Введение к работе
Актуальность темы. Нарушения функции нижних мочевых путей - одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в урологической практике. Отличительной чертой этих состояний является множество разнообразных жалоб на нарушения качества мочеиспускания. Для систематизации они в последнее время объединены в «симптомы нижних мочевых путей (СНМП или LUTS)», которые, в свою очередь, делятся на ирритативные (симптомы наполнения) и обструктивные (симптомы опорожнения).
Международное общество по удержанию мочи (ICS) выделило характерные для ирритативных нарушений симптомы ургентного мочеиспускания (с или без ургентного недержания мочи) в сочетании с поллакиурией и ноктурией в отдельный клинический синдром
- гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) (Abrams P. et al., 2002).
Ургентный синдром (ГАМП) значительно снижает качество жизни пациентов как мужского, так и женского пола. У мужчин одной из ведущих причин возникновения ГАМП считается обструкция нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Взаимосвязь между ГАМП и простатической обструкцией мочевых путей до настоящего времени остается недостаточно изученной проблемой. Так, например, длительные наблюдения, свыше 10 лет, за пациентами показали, что тяжесть симптомов ГАМП с возрастом ухудшается, хотя обструкция при этом не усиливается. Данный факт указывает на более сложные взаимоотношения между данными двумя патологиями (Thomas A.W.,AbramsP.,2000).
Поскольку тяжесть ирритативных симптомов не коррелирует со степенью гиперплазии, и подобные симптомы могут быть связаны с другими причинами, клинический синдром проявлений ДГПЖ принято именовать СНМП.
В настоящее время при лечении больных ДГПЖ применяют несколько методов лечения - осторожную выжидательную тактику, медикаментозное лечение, неоперативные методы, малоинвазивные методы, хирургические методы лечения. После оперативного лечения, направленного на уменьшение обструктивных симптомов, не все пациенты удовлетворены результатами проведенного лечения
- не отмечают уменьшения СНМП и улучшения качества жизни
(Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., 2006).
После хирургического устранения инфравезикальной обструкции СНМП остаются у 30 - 60% пациентов. Отсутствие линейной связи между размерами простаты, уродинамически определяемой обструкцией и СНМП заставило перенести акцент с предстательной железы на мочевой пузырь, как на возможный генератор СНМП и мишень для лечебно-профилактических мероприятий (Lepor Н., 2005; Chappie С.А., Roehrborn C.G., 2006).
Наиболее частая находка в мочевом пузыре при инфравезикальной обструкции- это гипертрофия детрузора, что является стандартной реакцией мышечной ткани на повышенную нагрузку давлением или объемом. Из других изменений можно отметить гиперплазию фибробластов, качественные и количественные изменения соединительной ткани (Лоран О.Б. и др., 1996; Collado A. et al., 2006).
Считается, что неудовлетворительные результаты лечения связаны с неправильной оценкой функции нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ и, вследствие этого, выбором неадекватного подхода к лечению. Своевременное определение наличия и степени инфравезикальной обструкции и ГАМП при ДГПЖ является наиболее важным критерием выбора метода лечения и повышения его эффективности.
Цель исследования - изучить патоморфологические особенности мышечной оболочки мочевого пузыря (детрузора) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым проведено лечение гиперактивности мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Выявить патоморфологические особенности детрузора в группе пациентов с ДГПЖ с недостаточной эффективностью от консервативной терапии ГАМП.
-
Изучить эффективность лечения ГАМП при ДГПЖ на фоне монотерапии М-холиноблокаторами и в комбинации с а-адренобло-каторами.
-
Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ в сочетании с гиперактивностью мочевого пузыря.
4. Выработать принципы лечения гиперактивности мочевого
пузыря у больных с ДГПЖ с учетом морфологических и функцио
нальных особенностей детрузора.
Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный патоморфологический анализ изменений мышечной оболочки мочевого пузыря при его гиперактивности у больных доброкачес-
твенной гиперплазией предстательной железы. Показано, что мышечная оболочка детрузора гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подвергается выраженному ремоделированию. Эти изменения коррелируют с выраженным ремоделированием гландулярного и фиброзно-мы-шечного слоев предстательной железы.
Впервые установлено, что к основным морфогенетическим событиям, определяющим ремоделирование мышечной оболочки детрузора мочевого пузыря, относятся дистрофически-атрофичес-кие изменения и элиминация гладкомышечных клеток с развитием компенсаторной гипертрофии сохранившихся клеток и выраженный заместительный диффузный или очагово-диффузный фиброз. Впервые показано, что при гиперактивности мочевого пузыря патоморфологические изменения развиваются во всех оболочках его стенки. К важной патоморфологической особенности гиперактивного мочевого пузыря отнесена очаговая или диффузная лимфо-цитарно-плазмоцитарная инфильтрация всех оболочек детрузора, которая присутствует также во всех структурно-функциональных отделах предстательной железы.
Впервые, по данным ультраструктурного анализа, в мышечной оболочке детрузора мочевого пузыря и гладкомышечной строме предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии выделены три клеточные формы гладкомышечных клеток, которые характеризуют типы их повреждений («темные» и «светлые» клетки) и отражают развитие компенсаторно-приспособительных процессов (малоизмененные гипертрофированные клетки). Впервые дана характеристика клеточных и внутриклеточных форм регенерации гладкомышечных клеток мышечной оболочки гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Впервые установлено, что при гиперактивности мочевого пузыря на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы уродинамические нарушения характеризуются уменьшением эффективной емкости мочевого пузыря и снижением максимальной скорости потока мочи.
Установлено, что максимальный терапевтический эффект в отношении гиперактивности мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы достигается с помощью комбинации а-1-адреноблокаторов с М-холинолитиками.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ведущими клиническими проявлениями, значительно ухудшающими качество жизни, являются симптомы гиперактивного мочевого пузыря: поллакиурия, императивное мочеиспускание, ноктурия.
-
Патоморфологические изменения стенки мочевого пузыря при его гиперактивности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы проявляются в дистрофически-атрофичес-ких изменениях гладкомышечных клеток, компенсаторной гипертрофии сохранившихся клеток, развитии выраженного заместительного диффузного или очагово-диффузного фиброза.
3. Применение диагностической лекарственной пробы с а-
1-адреноблокаторами позволяет прогнозировать эффективность
консервативного и хирургического лечения доброкачественной
гиперплазии предстательной железы.
4. Для максимальной коррекции клинических проявлений гипе
рактивного мочевого пузыря на фоне доброкачественной гиперпла
зии предстательной железы необходимо комбинированное лечение
а-1-адреноблокаторами с М-холиноблокаторами.
Практическая значимость работы. Выявленные патоморфологические особенности ремоделирования всех оболочек гиперактивного мочевого пузыря и особенности внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток при доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеют большое значение для разработки морфологических методов диагностики данного состояния.
Показано, что ирритативные симптомы оказывают наибольшее влияние как на «качество» мочеиспускания, так и на качество жизни мужчин с гиперактивным мочевым пузырем при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Разработаны методы коррекции симптомов гиперактивности мочевого пузыря, основанные на результатах клинических и уродинамических исследований. Комбинированная терапия гиперактивного мочевого пузыря с использованием а-1-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов позволяет восстановить уродинамику, улучшить качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Внедрение результатов исследования. Методы диагностики и лечения гиперактивности детрузора у больных с ДГПЖ внедрены и применяются в отделении амбулаторной хирургии МЛПУ «Город-
екая клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» г. Новокузнецка, урологических отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на научно-практической межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), пленуме правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 2008), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии - 2009» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), 3-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), заседаниях областного общества урологов (Новокузнецк, 2008, 2009), Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2010), межлабораторной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 56 рисунками. Список используемой литературы включает 198 источников, из них 58 отечественных и 140 иностранных.
