Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достижения современной кардиологии, атеросклероз коронарных артерий по - прежнему остается одной из наиболее важных проблем человечества (Беленков Ю.Н., 2006; Бокерия Л.А., 2006; Карпов Ю.А., и соавт.2006). В последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция увеличения удельного веса молодых пациентов ИБС (Борисов И.А. и соавт.,2004, Масленникова Г.Я. и соавт., 2005, Бузиашвили Ю.И., 2008). По данным ВОЗ, количество инфарктов миокарда среди мужчин моложе 40 лет составляет 0,1-0,6 на 1000 человек в год (Roncarolo M.G. et al, 1989). Диагностика ИБС у молодых запаздывает, и острый инфаркт миокарда или внезапная смерть оказываются первым и нередко единственным проявлением заболевания. В этих случаях данные аутопсии свидетельствуют о тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. (Богачев Р.С. и соавт, 1997).
В последние годы проведено множество исследований, доказывающих связь метаболического синдрома с повышенным коронарным риском (Bloomgarten Z.T., 2002; Meigs Y.B., 2003). Однако, взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и метаболических нарушений применительно к молодой возрастной категории больных ИБС кардиохирургического профиля не исследовалась. Между тем, нарушение функции эндотелия, в том числе нарушения продукции оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Шестакова М.В., 2001; Arcaro G. et al, 2002), но этот аспект в развитии коронарного атеросклероза у больных ИБС молодого возраста изучен недостаточно.
По данным ряда авторов, течение ИБС у молодых и клинический
прогноз более неблагоприятный, чем в старших возрастных группах.
Пятилетняя выживаемость у лиц до 40 лет при медикаментозном лечении клинически тяжелых форм ИБС составляет 60-80% (Wei J.Y., Bukley В. Н., 1992; Константинов В.В. и соавт. 1997). В связи с этим, все большую значимость в улучшении прогноза у этой категории больных приобретают хирургические методы лечения и, в частности операции коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 2006; Караськов A.M., 2006; Чернявский A.M., 2007). В отдельных работах указывается на то, что оперативное вмешательство у больных ИБС молодого возраста сопряжено с более высоким хирургическим риском. По данным И.А. Борисова (2004г.) и соавт., смертность на госпитальном этапе хирургического лечения ИБС в группе молодых пациентов составила 5,1%, что в два раза выше, чем в средней возрастной группе. При этом имеются существенные отличия в выделенных факторах хирургического риска, частоте и характере осложнений раннего послеоперационного периода у молодых больных. (Голубев Е.П., 2010). С позиций вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС молодого возраста в сопоставлении с данными комплексной дооперационной оценки клинико-функционального статуса и рентгенморфологической характеристики коронарного русла. Выявить особенности клиники и факторы риска развития коронарного атеросклероза.
Задачи исследования
-
Изучить факторы риска развития коронарного атеросклероза и особенности клинического течения ИБС у молодых больных кардиохирургического профиля.
-
Дать оценку особенностям рентгенморфологических параметров
коронарного русла у больных ИБС молодого возраста кардиохирургического профиля (по данным коронарографии) во взаимосвязи с компонентностью метаболического синдрома.
-
Изучить параметры эндотелиальной дисфункции по данным маркеров: оксида азота, эндотелина-1 и гомоцистеина у кардиохирургических больных молодого возраста до операции коронарного шунтирования.
-
Оценить клиническую эффективность хирургического лечения больных ИБС молодого возраста на госпитальном этапе.
-
Проанализировать частоту и характер осложнений в ранние сроки после хирургического лечения молодых больных ИБС, выделить факторы хирургического риска.
Научная новизна
- Впервые проанализированы особенности клинического течения ИБС,
структура факторов риска развития коронарного атеросклероза, включая
маркеры эндотелиальной дисфункции, у молодых больных
кардиохирургического профиля в возрасте до 45 лет. Установлена
неоднородность больных по изученным параметрам.
Впервые установлена прямая корреляционная взаимосвязь многокомпонентного метаболического синдрома с тяжестью коронарного атеросклероза у молодых больных ИБС.
- Впервые установлена эндотелиальная дисфункция по данным маркеров:
оксида азота, эндотелина-1 и гомоцистеина у молодых
кардиохирургических больных в возрастных подгруппах до и после 40 лет.
- Впервые на основе сравнительного анализа установлена зависимость непосредственных результатов хирургического лечения молодых больных ИБС от исходной клинической тяжести и принадлежности к более молодой возрастной категории до 40 лет.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
О факторах риска развития коронарного атеросклероза у больных молодого возраста сообщалось и ранее. (Борисов И.А. и др., 2004; Константинов В.В. и др., 1997; French J.K., et al, 1995; Яхонтов Д.А. и соавт., 2010). Однако, в этих исследованиях не отражена современная концепция определяющей роли в атерогенезе у молодых пациентов ЭД и МС. В отличии от указанных авторов в данной работе изучена взаимосвязь компонентности МС и тяжести коронарного атеросклероза у молодой возрастной категории больных кардиохирургического профиля.
Впервые у молодых пациентов выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью коронарного атеросклероза и выраженностью ЭД во взаимосвязи с ГГЦ и метаболическими нарушениями, что позволит объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС после операции КШ. Сведений об этом в доступной литературе не найдено.
Научная и практическая значимость полученных новых знаний.
Полученные данные значительно дополняют и расширяют существующие представления об особенностях клинического течения ИБС и факторах риска развития коронарного атеросклероза у молодых больных, кардиохирургического профиля. Проведенный анализ непосредственных результатов хирургического лечения позволил выделить прогностически значимые клинико-функциональные и коронароангиографические показатели с позиции факторов хирургического риска, учет которых необходим при отборе на операцию. Выявленная достоверная прямая корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и многокомпонентным метаболическим синдромом, а также нарушением функции эндотелия и гипергомоцистеинемией позволяет объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС у
оперированных молодых пациентов, что будет способствовать сохранению эффекта хирургического лечения в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина. Материалы диссертации включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей при изложении вопросов, связанных с особенностями атеросклероза, клинической диагностикой и хирургическим лечением при ИБС у больных молодого возраста.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое количество клинических наблюдений (137 больных ИБС
молодого возраста, которым выполнена операция КШ), высокий
методический уровень выполненных исследований, применение
современных методов статистического анализа позволяют говорить о
достоверности полученных результатов.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.
Стандартное оборудование операционного блока и
послеоперационных палат: ЭКГ аппарат "Шиллер Кардиовит" (Schiller
Cardiovit) АТ-6 (Германия) фирмы Шиллер AT (Schiller AG); ЭХОКГ -
аппараты SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко
ЛТД» (Япония) и «Акусон-128 ХР/10» фирмы «Акусон Корпарейшен»
(США), ангиографическая установка Advantex LC/LP фирмы General Electric
(США).
Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов
Автор лично проанализировала медицинскую документацию всех, включенных в исследование 137 молодых больных ИБС
кардиохирургического профиля, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. Написала и опубликовала 5 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику клинических подразделений ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и международного Центра постдипломного образования при ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов - Москва,2006; на совместном заседании кардиологического и кардиохирургического советов, заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина".
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России в 2011 году.
Структура и объем диссертации
