Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Гсмодинамические изменения в процессе развития
эрекции у мужчин. Ультразвуковое исследование и лазерная
дохшлеровская флоуметрия в их оценке 15
1.2. Половой член: анатомия, соединительнотканный каркас
и его изменения с возрастом, при эректильной дисфункции
и болезни Пейрони 20
1.3 Аргирофильные белки ядрышкообразующих районов:
методы анализа, применение в патологической анатомии 30
1 -4 Коллагены Ш и IV типов: распределение и изменение
в тканях человека и половом члене при эректильной
дисфункции и болезни Пейрони 35
1.5 Резюме 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
-
Материалы исследования 40
-
Методы исследования 42 ГЛАВА 3. Показатели копулятивпой функции, пенилыюи
гемодинамики и микроциркуляции полового члена у
мужчин без нарушения эректильной функции 59
ГЛАВА 4. Состояние коиулятивной функции, пенильной
гемодинамики и микроциркуляции полового члена у
больных эректильной дисфункцией 66
ГЛАВА 5. Изменения соединительнотканного каркаса
полового члена с возрастом
5.1 Возрастные изменения соединительной ткани
полового члена 77
гладкомышечных и эндотелнальных клеток полового члена
с возрастом 91
5.3 Изменения содержания коллагенов III и IV типов в тканях
полового члена с возрастом 95
ГЛАВА 6. Патологическая анатомия органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони
6.1 Патоморфологические особенности соединительной
ткани полового члена при эректильной дисфункции
и болезни Пейрони 99
6.2 Активность областей ядрышкового организатора
фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток
кавернозных тел полового члена при эректильной дисфункции
и болезни 1 їейрони 11 1
6.3. Содержание коллагенов Ш и IV типов в тканях полового члена
у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони 118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137
ПРИЛОЖЕНИЕ 138
БЛАГОДАРНОСТИ 144
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 146
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ПЧ — половой член
ЭД - эректильная дисфункция
БП — болезнь Пейрони
Ag-ЯОР-белки - аргирофильныс белки ядрышкоорганизующих районов
ОЯОР - области ядрышкового организатора
ГМК - гладкомышечные клетки
ФБ - фибробласт
ЭК - эндотелициальные клетки
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ГАГ — гликозаминогликаны
TGF Bl —transforming growth (actors Bl (трансформирующий фактор роста)
рРНК - рибосомальные рибонуклеиновые кислоты
УЗДГ- ультразвуковая допплерограмма
ИКФТ - интракавернозный фармакотест
ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия
УЗИ - ультразвуковое исследование
МКФ - мужская копулятивная функция
МИЭФ - международный индекс эректильной функции
Ртах- частота колебаний
Атах — амплитуда колебаний
AmaxLF/3a — активный механизм регуляции
AmaxHF/Зо - пассивный механизм регуляции
Атах/М - ВНуТрИСОСуДИСТОе СОПрОТИВЛЄНИЄ
LF — медленные колебания
HF — быстрые колебания
CF — пульсовые колебания
ЦДК - цветовое доплеровское кодирование
Введение к работе
Эректильная дисфункция (ЭД) - наиболее точный из употребляемых терминов импотенции, определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров [5; 15; 148; 213],
До; 1970 г ЭД считалась общим симптомом психогенных нарушений или изменения метаболизма тестостерона. Впоследствии было доказано, что психогенный фактор может обуславливать развитие ЭД, но ведущим в развитии нарушений эрекции являются органические изменения в механизме. эрекции; Гипоксия^ гипергликемия приводят к фенотипическим изменениям-в кавернозной ткани,.а именно к усилению: синтеза и накоплению.коллагенас исходом в кавернозный фиброз, развитием кавернозной недостаточности [28]. Кавернозный^фиброз является основным.звеном^в морфогенезе;ЗД:[16]і
ЭД имеет важное медико-социальное значение во всем мире в связи со значительным снижением качества жизни [46; 120;. 191; 213]- не только пожилых,.но и наиболее социально активных и трудоспособных мужчин.[79; 203].
Она развивается у пациентов с сердечно-сосудистыми: заболеваниями, после операций на- органах малого таза, предстательной железы (у 20 % оперированных мужчин) [74; 75; 78]; ЭД является одним.из ранних маркеров заболеваний, сердечно-сосудистой системы, манифестируя за несколько лет до основных их проявлений [73; 116; J 50; 151; 191].
Распространенность данной патологии среди. мужчин всех возрастных групп в среднем достигает 33 % и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. В среднем по данным исследования MALES распространенность ЭД составляет 16 % [202]. В возрасте от 40 до- 50 лет почти 50 % мужчин испытывают проблемы с эрекцией- и. имеют ЭД различной степени выраженности [121; 182]; в возрасте 50-69 лет — 48-57 % [63]. В настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих
ЭД, а к 2025 г их количество, по расчетам, может возрасти до 320 млн., что связывают со старением населения [8; 179; 208]. По данным ООН, средняя продолжительность жизни увеличится до 79 лет, что приведет к «старению» общества и росту геронтологи ческих проблем, среди которых важное место занимает ЭД [14].
В России по данным на 2004 год, количество мужчин, страдающих ЭД, составило 13 млн. человек и растет каждый год [63]. При этом неизвестно, какое истинное число мужчин страдают от сексуальных дисфункций на самом деле [183].
До 60-70-х годов большинство специалистов считали, что ЭД обусловлена психогенными факторами, позже возобладала точка зрения, что ЭД - заболевание, обусловленное преимущественно органическими причинами [24]. Причем считается, что органическая ЭД имеет васкулогенный характер и, прежде всего артериогенный [31].
Болезнь Пейрони (БП) или фибропластическая- индурация полового члена - заболевание, характеризующееся фиброзной мультифокальной структурной дегенерацией белочной оболочки полового члена (ПЧ) с образованием фиброзных бляшек, приводящее к укорочению и деформациям ПЧ [31; 114; 151]. Древаль СВ. (2005) определяет БП как воспалительно-аллергическое поражение соединительной ткани, относящееся к группе дисмезинхимозов.
БП чаще встречается у мужчин старшей возрастной группы (от 40 до 70 лет), из них у 20%- развивается ЭД [165]. Результаты эпидемиологических исследований весьма вариабельны. Распространенность по данным Lindsay М.В. ct. al. (1991) в прошлом веке составляла 0,4%. Однако ряд исследователей приводят цифры от 1-2 % [165] до 3% [166] и 7,1% [143]. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 25,7 больных на 100 тыс. населения [22]. Но эти цифры все равно остаются далекими от действительности и являются всего лишь эквивалентом обращаемости по поводу данного заболевания [18; 68].
Основной причиной БІТ можно считать травму ПЧ [17; 63]. Речь идет не о механической травме, а о «субклинической» микротравме ПЧ ю время полового акта. Во время полового акта вследствие давления по оси ПЧ сохраняется «субклиническая» травматизация органа. Давление по оси ПЧ при фрикциях определяется третьим законом Ньютона: сила действия равна силе противодействия [66].
При такой распространенности ЭД и БП очень мало морфологических работ, посвященных этой проблеме. Многие работы направлены на изучение сосудистого русла и его изменений [85]. Wespes Е., (2002) показал значение соединительно-тканного каркаса ПЧ, указав на изменения ГМК и эластических волокон, как на одни из важных механизмов в развитии и морфогенезе ЭД. Изменения в строении и распределении коллагеновых волокон в белочной оболочке ПЧ ограничивает его растяжимость во время эрекции и тем самым также способствуют развитию ЭД. Он же активно отстаивает точку зрения, что биопсия ПЧ может ответить на многие вопросы, связанные с повреждением эректильной ткани при ЭД и ее морфогенезом [124]. Xiaogang Jiang, Eric J.H. Meuleman (2004) напротив, утверждают, что биопсия как метод диагностики ЭД устарела и уже не эффективна [215]. Эта точка зрения имеет право на существование, так как диагностические трудности связаны еще и с тем, что не всегда имеется связь между клинической картиной ЭД и гистологической картиной в биоптатахПЧ [145].
В связи с ростом во всем мире ЭД и ЁП, которая в 40-70% случаях приводит к нарушению эрекции [98; 106; 172], а также увеличением количества операции на ПЧ вопросы морфологической диагностики становятся как никогда актуальными. Тем более что в современной патологии данной проблеме уделяется мало внимания со стороны патологоанатомов. Это связано порой с болезненной и неприятной процедурой забора материала, на которую не все пациенты дают согласие, недостаточным объемом операций, требующих участия патологоанатома.
Исходя из того, что изменения компонентов волокнистой соединительной ткани ПЧ являются определяющими в морфогенезе ЭД и БП, количественный и качественный анализ коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон может наиболее полно характеризовать изменения в тканях ПЧ, приводящие к органическим нарушения в этом органе. Кроме всего прочего, изучение изменений волокнистой соединительной ткани, наряду с белковой активностью клеток кавернозной ткани ПЧ, поможет прогнозировать, индивидуализировать и осуществлять контроль за качеством и эффективностью лечения, проводимого по поводу ЭД и К11.
Таким образом, актуальным является исследование изменений компонентов волокнистой соединительной ткани ПЧ в связи с изменениями белково-синтетической активности клеточных элементов. Определение морфологических критериев кавернозной недостаточности позволит объективизировать патогистологические исследования, проводимые по поводу морфологической диагностики ЭД и ЬП, что поможет сформулировать четкие диагностические критерии, которые на сегодняшний день не определены.
В связи с выше изложенным ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является:
Изучить функциональные и морфологические особенности кавернозных тел полового члена у мужчин с органической эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
Установить состояние пенильного кровотока и характер капиллярного кровообращения с помощью ультразвукового исследования и методом лазерной флоуметрии полового члена у мужчин без нарушения эректильной функции в состоянии релаксации и на фоне индуцированной эрекции,
Выявить основные нарушения пенильного кровотока и микроциркуляции у больных органической эректильной дисфункцией.
3. Изучить морфометрическими методами изменения соединительной ткани полового члена с возрастом, а также при органической эректильной ' дисфункции и болезни Пейрони. ; 4. Выявить активность фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных ; клеток кавернозных тел полового члена при органической эректильной * дисфункции и болезни Пейрони, а также с возрастом у мужчин.
5. Установить распределение и изменение содержания коллагенов ТТТ и IV , типов в кавернозных телах полового члена с возрастом, при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони. : 6. Сформулировать объективные патоморфологические диагностические і критерии органической эректильной дисфункции
7. Сформулировать звенья пато- и морфогенеза органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони..
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработаны способы определения показателей базального кровотока и микрососудистого тонуса полового члена у мужчин без нарушения эректильной функции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, которые могут быть использованы в качестве нормативных- Выявлено, что для мужчин без нарушения эректильной функции характерны среднеамплитудные пульсовые колебания, медленные колебания обычной амплитуды с сохранением вазомоторной активности.
У больных васкулогенной эректильной дисфункцией выявлены микроциркуляторные нарушения: снижение показателя микроциркуляции, амплитуды пульсовых колебаний, компенсаторное увеличение амплитуды медленных колебаний и вазомоторной активности, что приводит к снижению интенсивности перфузии кровью кавернозной ткани и уменьшению объема кровотока в артериолах, явлению застоя крови в венулах, ишемизации ткани,
Изучены с использованием комплекса современных методов исследования (гистологического, гистохимического, иммуногистохимического, морфометрического с применением компьютерных программ анализа изображений) у мужчин изменения волокнистой соединительной ткани в белочной оболочке и кавернозных телах ГН при ЭД и БП, а также с возрастом.
Использованы морфометрические критерии: амплитуда и длина волны коллагсновых волокон белочной оболочки наряду-с толщиной коллагеновых и эластических волокон, их процентным-содержанием и содержанием ГМК в кавернозных телах ПЧ для диагностики ЭД.
Впервые проанализирована морфофункциональная активность ФБ, ГМК, ЭК кавернозных тел у мужчин с возрастом, при ЭД и БП. Изучена активность этих клеток с процессами фиброза кавернозных тел.
При исследовании аутопсийного и биопсийного материала ПЧ сформулированы объективные критерии диагностики и основные звенья. морфогенеза ЭД.
На аутопсийном и биопсийном материале, используя морфометрические методы исследования, зафиксировано снижение морфофункционапъной активности ЭК кавернозных тел и сформулированы звенья пато-морфогенеза ЭД и БП.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработана методика оценки микроциркуляции полової *о члена, позволяющая наиболее полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику и семиотические признаки органической эректильной дисфункции.
Описаны диагностические признаки пенильного кровотока, характерные для артериовенозной недостаточности полового члена васкулогенного генеза.
Установленные изменения кавернозных тел ПЧ (увеличение содержания коллагеновых, снижение эластических волокон и ГМК, изменение морфофункциональной активности ГМК, ФБ, ЭК, накопление коллагена Ш и IV типа) лежат в основе развития фиброза кавернозных тел, как основного морфогенетического звена в развитии- ЭД. Гистохимические исследования с последующей морфометрисй коллагеновых, эластических волокон и определение процентной доли ГМК в ГШ позволяет объективизировать морфологическую диагностику ЭД. Дополнительные морфрметрические параметры: определения длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке дают возможность уточнить диагностику ЭД.
РЕАЛИЗАЦИЯ га>АКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Результаты исследования используются на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом; урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» при чтении лекций студентам и врачам, проведении практических занятий, в практической работе патологоанатомического отделения МУЗ городская больница № 11 и № 5 г. Барнаула.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Использование ультразвукового исследования, лазерной допплеровской флоуметрии полового члена с интракавернозной фармаконагрузкой у мужчин без нарушения эректильной функции выявил закономерные изменения диаметра кавернозных артерий, площади поперечного сечения кавернозных тел и систолической скорости кровотока в соответствии с фазами эрекции.
При органической эректильной дисфункции имеются нарушения пенильной гемодинамики, которые проявляются дефицитом артериального притока, избыточным венозным дренажом и структурными, изменениями кавернозных тел. Микроциркуляторные. нарушения характеризуются снижением перфузии крови и застоем в венулярном звене;
У пациентов с органической эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони, а также с возрастом в тканях полового члена происходили стереотипные морфологические изменения со- стороны соединительнотканного каркаса: Отмечено повышение- содержания коллагеновых волокон, а также снижение процентного- содержания эластических волоконитладтсомышс,шых'клеток--.в-половом.члене,
Среди качественных изменений волокон- преобладало утолщение волокон, укорочение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке при эректильной- дисфункции;. При болезни; Пейрони отмечали нарушение архитектоники, белочной оболочки, появление-фиброзных бляшек в кавернозных телах.
4. В кавернозных телах.полового члена.с возрастом^ при органической эректильной дисфункции и: болезни Пейрони отмечали снижение морфофункциоиальной-. активности эидотслиальных. клеток. Активность фибробластов и гладкомышечных клеток с возрастом в общей популяции клеток-не изменялась, а.у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони отмечено повышение ихморфофункциональной^активности.
5: Отмечено распределение коллагенов Ш и IV типа в тканях полового члена в виде преобладающего- фибриллярного- компонента экстрацеллюлярного матрикса. С возрастом содержание коллагена III и ГУ типа в-. кавернозных телах не различалось друг от друга.. Органическая эректильная дисфункция и болезнь Пейрони характеризовались возрастанием содержания коллагена IV типа в кавернозных телах, а.содержание коллагена снижалось при болезни Пейрони.
6. Для диагностики органической эректильной дисфункции применять морфометрические исследования, определяя основные параметры: доля коллагсновых и эластических волокон в тканях полового члена, количество гладкомышечных клеток в кавернозных телах, изменения длины и амплитуды коллагенового волокна в белочной оболочке.
7. В развитии органической эректильной дисфункции и болезни Пейроии можно выделить основные звенья пато- и морфогенеза: «субклиническая травма»; воспалительная реакция в белочной оболочке; формирование фиброзной бляшки (только для болезни Пейрони); структурные изменения сосудистой стенки с уменьшением объема кровотока в артсриолах и избыточный венозный дренаж; снижение морфофункциональной активности эндотелиальных клеток; снижение интенсивности перфузии кровью кавсриозиых тел и ишемия тканей полового члена; активация фибробластов; синтез коллагеновых волокон и снижение содержания гладкомышечных клеток, и эластических волокон; фиброз кавернозных тел с кавернозной недостаточностью; эректильная дисфункция.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу», г. Барнаул, 17-21 ноября 2008 г.; I урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии», г. Москва, 15-16 октября 2009 г.; XI городской научно-практической конференции «Молодежь — Барнаулу», г. Барнаул, 17-20 ноября 2009 г.; Ш съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии», г. Самара, 26-30 мая 2009 г.; на I итоговой краевой конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии», г. Барнаул, 27 ноября 2009 г.; на ежегодном дне науки Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул, 4 февраля 2010 г.
ПУБЛИКАЦИИ
Всего по теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 работы в рецензируемых журналах по списку ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертации состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 53 рисунками. Список используемой литературы включает 215 источников, из них 94 отечественных и 121 иностранных.
