Введение к работе
Актуальность темы. Проблема значительной частоты сопутствующей ИБС у больных с атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий сохраняет до настоящего времени несомненную актуальность. Это обусловлено, с одной стороны, высокой смертностью больных от кардиальных причин после реконструктивных сосудистых операций. (Покровский А.В. идр., 1974,1979; Бураковский В.И. идр., 1987; Спиридонов А. А. идр., 1988; Белов Ю.В., 1989; Taylor T.D., 1992; Goodman S. 1989; Nesto R.W., 1990; Yeager R.A., 1990; Fleisher L.A., 1991 и др.). С другой стороны, до сих пор продолжаетсяпоискразличных функциональных методик, наиболее простых и доступных в медицинской практике, обладающих высокой диагностической ценностью для выявления сопутствующей коронарной недостаточности и оценки резерва коронарного кровообращения на этапе отбора больных сосудистой патологией к хирургическому лечению (Карпов Р.С., 1988; Аникин В.К., 1989; Беляева Г.С., 1989; De-Bakey М.Е. et al., 1985; Мс Phail N.V., 1989.).
Общеизвестно, что резерв коронарного кровообращения является одним из наиболее объективных показателей, отражающих функциональное состояние сердечной мышцы и тяжесть пораженчя коронарных артерий (Мордик А.И., 1988, Петрий В.В., 1988).
Однако в литературе нет четких данных о клинико-функциональной характеристике ИБС у больных с сосудистой патологией при различном уровне резерва коронарного кровообращения. Практически не выяснен вопрос о клинических особенностях ИБС в отдельных нозологических группах (стенозирующий атеросклероз магистральных артерий и аневризма брюшной аорты).
Отсутствуют сведения о влиянии основных клинико-функциональных параметров на уровень коронарного резерва. В связи с этим несомненный интерес представляет выявление алгоритма клинических показателей,
способных прогнозировать низкие резервные возможности коронарного русла.
Кроме того, остается неясным вопрос о влиянии на послеоперационное течение ИБ.С не только основных факторов сердечного риска, но и их особенности у больных с разным уровнем коронарного резерва.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось: оценка резерва коронарного кровообращения у больных с атеро-склеротическим поражением аорты и магистральных артерий для более точного определения критериев отбора и подготовки к реконструктивным сосудистым операциям.
В работе были поставлены следующие задачи:
-
Оценить клинико-функциональную характеристику и особенности течения ИБС у больных с атеросклероткческим поражением различных сосудистых бассейнов в зависимости от уровня резерва коронарного кровообращения.
-
Изучить частоту сопутствующей ИБС и информативность комплекса ЭКГ-нагрузочных тестов для выявления недостаточности коронарного кровообращения и оценки коронарного резерва у больных со стедазирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий.
-
Выявить основные клинические факторы риска послеоперационных кардиальных осложнений у больных с сосудистой патологией в зависимости от уровня резерва коронарного кровообращения.
Научная новизна. На основании глубокой оценки клинических данных и результатов инструментальных методов исследования в работе представлена развернутая клинико-функционаяьная характеристика больных с различным резервом коронарного кровообращения.
Было отмечено разное течение коронарно** болезни в 2 изучаемых нозологических группах. Так, у больных с аневризмой брюшной аорты выявление при первичном обследовашш клинических критериев тяжелой
ИБС прогнозирует наличие низкого коронарного резерва и значительное число хардиалышх осложнений. Больные с периферическим атеросклерозом, напротив, даже при низких резервных возможностях коронарного кровообращения имеют скрытую клинику хронической коронарной недостаточности. Только резерв коронарного русла отражает тяжесть коронарной патологии и прогнозирует лослеоперационные осложнения и летальность у этой категории больных.
В работе получены существенные данные, свидетельствующие о том, что у исследуемых больных к основным факторам сердечного риска послеоперационного инфаркта миокарда относятся такие клинические показатели, как хроническая ишемия ЭКГ покоя, перенесенный мелкоочаговый инфаркт сердечной мышцы, пожилой возраст и типичная стенокардия. При низком коронарном резерве угрожающее значение имеют также высокая артериальная гапертензия и сниженная сократительная способность миокарда.
Практическая значимость работы основана на заключении, что всем госпитализированным больным, независимо от наличия или отсутствия у них клинической картины сопутствующей коронарной недостаточности, показано выполнение ЭКГ-нагрузочных тестов для выявления ИБС и оценки резервных возможностей коронарного кровообращения.
Одной из наиболее информативных функциональных методик, применяемых у больных с распространенным атеросклерозом, является чреспищеводная электрокардиостимуляция, характеризующаяся высокой чувствительностью, доступностью и простотой выполнения, благодаря чему она заслуживает широкого применения в практической медицине.
Дополнительные нагрузочные тесты (изометрическая нагрузка и дипиридамоловая проба) показаны наиболее тяжелому контингенту больных с низким коронарным резервом. Положительный результат данных тестов свидетельствует о выраженной коронарной патологии.
Определение резерва коронарного кровообращения позволяет с большой степенью вероятности прогнозировать послеоперационные кардиалыдае осложнения, причем наибольший риск представляют больные с низким коронарным резервом. Эта группа больных нуждается в проведении коронарографического исследования для определения необходимости хирургической коррекции ИБС.
Реализация результатов работы. Разработанные в работе клинические и функциональные критерии оценки резерва коронарного кровообращения с помощью комплекса диагностических методик внедрены в повседневную практику отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А. В.Вишневского РАМН, а также научного консультативно-терапевтического отдела названного института.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и научного консультативно -терапевтического отдела.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах.
Объем и структура работы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 87 отечественных и 85 иностранных источников.
