Введение к работе
Актуальность проблемы
Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС выявляется у 28-30% пациентов с поражением клапанного аппарата [Bаrlow JB 1998, Birol Yamak 1999], а у пациентов старше 70 лет более чем в 45% наблюдений [Rahimtoola SH 2001]. Во всем мире увеличивается доля пациентов старше 70-ти, нуждающихся в кардиохирургических операциях. Так, по данным Ассоциации торакальных хирургов (США), из 101661 сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и реваскуляризации миокарда), выполненных за период с 2002 по 2006 гг., 43% сделаны больным старше 75 лет [David M. Shahian 2009].
Коррекция клапанной патологии и одновременное проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) является операцией выбора при наличии сочетанной патологии. Госпитальная летальность при таких операциях у больных всех возрастных категорий в 2-3 раза выше, чем при изолированной коррекции клапанной патологии и составляет 6 - 13% при сочетании пороков аортального клапана и ИБС и 12- 18,8% при сочетании пороков митрального клапана и ИБС [W.R.Eric Jamieson 1999, Edwards FH 2001, K. J. Kobayashi 2007, Бокерия Л.А. 2008, David M. Shahian 2009]. При наличии дополнительных факторов риска: пожилой и старческий возраст, многоклапанные пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая патология, госпитальная летальность достигает 24% [Рhilippe Kolh 1999].
Большинство кардиохирургов и кардиологов признают возраст старше 70-ти лет значимым фактором риска при операциях на сердце [Naughton C. 2009, Albert A. 2008, Akins C.W. 1997, Peterson E.D.1995]. Таким образом, несмотря на увеличение количества сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и АКШ) и госпитальную летальность 6 -12% в группе больных моложе 70-ти лет [David M. Shahian 2009], у пациентов старше 70-ти лет результаты остаются неудовлетворительными, с летальностью до 20% [Felipe H. Valle 2010]. У пожилых больных значимое влияние на результаты операций при сочетанной патологии оказывает длительность искусственного кровообращения (ИК) и время пережатия аорты. У больных старше 70-ти лет продолжительность времени ИК прямо пропорционально госпитальной летальности, при ИК более 124 мин. летальность достигает 29% [Larry Z. Bloomstein 2001].
С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии у больных с высоким уровнем периоперационного риска John G. Byrne в 1997 году предложил комплексный подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет два принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением ИК, 2) уменьшение длительности ИК и аноксии миокарда, так как нет необходимости проводить АКШ. Госпитальная летальность при данном методе лечения составляет 3-5% [John G. Byrne 2005, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008]. Несмотря на то, что растет число сторонников данного подхода, как среди кардиохирургов, так и среди интервенционных кардиологов, остается много нерешенных вопросов. Развитие этого метода связанно с уточнением показаний к его использованию, разработкой специального протокола дезагрегантной терапии, определением временного интервала между БАП и коррекцией клапанной патологии. Ранее при применении БАП коронарных артерий перед коррекцией клапанной патологии промежуток между этими операциями составлял несколько дней и даже недель [John G. Byrne 2005, Семеновский М. Л. 1999, Капутин М. Ю. 2001]. В настоящее время большинство исследователей склоняются к применению «одновременного» метода (обозначаемого в зарубежной литературе термином «one-stop»), когда БАП и коррекция клапанной патологии проводится в один день [John G. Byrne 2008, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008, Семеновский М.Л.2010].
Несмотря на ряд вопросов, нуждающихся в дополнительном изучении, сегодня можно говорить о перспективности использования данного метода у больных с высоким интраоперационным риском. Учитывая небольшой накопленный опыт подобного гибридного лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий, как в мировой так и в отечественной практике, проведение анализа безопасности и эффективности данного метода лечения представляется весьма актуальным.
Цель исследования
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность применения гибридного метода лечения у больных старше 70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологией.
Задачи исследования
-
Проанализировать непосредственные результаты гибридного метода лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий у больных старше 70-ти лет.
-
Проанализировать отдаленные результаты гибридного метода лечения.
-
Сформулировать показания к проведению гибридного метода лечения при сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий.
-
Разработать протокол и схему дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемой на различных этапах гибридного лечения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование группы пациентов старше 70-ти лет с сочетанной патологией (пороки сердца и ИБС), которым применен гибридный метод лечения. Разработан протокол антикоагулянтной и дезагрегантной терапии для данного метода. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты гибридного метода лечения, в том числе впервые сделанных в стране «одновременных» гибридных операций, когда ангиопластика коронарных артерий и коррекция клапанной патологии проводится в один день.
Практическая значимость
На основании непосредственных и отдаленных результатов представлена клиническая эффективность гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старшей возрастной группы. Определены показания к применению гибридного метода. Определена возможность применения различных модификаций гибридного метода, таких как «двухэтапный» подход и «одновременный» метод. Доказана безопасность отмены дезагрегантов за 3 суток до коррекции клапанной патологии при «двухэтапном» подходе и безопасность применения «одновременного» метода без предварительного назначения клопидогреля и аспирина. Отработаны протоколы ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Реализация результатов работы
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 декабря 2011 года на объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 15-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.), 14-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), 16-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), 17-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.).
Объем и структура работы
