Введение к работе
Актуальность темы исследования. Благодаря совершенствованию технологий реваскуляризирующих операций на сердце и, как следствию, низкой послеоперационной летальности, коронарное шунтирование превратилось в распространенное вмешательство при ишемической болезни сердца [Акчурин Р.С. 2003].
По данным CASS, через пять лет после операции коронарного шунтирования стенокардию не отмечали 63% оперированных больных, а через 10 лет таких пациентов было лишь 47%. Даже при купировании стенокардии большинство исследователей [Мишнев В.Е и соавт. 1998; Atsma F. et al. 2006] отмечают у оперированных больных кардиальные жалобы, ряд психологических проблем, снижение физической и трудовой активности, что снижает качество жизни [Оганесян К.О. 1999; Работников B.C. и соавт.1987]. В то же время именно оценка качества жизни является одним из новых критериев эффективности оказания медицинской помощи.
Таким образом, повседневная практика кардиохирургической клиники требует дальнейшего совершенствования подходов к хирургическому лечению больных ИБС. Необходимо выделение клинических групп, наиболее неблагоприятных в прогностическом плане, учитывая особенности их формирования и течения на разных этапах сердечно - сосудистых заболеваний. Такого углубленного рассмотрения требуют женщины с ИБС, оперируемые в постменопаузе. Клинические и эпидемиологические исследования позволили установить отличия в уровнях смертности от ИБС у мужчин и женщин. Более низкий, чем у мужчин, риск возникновения сердечно - сосудистых заболеваний у женщин сохраняется лишь до определенного этапа, после которого эта диссоциация по половому признаку постепенно исчезает. Переломным моментом у женщин является наступление менопаузы, во время которой происходит уменьшение эстрогенпродуцирующей функции яичников [Isles С. 1992]. После менопаузы сердечно — сосудистая заболеваемость у женщин достигает того же уровня, а затем и большего, чем у мужчин [Kyker К.А. et al. 2002] за счет дебюта или прогрессирования заболеваний, обусловленных атеросклерозом, и в первую очередь ИБС.
Повышение риска заболевания ИБС у женщин в постменопаузе, нарастание тяжести заболевания в этом периоде и частоты осложнений
[Куимов А.Д. 2006] позволяют предположить определенные клинические и метаболические особенности и большую тяжесть течения ИБС после операции коронарного шунтирования у женщин, оперированных в постменопаузе. Предпосылками для исследования данной клинической группы являются также особенности демографической ситуации в стране (Заболеваемость населения России в 2006 г. Статистические материалы. Часть II. М.2007; Оганов Р.Г., 2002), которые нашли свое отражение в динамике возрастного состава женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в ФГБУ «ННИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России в периоде с 2006 по 2009 гг. (рис.1).
70.00%
60.00%
j 50,00%
2006 г, а 2007 г. н 2008 г В 2009 г
40,00% ю
а зо,оо%
I—
И 20.00%
41-50 лет 51-60 лет старше 60 лет
Рис. 1. Динамика возрастного состава женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в ННИИПК в 2006-2009 гг.
В настоящее время практически не оспаривается связь дисгормональных нарушений при ИБС у женщин с наличием дисфункции эндотелия, которая является ключевым фактором в формировании атеромы [Boulanger СМ. 1999]. Тесные взаимосвязи эстрогенодефицита с параметрами эндотелиальной дисфункции являются патогенетическим обоснованием комплексного рассмотрения этих важнейших механизмов развития атеросклероза с показателями клинико-функционального статуса у женщин с ИБС до и после шунтирующих вмешательств.
Цель исследования: сравнительная оценка клинико-функционального статуса и параметров эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде до и после операции коронарного шунтирования для определения риска послеоперационных осложнений и формирования прогноза течения ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ показателей клинико-функционального статуса, антиоксидантной системы (АОС) и эндотелиальной дисфункции у женщин с ИБС в постменопаузе и репродуктивном периоде перед операцией коронарного шунтирования.
-
Изучить динамику клинико-функционалышх показателей, параметров антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции на госпитальном этапе послеоперационного периода у женщин, оперированных в постменопаузе и репродуктивном периоде.
-
Оценить качество жизни через год после коронарного шунтирования у женщин, оперированных в периоде постменопаузы и репродуктивном периоде, используя данные анкетирования, опросника Nottingham Health Profile (Часть І) в комплексе с результатами диагностического тестирования по программе гипервентиляционного синдрома.
-
Определить дополнительные направления коррекции фармакотерапевтических компонентов реабилитационных программ у женщин с ишемической болезнью сердца, оперированных в периоде постменопаузы.
Научная новизна.
-
Впервые определена необходимость учета постменопаузы у больных ИБС перед операцией коронарного шунтирования как предиктора цереброваскулярных и аритмических осложнений непосредственного послеоперационного периода.
-
Впервые проведена оценка показателей эндотелиальной дисфункции (оксида азота, эндотелина, фактора Виллебранда, параметров антиоксидантной системы) у женщин с ИБС до и после операции коронарного шунтирования.
-
Впервые у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе, установлено более выраженное нарушение функции центральной вегетативной регуляции, чем у женщин в репродуктивном периоде.
-
Впервые дан анализ показателей субъективного анкетирования, позволяющий сформировать годовой прогноз качества жизни больных ишемической болезнью сердца, оперированных в постменопаузе.
-
Впервые введены дополнительные направления коррекции реабилитационных программ у женщин, оперированных в постменопаузе, принимая во внимание психологическую диагностику и фармакотерапевтическую церебропротекцию препаратами ноотрошюго действия.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
Исследования, освещающие влияние женских половых гормонов на сердечно - сосудистую систему и основные механизмы ее повреждения при эстрогенодефиците проводились в условиях эксперимента или на фоне гормонозаместительной терапии [Грацианский Н.А.,1994; Atsma F., 2006; Grodstein F., 2006].
В отличие от указанных данных, было впервые исследовано влияние эстрогенодефицита на динамику комплекса показателей клинико-функционального статуса, параметров антиоксидантной системы и эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе после операции коронарного шунтирования. Сведений о дисфункции эндотелия у данной категории больных после операции реваскуляризации миокарда в доступной литературе найти не удалось.
Впервые выявлено, что у женщин, оперируемых в постменопаузе, исходные средне - групповые показатели оксида азота и антиоксидантной системы достоверно ниже должных величин и показателей в группе женщин репродуктивного периода, что в комплексе с достоверно преобладающими показателями эндотелипа и фактора Виллебранда свидетельствует о более выраженной степени эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.
Впервые установлено, что на 7-14 сутки после операции показатели оксида азота и антиоксидантной системы возрастают у женщин обеих групп,
с преобладанием у женщин в постменопаузе. Данные изменения в сочетании с разнонаправленным характером динамики показателей оксида азота и эндотелина у женщин обеих групп, а также увеличением фактора Виллебранда, свидетельствуют о нарастании эвдотелиальной дисфункции после операции. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным знаниям.
Впервые оценено качество жизни через год после коронарного шунтирования у женщин, оперированных в периоде постменопаузы и репродуктивном периоде, используя данные анкетирования, опросника Nottingham Health Profile (Часть І) в комплексе с результатами диагностического тестирования по программе гипервентиляционного синдрома. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования представляют дополнение к другим клиническим предикторам, а также к уже используемым моделям стратификации риска хирургических вмешательств с целью прогнозирования осложнений послеоперационного периода и качества жизни через год после операции коронарного шунтирования.
Полученные результаты намечают дополнительные пути коррекции реабилитационных программ и программ вторичной профилактики у больных, оперируемых в постменопаузе, принимая во внимание цереброваскулярные протекторы, антиоксиданты, гипотензивные препараты со стимулирующим синтез оксида азота действием, препараты психотропного и ноотропного действия. Отработка и реализация патогенетически обоснованных поправок способны увеличить эффективность хирургического лечения этой сложной категории больных.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (275), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой
достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Электрокардиограф «Кардиовит» AT-10, «Schiller», 96/924; ультразвуковой сканер «Vivid 4», «General Electric», 80003982; ангиографические установки «Innova 4100», «General Electric», 442156 BV6; «Toshiba», B1602001; биохимический анализатор «Konelab», «Thermo-electron», 97/435; иммунофсрментный анализатор «Evolis», «Bio-Rad», 97/842; спектрофотометр СФ - 104, «Интерфотофизика», 47301529; хемилюминометр «Smartlum 5773», «ИнтерОптикаС», 49202736; персональный компьютер IBM 2000.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в
диссертации
При выполнении работы автор принимала участие в обследовании и лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, находящихся в периоде постменопаузы до и после операции коронарного шунтирования; провела анализ 100 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический, лабораторный контроль в предоперационном и послеоперационном периодах), анализ 75 анкет оценки качества жизни Nottingham Health Profile (Часть I), диагностической тест - программы гипервентиляционного синдрома, ею проанализированы данные клинико-лабораторного обследования по месту жительства через год после операции и создана база данных в системе Microsoft Excel. Автор самостоятельно провела научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007; на втором съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2010; Ученом
Совете ФГБУ «ННИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ., Новосибирск, 2011.
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 14 в центральных медицинских журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 16.11.2011.
Объем и структура диссертации
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
