Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние хирургии брюшного отдела аорты и подвздошных артерий . 16
1.1. Лечение аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет . 16
1.2. Хирургия окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и подвздошных артерий у больных старше 70 лет . 30
Глава 2. Материалы и методы .
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 43
2.1.1. Характеристики пациентов страдающих аневризмами брюшного отдела аорты 44
2.1.2. Методика хирургического вмешательства при аневризмах брюшного отдела аорты и способы раннего послеоперационного ведения больных 48
2.1.3. Характеристика пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты в отдаленном послеоперационном периоде. 54
2.2. Характеристики больных, страдающих окклюзионными поражениями терминального отдела аорты и подвздошных артерий 5 5
2.2.1. Методика выполнения операций при окклюзирующих заболеваниях терминального отдела аорты и подвздошных артерий и способы раннего послеоперационного ведения больных.. 57
2.2.1.1. Техника выполнения шунтирующих операций 58
2.2.1.2. Техника выполнения полузакрытой эндартерэктомии аорто -бедренного сегмента петлями Vollmar. 65
2.2.2. Характеристика пациентов, изученных в отдаленном послеоперационном периоде. 71
2.3. Способы оценки качества жизни пациентов и статистической обработки полученного материала 72
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет. 74
3.1.1. Результаты раннего послеоперационного периода 74
3.1.2. Результаты наблюдения за оперированными и не оперированными больными с аневризмами брюшного отдела аорты в отдаленном периоде. 77
3.2. Результаты лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий 80
3.2.1. Результаты раннего послеоперационного периода. 80
3.2.2. Результаты отдаленного послеоперационного периода 84
Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Библиографический указатель 101
- Лечение аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет
- Хирургия окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и подвздошных артерий у больных старше 70 лет
- Характеристики пациентов страдающих аневризмами брюшного отдела аорты
- Результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Аневризма брюшного отдела аорты, безусловно, одно из самых распространенных и опасных сосудистых заболеваний. Распространённость аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) среди населения не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое применение методов профилактики атеросклероза и совершенствование методов ранней диагностики. В США на 100 тыс. населения приходится 31,9 случаев выявленных аневризм брюшной аорты (бюллетень ВОЗ, 2003). Закономерным исходом аневризмы брюшной аорты является её разрыв. Несмотря на большие успехи современной ангиохирургии лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остаётся сложной проблемой. Летальность при этой патологии остаётся значительной и составляет по данным различных авторов от 40 до 90% (Johansson G., 1986; Katz D. J., 1994; Galland R. В., 1998; Maziak D E., 1998; BasyantP. S., 1999).
В настоящее время разрывы аневризмы брюшного отдела аорты по частоте занимает десятое место среди всех причин смерти (Lederle F. А., 1990). Ведущим способом лечения у «молодых» пациентов (50 - 70 лет) является хирургический (De Bakey М., 1964; Crawford J., 1966; Шах Д. М., 1997; Спиридонов А. А., 2000; Покровский А. В., 2002; Покровский А. В., 2003). Для людей старше 70 лет такой однозначности в показаниях к операции нет. Многие авторы предлагают оперировать этих больных вне зависимости от
6 возраста и размеров аневризматического мешка (Lederle F. А., 1990; Abu Rahma
A.F. et al.,1991; Akkersdijk G.M. et al., 1994; Zarins С. K, 1999; Спиридонов A.
A., 2000; Покровский А. В., 2002, 2003; Бокерия Л. A., 2003; Казанчян П. О.,
2003 Pistolese G. R., 2003). Другие, ссылаясь на тяжесть и травматичность
вмешательства и наличие большого количества сопутствующих заболеваний у
большинства пациентов, предлагают за ними наблюдать (O'Donnell Т. F., 1976;
Ritter R., 1996; Powell J. Т., 1996). Без сомнения менее инвазивными являются
эндоваскулярные и лапароскопические методики лечения аневризм, но они не
всегда технически и экономически применимы, к тому же отсутствует анализ
отдаленных результатов стентирований аорты (Parodi J. С, 1997; Kline R.G.,
1998; Quinones - Baldrich W. J., 1999; Nakajima Т., 2000). В настоящее время
отсутствует и единый алгоритм оперативного лечения аневризм брюшного
отдела аорты. Многие оперативные приемы выглядят устаревшими и
нуждаются в усовершенствовании. В большинстве публикаций отсутствует
сравнительный анализ выживаемости в послеоперационном периоде у
оперированных и не оперированных больных пожилого и старческого возраста
и сравнения этих показателей у более «молодых» людей.
Также нет ясности в отношении хирургической тактики при лечении
окклюзирующих заболеваний аорты и подвздошных артерий у лиц пожилого и
старческого возраста. Многие авторы, несмотря на сопутствующие
заболевания и тяжесть оперативного вмешательства, предпочитают
оперировать этих больных (Покровский А. В., 1996; Спиридонов А. А., 1996;
Дуданов И. П., 1997; Бокерия Л. А., 1998; Казанчян П. О., 2001; Затевахин И. И., 2004; Степанов Н. Г., 2004; Максимов А. В., 2004). Хотя предлагаемая операция аорто — бедренного шунтирования представляется сложной и травматичной. Другие же предлагают лечить консервативно, а в случае развития критической ишемии выполнять малые не реваскуляризирующие вмешательства (симпатэктомии), экстраанатомические шунтирования и даже ампутации, считая их менее травматичными способами вмешательства по сравнению с реконструктивными операциями (Kalman P. G., 1987; Acer Е., 1989; Harris К. А., 1989; Harrington М.Е., 1994 ;Criado Е., 1997; Кошкин В. М., 1993; Чупин А. В., 2002; Фролков Ю. А., 2003). Однако ни те, ни другие не приводят сравнения выживаемости больных и качества их жизни в различных группах.
В последние годы наряду с шунтирующими вмешательствами при лечении атеросклеротических поражений подвздошных артерий вновь широко применяются методы полузакрытой петлевой эндартерэктомии (ППЭАЭ). Причем авторы отмечают их меньшую травматичность и лучшие отдаленные результаты по сравнению с шунтирующими вмешательствами (Lazaro Т., 1988; Widdershoven R. М., 1989; Van den Dungen J. J., 1991; Ho G.H., 1995; Naylor A. R., 1998; Radoux J. M., 2001; Фокин A. A., 1996; Красавин В. A., 2001; Гусинский А. В., 2003; Леменев В. Л., 2005). Однако специального сравнительного исследования результатов шунтирующих операций,
эндартерэктомий и первичных ампутаций до настоящего времени не проводилось.
Работа выполнена в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов и тканей с использованием сберегающих технологий» (Договор № 031 -081-001).
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными и аневризматическими заболеваниями брюшной аорты и подвздошных артерий за счет усовершенствования тактики и способов лечения.
Задачи исследования
Изучить ближайшие, отдаленные результаты и выживаемость (до 5 лет) больных старше 70 лет после хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и сравнить их с группой более молодых пациентов и не оперированных больных.
Разработать оптимальный периоперационный алгоритм лечения пожилых больных, страдающих аневризмой брюшной аорты.
Выявить причины поздних послеоперационных осложнений у пожилых людей, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты и определить способы их устранения.
С учетом ранней и поздней выживаемости, осложнений, оценки качества жизни провести сравнение различных способов хирургического лечения (шунтирующие операции, ППЭАЭ, ампутации) больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными заболеваниями аорты и подвздошных артерий и сравнить их с аналогичными показателями у более молодой группы.
Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков двух способов реваскуляризации аорто - бедренных сегментов (шунтирование, ППЭАЭ) у больных старше 70 лет.
Научная новизна
Доказано преимущество хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и подвздошных артерий по сравнению с выжидательной тактикой вне зависимости от возраста оперированных пациентов.
Разработан оптимальный алгоритм периоперационной тактики в отношении больных пожилого и старческого возраста, страдающих аневризмой брюшного отдела аорты.
Доказано, что оптимальной тактикой у пожилых больных, страдающих облитерирующими заболеваниями аорты и подвздошных артерий в случае критической ишемии является применение реконструктивных операций. Ампутации в этих случаях сопровождаются более высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности.
4. На основании ближайших и отдаленных результатов показаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии аорто -бедренного сегмента как способа реконструктивной операции у пожилых людей по сравнению с шунтирующими операциями.
Научно - практическая ценность работы
Установлено, что диагноз аневризма брюшного отдела аорты вне зависимости от размеров дилатации должен служить показанием к хирургическому вмешательству во всех без исключения возрастных группах.
Доказаны преимущества внебрюшинных доступов, включения в обезболивание эпидуральной анестезии, использования манжеты из дупликатуры протеза при формировании проксимального анастомоза, имплантации нижней брыжеечной артерии в ствол протеза при-операциях резекции аневризмы брюшного отдела аорты.
Показано, что ампутация нижних конечностей у пожилых пациентов, страдающими окклюзионными заболеваниями аорто - бедренных сегментов является бесперспективным способом лечения, сопровождающимся большим количеством осложнений, высокой ранней и поздней летальностью и низким качеством жизни пациентов. При критической ишемии вне зависимости от возраста, должны выполняться реконструктивные операции в данной артериальной зоне.
11 4. При сравнении двух методов лечения облитерирующих поражений аорто
— бедренных сегментов у больных пожилого и старческого возраста,
полузакрытая петлевая эндартерэктомия имеет ряд преимуществ перед
шунтирующими операциями. Однако, в силу различных причин она не
всегда выполнима.
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в проведении диагностических
мероприятий, в том числе выполнении ангиографических и ультразвуковых
исследований. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 47
больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве
первого ассистента на 205 операциях. Самостоятельно выполнял динамическое
наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую
обработку и анализ данных.
Основные положения выносимые на защиту '
Выжидательная тактика в отношении аневризм брюшного отдела аорты вне зависимости от возраста больных и размеров дилатации бесперспективна, поскольку приводит к 100% летальности в течение 5 лет, причем в 70.2% от разрыва аневризмы. С другой стороны радикальная операция обеспечивает до 76% выживаемости пожилых больных в течение 5 лет.
Подготовка пациентов, внебрюшинные доступы, эпидуральная анестезия как средство борьбы с болевым синдромом и парезом кишечника в
раннем послеоперационном периоде, внемешковый способ резекции, формирование проксимального анастомоза при помощи манжеты из дупликатуры протеза с целью профилактики образования ложных аневризм проксимального анастомоза в отдаленном периоде и устранения резидуального расширения аорты, имплантация нижней брыжеечной артерии в ствол протеза, позволяют свести к минимуму послеоперационную летальность и поздние послеоперационные осложнения.
Ампутация бедра при окклюзирующем поражении аорто - бедренных сегментов у 46% пациентов сопровождается несостоятельностью культи, в 37.5% случаев ранней послеоперационной летальностью. Смертность в отдаленном периоде в течение 5 лет достигает 70%, а качество жизни таких больных остается крайне низким. С другой стороны пятилетняя выживаемость после реконструктивных операций в группе пациентов старше 70 лет составляет 72.5% и более. Учитывая сохраненные нижние конечности в результате реконструктивных операций и высокую социальную активность, все пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни.
В качестве метода выбора реконструкции аорто - бедренного сегмента (АБС) у пожилых людей следует признать полузакрытую . петлевую эндартерэктомию, поскольку она менее травматична, сопровождается
меньшим количеством послеоперационных осложнений и имеет лучшие
отдаленные результаты, чем шунтирующие вмешательства. Реализация результатов исследования
Сформулированные в работе принципы лечения больных пожилого и старческого возраста с поражением брюшной аорты и подвздошных артерий, а также алгоритмы периоперационной тактики проведения вмешательств при резекции аневризм брюшного отдела аорты (АБОА) и проведении полузакрытых петлевых эндартерэктомий (ППЭАЭ) у пациентов старше 70 лет используются в отделениях сосудистой хирургии СПбГУЗ ГМПБ№2 г Санкт -Петербурга (194354 Санкт - Петербург, Учебный пер., дом 5), Ленинградской Областной Клинической Больницы г Санкт - Петербурга (194291 Санкт -Петербург, проспект Луначарского дом 45), отделении сердечно - сосудистой хирургии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089 Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8), отделении сосудистой хирургии НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт - Петербург, ул. Будапештская, дом 3/5).
Положения и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии, курсе постдипломного обучения «Сердечно - сосудистая хирургия» ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова» (197089 СПб, ул. Льва Толстого 6/8) и кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб, Университетская набережная 7/9).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно - сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2003, 2006); научно - практической конференции «Ратнеровские чтения 2005» (Самара, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85 - летию члена - корреспондента АМН СССР, ЗДН РФ Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» (Санкт - Петербург, 2005); 55 International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11 - 14, 2006); Научной сессии общего собрания Северо -Западного отделения РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт - Петербург, 8-9 ноября 2006); на секции сердечно — сосудистых хирургов научного хирургического общества им. Н. И. Пирогова (СПб, 2006).
Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 140 страницах текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована
31 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 307 источников, из них 113 отечественных и 194 зарубежных.
Лечение аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет
До середины 20 века наличие аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) рассматривалось как фатальное заболевание, а разрыв аневризмы - как его инкурабельное осложнение (110, 111). Работы, посвященные эпидемиологии этого заболевания, опубликованные в 60 - 70-е годы описывают частоту выявления аневризм брюшного отдела аорты по данным патологоанатомических исследований в пределах от 0,48 до 6,2%. Анализ 11604 вскрытий показал, что аневризмы брюшного отдела аорты среди всех аневризм аорты в 1957-1961 гг. составляли 25,7% (23). В 1962-1966 гг. количество их увеличилось до 45,7% - 60,8 % (14, 50). Распространённость аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) среди населения не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое применение методов профилактики атеросклероза и совершенствование методов ранней диагностики (253). Так, например, в США на 100 тыс. населения приходится 31,9 случаев аневризм брюшной аорты, в то время как заболеваемость сахарным диабетом по данным ВОЗ составляет 15 случаев на 100 тыс. чел.
Закономерным исходом аневризмы брюшной аорты является её разрыв. Имеются наблюдения о таких формах разрыва аневризмы, как формирование аорто - кишечных и аорто - кавальных свищей (14, 16, 28, 39, 51, 68, 69, 102, 107, 108, 133, 183, 237, 267). Несмотря на большие успехи современной ангиохирургии лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остаётся сложной проблемой. Летальность при этой патологии остаётся значительной и составляет по данным различных авторов от 40 до 90% (116, 123, 179, 201, 209, 230, 265). В настоящее время разрыв аневризмы брюшного отдела аорты занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в странах Запада (219). Клиническая картина разрыва АБОА отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику. По данным литературы выявляемость разрыва АБА в первые сутки с момента обращения больного за помощью колеблется от 79,2 до 84,6% (142, 166).Трудности диагностики разрывов АБА обуславливают большое количество диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированное отделение (201, 290). Так по данным П. А. Казанчана у 53 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ по поводу разрыва аневризмы, клиническая картина была типичной только у 46 больных (86,8%). Прогрессирующее течение разрыва АБОА наблюдалось в 21 случае (39,6%), волнообразное - в 17 (32,1%), со стойкой стабилизацией состояния — в 15 (28.3%). В 39 случаях (73,6%) разрыв АБА произошел в забрюшинное пространство, в 8 (15,1%) - в свободную брюшную полость, в 2 (3,8%о) случаях прорыв произошел в двенадцатиперстную, в 2 (3,8%) — сигмовидную кишку, в 2 (3,8%) - нижнюю полую вену. Разрыв задней стенки аневризмы аорты был выявлен в 29 случаях (54,7%), боковых стенок — в 12 (22,6%), передней стенки — в 8 (15,1%о) случаях. В 4 случаях (7,5%) наблюдался разрыв аневризмы подвздошной артерии (34).
Результаты исследований, основанных на скрининговых ультразвуковых методах в группах больных с факторами риска, выявляют значительные количественные колебания диагностики аневризм. Так, F. Lederle с соавт. на основании обследования 73451 больных в Ветеранском медицинском центре выявили АБОА в 1,4% случаев (221). R. Scott с соавторами в 1991 выявили АБОА при скрининговом обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4% женщин. По данным G. Е. Morris с соавторами расширение аорты от 2,5 до 4,5 см в группе лиц 50 - 64 лет было выявлено у 6,3% обследованных, 65 - 79 лет у 16,8%, старше 80 лет - у 23,3%. Аневризма аорты (более 4,5 см) выявлена в группе больных 50 - 64 лет в 0,3% случаев, 65 - 79 лет - в 2,5%) случаев, старше 80 лет - в 4,1% случаев (215).
Следует отметить отчетливую тенденцию к увеличению числа выявленных случаев АБОА по данным скрининговых ультразвуковых исследований в группах больных старше 50 лет. Так, по данным D. R. Harper по сравнению с более поздними исследованиями АБОА выявлена только у 3% лиц старше 50 лет и у 6,5%о старше 65 лет (106). История хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты насчитывает более 50 лет. В 1951 году С. Dubost впервые успешно выполнил резекцию брюшного отдела аорты с замещением резецированного участка фрагментом грудной аорты, подготовленным в качестве гомотрансплантата от человека, погибшего в автокатастрофе. Больной успешно перенес операцию и умер через 8 лет от инфаркта миокарда (167, 168, 169). Принципиально важными моментами развития хирургии АБОА явились внедрение в клиническую практику синтетических сосудистых протезов и предложенная практически одновременно отечественными и зарубежными хирургами методика внутримешковой резекции аневризмы, позволившая значительно снизить количество интраоперационных осложнений (41, 42, 43, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 67, 87, 161, 162, 170, 171, 172, 185, 191, 257, 258, 275, 302, 307). Значительную эволюцию претерпели взгляды на выбор хирургического доступа при выполнении хирургических вмешательств по поводу АБОА. В 1963 году С. Rob предложил использовать экстраперитонеальный доступ при реконструктивных операциях на инфраренальном отделе аорты (263). С этого времени забрюшинный доступ широко применяется при плановом хирургическом лечении АБОА. Большое количество публикаций в зарубежной периодической литературе посвящено сравнительной характеристике трансабдоминального и экстраперитонеального доступов (в различных модификациях) при резекциях АБОА (10, 26, 29, 33, 50, 62, 66, 67, 70, 76, 77, 81, 82, 84, 86, 88, 90, 92, 93, 98, 101, 108, 112, ИЗ, 149, 159, 160, 182, 203, 213, 218, 235, 239, 260, 263, 276, 277, 278, 279, 280, 283, 288).
Хирургия окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и подвздошных артерий у больных старше 70 лет
Различные виды хирургических вмешательств при окклюзионных поражениях сосудов были разработаны и внедрены в клиническую практику еще в 40-50 годах прошлого века (47). В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие, или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами, сосудистыми биологическими трансплантатами и различные виды эндартерэктомии - открытые, полуоткрытые, закрытые и эверсионные. Разработаны и внедрены в практику различные синтетические материалы (45, 46, 48, 49, 54, 62, 87, 94, 146, 162, 165, 170, 171, 172, 185, 196, 205, 246). Изучены их свойства, особенности вживления, ранние и поздние осложнения шунтирующих операций (45, 46, 72, 150, 151, 185, 191, 196, 258). Детальное экспериментального изучение и клинического применение синтетических сосудистых протезов началось в 50-х годах прошлого века с появлением первых имплантатов из текстурованного материала, и связано с именами A. Voorhes (1952); М. Debakey (1958); B.C. Крылова (1956); Н.Б. Добровой (1957); Л.В. Лебедева (1961). За прошедшие годы за рубежом и в нашей стране проведена большая экспериментальная работа и клиническая апробация различных типов сосудистых протезов (45, 46, 48, 49, 54, 87, 146, 162, 165, 170, 171, 185, 196, 205, 246, 257, 258, 268, 304,). Альтернативой шунтирующим оперативным вмешательствам может служить операция «эндартерэктомии» (35). В настоящее время все операции дезоблитерации принято делить в зависимости от глубины удаляемой бляшки на три группы (35, 95, 105, 112): 1. Тромбэндартерэктомия, при которой в основном удаляются тромботические массы 2. Собственно эндартерэктомия. В данном случае диссекция стенки артерии происходит на уровне медии. 3. Тотальная дезоблитерация - самый радикальный способ, поскольку при его выполнении удаляются все обтурирющие просвет артерии массы, вплоть до наружной эластической мембраны. Остается одна адвентиция, которая в редких случаях поражается атеросклерозом (44, 54). По способу выполнения дезоблитерации делятся на открытые, полузакрытые, закрытые и эверсионные (17, 35, 44, 52, 53, 105, 112, 114, 126, 143, 144, 180, 184). В 1949 году L. Bazy et al. и в 1950 году Н. Reboul, С. Laubry успешно выполнили эндартерэктомию из терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Первоначально эндартерэктомия производилась через продольную артериотомию. По ходу всего пораженного участка артерии, удалялись все пораженные слои сосудистой стенки, затем производилось ушивание артерии с заплатой или без заплаты (180, 289). Полученные результаты были в основном положительные, однако, сами вмешательства оставались технически сложными и травматичными (35). Несколько позже появились методики закрытой и полузакрытой эндартерэктомии с использованием колец и петель. Идея этих операций была разработана в 1952 году С. Cannon и N. Barker (105). Наиболее известная модификация — полузакрытая эндартерэктомия по технологии J. Vollmar, которая используется с 1956 года (300). Основными недостатками этих операций являются: отсутствие должного визуального контроля над продвижением петли по артерии, сложность в оценке адекватности эндартерэктомии, возможность перфорации артерии с риском кровотечения. В конце 50-х, начале 60-х годов прошлого столетия методика эндартерэктомии продолжала совершенствоваться. В 1967 году H.Harrison предложил методику . эверсионной дезоблитерации, в том числе и аорто - бедренного сегмента (35).
Хотя пятилетняя проходимость реконструированных артерий после этих вмешательств превышала 90 %, широкого распространения они не получили из-за высокой травматичности. Внедрение в практику сосудистых протезов отодвинуло дезоблитерацию на второй план. И долгие годы ее применяли лишь в редких случаях. Некоторые хирурги, в том числе и J. Vollmar в процессе работы изменили свое отношение к эндартерэктомии и стали считать эти операции затяжными и громоздкими (62). Чрезмерное увлечение сосудистыми протезами в 60 - 80 годах прошлого века в дальнейшем сменилось более критическим отношением к их использованию. Гиперплазия неоинтимы в области дистальных анастомозов приводит к тромбозу в 20-30 % а иногда и 60% синтетических шунтов в аорто бедренной позиции в течение 5 лет. Недостатки шунтирующих операций привели к тому, что с 80-х годов прошлого века вновь возник интерес к операции дезоблитерации. Т. Inahara (1979 г.), G. F. Vitale (1990г.) опубликовали данные о высокой 5 -летней проходимости подвздошно бедренного сегмента после реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии (92,0%) и 80,4 % соответственно). В 90-х годах появился целый ряд работ, посвященных различным видам эндартерэктомии (полузакрытым, открытым, эверсионным) (17, 35, 53, 105, 114, 143, 192, 234, 261, 281, 305). Некоторые наблюдения превышают 15 лет (138, 144, 184). Авторы отмечают высокую проходимость реконструированных сегментов в отдаленном периоде, достигающую 90-95% через 5 лет наблюдения, минимальное количество гнойных осложнений и отсутствие случае формирования ложных аневризм.
Характеристики пациентов страдающих аневризмами брюшного отдела аорты
Общее количество больных - 220 человек. Из них в первую группу (старше 70 лет) вошли - 98 человек (женщин 22, мужчин 76). В этой группе с 1997 по 2002 год в отделении сосудистой хирургии ГМПБ№2 было прооперированно 60 человек, 38 - не оперировано. От оперативного вмешательства отказались 35 человек, у 3 пациентов имелись абсолютные противопоказания к плановому оперативному лечению из - за тяжелой сопутствующей патологии. Средний возраст в группе составил 74,1+0,22 (min -70лет; шах — 90 лет). Размеры аневризм колебались от 4.5см до 16см в диаметре, в среднем 7,3±0,33 см. Длительность заболевания от момента выявления до момента операции составила от 1 до 72 месяцев, в среднем 11,1+1.2 мес.
В 2 - ю (контрольную) группу вошли 122 человека (женщин 34, мужчин 88), моложе 70 лет. Из них оперировано 80 пациентов, 40 больных от оперативного вмешательства отказались, у двух пациентов выявлены абсолютные противопоказания к плановому оперативному лечению. Средний возраст в группе составил 54,1 ±0,23 (min - 44 года; max — 68 лет). Размеры аневризм колебались от 4.5 см до 14.4 см в диаметре, в среднем 7,2±0,12 см. Период времени от момента выявления заболевания до операции составил в среднем 10,1+1,2 месяцев и достоверно не отличался от такового в группе больных старше 70 лет (р 0.05). Во многих случаях аневризмы носили асимптомный характер, и диагноз был поставлен по данным ультразвуковых или других методов исследований при плановом обследовании больных по поводу других заболеваний. Только в 23,4% и 24,5%о в каждой группе соответственно пациенты отмечали наличие пульсации в животе и менее чем в 20%) случаев аневризмы сопровождались болями в животе (таб. 2.3).
Таким образом, группы пациентов были рандомизированы по количеству человек в выборке, симптоматике, тяжести сопутствующей патологии, методам обследования и статистически достоверно сравнимы. Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний, предоперационная подготовка велась с привлечением специалистов различного профиля (кардиологов, неврологов, эндокринологов, урологов, гастроэнтерологов), а зачастую и в специализированных отделениях.
Оперативное вмешательство выполнялось в условиях сочетанного анестезиологического пособия, включавшего в себя эндотрахеальный наркоз и продленную эипдуральную анестезию. Преимуществом такого способа анестезиологического пособия является то, что эпидуральная анестезия обеспечивает достаточный уровень анальгезии, дает возможность отказаться от наркотических анальгетиков, улучшает микроциркуляцию. Продленная эпидуральная блокада в послеоперационном периоде способствует быстрому разрешению послеоперационного пареза кишечника и позволяет проводить обезболивание в течение нескольких дней после операции.
Вместо ранее широко использовавшейся срединной лапаротомии в качестве оперативного доступа предпочтение отдается модифицированному расширенному доступу по Робу, который обеспечивает достаточный обзор, не требует вскрытия брюшной полости и по сравнению с лапаротомией вызывает значительно менее стойкие послеоперационные парезы кишечника. При этом доступе вскрывается влагалище прямой мышцы живота, и он продолжается при необходимости в IX - XI межреберные промежутки. При вовлечении в процесс почечных артерий доступ расширялся до торакофренолюмботомии (рисунок 2.4). Рис. № 2.4.
В качестве оперативного приема предпочтение отдавалось внемешковому способу резекции аневризмы. При этом в отличие от широко распространенного способа резекции аневризмы брюшного отдела аорты по Hardy, аневризматический мешок и задняя стенка выделялись наиболее полно, поясничные артерии перевязывались до вскрытия аневризматического мешка.
Во всех случаях при наличии любого ретроградного кровотока, отличного от пульсирующего из устья нижнебрыжеечной артерии, последнюю всегда имплантировали в протез. При вовлечении в процесс почечных артерий, они имплантировались в ствол протеза, время ишемии почек составляло не более 20 минут, причем для снижения повреждающего воздействия ишемии, осуществлялась перфузия почечных артерий холодным физиологическим раствором (таб. 2.6).
Результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет.
Суммарная интраоперационная кровопотеря статистически достоверно не отличалась в обеих группах (р 0.05) и составила соответственно в среднем 1058,3±21мл (min - 500; max - 2000) и 1003+11мл (min - 400; max - 1800). Длительность операции и время пережатия аорты также не отличались друг от друга в обеих группах, причем вид оперативного доступа и имплантация висцеральных ветвей значимо не удлиняли времени вмешательства, которое в большей степени зависело от конституциональных особенностей пациента. Поскольку в качестве сосудистых заменителей в основном использовались синтетические сосудистые протезы с нулевой хирургической порозностью («Vascutek», «Экофлон»), объем интраоперационной кровопотери не зависел от вида имплантируемого трансплантата (р 0.05). Значительные (более 1500 мл) кровопотери происходили вследствие интраоперационного ранения крупных сосудов.
Развившиеся кровотечения и тромбозы браншей потребовали повторных оперативных вмешательств в экстренном порядке. Ни в одном случае в дальнейшем не было отмечено инфекционных осложнений в зоне повторного вмешательства. Развитие острого инфаркта миокарда в обеих группах привели к развитию острой сердечной недостаточности и явились фатальными осложнениями. Нарушения мозгового кровообращения носили преходящий характер, и на фоне проводимого неврологическая симптоматика быстро регрессировала. Ранняя послеоперационная летальность составила 6.7% и 6.2% в обеих группах (р 0.05) (таб. 3.3).
Время пребывания больных в стационаре на дооперационном этапе зависело от длительности обследования, наличия у больных тех или иных сопутствующих заболеваний и их коррекции на дооперационном этапе Таблица 3.4. Длительность госпитализации Койко — день Старше 70 лет Младше 70 лет Общий койко - день 26,3±2 (min -16; max-60) 23,2+1,2 (min -14; max-51) Дооперационный койко — день 15,6+1.11 (min - 6; max - 23) 15,5+1.11 (min - 7; max — 22) Послеоперационный койко -день 14,2+0.12 (min -7; max-35) 12,2+0.12 (min - 7; max - 25) В раннем послеоперационном периоде длительное нахождение в стационаре было обусловлено наличием осложнений, потребовавших дополнительной коррекции.
В отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения 5 лет) удалось проследить судьбу 182 пациентов, 115 оперированных и 67 не оперированных (таб. 3.5). Таблица 3.5. Характеристика оперированных и не оперированных больных в отдаленном периоде Пациенты Старше 70 лет Младше 70 лет Общееколичествобольных Оперированные 50 (62.5%) 65 (63.8%) 115 Неоперированные 30 (37.5%) 37 (36.2%) 67 Всего 80 102 182 Из осложнений в отдаленном периоде наблюдались следующие: ложные аневризмы проксимальных и дистальных анастомозов, тромбозы и нагноения браншей протезов (таб. 3.6). Таблица 3.6. Структура осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у оперированных больных Параметр Старше 70 лет Младше 70 лет Аневризма проксимального анастомоза 1 (2%) 2(3.1%) Аневризма дистального анастомоза 2 (4%) 1 (1.5%) Тромбоз бранши протеза 3 (6%) 4(6.1%) Нагноение бранши протеза 2 (4%) 2(3.1%)
Всего больных 50 65 Аневризмы проксимальных анастомозов развились у тех пациентов, которых оперировали способом внутримешковой резекции, и проксимальный анастомоз не укреплялся манжетой, как это делалось при внемешковом способе резекции АБОА. Все виды осложнений потребовали оперативного лечения. В случаях аневризм анастомозов производилась их резекция с реконструкцией анастомоза. При тромбозе бранши протеза, обусловленной гиперплазией неоинтимы в зоне дистального анастомоза, выполняли тромбэктомию с реконструкцией анастомоза. В случаях нагноения бранши протеза выполнялось удаление инфицированной бранши, а кровообращение в нижней конечности восстанавливалось путем обходного протезо - глубокобедренного шунтирования с проведением обходного шунта через lacuna musculorum.
Смертность в отдаленном периоде (в течение 5 лет) среди оперированных больных в обеих группах достоверно не отличалась и составила соответственно 24% и 21.5% (р 0.05). Причинами смерти в обеих группах явились осложнения сопутствующих заболеваний (ОИМ, ОНМК, онкологические заболевания). Один пациент из группы моложе 70 лет умер в раннем послеоперационном периоде после резекции аневризмы проксимального анастомоза. Причина смерти — острая сердечно - сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне острого инфаркта миокарда.
Среди не оперированных больных смертность к концу пятилетнего периода составила 100%, причем разрыв аневризмы явился причиной смерти в 70.2% случаев в группе старше 70 лет и 69% случаев в более младшей группе. 3.2. Результаты лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий 3.2.1. Результаты раннего послеоперационного периода. В группе старше 70 лет полузакрытую эндартерэктомию удалось- выполнить только из бедренных доступов в 68.4% случав, а в группе больных младше 70 лет - в 72%. Длительность операции и интраоперационная кровопотеря в исследуемых группах при выполнении шунтирующих операций и полузакрытой эндартерэктомии представлены в таблицах 3.8 и 3.9. Длительность вмешательства (мин) 160,7+2.2 (min- ПО; max -215) 152,9±2.13(min-118;max-205) Интраоперационная кровопотеря (мл) 375,3 ±12.4 (min-200; max - 550) 300,3 ±11.5 (min-200; max - 450) Таблица 3.9. Длительность операции и интраоперационная кровопотеря в исследуемых группах при выполнении АББШ Как видно из представленных таблиц, длительность операции и объем кровопотери при выполнении ППЭАЭ (даже при использовании внебрюшинного доступа к терминальному отделу аорты) значительно ниже, чем при выполнении стандартной шунтирующей операции. Параметр Старше 70 лет Младше 70 лет Длительность вмешательства (мин) 240,2+2.23 (min- 170; max -560) 251,6±4 (min - 176; max -500) Интраоперационная кровопотеря (мл) 675,3 ±12.4 (min-200; max - 850) 620,3 ±11.2 (min-200; max - 770) В раннем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения как кровотечение из зон дистальных анастомозов, тромбозы, острые инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровотока (таб. 3.10).
