Введение к работе
Актуальность работы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно рассматривается как заболевание мужчин среднего возраста. Это часто приводит к недооценке риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин, как самими пациентками, так и врачами (Pearson Т.А. et al., 2002). Вместе с тем, структура заболеваемости ИБС за последние годы существенно изменилась. Во многом поэтому болезни системы кровообращения в последнее пятилетие внесли главный вклад в падение продолжительности жизни российских женщин в возрасте от 45 до 75 лет (Highlights on health in the Russian Federation, 200')).
Сходные результаты отмечают при анализе медицинской статистики зарубежные исследователи. Так, согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), в Соединенных Штатах Америки стенокардией страдают 3.3 миллиона женщин по сравнению с 3,2 миллионами мужчин (Thorn Т. et al., 2006) Темпы роста заболеваемости ИБС вынудили AHA в 1997 году начать национальную образовательную кампанию под лозунгом: «ИБС - убийца американских женщин JV«1» Результатом этой компании стало некоторое снижение заболеваемости и смертности к 2003 год)' (Heart Disease.and Stroke Statistics, 2008) Исследование заболеваемости граждан Финляндии A. Kattainen и соавт. (2006), позволило им назвать ИБС «болезнью пожилых женщин».
Успешное внедрение современных методов профилактики и лечения ИБС, казалось, должно было привести к существенному снижению смертности о г данной патологии и в России. Однако, доля ИБС в общей структуре летальности за последние 15 лет выросла у мужчин с 19,7% до 24,7%, а у женщин с 25,3% до 28,6%. В России от ИБС ежегодно умирают около 300 тысяч женщин (World health statistics, 2006).
Одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС, позволяющим существенно уменьшить проявления заболевания и снизить риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти является операция прямой реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование (ЮН). Именно поэтому в мире, а особенно в России, с каждым годом выполняется все больше таких вмешательств (Бокерия Л.А. и др., 2007).
Вместе с тем, доля оперируемых больных женского пола по-прежнему остается низкой, лишь в некоторых центрах достигая 25% (Лукин А.П. и др., 2006). В качестве основной причины такого положения вещей называются особенности строения и агеросклерогического поражения венечных артерий, большіій возраст больных и выра;кенность основного и сопутствующих заболеваний. Указанные факторы, по мнению ряда хирургов, «не позволяют часто применять у женшин хирургические способы коррекции венечного кровотока» (Борисов И.А., 1993).
Женский пол традиционно называется независимым фактором риска более высокой госпитальной летальности и частых осложнений КШ, по сравнению с мужчинами (Бокерия Л.А. и др., 2006; Eagle К.А. et al., 2004). Однако, в последние годы появляется все больше работ, в которых опровер-
гается это утверждение (Humphries К.Н. et al., 2007; Parolari A. et al., 2008). Среди причин улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ИБС называются изменение популяции больных, направляемых на операцию. Увеличение числа оперируемых пациентов старческого возраста, выполнение вмешательств при высокой выраженности проявлений основного и сопутствующих заболеваний и, связанное с накоплением опыта, уменьшение числа неблагоприятных результатов КШ «уравнивает шансы» больных разного пола. Указанные перемены становятся возможны благодаря существенному изменению подходов к выполнению вмешательства: более широкому применению малоинвазивных и кровосберегающих методик, обязательному использованию внутренней грудной артерии, переходу к сочетанной анестезии и т.д.
Таким образом, женский пол больного, по общему мнению, не является поводом для задержки или отказа от хирургического лечения ИБС. Вместе с тем, среди хирургов нет единого мнения о наличии половых различий в непосредственных исходах КШ (Bolooki Н., 2007). Несмотря на то, что результаты хирургического лечения больных ИБС достаточно хорошо изучены (Белевитин А.Б, 2001; Eagle К.A. et al., 2004), на сегодняшний день практически отсутствуют отечественные сравнительные исследования результатов КШ у больных разного пола, основанные на современном клиническом материале.
Цель исследования. Изучить особенности предоперационного статуса, интраоперационного периода и непосредственных результатов КШ у пациентов женского пола.
Задачи исследования:
-
Сравнить выраженность проявления основного я сопутствующих заболеваний перед операцией, течение интраоперационного периода у больных ИБС мужского и женского пола при выполнении им КШ.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода после прямой реваскуляризации миокарда у женщин и проверить наличие связи развития ранних осложнений КШ с полом пациента.
-
Провести статистический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ИБС у женщин и разработать для данной группы больных модель прогнозирования осложнений КШ.
Научная новизна исследования.
Получены новые данные о наличии у женщин при хирургическом лечении ИБС большей выраженности предоперационных факторов риска развития осложнений и отсутствии особенностей интраоперационного периода.
Впервые показано, что женский пол не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ИБС.
Установлена необходимость создания отдельной системы для прогнозирования развития ранних осложнений КШ для больных женского пола.
Определена значимость показателей, характеризующих до- и интраопераци-онный периоды, для прогнозирования осложнений хирургического лечения ИБС у женщин. На основе полученных данных разработана математическая модель прогноза, определяющая путем вычисления значения линейной дис-криминантной функции (ЛДФ) вероятность развития таких осложнений.
Практическая значимость работы. На основе изучения до- и интраоперационных признаков, характеризующих состояние пациентов женского пола, перенесших КШ, установлены основные факторы риска развития у них послеоперационных осложнений. Доказано значение сопутствующего сахарного диабета, нарушений внутрисердгчной гемодинамики, требующих коррекции, степени сосудисто-мозговой недостаточности, а также применения искусственного кровообращения (ИК) и его длительности как наиболее прогностически значимых фактороз. Разработана формула ЛДФ для прогнозирования вероятности развития осложнений КШ у больных женского пола. Сформулированы основные направдения профилактики развития указанных осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
-
У паццентов женского пола, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, наблюдается большая выраженность основных факторов риска развития ранних нослеоперациояных осложнений: больший возраст, меньшая площадь поверхности тела, большая степень артериальной гипер-тензии, чаще имеются сопутствующие заболевания вен нижних конечностей, гепатобилиарной и мочевыделительной сдетемы, чаще атеросклеротическое-поражение локализуется в стволе левой юронарной артерии (ЛКЛ), в проксимальных отделах её передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА). При соблюдали единых методических подходов к хирургическому лечению значимых ичтраоперационных особенностей не наблюдается.
-
Течение послеоперационного период;, у пациентов женского пола не имеет достоверных отличий, по сравнению с мужчинами. Женский пол не является самостоятельным фактором рискі развития осложнений хирургического лечения ишемической болезни сердца.
-
Разработанная математическая модель прогноза, представленная формулой линейной дискриминантной функции, включающей в себя 8 аргументов, обладает высокой информационной способностью и позволяет рассчитать вероятность развития ранних осложъений коронарного шунтирования у больных женского пола.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Основные материалы диссертации изложены в докладах на XII Всероссийском съезде
сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006 год), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 год).
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 15 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописи, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 21 таблицу. Список литературы представлен 178 источниками литературы, из которых 36 отечественных и 142 иностранных авторов.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
