Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смертности в современном міфе. Коронарное шунтирование (КШ) - один из основных методов лечения этого заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии взрослых. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ. За время существования сердечно-сосудистой хирурпш техника и стратегия КШ постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов. Несмотря на то, что еще в 1966 году отечественный хирург В.И. Колесов выполнил маммарокоронарное шунтирование (МКШ) на работающем сердце, а в 1968 году Green G.E. из США сообщил о первой группе больных, которым были наложены маммарокоронарные анастомозы, до 80-х годов большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные трансплантаты. Венозное шунтироваїгае обеспечивало хорошие непосредственные и средне-отдаленные результаты. Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов. Так, через 10 лет после операции функционировали только 50% венозных шунтов (FitzGibbon G.M. et al., 1996) и 30% оперированных больных нуждались в повторной операции (Weintraub W.S. et al., 1994, Kaul Т.К. et al., 1995). Между тем, 10-летняя проходимость левой внутренней грудной артерии (ВГА) при шунтировании передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), составила 95% (Шабалкин Б.В, 1984., Lytle B.W. et al., 1986., Grondin CM. et al, 1984). Такие обнадеживающие результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии in situ для шунтирования ПМЖВ, в то время как остальные коронарные артерии шунтировались аутовеной. Данная стратегия шунтирования улучшила отдаленную выживаемость, снизила частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимости в повторной реваскуляризации во всех возрастных группах (Loop F.D. et al., 1986; Yusuf S. et al., 1994; Cameron A. et al., 1996; Moon M.R. et al., 2001). В последнее десятилетие в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования артериальных трансплантатов для коронарного шунтирования (Шнейдер А.А.,2003). Сегодня маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является важнейшим компонентом коронарного шунтирования и рассматривается как показатель его качества (Karthik S.,2006). Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА к передней межжелудочковой ветви - правую ВГА, лучевую артерию или вену. Многие хирурги в качестве второго артериального трансплантата предпочитают использовать лучевую артерию (Шабалкин Б.В., 2001; Шнейдер Ю.А., 2003; Zacharias А., 2009). В тоже время Schwann ТА. (2008) не отметил преимущества ее использования по сравнению с
венозными шунтами у больных диабетом. Помимо этого, многие авторы не рекомендуют использовать лучевую артерию для шунтирования коронарных артерий, суженных менее чем на 90%, особенно в системе правой коронарной артерии (Desai N.D., 2004; Yie К., 2008). Что же касается бимаммарного шунтирования, то на сегодняшний день оно используется крайне редко. Так, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА (Lytle B.W. et al., 2004), а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным Л.А. Бокерия (2006), в России бимаммарное шунтирование применяется в 5% случаев.
Между тем некоторые авто'ры отмечают, что использование двух ВГА улучшает выживаемость, уменьшает необходимость в повторных операциях и эндоваскулярных вмешательствах по сравнению со стандартным использованием одной ВГА и венозных шунтов (Endo М., 2001; Lytle B.W., 2004; Burfeind W.R., 2004; Calafiore A.M., 2004; Nishida H., 2005). Однако преимущество в выживаемости отмечали далеко не все исследователи (например, Sergeant Р., 1997; Dunning J., 2008). Широко бимаммарное шунтирование выполняется только в нескольких европейских, австралийских и американских центрах. В чем же причина?
Большинство хирургов не используют вторую ВГА, поскольку данные проведенных ранее наблюдательных исследований противоречивы, а данные рандомизированных исследований, касающиеся результатов использования двух ВГА, отсутствуют. Кроме того, использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. По данным некоторых авторов выделение двух ВГА и продолжительность операций является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны (Gansera В., 2006), другие не отмечают такой зависимости (Agrifoglio М., 2008; Choo S.J., 2009). Очевидно, редкое использование бимаммарного шунтироваїшя основано на информации о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде и на отсутствии уверенности в преимуществе в отдаленные сроки. Среди хирургов, использующих бимаммарное шунтирование, нет единого мнения, как использовать правую ВГА: in situ или свободным трансплантатом, какую конфигурацию использования обеих ВГА предпочесть в той или иной ситуации. Кроме того, некоторые аспекты, касающиеся сложных вариантов использования двух ВГА (Y- образного и секвенциального шунтирования) остаются изученными недостаточно точно. В доступной литературе немного работ, посвященных проходимости маммарных шунтов в зависимости от варианта использования, степени стеноза и диаметра шунтируемой КА, периферического кровотока, наличия секвенциальных анастомозов.
Цель исследования:
Разработка возможных направлений улучшения результатов коронарного шунтирования путем сравнительной оценки эффективности коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий в различные сроки после операций, изучения причин осложнений на госпитальном этапе и поиска мер их профилактики, уточнения факторов, влияющих на функциональное состояние различных типов артериальных и венозных шунтов.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования в зависимости от количества использованных внутренних грудных артерий.
Оценить эффект аутоартериальной реваскуляризации в отдаленные сроки в зависимости от количества дистальных артериальных анастомозов.
Установить факторы риска наиболее часто встречающихся осложнений при использовании двух внутренних грудных артерий
Провести анализ функционального состояния различных типов шунтов из внутренней грудной артерии и вены в средне-отдаленные сроки после операции и определить факторы, влияющие на их функциональное состояние.
Уточнить показания и противопоказапия к бимаммарному шунтированию.
Изучить результаты коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии в зависимости от степени реваскуляризации миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий при правильно
выбранных показаниях не увеличивает риск возникновения серьезных послеоперационных
осложнений, в том числе развития глубокой инфекции медиастинальной раны.
2. Бимаммарное шунтирование снижает риск возникновения кардиалъных событий
(рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности) в
сравнении с результатами операций с использованием одной вігутренней грудной артерии и
венозных шунтов. Это преимущество начинает достоверно проявляться спустя 5 лет после
операций коронарного шунтирования.
Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов.
Функциональное состояние внутренней грудной артерии в значительной мерс зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии. Технические варианты использования внутренней грудной артерии влияют на ее функциональное состояние.
Научная монизма исследования
Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале проведена
сравнительная оценка результатов традиционного коронарного шунтирования с
использованием одной внутренней грудной артерии и бимаммарного шунтирования в
ближайшие и отдалепные сроки после операций.
Работа показала, что при правильном выборе показаний бимаммарное шунтирование не
является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальнои раны,
включая больных инсулиннезависимым диабетом.
Исследование установило, что использование двух внутренних грудных артерий спижает
риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта
миокарда и летальности, обусловленной сердечными причинами) по сравнению с
использованием только одной артерии, и этот эффект бимаммарного шунтирования
начинает отмечаться спустя 5 лет после операции.
Исследование показало, что максимальное снижение риска возникновения кардиальных
осложнений в отдаленные сроки отмечается при множественном аутоартериальном
шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных
анастомозов. Проведенное исследование оценило различные технические варианты
использования внутренней грудной артерии и установило факторы, влияющие на ее
проходимость.
Впервые в отечественной практике на основании данных шунтографии изучено состояние
секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии.
Изучена эффективность операций коронарного шунтирования в зависимости от степени
реваскуляризации и объективизировано понятие - функционально адекватная
реваскуляризация.
Практическая ценность работы Проведенная работа показала, что примерно половина пациентов, которым выполнялась плановая операция прямой реваскуляризации миокарда, имели анатомо-функциональные условия для использования двух внутренних грудных артерий.
На основании изучения факторов риска осложнений со стороны медиастинальнои раны при использовании двух внутренних грудных артерий были уточпены оптимальные показапия к применению бимаммарного шунтирования.
Работа установила, что при равных условиях бимаммарное шунтирование увеличивает потенциальный риск необходимости продленной ИВЛ по сравнению с использованием одной ВГА. Это позволило акцентировать внимание на ряде технических аспектов исполнения бимаммарного шунтирования для предупреждения данного осложнения.
В исследовании были установлены факторы, влияющие на функциональное состояние
различных вариантов шунтов из внутренней грудной артерии. Учет этих факторов на этапе
планирования операции коронарного шунтирования позволит улучшить проходимость
внутренней грудной артерии.
Проведенное в работе изучение коронарограмм и шунтограмм в средне-отдаленные сроки
установило, что наиболее типичным местом сужения шунтов являлись дистальные
анастомозы, стенозы которых успешно можно устранять эндоваскулярным методом, при
крайне низкой частоте осложнений.
Внедрение результатов работы
Описанные подходы к выполнению коронарного шунтирования с использованием одной и
двух внутренних грудных артерий внедрены и используются в работе отделения сосудистой
хирургии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и отделении
сердечно-сосудистой хирургии ГКБ N 15 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложепы и обсуждены на:
К ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (май 2005);
Научно-практической конференции: "Высокие медицинские технологии в кардиологии" в рамках шестой научно-практической конференции "Здоровье столицы" 13-14 декабря 2007 года;
- 26 интернациональном симпозиуме по сердечно-сосудистой хирургии (март 2008,
Австрия).
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 21 печатной работе.
