Введение к работе
Актуальность проблемы: Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. Принято считать, что ИБС болезнь развитых индустриальных стран и ею страдает 5% населения, или 16-18% его трудоспособной части. Самый важный аспект заболеваемости ИБС заключается в том, что она поражает людей активного периода жизни и встречается в основном в возрасте 35-60 лет (95-97% случаев выявления болезни). По статистическим данным, до 54% процентов случаев причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы (Loop F.D.,1984).
По зарубежным статистическим данным с момента проявления болезни в течение 3-х лет умирает в среднем 10-12% больных (Topol E.J., 1990), а приблизительно 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией (Holmes DR., 1988). Важное значение имеет также и экономический аспект проблемы; в частности, затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США в 1983 году составили 57 млрд. долларов, а в 1993 году в США выполнено примерно 300.000 операции корошрного шунтирования, приблизительная стоимость которых составила 6,1 млрд. долларов; ожидаемые затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний (вычисленные с помощью статистических методик) в 2003 году составят примерно 366 млрд. долларов (Meier В.,1989, "Hospitals and Health Networks", 1994).
По статистическим данным МЗ РФ в 2000г. от патологии сердечно-сосудистой системы в России умерли 787.000 человек, из них по поводу кардиальных. заболевании -320.000. Эта факты вновь подтверждают печальную репутацшо сердечно-сосудистых заболеваний - убийцы №1.
На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с впервые возникшей и "ранней постинфарктной" стенокардией, с хронической стабильной стенокардией. Но несмотря на бесспорные успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным (Грацианский Н.А., 1989, Карпов Ю.А., 1990;МазаевВ.П., 1982).
Известно, что ИБС имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Кухарчук В.В., 1982; David A Clark, 1988).
В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной, и состояние больного требует применения оперативных вмешательств. С другой стороны, высокая эффективность хирургического метода лечения - аорто-коронарного шунтирования - существенно расширила возможности лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что возможности хирургического лечения ограничены. Это обусловлено большой операционной травмой, длительным реабилитационным периодом, высокой стоимостью операции. Проведение операции коронарного шунтирования не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имеет старческий возраст. В ряде случаев оно является нежелательным, особенно в молодом возрасте больного и при однососудистом поражении. Не исключена также возможность рецидива стенокардии в отдаленные сроки после операции, что отмечается примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лет после операции (М. Freed, 1994).
Все вышесказанное наглядно подчеркивает актуальность и необходимость разработки новых методов лечения ИБС. В течение последнего десятилетия достаточно широко в мире стал применяться такой малотравматичный метод лечения ИБС, как транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТКА). С тех пор, как A_Gruentzig опубликовал результаты первого применения ТКА, проведено множество исследований, касающихся различных аспектов использования этого метода (Рабкин И.Х., 1987; Detre К., 1988; Faxon D.P., 1983; Lincoff AM., 1992) но оказалось, что в результате проведения традиционной, и самой распространенной, методики коронарной ангиопластики -баллонной дилатации - острые, серьезные осложнения встречаются в 5-10% случаев, а суммарный непосредственный успех баллонной дилатации коронарных артерии не превышает 90-92%. Отдаленную эффективность метода резко снижает высокая частота рецидива стенокардии и реетенозов, достигающее по данным различных авторов от 20 до 68% (Piana R., 1994; Sigwart И, 1987, Gersch BJ. 1994; Meier В., 1989). Кроме того, рестенозы после баллонной ангиопластики требуют проведения повторных реваскуляризирующих процедур на миокарде, что существенно удорожает лечение одного пациента.
Коронарное стентирование, метод возникший из недостатков "традиционной" баллонной ангиопластики. Сама логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. В этом смысле, стентирование явилось закономерным явлением в логической цепи развитии интервенционных методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика -» совершенствование традиционных инструментов для баллонной коронарной ангиопластики -> новые
гехнолопш для радикального удаления атероматозных масс из просвета коронарной артерии -> коронарное стентирование.
Наряду с положительным значением расширенного использования "ПСА и гтешироваиия возникли и вполне определенные проблемы, связанные с новыми 5ОЗМ0ЖНОСТЯМИ метода. В частности, появилась настоятельная потребность с позиций шализа накопленного опыта доказать необходимость и рациональный объем шешательства, более четко разработать показания к ТКА стентированию при множественных поражениях коронарных артерии (КА) и обосновать критерии отбора іациентов для проведения коронарного стентироваиия. Требуется установить оптимальную ггепень реваскуляризации миокарда при различных типах поражения коронарного русла, кобенно в случае множественных атеросклеротических поражений КА. Актуальной іроблемой является определение показаний, рационального объема вмешательства и его іатофизиологическое обоснование при хронической окклюзии просвета одной или более СА Поскольку расширение возможностей метода сделало ТКА и стентирование шьтернативным методом для лечения многих больных как с единичными, так и -тожественными поражениями КА, возникает необходимость определить роль и место ТКА [ сгентирования в арсенале методов лечения коронарной болезни сердца.
Рассматривая вопрос о показаниях к ТКА и стентированию при различных ітеросклеротических поражениях коронарного русла и клинической формы течения ИБС, ;се более весомое значение приобретает проблема оценки исходного состояния ровоснабжения миокарда и коронарного кровообращения. А также оценка нгиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарных сосудов, юлучаемая при авгиографическом исследовании коронарных артерий.
Главным ограничивающим фактором широкого применения метода сгентирования вилось, как и в случае баллонной ангиопластики, развитие рестенозов внутри стентов в тдаленном периоде после имплантации стента. Однако, еще большей проблемой оказалось ечение повторных сужений, возникающих внутри стента. До сих пор не разработана птимальная тактика лечения рестенозов внутри стента и около 1/3 пациентов с рестенозами нутри стентов все же становятся кандидатами на хирургическую реваскудяризацию иокарда, что резко удорожает стоимость лечения одного пациента.
Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного итракоронарного сгентирования представляет собой большую социальную и научную, цинственный путь к решению которой - целенаправленное изучение морфологических и
6 функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной процедуры имплантации стента.
В практическом отношении весьма важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения ТКА и стентирования. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестенозирования сосуда, динамических показателей эволюции стенозов после вмешательства, особешюстей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ТКА и стентирования. Для того чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры стентирования и повторных ангиографических и клинических исследований в отдаленном периоде после вмешательства.
Цель исследования: Оценка непосредственной и отдаленной эффективности коронарного эндопротезирования (стентирования) при различных атеросклеротических поражениях коронарного русла и состояния миокарда левого желудочка, определение оптимальной тактики и стратегии вмешательства.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность традиционной баллонной ангиопластики при различных типах атеросклеротического поражения коронарного русла.
-
Изучить эффективность ангиопластики и эндопротезирования (стентирования) "симптом-связанной" артерии ("неполная реваскуляризация" миокарда) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
-
Определить показания и изучить эффективность коронарного эндопротезирования (стентирования) при хронических окклюзиях просвета одной или более коронарных артерий.
-
Изучить непосредственные результаты, определить показания и противопоказания к применению интракоронарного эндопротезирования (стентирования).
-
Определить критерий успешного непосредственного результата ангиопластики и эндопротезирования (стентирования). Изучить предикторы сохранения непосредственного успешного результата вмешательства в отдаленные сроки после вмешательства.
6. Изучить отдаленные результаты после коронарного эндопротезирования
(стентирования) при различных атеросклеротических поражениях коронарного русла.
Научная новизна: На основании комплексной оценки результатов функциональных методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение ТКА при множественных атеросклеротических поражениях коронарного артериального русла,
7 определены показания и противопоказания к ТКА. Разработан и патофизиологически обоснован наиболее рациональный объем вмешательства, проведена оценка оптимальной реваскуляризации миокарда.
Установлена зависимость результатов ТКА при множественных поражениях КА от особенностей коронарного кровообращения, ангиографичсской характеристики атероскдеротических поражений просвета КА.
Впервые в России в клинической практике применено коронарное эндопротезирование (сгентирование). Накоплен самый большой опыт зндопротезнрования коронарных сосудов с помощью различных типов интракоронарных протезов и изучена их эффективность; внедрены в клиническую практику интракоронарные стенты собственной, оригинальной конструкции (защищено патентом России). Определены показания и противопоказания к их применению. Проведена предварительная оценка диагностических возможностей нового метода визуализации - ингракоронарного ультразвукового исследования (ИКУЗ).
На достаточно большом клиническом материале изучены эффективность и показания к примекению метода коронарного эндопротезирования (стентирования) при хронических окклюзиях просвета коронарных артерий.
С помощью повторных инвазивных и неинвазивных методов исследования проанализированы отдаленные результаты проведения коронарного эндопротезирования (стентирования) в зависимости от характера поражения коронарного русла, состояния коронарного кровообращения и миокарда левого желудочка. Методами современного статистического анализа определены критерии успешного непосредственного результата эндопротезирования (стентирования) и предикторы сохранения хорошего непосредственного результата в отдаленном периоде после вмешательства.
Практическая ценность работы: Показана эффективность ангиопластики и эндопротезирования (стентирования), как метода лечения коронарного атеросклероза при множественных поражениях КА. Детально разработана и обоснована оптимальная тактика проведеній вмешательства. Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить эндопротезирование (сгентирование) более эффективно и с меньшим количеством осложнений. Выработаны рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и на их основании разработаны критерии отбора пациентов на проведение ТКА при множественных поражениях КА.
Приведены основные показатели для определения "симптом-связанной" или "ведущей" артерии. Установлена эффективность ТКА указанной артерии при
невозможности или недоступности ТКА атеросклеротических поражений в просвете других
коронарных артерий. Определены факторы, прогнозирующие исход ТКА при
множественных окклюзионно - стенотических поражениях КА.
Определены показания и эффективность применения эндопротезирования (стентирования) коронарных артерии. Даны практические рекомендации по безопасному и эффективному применению этого нового метода коронарной ангиопластики. Изучены возможности новой методики интракоронарной визуализации - интракоронарного ультразвукового исследования, определена его роль и место в процессе выполнения процедуры коронарного эндопротезирования (стентирования) и во время оценки отдаленных результатов вмешательства.
Определено влияние различных типов атеросклеротического поражения на непосредственные результаты ТКА и коронарного эндопротезирования (стентирования), определены критерий оценки результатов вмешательства. Изучены ангиографические и интракоронарные ультразвуковые признаки после проведения вмешательства и их прогностическая значимость при определении возможных результатов вмешательства в отдаленные сроки после выполнения ТКА.
Внедрение результатов работы в практику: Разработанные оперативные вмешательства по эндопротезированшо (стентированию) коронарных артерии в течение ряда лет успешно применяются в отделении ангиографии 3 центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского г. Красногорска, в областных кардиологических диспансерах г. Рязани, в отделении сердечно-сосудистой хирургии и рентгенологических методов диагностики и лечения центра эндохирургии и литотрипсии г. Москвы.
Материалы работы используются при обучении студентов и проведении занятий с врачами, посещающими факультет повышения квалификации, а также врачами-курсантами курса "повые медицинские технологии" кафедры семейной медицины I ММА им. Сеченова.
Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации изложены на:
Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 17-20 декабря, 1996г;
П симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии, Москва, 29-30 апреля 1999г,
- П научно-практическом курсе по коронарному стентированию, Тюмень, 23-24 марта
2000г;
IV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ.Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г;
IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998г;
Ежегодной научной сессии Всероссийского кардиологического научного центра РАМН Москва, 6-8 апреля, 2000г;
Научно-практической конференции Всероссийского научного центра хирургии, Москва, 17 апреля 2001г,
IV симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии, Москва, 1-3 ноября 2001г;
I Всероссийском съезде интервенционных кардиоашиологов, Москва, 4-6 марта, 2002г; Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии РУДИ 20 декабря 2001г., протокол X» 11.
Положения, выносимые на защиту: Обоснование методики коронарного эндоиротезирования (стентироваши), улучшающего геометрию просвета коронарной артерии и, как следствие, непосредственные и отдаленные результаты чрескожной баллонной коронарной ангиопластики. Описание техники и методики стентирования при различных типах поражения коронарного русла.
Разработанная стратегия и тактика эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза в зависимости от распространенности и типа поражения коронарного артериального дерева.
Способ оценки тяжести поражения коронарного артериального русла и миокарда левого желудочка. Зависимость непосредственных результатов эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза от индекса поражения коронарных артерии и миокарда левого желудочка.
Интракоронарное ультразвуковое исследование - как единственный способ оценки геометрии щгутреннего просвета артерии как после имплантации стента, так и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства. Способ математической обработки результатов интракоронарного ультразвукового изображения.
Непосредственные и отдаленные результаты коронарного эндопротезирования (стентирования) в зависимости от типа атеросклеротического поражения коронарного артериального русла.
Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ, из них 22 в центральной печати, главы в двух монографиях, получено одно
10 авторское свидетельство (зарегистрировано в государственном реестре изобретений 13.10.1992г. за номеромК 1832512), изданы2 монографии.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 329 листах машинописного
текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и
указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 таблицами, 119 рисунками.
