Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводяших путей (Кан Д.В., 1978. 1982. Даниленко В.Р., 1995: Кузнецова Н.Н. и соавт., 2001) Ежегодно в России цистит выявляю! у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Значительно чаше этим заболеванием страдают женщины. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят воспаления мочевого пузыря, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую стадию (Лоран О.Б. и соавт., 1997). За последнее время в литературе появились сообщения об увеличении количества пациентов с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии (Комяков Б.К. и соавт., 2004). Оказалось, что эффективное этиотропное лечение цистита не во всех случаях приводит к устранению симптомов нарушения мочеиспускания. Поэтому, для уточнения характера мочеиспускания и выбора дальнейшей тактики лечения, > данных больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований нижних мочевыводяших путей (Teichman J.M. et al., 1997: Gormley E.A., 1999). Сообщения о комплексных уродинамических исследованиях при хроническом цистите немногочисленны и противоречивы. Выявляемые нарушения касаются как резервуарной, так и эвакуаторной функций мочевого пузыря, без какой-либо тенденции к преобладанию определенного типа расстройств, что требует более детального изучения (Хайрлиев Г.З., 1990; Лоран О.Б. с соавт., 1997; Зубань О.Н., 2002; Stratev S., 1995; Glazier D.B. et al., 1997).
Причинами функциональных нарушений уродинамики нижних мочевыводяших путей могут быть различные процессы, при которых нарушается нервная регуляция их деятельности. Однако значительно чаще встречаются и имеют большее значение расстройства мочеиспускания вследствие хронической мочевой инфекции, вызывающие стойкие изменения нервно-мышечного аппарата детрузора, сфинктеров и тазового дна (Возианов А Ф. с соавт., 1992; Даниленко В.Р., 1995).
Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних
МОЧевЫВОДЯЩИХ Путей У боЛЬНЫХ, СТрадаЮЩИХ vp"Mlf"'*^F"" ИВГТИТГуН а, Тй^р
скудность диагностической информации приводит к іепраши/Ьта?їі^^і$Ьк? (
! STSfSSw
)
клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Кан Д.В., 1986; Левин Е.И., 1991, Лоран О.Б., 1996. 1997. Забиров К.И., 1997; Gillespie L., Blakeslee S., 1986). При назначении лечения больным хроническим циститом зачастую не учитывается роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря Согласно классической концепции нейрофизиологии, моторная функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Известно немало способов коррекции нарушений функции нижних мочевыводяших путей с помощью холинергических и адренергических средств. Однако их выраженное системное действие делает их не всегда применимыми (Державин В.М. и соавт., 1977; Khanna О.Р. et al., 1975; Norlen L., 1977; Heidler H., Cock H., 1979. Ohnuma Т., 1979; Beislund H.O. et al, 1981; Callahan S.M. et al.. 1981; Andersson K.E., 1988; 1993).
Исходом длительно текущего воспалительного процесса является формирование малого мочевого пузыря. Когда возможности консервативной терапии исчерпаны, методом выбора является аугментационная цистопластика. Однако, высокий удельный вес повторных операций, достигающий 20-25%, требует изучения вопросов о целесообразности тотального или субтотального удаления рубцовоизмененното мочевого пузыря, предваряющего цистопластику, необходимости имплантации мочеточников во вновь созданный резервуар и выбора того или иного аутотрансплантата из желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, необходимость повышения качества лечения больных с хроническим циститом, прежде всего его более тяжёлых форм, сопровождающихся функциональными расстройствами и сморщиванием мочевого пузыря определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы: улучшить результаты медикаментозного и хирургического лечения больных хроническим циститом
Задачи исследования: 1. Определить диагностическую ценность и целесообразность проведения уродинйми*1ёских"исслсдованин нижних мочевыводяших путей у больных
f*
хроническим циститом 2 Оценить функциональное и органическое состояние нижних
мочевыводящих путей при хроническом цистите. 3. Изучить влияние внутрипузырной нейротропной терапии на уродинамикл
мочевыводящих путей при хроническом цистите. 4 Разработать эффективную схем\ медикаментозного лечения нарушений
мочеиспускания у больных хроническим циститом.
-
Оценить эффективность внутрипузырного применения адрен- и холинергических препаратов на резерв} арную функцию мочевого пузыря у пациентов, страдающих хроническим циститом.
-
Уточнить показания, противопоказания к аугментационной иистопластике при хроническом интерстициальном цистите, усовершенствовать методы создания артифициального мочевого пузыря.
Научная новизна. Впервые применена шкала балльной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (IPSS) у больных хроническим циститом. Научно обоснованы показания и объем уродивамических исследований нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите. На качественно новом уровне проведена сравнительная характеристика результатов лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин внутрипузырным введением адрен- и холинергических препаратов. В результате клинических исследований разработаны новые способы повышения резервуарной функции мочевого пузыря (патент на изобретение №2001117043 от 18.06.01 г.), и определения тактики лечения больных хроническим циститом (патент на изобретение №2226098 от 04.02.03 г.). При тяжелых формах хронического интерстициального цистита определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря детубуляризованным участком подвздошной кишки и сегментом жел>дка. Впервые в России при интерстициальном цистите внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке.
Практическая значимость. Уточнен характер нарушений нервной регуляции нижних мочевыводяших путеіі \ больных хроническим циститом, что позволило эффективно устранять их с помощью препаратов медиаторного действия Обосновано и внедрено назначение внутрипузырной терапии препаратами медиторного действия для лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женшин Разработаны принципиально новые подходы к обследованию и лечению хронического цистита, осложненного нарушениями уродинамики нижних мочевыводяших путей. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики, в том числе по разработанной в клинике модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Внедрение предлагаемых методов лечения больных хроническим циститом в практику здравоохранения позволило улучшить результаты и повысить экономический эффею терапии за счет сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности.
Основные положения выносимые на іашиту:
-
Уродинамические исследования нижних мочевыводяших путей целесообразно выполнять больным хроническим циститом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере нарушения акта мочеиспускания.
-
Многолетнее течение хронического цистита приводит к поражению нервных окончаний стенки мочевого пузыря.
-
Результаты уродинамических исследований позволяют определить характер расстройств мочеиспускания и на/основании этого выбрать адекватный метод лечения больных с хроническим циститом, осложненным функциональными и органическими нарушениями мочевого пузыря.
-
Внутрипузырная терапия препаратами медиаторного действия эффективна и безопасна в лечении дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женшин.
-
Аугментационную цистопластику следует выполнять удалив весь рубцовоизмененный мочевой пузырь с пересадкой мочеточников во вновь созданный резервуар для мочи
6 Замещение мочевого пузыря наибоїег эффективно детубуляризированным участком подвздошной кишки и сегментом желудка
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, 3, 15, Центра амб\латорной урологии и андрологии Калининского района Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей - урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И Мечникова.
Апробация диссертационной работы-
Материалы диссертации доложены на Межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (Санкт-Петербург, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение циститов» (Санкт-Петербург, 2004): научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2005); XIII научно-практической региональной конференции урологов с международным участием «Инфекция в урологии» (Харьков, 2005); заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2005).
Объем и структура диссертации
![Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс]](/i/i/4494/187388.png "Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс] Виноградова Елена Вячеславовна")
