Введение к работе
Актуальность темы. По статистическим данным, в России регистрируют 26-36 миллионов случаев заболевания острым циститом в год (Лопаткин Н.А., 2009). Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 месяцев, причем у 50% больных рецидивы наблюдают более трех раз в год (Лопаткин Н.А. и др., 2000; Лоран О.Б. и др. 2000; Перепанова Т.С., 2004; Скрябин Г.Н. и др., 2006). Хронический цистит у женщин молодого и среднего возраста является в настоящее время распространенным заболеванием, отличается длительным упорным течением и может приводить к длительной или повторной нетрудоспособности вследствие частых обострений (Синякова Л.А., Косова И.В., 2005). Несмотря на пристальный интерес урологов, проблема лечения хронического цистита по-прежнему далека от окончательного решения.
Сложность заключается в полиэтиологической природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря (Левин Е.И., 1991; Зайцев А.В., 1999). В отличие от острого цистита, роль инфекционного фактора при хроническом процессе отходит на второй план (Лоран О.Б., 2005; Ronald A., 2003). В то же время, существенное значение придается расстройствам кровообращения в области треугольника и шейки мочевого пузыря, которые являются следствием сопутствующих заболеваний, гормонального дисбаланса и повышения тонуса симпатической нервной системы (Лопаткин Н.А., 2000; Григорьева К.М., 2004; Мацаев А.Б., 2004). Ухудшение биоэнергетики и спазм детрузора в условиях ишемии может приводить к нарушению уродинамики с повышением давления в полости мочевого пузыря, усугублением тканевой гипоксии, повышением проницаемости уротелия (Неймарк А.И. и др., 2006).
Несмотря на значительный объем исследований, многие ключевые аспекты пато- и морфогенеза хронического цистита, в частности, касающиеся особенностей регионарной микроциркуляции, характера клеточных и внутриклеточных изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря, остаются неясными. Это препятствует формированию рациональной стратегии лечебных мероприятий (Страчунский Л.С., 2000), одним из основных направлений которой (с учетом снижения роли инфекционного фактора и растущего числа побочных реакций в ответ на системную антибактериальную терапию), может быть устранение структурных и функциональных нарушений, способствующих развитию патологического процесса.
В этом аспекте, к перспективным методам местной терапии относится интравезикальное применение озонированных кристаллоидов, которые оказывают санирующее и противовоспалительное воздействие (Кузьменко В.В. и др., 2010; Clavo B. et al., 2005). Парентеральная озонотерапия в большинстве стран все еще относится к числу нетрадиционных методов. Между тем, отмечены ее положительные эффекты при ряде заболеваний (улучшение микроциркуляции, нормализация иммунных процессов и оксидантно-антиоксидантного состояния), возможно, связанные с умеренным контролируемым оксидативным стрессом – индуктором важных физиологических реакций (Sagai M., Bocci V., 2011).
Для выяснения механизмов развития хронического цистита, а также для оценки эффективности методов лечения большое значение имеет проведение комплексных исследований, предусматривающих изучение широкого спектра параметров – клинико-эндоскопических, патоморфологических, микроциркуляторных и уродинамических, параллельный анализ которых может определять выбор наиболее оптимальной тактики терапии и способствовать включению в ее спектр новых патогенетических методов коррекции.
Цель исследования – изучить клинико-функциональные особенности, параметры микроциркуляции и патоморфологические изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря при хроническом цистите в условиях его коррекции методами озонотерапии.
Задачи исследования.
-
На основании комплексного патоморфологического (светооптического и электронно-микроскопического) исследования изучить структурную реорганизацию слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите.
-
Оценить выраженность микроциркуляторных изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря и характер нарушений уродинамики нижних мочевых путей у женщин с хроническим циститом.
-
Исследовать состав микрофлоры мочи при хроническом цистите.
-
Оценить эффект комплексного лечения с использованием внутрипузырного и парентерального введения озонированных растворов на патоморфологические изменения и состояние микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря, уродинамику нижних мочевых путей и состав микрофлоры мочи у пациенток с хроническим циститом.
Научная новизна. Впервые при параллельном анализе клинико-функциональных показателей, параметров микроциркуляции и патоморфологических изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря установлен комплекс светооптических, электронно-микроскопических и функциональных признаков, отражающих особенности патоморфогенеза хронического цистита у женщин.
Показано, что фенотип структурной перестройки слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите определяется сочетанием деструктивных и компенсаторно-приспособительных реакций, которые находят свое отражение в гетерогенности структуры эпителиального пласта – чередовании дистрофических изменений, участков десквамации, атрофии, гиперплазии и метаплазии уротелия, увеличении пролиферативной активности уротелиоцитов (по экспрессии Ki-67). В собственной пластинке слизистой оболочки доминируют диффузно-очаговая воспалительноклеточная инфильтрация с включением нейтрофилов, признаки нарушений гемодинамики, фиброзные изменения.
Выявлена взаимосвязь между различными перестройками эпителиального пласта (дистрофия, атрофия, метаплазия) и гетерогенной внутриклеточной организацией уротелиоцитов – колебаниями электронной плотности цитоплазмы и насыщенности ее цитоплазматическими органеллами, выраженностью их фокальной или тотальной альтерации, состоянием белоксинтезирующего компартмента и межклеточных контактов.
Установлен важный в патогенетическом отношении факт сочетания выявленного комплекса структурных реакций с нарушениями микроциркуляции в стенке мочевого пузыря – снижением среднего потока крови и коэффициента вариации, указывающими на уменьшение перфузии ткани и дисрегуляцию тканевого кровотока, а также с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей (в 40% наблюдений). На основании бактериологического исследования мочи в 55,4% случаев хронического цистита продемонстрировано наличие инфекционного фактора с преобладанием в микробном спектре условно-патогенной флоры, в первую очередь, E.coli.
Впервые показано, что включение в состав комплексного лечения метода внутрипузырной озонотерапии сопровождается наиболее выраженной положительной динамикой клинических, уродинамических и бактериологических показателей – значительным уменьшением частоты болевого синдрома и поллакиурии, восстановлением нормального мочеиспускания и подавлением патогенной микрофлоры у большинства пациенток. Отличительной чертой комбинации базисного лечения и парентеральной озонотерапии является достоверное улучшение показателя микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря с повышением коэффициента вариации, что может указывать на нормализацию вазомоторной активности микрососудов.
Впервые продемонстрировано, что положительная динамика структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря наиболее выражена при использовании внутрипузырной озонотерапии и проявляется в ослаблении признаков воспаления и альтерации при одновременном усилении репаративных реакций: редукция явлений дистрофии и десквамации уротелия, уменьшение выраженности и изменение характера клеточной инфильтрации (приобретение ею мононуклеарного характера) сочетаются с достоверным повышением индекса пролиферации уротелиоцитов, признаками лимфангио- и неоангиогенеза, почти трехкратным увеличением относительной площади сосудов собственной пластинки.
Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о состоянии микроциркуляции и характере поражения основных клеточных элементов слизистой оболочки мочевого пузыря, что имеет большое значение для понимания патоморфогенеза хронического цистита у женщин.
Продемонстрирована эффективность озонотерапии в комплексном лечении хронического цистита – применение озонированных растворов в сочетании с традиционной консервативной терапией позволяет добиться лучших результатов в купировании воспалительного процесса в мочевом пузыре и значительно снизить частоту рецидивов заболевания. Критериями выбора в пользу парентерального или внутриполостного введения озонированного раствора могут быть степень выраженности микроциркуляторных расстройств, тип микции и результаты посева мочи: применение внутривенной озонотерапии показано при выраженных расстройствах микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря; в случае превалирования признаков нарушенной уродинамики и бактериурии целесообразно внутрипузырное введение раствора.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основу структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите составляют гетерогенные изменения уротелия (дистрофия, очаговая атрофия и гиперплазия, десквамация, метаплазия), субэпителиальная воспалительноклеточная инфильтрация с включением нейтрофилов, очаговые и диффузные фиброзные изменения.
-
Развитие хронического цистита сопровождается функциональными изменениями на уровне микроциркуляторного русла слизистой оболочки мочевого пузыря, а также нарушениями уродинамики нижних мочевых путей (обструктивный тип мочеиспускания и признаки гиперактивности мочевого пузыря).
-
Стандартная комплексная консервативная терапия хронического цистита характеризуется слабовыраженной позитивной динамикой клинических и патоморфологических показателей, недостаточной частотой элиминации патогенной микрофлоры и нормализации уродинамики, не влияет на показатели микроциркуляции.
-
Включение в состав комплексного лечения метода внутрипузырной озонотерапии сопровождается наиболее выраженной положительной динамикой болевого и дизурического синдромов, подавлением патогенной микрофлоры и восстановлением нормальной уродинамики у большинства пациенток, незначительным увеличением показателя микроциркуляции слизистой оболочки.
-
Парентеральное введение озонированного физиологического раствора в комбинации с базисным консервативным лечением обладает наиболее выраженным эффектом на показатели микроциркуляции, способствует раннему купированию некоторых симптомов дизурии, но, по сравнению с внутрипузырной озонотерапией, в меньшей степени влияет на элиминацию возбудителя и нормализацию основных клинических и уродинамических показателей.
-
Положительная динамика структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря наиболее выражена при использовании внутрипузырной озонотерапии и проявляется в редукции явлений дистрофии и десквамации уротелия, уменьшение выраженности клеточной инфильтрации и приобретении ею мононуклеарного характера, повышении индекса пролиферации уротелиоцитов, усилении лимфангио- и неоангиогенеза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Алтайского Краевого общества урологов (Барнаул, 2010); городской научно-практической конференции «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2010); Х региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Барнаул, 2011); заседаниях кафедры урологии и нефрологии АГМУ (Барнаул, 2010, 2011); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012); межлабораторной научной конференции в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2012).
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в урологических отделениях НУЗ Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул филиала ОАО «РЖД» и Городской больницы № 11.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 3 – в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 74 рисунками. Список использованной литературы включает 262 источника, из них 176 отечественных и 86 иностранных.
![Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс]](/i/i/4494/187388.png "Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс] Виноградова Елена Вячеславовна")
