Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о хроническом цистите и хроническом простатите 20
1.1. Вопросы этиологии и патогенеза острых и хронических циститов 20
1.2. Патоморфологические особенности мочевого пузыря при хронических циститах 29
1.3. Этиопатогенетические факторы хронического простатита 37
1.4. Особенности взаимосвязи гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы 43
1.5. Механизмы терапевтического воздействия озона и его применение в лечении хронического цистита 48
1.6. Р е з ю м е 52
Собственные исследования
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 54
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 55
2.3. Методы патоморфологического исследования 60
2.4. Статистическая обработка данных 63
Глава III. Клинико-патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом цистите и цистопатии 64
3.1. Клиническая и цистоскопическая характеристика хронического цистита 64
3.2. Клинические и цистоскопические особенности цистопатии 68
3.3. Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при хроническом цистите 69
3.4. Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при цистопатии 73
3.5. Ультраструктурный и радиоавтографический анализ биоптатов мочевого пузыря 76
3.6. Р е з ю м е з
Глава IV. Клинико-патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом простатите 86
4.1. Клиническая и цистоскопическая характеристика пациентов с хроническим простатитом 86
4.2. Светооптическое и электронно-микроскопическое изучение биоптатов мочевого пузыря при хроническом простатите 88
4.3. Стереологический анализ микроциркуляторных изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря 99
4.4. Р е з ю м е 100
Глава V. Клинико-патоморфологические особенности лейкоплакии мочевого пузыря 102
5.1. Клинико-функциональная характеристика пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря 102
5.2. Особенности цистоскопической картины мочевого пузыря при лейкоплакии 105
5.3. Патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря при лейкоплакии 105
5.4. Р е з ю м е 115
Глава VI. Клинико-патоморфологические особенности гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы 119
6.1. Особенности симптоматики у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем при доброкачественной
гиперплазии предстательной железы 119
6.2. Патоморфологические изменения мышечной оболочки мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы 120
6.3. Ультраструктурные изменения гладкомышечных клеток мочевого пузыря и предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии 126
6.4. Р е з ю м е 144
Глава VII. Клинико-патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом цистите в условиях озонотерапии 145
7.1. Клинико-функциональный анализ эффективности лечения хронического цистита 145
7.2. Патоморфологический анализ биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря до начала лечения хронического цистита 150
7.3. Патоморфологический анализ биоптатов мочевого пузыря после различных схем терапии хронического цистита 159
7.4. Ультраструктурный анализ слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите до лечения и на фоне различных схем терапии 170
7.5. Р е з ю м е 180
Глава VIII. Обсуждение результатов исследования 182
Выводы 202
Практические рекомендации 205
Список литературы 2
- Особенности взаимосвязи гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Методы патоморфологического исследования
- Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при хроническом цистите
- Особенности цистоскопической картины мочевого пузыря при лейкоплакии
Особенности взаимосвязи гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы
В современной клинической урологии наиболее распространенными заболеваниями являются инфекции мочевых путей. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, опубликованными в 2001 и обновленными в 2004 году, существует следующая клиническая классификация инфекций мочевых путей (Локшин К.Л., 2005): неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый неосложненный цистит); неосложненная инфекция верхних мочевых путей (острый неосложненный пиелонефрит); осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без); уросеп-сис; уретрит; специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.
Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый неосложнен-ный цистит) представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке (Лопаткин Н.А. и др., 2000). У женщин инфекции нижних мочевых путей встречаются значительно чаще, чем у мужчин, что обусловлено анато-мо-физиологическими и гормональными особенностями организма женщины (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции, гинекологические заболевания) (Шабад Л.М., Мкртчан Г.Г., 1994; Калинина С.Н. и др., 1997; O Leary M., 1997).
По статистическим данным, в США ежегодно около 8 миллионов женщин обращаются к врачу с симптомами инфекции нижних мочевыводящих путей (Sant G.R., 1997; Pontari M.A. et al., 1999). В России регистрируют 26 – 36 миллионов случаев заболевания острым циститом в год (Лопаткин Н.А., 2009; Стрельцова О.С. и др., 2009). При этом у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 месяцев, а у 50% больных рецидивы наблюдаются более трех раз в год (Лопаткин Н.А. и др., 2000; Лоран О.Б. и др. 2000; Перепанова Т.С., 2004; Скрябин Г.Н. и др., 2006). Согласно статистическим исследованиям, хроническим циститом страдает до 10% женщин европейских стран, включая Россию (Лоран О.Б. и др., 2009).
Исследованиями проблемы цистита занимались А.В.Люлько и соавт. (1988), Ю.А.Пытель и соавт. (1994), О.Б.Лоран (1996), Н.А.Лопаткин (1998), С.В.Сидоренко (1999), А.И.Неймарк и соавт. (2000), С.А.Теплов и соавт. (2000), Ю.Г.Аляев и соавт. (2002), Д.Ю.Пушкарь и соавт. (2005).
Цистит может протекать в неосложненной и осложненной формах, что требует различного подхода к диагностике и лечению данных патологических состояний. В зарубежной литературе к неосложненной инфекции моче-выводящих путей (НИМП) относят инфекцию у здоровой, небеременной женщины в возрасте 16 – 65 лет (Локшин К.Л., 2005). Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. Он возникает у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мо-чевыводящих путях, без серьезных сопутствующих заболеваний. Неослож-ненная инфекция мочевыводящих путей чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем.
Необходимо отметить, что существуют категории больных, у которых инфекция мочевых путей должна расцениваться как осложненная – у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии обструкции мочевых путей, камней в мочевых путях, аномалий мочевых путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса, госпитальной инфекции, вмешательств на мочевых путях в анамнезе, катетера или дренажа в мочевых путях, трансплантированной почки, азотемии, сахарного диабета, иммуносупрес-сивного состояния. Продолжительность симптомов на момент консультации более 7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии более 72 часов также требуют отнесения заболевания к разряду осложненных.
Хронический цистит – осложненная инфекция мочевого пузыря, возникающая на фоне его органических и функциональных изменений или у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также на фоне инструментальных методов обследования и лечения. Хронический цистит часто сопровождает различные заболевания мочевых путей, половых органов и может являться первым клиническим проявлением многих урологических заболеваний (Григорян В.А. и др., 2001; Лоран О.Б. и др., 2007). С возрастом частота хронического цистита возрастает и у пожилых женщин достигает 20% (Левин Е.И., 1991).
Клинически заболевание проявляется типичным симптомокомплексом – частое болезненное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли и чувство дискомфорта над лоном, императивные позывы (Аляев Ю.Г. и др., 2002). При лабораторной диагностике изменений в анализах мочи может и не быть, хотя до последнего времени они считались необходимым условием для постановки диагноза, что можно объяснить последствиями бесконтрольного применения лекарств, в первую очередь антибиотиков. Поэтому отсутствие изменений в моче не характеризует степень активности воспалительного процесса (Канн Д.В. и др., 1986; Зайцев А.В., 1999; Лоран О.Б. и др., 2001; Комяков Б.К. и др., 2004).
Согласно современным представлениям, цистит является полиэтиологическим заболеванием. По этиологическому фактору выделяют циститы инфекционные (неспецифические и специфические), химические, термические, радиационные, токсические, лекарственные, обменные, дисгормональные, нейрогенные, послеоперационные, травматические, паразитарные (Люлько А.В. и др., 1988; Канн Д.В. и др., 1988; Даниленко В.Р., 1995; Лоран О.Б., 1999; Young F.I., 1990; Richards B. et al., 1991).
Кроме того, важной причиной развития цистита и последующей его хронизации может быть нарушение нервной и гуморальной регуляции нижних мочевыводящих путей (Лоран О.Б., 1994; Пушкарь Д.Ю., Расщупкина О.А., 1994; Худина Т.В. и др., 1994; Даниленко В.Р., 1995; Irwin P.P. et al., 1993). Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов нередко не позволяет на практике представить конкретные случаи в узких рамках отдельных классификаций.
Долгое время считалось, что основной причиной цистита является инфекция, циститы другого происхождения встречаются редко. Возбудителями циститов могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы рода Candida, трихомонады, анаэробные микроорганизмы, микобактерии туберкулеза, бледная трепонема и другие. Как правило, неосложненная инфекция мочевыводящих путей вызывается одним микроорганизмом, при хроническом цистите нередко определяется смешанная флора.
Методы патоморфологического исследования
Диагностику заболевания проводили на основании совокупности анамнестических и объективных клинических данных, результатов лабораторно 56 инструментальных исследований, а также уродинамического обследования. Основное внимание при сборе жалоб уделяли интенсивности и выраженности болевого синдрома, частоте мочеиспускания, чувству неполного опорожнения мочевого пузыря, эпизодам неудержания мочи.
Всем пациентам проведены лабораторные исследования: общий анализ крови (СОЭ, подсчет лейкоцитарной формулы); общий анализ мочи для выявления наличия лейкоцитурии, бактериурии, гематурии; бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови включал определение мочевины и креатинина.
Для оценки динамики болевого синдрома в ходе лечения хронического цистита использована шкала оценки императивных позывов и болевого синдрома, разработанная в урологической клинике МГМСУ (Мацаев А.Б., 2004):
Урологическое обследование пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом включало заполнение таблиц Международной суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты I-PSS и индекса качества жизни QOL, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, определение уровня простатспецифическо-го антигена (ПСА) крови, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы с определением ее объема и количества остаточной мочи, а также уродинамическое обследование методом урофло-уметрии. На основании результатов таблицы I-PSS – изучили суммарный балл, а также количество баллов, отражающих ирритативную и обструктивную симптоматику в отдельности, рассчитали коэффициент суммарного соотношения обструктивных симптомов к ирритативным (О/И), определили количественный показатель (индекс) качества жизни (QOL).
Уродинамическое исследование являлось важным звеном в обследовании пациентов, позволяющим объективно оценить нарушения мочеиспускания. Диагностику проводили на аппарате Delphis IP (фирма Laborie, США), посредством которого выполняли урофлоуметрию и цистометрию (основные уродинамические методы исследования) для оценки сократительной способности детрузора и выявления наличия расстройств мочеиспускания.
В условиях кабинета уродинамических исследований сначала проводили урофлоуметрию. Принцип метода урофлоуметрии заключается в регистрации объемной скорости потока мочи при мочеиспускании. Данные по окончании регистрации передавались на персональный компьютер по беспроводному каналу Bluetooth.
Пациенты приходили на исследование при среднем наполнении мочевого пузыря, что соответствует нормальному позыву на мочеиспускание умеренной интенсивности (объем мочи 150 - 250 мл). Мочеиспускание должно быть максимально естественным и свободным, без приложения дополнительных усилий. После завершения исследования определяли объем остаточной мочи (Лопаткин Н.А., 2009).
С помощью цистометрии, базового метода уродинамического исследования, изучали обе фазы цикла мочеиспускания – наполнение и опорожнение, анализировали зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря, оценивая функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Наполнение оценивали с точки зрения чувствительности, емкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследовали как двигательную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.
Цистометрия – инвазивное исследование. Перед его выполнением изучали историю болезни, проводили физикальное обследование, оценивали дневник мочеиспусканий и показатели общего анализа мочи для предупреждения развития восходящего воспалительного процесса в почках. Выполняли двухканальную цистометрию с одновременной регистрацией показателей внутрипузырного и внутрибрюшного давления. Использовали двухканаль-ный катетер для измерения внутрипузырного давления (8 FR) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления (10 FR). Катетеры подключались к датчикам давления уродинамической стойки, которая по беспроводному каналу подключена к персональному компьютеру.
Подача стерильного физиологического раствора в полость мочевого пузыря осуществлялась со скоростью 30 мл/мин. Объем наполнения раствором составлял 400 - 500 мл. При наполнении мочевого пузыря регистрировали ощущения пациентов, показатели объема и давления. На протяжении цисто-метрии на графике отмечали следующие моменты: - кашлевая проба для уточнения правильной работы установленных датчиков, которая проводится в начале и в конце исследования, а также каждые 100 мл наполнения мочевого пузыря;
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) – инвазивный метод оценки микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря. Нами использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). По окончании осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря выполняли проведение зонда через рабочий канал цистоскопа в полость пузыря. Зонд, работающий через инфракрасный канал, устанавливали по условной срединной линии в области шейки мочевого пузыря. ЛДФ-граммы регистрировали в течение 3 минут в режиме мониторинга с соблюдением общепринятых условий. Обработку кривых с использованием программного обеспечения производили непосредственно после каждого исследования.
В качестве основных показателей микроциркуляции оценивали:
1. Постоянную составляющую перфузии – показатель микроциркуляции (ПМ), или средний поток крови, характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани и измеряющийся в относительных или перфузионных единицах (пф. ед.).
2. Переменную составляющую перфузии – среднеквадратическое отклонение (СКО), отражающее статистически значимые колебания скорости эритроцитов (пф. ед.) и характеризующее временную изменчивость микроциркуляции или «колеблемость» потока эритроцитов.
3. Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости – коэффициент вариации Кv (Kv = СКО/ПМ 100%), характеризующий вазомоторную активность микрососудов (Козлов В.И., 2001).
Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, с помощью специальных программ анализировали ритмические компоненты этого потока. При этом использовали ряд расчетных показателей, в том числе – индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который характеризует взаимоотношения между колебаниями кровотока в разных областях частотного спектра. Снижение его величины указывает на преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока и наоборот.
Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при хроническом цистите
Жалобы при поступлении включали учащенное, болезненное мочеиспускание, малыми порциями, боли над лоном при переполнении мочевого пузыря и после его опорожнения, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурию от 1 до 8 раз. Количество мочеиспусканий за сутки варьировало от 6 до 27 раз, 5 пациенток жаловались на невозможность удержать мочу при позыве. Часто возникало чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Хронический рецидивирующий цистит в анамнезе был у всех. Продолжительность заболевания не менее восьми лет была у 7 пациенток, от 4 до 8 лет – у 10, от 2 до 4 лет – у 27 женщин, от 6 мес до 1 года – у 16 больных. Все они проходили неоднократные курсы лечения в амбулаторных условиях.
Из анамнеза жизни выявлено, что 18 женщин лечились у гинеколога по поводу хронического аднексита, кольпита, цервицита, 4 – наблюдаются по поводу миомы тела матки, у 2 – выполнена экстирпация матки с придатками из-за быстро растущей миомы матки. У 14 пациенток в анамнезе имела место эрозия шейки матки, у 9 – кисты либо полипы шейки матки и цервикального канала, у одной пациентки выявлен эндометриоз.
В таблице 7 представлены основные симптомы заболевания. Одним из ведущих изменений акта мочеиспускания было уменьшение объема мочи за одно мочеиспускание (примерно в 3 раза), что отражало значительную структурно-функциональную реорганизацию мочевого пузыря. Оценку результатов проводили по дневнику мочеиспускания и анкетам-опросникам.
Из общесоматических заболеваний чаще всего были распространены поясничный остеохондроз, синдром люмбалгии, артериальная гипертензия. У двух пациенток после осмотра психотерапевта к лечению добавлена терапия нозогенной реакции.
Из сопутствующей урологической патологии выявлены: хронический пиелонефрит вне обострения – 4 случая, атония мочевого пузыря – 1, поясничная дистопия почек – 1, камень нижней трети мочеточника – 1, уретеро-целе – 1, ангиомиолипома почки – 1 случай.
Половой анамнез: вирго – 0, один постоянный партнер – 32 человека, более одного партнера с начала половой жизни – 18 человек. С предклимак-терическим синдромом было 8 больных, в менопаузе – 11 пациенток.
При проведении микроскопического исследования мочи у данной группы пациенток выявлены следующие изменения (табл. 8). Следует отметить, что яркая клиническая картина при лейкоплакии мочевого пузыря сопровождалась незначительными изменениями общего анализа мочи. У 50 (83,4%) пациенток патологические изменения в мочевом осадке не выявлены. У 4 (6,6%) человек в общем анализе мочи наблюдалось до 20 лейкоцитов в поле зрения, у 3 (5%) – до 80. У 3 (5%) пациенток лейкоциты визуализировались в большом количестве.
Посевы мочи на микрофлору в 40 (66,6%) случаях были стерильными. В восьми (13,3%) случаях отмечен рост непатогенных коринебактерий, эпи-дермального стафилококка, в 6 (10%) анализах определялся единичный рост кокковой флоры, только в 6 (10%) случаях выявлен рост кишечной палочки или энтерококка с микробным числом до 10 тыс. кл/мл.
В анализе мочи при оценке «атипичных» клеток интерес представляло количество клеток плоского эпителия. В 43 случаях выявлено их большое количество, в 17 анализах атипичных клеток не выявлено. Изредка в мочевом осадке определялись клеточные элементы, характерные для воспаления.
При культуральном исследовании из цервикального канала у всех пациенток выявлялась хотя бы одна инфекция, передающаяся половым путем, в большинстве случаев бактерии находились в ассоциации друг с другом, а также с грибами рода Candida. Чаще всего отмечалось сочетание двух инфекций (60% случаев). Из общего числа обследованных женщин у 15 (25%) диагностировались Chlamydia trachomatis, у 18 (30%) – Ureaplasma urealiticum, у 39 (65%) высевалась Mycoplasma hominis, у 14 (23,3%) обнаружены Trichomonas vaginalis, у 33 (55%) найдены Candida albicans.
Уродинамическое исследование выполнено у 15 пациенток для исключения ургентности, как ведущего симптома гиперактивного мочевого пузыря. Обнаружено, что объем мочевого пузыря был уменьшен и составил 201,6 ± 12,4 мл. Это объясняет симптомы дизурии и императивные позывы к мочеиспусканию. Кроме того, при переполнении мочевого пузыря у большинства пациенток возникали боли над лоном. Соответственно была снижена максимальная скорость потока мочи, составившая 17,3 ± 0,8 мл/сек.
Оценку результатов осуществляли по Ливерпульской номограмме, у 13 обследованных женщин значения признаны нормальными. У одной пациентки диагностировано патологическое прерванное мочеиспускание, у одной -тип кривой был обструктивным. Определить причины обструктивного мочеиспускания трудно, так как у пациентки в анамнезе была экстирпация матки. Характер изменений мог быть как органическим (спаечный процесс в малом тазу), так и нейрогенным или возрастным.
Данное исследование не выявило стремительного типа мочеиспускания, характерного для гиперактивного мочевого пузыря. У пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря жалобы на неудержимый позыв к мочеиспусканию связаны с диффузией мочи по межклеточным промежуткам к нервам и мышцам детрузора мочевого пузыря (Возианов А.Ф. и др., 1994).
Особенности цистоскопической картины мочевого пузыря при лейкоплакии
В биоптатах мочевого пузыря пациенток I-й группы (через 13 – 14 дней после проведенной комплексной базисной терапии с применением уросепти-ков, спазмолитиков, противовоспалительных средств) были представлены эпителиальный слой, собственная пластинка и подслизистая основа слизистой оболочки; мышечная оболочка не встречалась.
После противовоспалительной терапии наблюдалось восстановление общего плана строения слизистой оболочки мочевого пузыря наряду с сохранением очаговых и диффузных воспалительных проявлений.
У многих пациенток эпителиальная выстилка слизистой оболочки мочевого пузыря представляла собой переходный эпителий, или уротелий, и состояла из 4 – 6 рядов клеток (рис. 86). Базальные клетки были неправильной кубической формы, в промежуточных рядах – цилиндрические или грушевидной формы. Поверхностный слой составляли крупные округлые покровные, куполообразные, с крупными полиплоидными ядрами клетки, иногда двуядерные. В цитоплазме поверхностных промежуточных клеток встречались лизосомы. В межклеточном пространстве уротелия часто обнаруживался диапедез лимфоцитов. Базальная мембрана была не утолщена. Поверхность контакта эпителия и соединительной ткани была четкая, с незначительными интердигитаци-ями. У всех пациенток встречались участки десквамации, а также компенсаторной гиперплазии эпителия – число рядов клеток в таких зонах достигало 10 (рис. 87). Толщина эпителиального пласта колебалась от 40 до 70 мкм, в местах плоскоклеточной метаплазии достигала 220 мкм.
В участках гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии пролифератив-ная активность уротелиоцитов имела тенденцию к увеличению по сравнению с показателями до лечения (21,1±2,4%).
В соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, представленной рыхлой соединительной тканью различной степени плотности, регистрировались кровеносные сосуды и очаги свежих кровоизлияний в субэпителиальной зоне, единичные гнезда Брунна. Площадь кровеносных сосудов собственной пластинки составляла 3,9±0,9%. Диффузно-очаговая субэпителиальная клеточная инфильтрация собственной пластинки уменьшалась и сохраняла лимфоплазмоцитарный характер.
В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря после лечения отмечался лимфостаз (рис. 88). В ряде случаев можно было говорить о выраженном лимфангиогенезе, что свидетельствовало о развитии компенсаторно-приспособительных реакций в участках выраженного склерозирования. Формирование многочисленных лимфатических сосудов можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на улучшение дренирования слизистой оболочки в условиях хронического воспаления и нарушений кровообращения. В результате лимфангиогенеза происходит уменьшение или исчезновение отека слизистой оболочки. В то же время активный лимфангиогенез всегда сопровождается выраженным фиброзированием соединительнотканной основы (рис. 89).
В биоптатах мочевого пузыря из области треугольника Льето сохранялась метаплазия уротелия, часто гиперплазированного (рис. 90). Эпителий состоял из 1 – 2 рядов базальных округлых маленьких клеток, 7 – 10 слоев переходных очень крупных полигональных клеток и 4 – 12 слоев плоских клеток с ядрами. Отмечалось утолщение эпителиального пласта до 220 мкм, а также увеличение толщины поверхностного слоя. Межклеточные контакты не были нарушенными, целостность эпителиального пласта сохранялась.
После проведения противовоспалительной терапии в слизистой оболочке мочевого пузыря из зоны треугольника Льето сохранялся выраженный фиброз собственной пластинки. В составе инфильтратов преобладали моно-нуклеары – плазмоциты и макрофаги, проникающие и в эпителиальный пласт. В собственной пластинке слизистой оболочки многочисленной была популяция тучных клеток, макрофагов и миофибробластов (рис. 91).
В биоптатах мочевого пузыря пациентов после лечения характерными особенностями при атрофии уротелия были сохранение уменьшенных размеров толщины эпителиального пласта и умеренные дистрофические изменения уротелиоцитов. В собственной пластинке слизистой оболочки сохранялись фиброзные изменения и умеренная мононуклеарная инфильтрация.
Во II-й группе (внутрипузырная озонотерапия хронического цистита) на 13-14 сутки после лечения слой переходного эпителия равномерно выстилал всю поверхность слизистой оболочки мочевого пузыря, зоны десквамации были единичными. Уротелий состоял в основном из 6 – 8 рядов клеток, однако часто встречались участки значительной гиперплазии уротелия (рис. 92). Толщина уротелиального пласта колебалась от 30 до 130 мкм.
Отмечалась выраженная пролиферативная активность промежуточных клеток уротелия независимо от зоны биоптата (из тела мочевого пузыря или треугольника Льето) (рис. 93). Индекс пролиферации уротелиоцитов (по экспрессии Ki-67) достигал 28,5±2,8% и достоверно превышал соответствующие значения до лечения и в I-й группе. Признаки дисплазии отсутствовали.
Исключением из общей тенденции стали отдельные наблюдения, в которых на фоне железистой метаплазии уротелия пролиферативной активности в клетках метаплазированного эпителия не выявлено. В зоне функционирования нормального уротелия экспрессия Ki-67 при этом наблюдалась в единичных уротелиоцитах (менее 2%) (рис. 94, 95).
В собственной пластинке слизистой оболочки отмечалось полнокровие кровеносных сосудов, дилатация венул (рис. 96). Площадь кровеносных сосудов составляла 10,6±1,3 мкм2 и превышала таковую в группе с базисной терапией почти в 3 раза.
Диффузно-очаговая клеточная инфильтрация уменьшалась и сохраняла лимфоплазмоцитарный характер. Тем не менее, отмечалась значительная концентрация нейтрофилов в сосудах, расположенных в очагах лимфоцитар-ной инфильтрации стромы (рис. 97).
Анализ экспрессии Ki-67 выявил очаговую пролиферативную активность клеток лимфоидного и макрофагального рядов в лимфоцитарных инфильтратах собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря (рис. 98). У некоторых пациенток отмечалась выраженная пролиферативная активность миофибробластов в очагах мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 99).
