительно расширена, тусклая с мутными наложениями. Слизистая мочеточника тусклая, продольная складчатость отсутствует. Морфологическая характеристика: выраженные гнойно деструктивные изменения, обширные поля нагноения и распада подслизистого слоя с микроабсцедированием. Распространение гнойного процесса в корковое вещество с образованием микроабсцессов. Сливные поля кровоизлияний в подслизистом слое с выраженной воспалительной инфильтрацией. Эпителий чашечно-лоханочной системы слущен в просвет с наложениями слизи. Рисунок 6.
Рисунок 6. Микроскопическая картина почек у животных после введения культуры E.coli на 7 сутки. Распространение гнойного процесса в корковое вещество с образованием микроабсцессов (1), значительное расширение просвета собирательных трубочек (2). Увеличение х 200, окраска гематоксилин-эозином.
Аномалии расположения наружного отверстия уретры как фактор ецидивирования хронических инфекций мочевых путей
Различные варианты расположения наружного отверстия уретры (влагалищная дистопия и гипермобильность уретры, связанная с наличием уретро-гименальных спаек) создают условия для ретроградного инфицирования нижних мочевых путей и таким образом способствуют развитию и поддержанию хронического воспалительного процесса в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
Каждой пациентке проводился влагалищный осмотр с проведением пробы O Donnel. У 3 пациенток (в 43%), страдающих хроническим пиелонефритом с детства, у которых обнаружены Ureaplasma urealyticum, биовар Parvo, Gardnerella vaginalis, выявлены анатомические изменения -"вагинализация" уретры (рисунок 40). В группе больных с циститом дистопия уретры имела место у 13 пациенток. В анамнезе у 6 пациенток имели место ИППП (уреаплазмоз, хламидиоз, генитальный герпес). На момент обследования возбудителей выделено не было. У 5 пациенток выявлены атипичные возбудители (Ureaplasma urealyticum, биовар Parvo, Chlamydia trachomatis). После проведения курса антибактериальной терапии произведена операция транспозиция уретры. У 2 пациенток ни в анамнезе ни в соскобах атипичных возбудителей выявлено не было, длительность заболевания менее 1,5 лет.
Других аномалий развития мочевой системы клинически и по данным инструментального обследования выявлено не было. Клинический пример № 1: Больная К., 19 лет, история болезни № 39030, поступила 24.09.03 в экстренном порядке в 41 урологическое отделение с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, тянущие боли в поясничной области слева, гипертермию до 39С с ознобом, сухость во рту. В детстве произведена нефрэктомия справа по поводу гнойного пиелонефрита. До начала половой жизни у больной атаки пиелонфрита 1 раз в 2-3 года. После начала половой жизни больную беспокоят боли, дискомфорт в области мочеиспускательного канала, обострения цистита. Атаки пиелонефрита до 5-6 раз в год, не обследовалась. За три дня до поступления появилось учащенное болезненное мочеиспускание, в течение суток боли в поясничной области слева, гипертермия до 39С с ознобом. Гинекологический анамнез: Б-0, хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки, половой партнер 1. При влагалищном осмотре: наружное отверстие уретры зияет, располагается тотчас над входом во влагалище. Проба O Donnel положительная. Общий анализ мочи: относительная плотность 1020, реакция щелочная, белок - следы, лейкоциты - сплошь покрывают все поля зрения.
Посев мочи - E.coli 10б, чувствительная только к поливалентному бактериофагу. УЗИ: Правая почка отсутствует, левая почка 145 х 55 мм, обычной формы, расположения, контур ровный, паренхима 18-20 мм однородная, не изменена, подвижность 40 мм. Конкрементов, нарушения уродинамики с обеих сторон не выявлено. При ЦДК и ЭД кровоток и перфузия в пределах нормы. Мочевой пузырь - контур ровный, полость свободна, содержимое однородное. Обзорная, экскреторная урография: теней конкрементов не выявлено, функция левой почки своевременная, нарушения уродинамики не выявлено.
В клиническом материале из уретры, шейки матки обнаружены U.urealyticum в титре 104, Chlamydia trachomatis. Установлен диагноз: Влагалищная эктопия наружного отверстия уретры. ИППП (уреаплазмоз, хламидиоз). Хронический уретрит, хронический рецидивирующий цистит, обострение. Хронический пиелонефрит единственной оставшейся левой почки, активная фаза.
Проведен курс лечения пиобактериофагом, затем два курса антибактериальной терапии: джозамицин по 500 мг х 2 раза 10 дней, доксициклин по 100 мг х 2 раза 7 дней, влагалищные свеча Полижинакс по 1 свече на ночь. Достигнута эрадикация возбудителей. От предложенной операции транспозиции уретры больная временно воздержалась.
Клинический пример 2. Больная Ф., 19 лет история болезни №17261, поступила в 41 урологическое отделение 03.03.04 в плановом порядке с жалобами на жжение, дискомфорт в уретре, учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта.
Вышеуказанные жалобы отмечает в течение полугода после начала половой жизни, обследовалась амбулаторно, установлен диагноз хронический цистит, неоднократно назначалсь курсы антибактериальной терапии с положительным эффектом. Однако после очередного полового акта вновь рецидив цистита. В 2002 году имело место самостоятельное отхождение мелкого конкремента.
Гинекологический анамнез: Б-0, половой партнер 1, гинекологические заболевания отрицает.
При влагалищном осмотре: наружное отверстие уретры зияет, располагается тотчас над входом во влагалище. Проба O Donnel положительная.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кислая, белка нет, лейкоциты 6-8 в поле зрения. Посев мочи - нет роста флоры.
УЗИ: почки обычной формы, величины, расположения, контур ровный, паренхима однородна, не изменена, подвижность сохранена, конкрементов, нарушения уродинамики с обеих сторон не выявлено. Мочевой пузырь - контур ровный, полость свободна, содержимое гомогенное.
Атипичных возбудителей не выявлено. Клинически, по данным инструментальных обследований других аномалий мочевых путей выявлено не было.
Установлен диагноз: Влагалищная эктопия наружного отверстия уретры. Хронический уретрит, хронический рецидивирующий цистит вне обострения.
Больной произведена операция - транспозиция уретры, рассечение уретро-гименальных спаек. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 3 сутки. Больная вышла замуж, эпизодов цистита за 1 год наблюдения не было.
На наш взгляд, именно аномалии расположения уретры, наличие уретро-гименальных спаек приводят к более быстрому ретроградному инфицированию уретры атипичными возбудителями и вовлечению в инфекционный процесс нижних мочевых путей с последующим развитием восходящего пиелонефрита. Анализ данных анамнеза (наличие хронического рецидивирующего цистита и пиелонефрита с детства), частота встречаемости ИППП и, как следствие, хронического уретрита у больных с влагалищной эктопией уретры позволили нам сделать вывод, что данная аномалия развития уретры является фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) было выполнено всем пациенткам. При УЗИ пациенток с необструктивным пиелонефритом у всех больных имело место незначительное повышение эхогенности паренхимы, усиление кровотока и перфузии тканей пораженной почки по сравнению с контрлатеральной в режиме цветного доплеровского картирования и энергетического допплера. Подвижность почки сохранена, ультразвуковых признаков гнойного пиелонефрита не было выявлено. У одной пациентки выявлена гипоплазия левой почки и компенсаторное увеличение контрлатеральной почки до 135x54 мм, у больной с единственной оставшейся левой почкой также имело место компенсаторное её увеличение до 145x55 мм (в детстве была выполнена нефрэктомия по поводу гнойного пиелонефрита справа). Нарушения уродинамики, остаточной мочи не было выявлено ни у одной пациентки.
При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря у всех пациенток II группы признаков опухоли, дивертикулов мочевого пузыря не было выявлено. Контур мочевого пузыря ровный, полость свободна, содержимое гомогенное, остаточной мочи нет.
Рентгенологические методы обследования (обзорная, экскреторная урография) позволили исключить наличие конкрементов и нарушение уродинамики, определить функциональную способность как пораженной, так и контрлатеральной почек. Рентгенологические методы обследования не показали никаких специфических изменений со стороны мочевых путей.
Похожие диссертации на Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
