Определение факторов риска и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет Златовчен Алексей Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1.Современное состояние проблемы аневризм брюшного отдела аорты 7.

1.2. Основные факторы риска в реконструктивной хирургии брюшной аорты у пациентов старше 70 лет 10.

1.3.Хирургическое лечение пациентов с аневризмами брюшной аорты 23.

1.4. Результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет 30.

Глава 2.Материал и методы исследования

2.1.Клиническая характеристика больных 32.

2.2.Методы исследования 38.

2.2.1.Ультразвуковое исследование брюшной аорты 38.

2.2.2.Рентгеновская компьютерная томография 39.

2.2.3.Рентгеноконтрастная ангиография 41.

2.2.4.Электрокардиографическое исследование 42.

2.2.5.Чреспищеводная электрокардиостимуляция 43.

2.2.6. Эхокардиографическое исследование 44.

2.2.7. Исследование функции внешнего дыхания 45.

2.2.8. Исследование функционального состояния почек 47.

Глава 3. Основные факторы риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет .

3.1. Оценка влияния ИБС на ближайшие результаты оперативного лечения АБА 50.

3.2 Оценка влияния артериальной гипертензии на ближайшие результаты оперативного лечения АБА 56.

3.3.Оценка влияния хронических обструктивных легочных заболеваний на ближайшие результаты оперативного лечения АБА 60.

3.4. Оценка влияния почечной патологии на ближайшие результаты оперативного лечения АБА 63.

3.5.Взаимосвязь основных факторов риска и их влияние на ближайшие результаты хирургического лечения АБА 68.

Глава 4. Профилактика кардиальных, легочных, почечных осложнений и тактика хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет .

4.1. Тактика хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет 72.

4.2.Профилактика кардиальных, почечных, легочных осложнений 84.

Глава 5 Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет 94.

Глава 6. Заключение 100.

Выводы 116.

Практические рекомендации 117.

Список литературы 118.

• Основные факторы риска в реконструктивной хирургии брюшной аорты у пациентов старше 70 лет
• Оценка влияния ИБС на ближайшие результаты оперативного лечения АБА
• Оценка влияния почечной патологии на ближайшие результаты оперативного лечения АБА
• Тактика хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет

Введение к работе

Актуальность темы: увеличение заболеваемости атеросклерозом, совершенствование и повсеместное распространение современных неинвазивных методов диагностики определили рост числа больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Покровский А.В.1979г, Fowkers F.G.1989). По данным аутопсий, 2% лиц пожилого if старческого возраста, страдают этим заболеванием (Bluth E.J., 1984).

Данные литературы свидетельствуют, что во многих странах мира лечение заболеваний кровеносных сосудов вообще и хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты в частности, имеет отчетливые черты геронтологической проблемы. По данным американских авторов, среди всех причин смертности у больных старше 70 лет аневризма брюшной аорты составляет 1,3% (Bickertaff L.K . et al 1984 г., Melton L.J . et al 1984)

Известные успехи сосудистой хирургии отнюдь не решили всех вопросов, касающихся безопасности и эффективности оперативных вмешательств, при этой тяжелой патологии (Мартынов А.А., Белов Ю.В. 1989г, Akkerdijk G.J. 1998г., JonstonK.W.1990).

Высокая летальность и значительное число периоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, обусловлена, прежде всего наличием у них, как правило, нескольких сопутствующих заболеваний.

Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая патология легких и почек, относящихся к основным факторам риска, существенно отягощают клиническое течение и прогноз хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у таких больных (Collin J. et al, 1988 г, Eagle К.A. 1996 г, Chen J С etal, 1996 г, Lederle FA. etall997).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные анализу причин развития осложнений и летальности при резекции аневризм брюшной аорты (Yasher J.J et al 1972 г., Crawford E S. et al 1981 г., Nuchburg B. et al 1987 r, Казанчян ПО., Попов В.A. 1999), до настоящего времени не дана четкая оценка влияния каждого из наиболее частых и тяжелых сопутствующих заболеваний на исход хирургического вмешательства.

Проведение- научных исследований в данном направлении весьма актуально и имеет большое практическое значение. Изучение основных факторов риска хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты позволит создать оптимальную программу обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения наиболее тяжелого контингента: больных старше 70 лет. Результаты этих исследований позволят приблизиться к решению основной задачи - улучшению результатов операций при аневризмах брюшного отдела аорты.

Цель исследования: улучшение результатов операций при хирургическом лечении больных с аневризмами брюшного отдела аорты старше 70 лет.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ИБС, артериальной гипертензии, хронических легочных
заболеваний и почечной патологии на частоту послеоперационных осложнений у
больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет.

2. Разработать тактику лечения и меры профилактики кардиальных, легочных и почечных осложнений при резекциях аневризмы брюшной аорты у больных старше 70 лет.

3. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет.

4.Изучить отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у этой категории больных. Научная новизна:

1 Разработана программа ведения периоперационного периода у больных с
аневризмами брюшной аорты.

2 Обоснована необходимость адекватной медикаментозной коррекции нитратами,
Неотоном в периоперационном периоде для оптимизации результатов
хирургического лечения пациентов старше 70 лет

3. Определена эффективность комплексного лечения пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты старше 70 лет

Практическая ценность работы. В работе изучено влияние основных факторов риска (ИБС, артериальной гипертензии, хронических обструктивных заболеваний легких, заболеваний почек) на результаты хирургического лечения больных с АБА старше 70 лет.

Результаты исследований позволили выделить пациентов с различным риском оперативного лечения. Определена группа больных с крайне высоким риском хирургического лечения.

На основании полученных групп риска, разработан лечебно-профилактический алгоритм, который позволил снизить частоту кардиальных, дыхательных осложнений и таким образом, улучшить результаты хирургического лечения АБА у больных старше 70 лет.

Проведенный анализ отдаленных результатов хирургического лечения АБА у больных старше 70 лет убедительно доказал высокую эффективность реконструктивных вмешательств у этой тяжелой категории пациентов, при условии соблюдения разработанных в процессе исследования мер периоперацанного ведения больных.

Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО, руководителю отделения хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, академику РАМН, профессору А.В.Покровскому, доценту кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО Ю.П.Богатову, выражаю глубокую признательность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов, всем сотрудникам института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН способствовавшим выполнению данной работы, а также огромная благодарность моей семье, без поддержки которой, выполнение данной работы было бы невозможным

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

/. /. Современное состояние проблемы лечения больных старше 70 лет с аневризмами брюшного отдела аорты.

Демографическая структура общества на современном этапе характеризуется заметным ростом средней продолжительности жизни человека. По данным на 19S0 год в мире насчитывалось 214 млн. людей старше 60 лет, в 1975 году - 350 млн. В 2000 году - эта цифра составила 590 млн. человек, а прогнозируемая к 2025 г. численность лиц данной возрастной группы превысит 1 млрд. человек. Таким образом, к этому времени каждый 10-12 житель планеты достигнет пожилого (60-74 лет) или старческого (75 - 89 лет) возраста. Старение населения наблюдается во всех странах мира, причем этот процесс идет все ускоряющимися темпами. Так, во Франции рост удельного веса лиц старше 65 лет с уровня 7 до 14 % продолжался 115 лет, а в Японии всего 26 лет (Денисов И. Н., Резе А.Г., 2000).

Старение населения России не достигло той степени, как в некоторых других странах. В тоже время по материалам итогового доклада, посвященного международному году пожилых людей в Российской Федерации (2000), ожидается, что уже с 2020 г. доля населения старше 60 лет превысит число россиян в возрасте до 15 лет.

Медицинский аспект проблемы постарения населения заключается в том, что с возрастом происходит своеобразное «накопление» болезней, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у мужчин старше 60 лет диагностируется 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1 - 2 болезни (Галкин РА. и др., 1999).

В последние десятилетия почти во всех регионах мира растет число больных атеросклерозом. Россия не является исключением, более того, занимает первое место в мире. (Аронов ДМ., 2000г.)

Это является основной причиной гтрогрессирования заболеваемости и смертности, обусловленных аневризмами брюшного отдела аорты

Частота данного заболевания по материалам аутопсий колеблется в пределах 0,16% - 1,06% (А.В.Покровский 1979г), причем наблюдается неуклонный рост числа

больных (В Л.Леменев 1976г). Так, по секционным данным за период с 1945 по 1954 гг. аневризма брюшной аорты встретилась в 1,19%, за период 1965-1971гг их частота уже составила 1,55% от всех вскрытий. В США за период 1951 по 1980гг. смертность от аневризм брюшного отдела аорты возросла с 4,7 до 31,9 на 100000 населения и вышла на 13 место в общем структуре смертности (Bickerstaff L.K. et al. 1984 г., Melton L.J. et al. 1984г). В Канаде с 1950 по 1991гг. смертность по поводу данного заболевания у пациентов старше 55 лет возросла с 13 до 56 на 100000 населения. По данным Lederle FA, 1997 г, АБА занимает 10 место среди лидирующих причин смертности. По данным многих авторов, уровень летальности при разрыве АБА до настоящего времени остается высоким и, по мнению (Armour R.H., 1977; Katonen I., 1999 и др), составляет 50% среди экстренно оперированных больных. 3 то же время, около 30 - 40% пациентов с разрывом АБА погибают на догоспитальном этапе. Следовательно, истинные цифры летальности достигают 80 -90% (Lambert ME et al, 1986; Ingoldby С et al, 1986; Akkersdijk О et al, 1998; Katonen I., 1999 et al). В США разрыв АБА вызывает до 15000 смертей в год (Ernst СВ. et al.,1993). Бессимптомные АБА, превышающие 5 см в диаметре в 25 - 41% случаев разрываются в течение пяти лет (Ernst СВ. et al.,1993, Abemathy CM Jr et. al 1986, Johansson et.al 1986,1991, Glimaker H. et.al 1991, Hollier L.H. et.al. 1992, Cronenwet J.L. et al. 1990, Nevitt MP et al., Scott RAP et al., 1993). Более того, могут разрываться даже аневризмы менее 4 см в диаметре (Glowiczki Р et.al. 1992, Darling R С et al 1977)

Наиболее значимые научные работы (O'Kelly J. et al., 1989; Bengtsson H. et al., 1993, Smith F et al, 1992; Lacarotti M et al., 1992; Lederle F. et al., 1997) проведенные в области ультразвукового скриннинга свидетельствуют, что у 1,3 -3,3% лиц старше 60 лет диагностируется АБА размерами более 40 мм. Значительный интерес представляют данные о частоте АБА в различных возрастных группах. Так, G Е. Morris et al. (1994) сообщают об обнаружении АБА диаметром свыше 4,5 см в группе лиц от 50 до 64 лет в 0,3% случаев, от 65 до 79 - в 2,5%, а старше 80 лет - в 4,1% случаев Е Hak et al. (1996) выявили аневризмы аорты в аналогичных возрастных группах в 0,4; 2,7; 4,1% соответственно Сходные данные приводят и отечественные авторы Так, Казанчян ПО. и др. (2000)

обнаружили малые АБА (размерами 35-49 мм) в группе лиц от 50 до 64 лет в 1,42% случаев, от 65 до 79 - в 3,8% случаев, а старше 80 лет - в 6,6% случаев. Аневризма диаметром более 50 мм, была диагностирована соответственно в 0,4; 2,8; и 4,8% наблюдений. Результаты проведенных исследований показали, что возраст является важным фактором риска быстрого расширения (скорость расширения более 1 см в год) (Ernst СВ., 1993),. Так, по данным Чанг Дж.Б. и др. частота быстрого расширения АБА у пациентов моложе 60 лет, составила - 7,8%, в то время как у больных старше 80 лет - 21,4%. Казанчян с соавт.,2000 считают, что группу лиц с высоким риском быстрого расширения и последующего разрыва составляют пациенты со скоростью расширения АБА не менее 3 мм за 6 мес. Таким образом, обобщение имеющихся литературных данных позволяет заключить, что группу высокого риска составляют пациенты старше 70 лет с аневризмами более 3 см в диаметре или АБА более 4 см во всех возрастных группах, а также наличие у больных ИБС, хронической обструктивной легочной болезни, артериальной гипертензии, инсульта в анамнезе (Чанг Дж.Б, 1997, Казанчян ПО. и др., 2000, Cronenwett J.L. et al., 1990, Wolf V.G. et al., 1994). Другим фактором риска быстрого расширения аорты (Чанг Дж.Б и др, 1997., Казанчян ПО. и др., 2000), является курение, которое увеличивая активность эластазы (Cohen JR. et al., 1989) приводит к распаду эластина в медии, а продукты распада эластина вызывают деградацию коллагена (Holmes DR. et al., 1995). При достижении скорости распада коллагена выше его синтеза, аорта становится предрасположенной к разрыву, за счет выраженного снижения прочности ее стенки (Satta J. et al., 1995).

Таким образом, за последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с атеросклеротическими АБА, связанная с «постарением» населения и прогрессированием атеросклероза, а также возможностями ранней, неинвазивной диагностики этой патологии (Bickertaff L К et al 1984 г,Melton L.J et al 1984 г., Bluth E J., 1984). Эти факторы обусловили рост удельного веса пациентов с АБА старше 70 лет, представляющих, в связи с наличием значительного числа сопутствующих заболеваний и высокого операционного риска, сложный и тяжелый контингент больных

1.2. Основные факторы риска в реконструктивной хирургии брюшной аорты у пациентов старше 70 лет.

Одним из ведущих факторов риска при хирургическом лечении АБА является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Hertzer N.R., 1980, Goldman L., 1995, Rutherford R.B., 1996). По выражению Roger V.L. (1989) АБА сама по себе может являться маркером ИБС. Патология коронарных артерий, встречается у пациентов с АБА по данным различных авторов от 43,9 до 100% случаев (Казанчян и др., 1993, Склярова Е.А., 1994г., Гусак В К., 2000). Сопутствующая ИБС резко повышает риск развития кардиальных осложнений (КО), частота которых при хирургическом лечении АБА, достигает более 20%, а удельный вес КО в структуре послеоперационной летальности у больных с АБА составляет 40-70%, причем на долю инфаркта миокарда приходится не менее 50% случаев (Покровский А.В. и др., 1995г., Шах ДМ и др, 1997,Спиридонов А.А. и др., 2000, De Bakey et. al., 1965г., Roger V.L. et al.,1989). Насколько ИБС утяжеляет течение АБА, наглядно демонстрирует исследование Newman А.В. (2001), наблюдавшего, в течение 4,5 лет 417 пациентов, старше 65 лет с АБА. Частота коронарной патологии, смертность от инфаркта миокарда и общая летальность в данной группе составила соответственно 47,3; 34,3; 65,1 на 1000 человек-лет. Для сравнения, в группе пациентов того же возраста с ИБС без АБА, эти показатели составили соответственно - 31,0; 13,8; 22,8.

Таким образом, своевременное выявление и лечение ИБС у больных с АБА может способствовать ранней и эффективной профилактике послеоперационных КО Наиболее распространенным методом первичной диагностики патологии сердца является электрокардиография (ЭКГ). Несмотря на общеизвестные преимущества данного метода, значимость ЭКГ в выявлении скрытых форм коронарной недостаточности невелика. ЭКГ покоя остается без изменений, приблизительно у 25-50% больных со стенокардией, что может быть обусловлено мелкоочаговостью ишимезированных участков миокарда (Кутаковский М.С.и соавт.,1981г., Томов Л,1979г., L.Dehmer, 1987г). Важно отметить, что при отсутствии регистрации ЭКГ во множественных отведениях, электрические сдвиги при развитии ишемии или некроза миокарда могут в ряде областей нивелировать друг друга и обнаружить их чрезвычайно сложно. Другой методикой, используемой

для выявления безболевой ишемии, у данной группы больных - является суточное (холтеровское) ЭКГ - мониторирование (Fleisher LA. et al., 1991г). Однако, диагностировать латентно протекающую ИБС на фоне низкой физической нагрузки не всегда возможно (Eagle К. A. et al., 1996г).

Использование методов, провоцирующих ишемию миокарда путем повышенной физической нагрузки, (тредмил-тест, велоэргометрия) у пациентов с АБА опасно, по причине возможного разрьша аневризмы, из-за резкого повышением внутриаортального давления (Покровский А.В. и др., 1996г.). Эффективным методом выявления ишемии миокарда, у пациентов с АБА, служит чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Данная методика информативна в более чем 90% случаев и лишена отрицательных сторон, присущих пробам с физической нагрузкой (Петрий ВВ., 1988, Склярова Е.А., 1994, Покровский А.В. и соавт.,1996, Казанчян ПО. и соавт. 1999).

Наиболее точным методом определения локализации и распространенности поражения коронарных артерий до настоящего времени остается коронарография (Tomatis Т, 1972, Hertzer N.R et al. 1984,1985, Bayazit M. etal.,1995, Белов Ю.В. и др 1999). Однако, этот метод не дает ответа, насколько выявленная патология венечных артерий функционально значима и опасна в плане развития интра- и послеоперационных осложнений (Eagle К.A., et al.1996 ). Более того, инвазивность метода сама по себе сопряжена с возможностью осложнений. Исходя из этого, по мнению Eagle К.А. (1996), коронарографию целесообразно выполнять для направленного уточнения состояния коронарного русла с целью его последующей оперативной реконструкции.

Необходимо отметить, что треть пациентов старших возрастных групп с
АБА, ранее перенесли инфаркт миокарда (Саламов А.С.,1989). У таких больных,
вследствие наличия участков гипо- акинезии миокарда, снижается фракция выброса
левого желудочка. Как отмечает L.Goldman (1977), помимо риска

периоперационного развития инфаркта миокарда у пациентов с АБА, имеется высокий риск развития в послеоперационном периоде отека легких, обусловленного снижением сократительной функции миокарда.

Важное значение в определении миокардиального резерва, состояния контрактильности миокарда, фракции выброса левого желудочка - принадлежит эхокардиографии (ЭхоКГ) (Константинов Б.А. 1981г., Savino J.A et al., 1985г.). Однако, более точную информацию о состоянии миокарда левого желудочка, а также возможность «моделирования» реакции миокарда на критическую нагрузку, связанную с пережатием аорты при резекции АБА позволяет получить добутаминовая стресс-Эхо КГ (Lalka S. G. et al., 1992, Davila-Roman V.G. et al., 1993).

У больных пожилого и старческого возраста нарушение функции миокарда часто носит скрытый характер и с трудом поддающееся объективизации общепринятыми методами (Саламов А.С, 1989). В тоже время всесторонняя неинвазивная оценка инотропизма и состояние «упругой податливости» левого желудочка дает возможность дифференцированного подхода к выбору кардитропной терапии с целью адекватной предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения больных и уменьшения риска фатальных кардиальных осложнений. С внедрением в клиническую практику радионуклеидной вентрикулографии появилась возможность всесторонней неинвазивной оценки как систолической, так и диастолической функции левого желудочка (Цыганков AT и др, 1988, Немировская М.А, 1989, McCarthy DM., 1985, Caase КВ. et al., 1986).

Согласно данным литературы вопрос о выборе тактики лечения при выявленной ИБС у пациентов старше 70 лет с АБА остается дискутабельным. По данным ряда авторов, реваскуляризация миокарда значительно снижает риск развития КО при резекции АБА (Hertzer N.R. et al., 1981, 1984, Jones EL. et al., 1984) Однако, АКШ у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается значительно большим риском фатальных осложнений по сравнению с пациентами более молодого возраста. Летальность после АКШ в данной группе пациентов достигает в среднем 8,9%, следовательно, риск АКШ может превышать таковой при резекции АБА (Hannan EL. et al., 1994, Moshkovitz Y. et al., 1997). Кроме того, при операции АКШ изменяется гемодинамика и ферментный состав крови, что может способствовать разрыву АБА (Falk V. et al., 1997). Поэтому большинство клиницистов осторожно относятся к идее реваскуляризации миокарда

одномоментно или перед реконструкцией брюшной аорты у лиц старше 70 лет, и прибегают к АКШ только у пациентов с нестабильным течением ИБС, которые составляют около-6-12% больных, нуждающихся в реконструкции брюшной аорты (Tomatis LA et al., 1972, O'Donnell T.F. et al., et al., 1983, Hollier H., 1984, Berkhoff H et.al, 1987, Blombery P et al, 1987)

Таким образом, профилактика кардиальных осложнений при резекции АБА у пациентов старше 70 лет является сложной задачей. Тактика лечения у пациентов данной группы должна решаться строго индивидуально. Прогноз и предотвращение КО возможны только при наличии полноценной программы обследования и терапии.

Не менее значимым фактором риска у пациентов с АБА является наличие артериальной гипертензии, распространенность которой в данной группе пациентов составляет 60,6 - 76% (Покровский А.В. и др., 1992, Казанчян ПО. и др., 1993).

Сама по себе она не представляет серьезных проблем в плане ее коррекции при анестезиологическом пособии, однако, при длительно текущей артериальной гипертензии, происходит поражение органов мишеней (Кутырина ИМ. и др., 2000).

Важнейшим органом-мишенью АГ, становится сердце, изменения миокарда при АГ шире, чем просто рабочая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), при длительном течении происходит перестройка работы сердца, так называемое ремоделирование (Гогин ЕЕ., 1997)

Гипертрофия ЛЖ у больных с АГ становится фактором риска повышенной заболеваемости ИБС (Гогин ЕЕ, 1997) С течением времени развивается недостаточность гипертрофированного ЛЖ - снижается фракция выброса, ограничивается ударный объем, кривая Франка - Стерлинга смещается вправо (Меерсон Ф.З., 1982) Доказана четкая связь, между степенью гипертрофии ЛЖ и выраженностью диастолической дисфункции Интегральная скорость раннего наполнения ЛЖ у гипертоников старше 60 лет зависит преимущественно от уровня АД (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996) В ходе проведенных исследований Савченко А.П. и др. (1993) определили, что синдром дисфункции ЛЖ складывается из двух компонентов: во-первых, уменьшения пассивной растяжимости стенок желудочка за счет увеличения их толщины и повышения ригидности, во-вторых, из-за

нарушения активной миорелаксации, обусловленной изменениями архитектоники миокарда. Авторы отмечают, что терапия антогонистами кальция, Р-блокаторами и ингибиторами АПФ наряду со снижением АД, оказывают нормализующее влияние на трансмитральный кровоток у гипертоников с диастолической дисфункцией. Наряду с диастоличе жой дисфункцией у пациентов с гипертрофией сердца резко снижается коронарный резерв, даже при атеросклеротически неизменненных коронарных артериях (Polese et. al., 1991). Еще одним последствием повышения АД для сердца становится возникновение аритмий (Гогин ЕЕ, 1997). По мнению MacLenachan et al (1986), желудочковые аритмии не зависят от уровня АД, а тесно связаны со степенью гипертрофии миокарда. Помимо того, что при увеличении мышечной массы не происходит пропорционального роста коронарного русла, при длительно текущей АГ происходит обструкция мелких коронарных артерий за счет утолщения стенок и утраты способности к вазомоциям, кроме того, этому может способствовать тромбоз мелких коронарных артерий вследствие нарушения ритма (James Th, 1990).

При резекциях АБА, когда в условиях пережатия аорты, резко увеличивается
нагрузка на ЛЖ и потребность миокарда в увеличении перфузии, остается
нерешенным вопрос об адекватности кровоснабжения и устранения кислородного
долга гипертрофированного миокарда. В последнее время в литературе появились
сообщения о применении селективных Р-адреноблокаторов в дооперационном
периоде, способствующем возрастанию диастолического коронарного притока, что
как отмечают многие авторы, позволяет отчасти решить эту проблему (Гогин ЕЕ.,
1997, Mangano DT et al., 1996) Препараты данной группы незамененимы при
присоединении аритмии Стойкую брадикардию при применении Р-

адреноблокаторов удается предупредить назначением антагонистов кальция (Гогин ЕЕ., 1997).

Другим важным органом-мишенью являются почки. Связь между состоянием почек и АГ сложна и образует порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ, и органом мишенью Brenner В , Mackenzie Н (1997), рассматривая механизм повреждения почек при АГ как органа-мишени отмечают, что АГ поражают почки (первично-сморщенная почка как исход АГ, либо ускоряет

темп развития почечной недостаточности) за счет повышения давления внутри почечных капилляров (внутриклубочковой гипертензии) и развития гиперфильтрации. Последние два фактора в настоящее время рассматриваются как ведущие в неиммунном гемодинамическом прогрессировании почечной недостаточности (Кутырина ИМ. и др., 2000). При нефрогенной АГ почки рано становятся ведущим органом-мишенью. При исходном поражении почек высокое АД неуклонно способствует развитию и усилению почечной недостаточности, действуя через нарушение внутрипочечной гемодинамики - развитию внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации, которые неуклонно приводят к прогрессированию почечной недостаточности.

Обзор литературы показывает, что избежать осложнений вызванных АГ в интра- и послеоперационном периоде, возможно путем ранней диагностики и лечения АГ, когда еще нет поражений органов-мишеней. При длительном анамнезе, когда уже имеется гипертрофия ЛЖ, наряду со снижением АД, антигипертензивная терапия должна предусматривать уменьшение гипертрофии миокарда. У больных данной группы наиболее хорошо себя зарекомендовали ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы при подготовке к операции.

Исход оперативного лечения пациентов с АБА старше 70 лет во многом определяют легочные факторы риска (Покровский А.В. и др., 1992, Шах ДМ. и др., 1997) Различные заболевания легких у пациентов с АБА встречаются в 20 - 70% случаев (Покровский А.В. и др., 1992, Казанчян ПО. и др., 1993, Шах ДМ. и др., 1997) У данного контингента пациентов в послеоперационном периоде в 11-50% случаев, возникают легочные осложнения (Саркисов Д.С. и др., 1969, David et al., 1974, Ruckert et al, 1980) Развитие острой послеоперационной дыхательной недостаточности, определяется хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), курением, пожилым возрастом пациентов, ожирением, длительной интубацией, массивной гемотрансфузией (Саламов АС, 1989, Спиридонов А.А. и др., 2000, Hartman Е. et al., 1979, Lewin et al., 1975). Обструктивный синдром возникает примерно у 20% курящих (Палеев HP и др , 2000), для них характерно и более быстрое ежегодное снижение объема форсированного выдоха (ОФВі) (Barter СЕ, Campbell АН., 1976, Taylor R.G et al., 1985) Возрастные изменения

бронхолегочной системы, даже при отсутствии самостоятельных заболеваний в виде бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, могут стать причиной ХОЗЛ у пациентов старших возрастных групп Это объясняется процессами естественного старения, когда происходит ограничение функциональных резервов аппарата внешнего дыхания, который подвергается существенным анатомо-функциональным изменениям (Черейская Н.К. и др., 2000). Снижение вентиляционной способности легких и гаюобмена, а также дискоординация вентилируемых, но не перфузируемых альвеол способствует прогрессированию дыхательной недостаточности (Рабкин ИХ, 1986, Isoaho R et al, 1995, John О etal., 1995).

У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью при воздействии неблагоприятных факторов велик риск развития острой дыхательной недостаточности (Палеев HP. и др., 2000). Необходимо отметить, что у пациентов старше 70 лет, как правило, имеется длительный анамнез ХОЗЛ и, как следствие, закономерным исходом становится развитие прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией легочных артериол вследствие альвеолярной гипоксии. (Палеев HP. и др., 2000). Это приводит к увеличению давления в легочной артерии и формированию гипертрофии правого желудочка с развитием недостаточности по малому кругу (Черейская Н.К., 1991, Handa S et al., 1986).

По данным литературы заболевания легких расцениваются как фактор риска для резекции АБА при наличии в анамнезе хронического обструктивного поражения органа или уровне артериального PaCh менее 50 мм рт.ст., а также ситуации, когда при исследовании функции легких объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВі) или отношение ОФВі к общему объему форсированного выдоха составляет ниже 50% от нормы (Шах ДМ и др, 1997, Gracey DR. et al, 1979) По данным Шах ДМ. и др , 1997, среди 1000 больных с АБА оперированных в плановом порядке, легочные осложнения возникли у 2,3% пациентов Вследствие боли, возникающей в области послеоперационной раны, ограничивается вентиляция легких, формируются ателектазы, нарушается бронхиальный дренаж, развивается пневмония и дыхательная недостаточность (Палеев HP и др, 2000, Hartman et al, 1979), наиболее выраженная у пациентов старших возрастных групп (Danek, 1986). При

резекциях АБА, сопровождающихся большой кровопотерей, помимо

респираторных осложнений, связанных с операционной травмой, может развиться отек легких вследствие микроэмболий, обусловленных массивной гемотрансфузией (Cormier et al, 1976).

Наиболее распространенными и доступными методами диагностики хронических неспецифических заболеваний легких являются общий анализ крови, определение газового состава крови и рентгенография грудной клетки. Однако эти методы позволяют лишь косвенно судить о состоянии функции легких, к тому же требуется дополнительная дифференциальная диагностика с болезнями крови. Рентгенологически удается определить пневмосклероз, признаки легочной гипертензии, эмфизему легких, плевральные сращения после перенесенных пневмоний, крайне редко представляется возможным определить преходящую тень ателектаза со смещением средостения или междолевой щели, возникающую при закупорке слизистой пробкой бронха (Палеев HP. и др., 2000). Однако, эти изменения можно увидеть только у 30% больных ХОЗЛ, преимущественно с многолетним анамнезом. Зачастую рентгенологические методы малоэффективны для хронического бронхита (Pare J.A., Fraser R.G., 1983). Газовый состав крови позволяет судить о степени выраженности дыхательной недостаточности и оценить риск предстоящей операции (Шах ДМ. и др., 1997, Gracey DR. et al., 1979, Volmar et al, 1986) Однако данный метод не указывает на степень поражения бронхиального дерева и локализацию патологического процесса. В связи с этим важна качественная и количественная оценка состояния системы внешнего дыхания для определения тактики ведения больных в предоперационном периоде, выбора оптимального метода анестезиологического пособия, ИВЛ и мер интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде (Кузин МИ и др , 1985, Покровский А В и др, 1988) С этой целью всем пациентам до операции проводят исследование функции внешнего дыхания при помощи спирометрии (Волколаков Я В и др., 1981, Шах ДМ и др., 1997, Gracey DR et al., 1979). Этот метод при известных преимуществах (хорошо выявляет степень нарушения проходимости бронхиальных путей, доступен и др.), не выявляет дне координацию вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, характерную для пациентов старших возрастных групп

(Isoaho R. et al, 1995, John O. et al., 1995). Методом, позволяющим получить информацию о состоянии внешнего дыхания и легочного кровообращения, является предложенная Ball et al., 1962 году радиосцинтиграфия легких (Перельман МИ., 1980, Покровский А В и др, 1988). В диагностике гипертрофии правого желудочка у больных ХОЗЛ используют ЭКГ, причем значительные преимущества имеет регистрация пищеводного отведения. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает показатель R/S < 2,5 пищеводного отведения ЭКГ на уровне желудочков. Для определения размеров полости правого желудочка, толщины его стенок, фракции выброса, расчета давления в легочной артерии и выявления трикуспидальной регургитации используют различные методы УЗИ сердца, МРТ, радионуклеидную вентрикулографию (Michael JR. et al., 1985, Zenker G et al, 1985, Salvaterra С G , 1993)

С целью уменьшения риска развития легочных осложнений рядом авторов рекомендуется использование ретроперитониальных хирургических доступов (Шах ДМ. и др., 1997, Спиридонов А.А. и др., 2000, Leather R.P. et al., 1989), указывается на целесообразность ранней экстубации и использования коротких курсов антибиотикотерапии в предоперационном периоде (Шах ДМ. и др., 1997).

У пациентов старческой возрастной группы увеличивается частота сочетания ХОЗЛ и ИБС (Gensini.G.F. et al., 1998), и артериальной гипертензии (Fekele Т. et al., 1987), что приводит к более тяжелому течению дыхательных послеоперационных осложнений (Абдурахманов В.Р., 1985) Это объясняется атипичным течением ИБС из-за хронической гипоксемии, повышающей порог болевой чувствительности. В этих условиях происходит определенная «адаптация» миокарда к дефициту кислорода, что проявляется торможением метаболизма и развитием «спящего» миокарда, при котором ишемическая дисфункция левого желудочка является хронической, но обратимой (Kloner R.A. et al., 1998) Подобную метаболическую адаптацию можно считать одной из причин безболевой ишемии миокарда и достаточно редкой типичной формы стенокардии у данной категории больных (Черейская Н.К. и др., 2000). Диагностика ИБС у пациентов с ХОЗЛ сложна, так как даже при отсутствии коронарной болезни легочная гипертензия и миокардиодистрофия, осложняющие ХОЗЛ и приводящие к снижению

сократительной функции миокарда (Палеев HP. и др., 1991), могут сопровождаться кардиалгнями и нарушениями сердечного ритма (Shih H.T.et al., 1988). При присоединении истинно коронарной болезни, дифференциация болевогз синдрома крайне трудна (Черейская Н.К. и др., 2000), а диагностика асимптомной ИБС являются еще более сложной задачей (Козырев О А и др., 1993). Лечение пациентов данной группы всегда представляет определенные трудности, так как использование препаратов для лечения одного из этих заболеваний оказьшает негативное действие на другое. Так, имеются данные, что при использовании в лечение ИБС (З-адреноблокаторов, в том числе селективных, наблюдается бронхоспазм (Синопальников А И и др., 1989), а |32-антогонисты, используемые при лечении ХОЗЛ, проявляют кардиотоксическое действие (Лоуренс ДР. и др., 1993). Ингибиторы АПФ нередко вызывают кашель. По данным K.Pyorala et al., (1994), нитраты малоэффективны при безболевой ишемии и не предотвращают инфаркт миокарда. Имеются данные об успешном использовании Предуктала для лечения ИБС у пациентов с ХОЗЛ (Черейская Н.К. и др., 2000, Lopaschuk G.D. et al., 1997). В целом проблема лечения сочетанной патологии ИБС и ХОЗЛ еще в стадии изучения и требует дальнейших исследований.

Факторы риска, связанные с заболеваниями почек существенно влияют на результаты хирургического лечения у данного контингента больных. Популяциочный уровень заболевания почек у людей старше 60 лет почти в 3 раза превосходит таковой у лиц более молодого возраста (соответственно 6,02 и 2.14%), а популяционный уровень ХПН различается у них более чем на порядок (соответственно 0,77 и 0,05%) и по мере утяжеления мультиморбидной старческой патологии частота заболевания почек возрастает до 60% (Борисов И.А., 1990). Заболевания почек и исходная хроническая почечная недостаточность (ХПН) при реконструкциях АБА по данным литературь; встречается в 12-37% случаев (Саламов АС, 1989, Казанчян ПО и др, 1993, Покровский А В и др., 1994, 2001, Шах ДМ и др, 1997, Попов В А , 2000) В структуре ХПН пиелонефрит занимает более 60%, ангионефросклероз - более 20%, диабетическая нефропатия - около 10%, другие причины - около 10%. Исходная хроническая почечная недостаточность (ХПН) в 63,6-83,4% (Шах ДМ, 1997, Попов В А., 2000),

является ведущей причиной развития в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности (ОПН), которая в структуре послеоперационных осложнений занимает 9,6-21% (Ермолюк PC, 1983, Шах ДМ. и др, 1997, Попов В.А., 2000) и в 38,8-90% случаев заканчивается летально (Попов В.А., 2000, Bush Н 1981, Olsen PS et al., 1990, Risoe et al, 1994, Chen J С et al., 1996). Следует заметить, что с возрастом существенно снижается почечная фракция в минутном объеме кровообращения, прогрессирует снижение почечного кровотока (ПК), превосходящее соответствующее возрастное снижение сердечного выброса (Борисов И А, Перов ЮЛ, 2000). Параллельно снижению ПК снижаются эффективный почечный плазмоток и клубочковая фильтрация (КФ) (Lindeman R.D. et al, 1985). Однако повышения содержания сывороточного креатинина выше нормы может не наблюдаться, так как с возрастом снижается мышечная масса -основной источник образования креатинина в организме (Борисов И.А., Перов ЮЛ, 2000). Таким образом, поскольку «старческая» почка работает в условиях уменьшения активно функционирующей массы тела и снижения метаболических процессов, ее функциональные возможности для сохранения гомеостаза в обычных условиях жизни достаточны, однако экстремальные воздействия легко вызывают развитие ОПН (Борисов И.А., Перов ЮЛ., 2000). Неблагоприятные факторы, которые вызвают ОПН при резекции АБА: гипотензия, гиповолемия, время пережатия аорты, эмбологенные осложнения, ишемия почки, гемотрансфузии, электролитные нарушения, лекарственная ОПН (Ежов ЮС, 1974, Карцева А.Г., 1965, Кошелева Г.Г., 1971, Сухарев ИИ и др., 1992, Борисов И А., Перов ЮЛ., 2000, Bush H.L. et al, 1981, Baraldi A et al, 1992) Необходимо отметить, что у пациентов старческого возраста чаще, чем у лиц молодого возраста развивается неолигурическая форма ОПН Она выявляется у 30% больных, что вносит дополнительные трудности в диагностику данного осложнения (Radaelli L Et al., 1980)

Общепринято подразделять ОПН на преренальную, обусловленную недостаточностью кровоснабжения почек, ренальную, связанную с поражением собственно почечной паренхимы и постренальную, возникающую вследствии препятствия оттоку мочи (Ермоленко В.М , 2000, Шейман ДА, 1999)

При преренальной ОПН функция почек полностью сохранена, однако в результате уменьшается перфузируемый через почки объем крови, происходит недостаточное ее очищение от азотистых метаболитов и развитие азотемии (Ермоленко В.М., 2000). Основными причинами преренальной ОПН при резекции АБА являются интраоперационная гипотония и относительная или абсолютная гиповолемия (Gelman S., 1995). При не диагностированной и длительно персистируюшей преренальной ОПН она может переходить в ренальную, а гипоперфузия почек делает их более чувствительными к различным нефротоксическим агентам, включая лекарственные препараты (Ермоленко В.М., 2000). При пережатии аорты в инфраренальном сегменте повышается гидростатическое давление в почечных артериях, что ведет к кортико-медуллярному шунтированию крови и снижению минутного диуреза. Кроме того, при увеличении времени пережатия происходит пропорциональное повышение содержание калия и снижение натрия в плазме крови, одновременно увеличивается экскреция натрия и снижение калия с мочой. (Сухарев ИИ и др., 1992). Таким образом, сокращение длительности пережатия аорты напрямую уменьшает вероятность развития ОПН в послеоперационном периоде. Ренальная форма в 75% случаев обусловлена ишемическим и токсическим (нефротоксины) поражением почек. У % больных с ренальной ОПН морфологическим субстратом поражения почек является острый тубулярный некроз. Чаще всего это осложнение возникает при пережатии аорты выше почечных артерий. По данным литературы, при супраренальном пережатии аорты в условиях нормотермии толерантность почек к ишемии составляет 30 мин. Ишемия почек свыше 50-60 мин достоверно увеличивает частоту ОПН в послеоперационном периоде в результате тубулярного некроза (Schepens MA et al., 1994, Coselli J.S. 1994, Safi H.J et al, 1996). Одной из методик, позволяющих защитить почки от ишемического повреждения, является введение Маннитола перед пережатием аорты (Barry KG et al ,1961, Nicholson ML et al), что позволяет увеличивать время безопасного пережатия до 60 мин (Pass L.J. et al, 1983). Ишемические повреждения паренхимы, также вызывает эмболия тромботическими массами в почечные артерии при восходящем тромбозе. (Казанчян ПО и др., 1993) С возрастом увеличивается риск развития

лекарственной ОПН (Борисов И.А., Перов ЮЛ., 2000, Baraldi et al., 1998). Она возникает в первую очередь при использовании аминогликозидов и в 5-20% случаев осложняется умеренной, а в 1-2% - выраженной ОПН (Ермоленко В.М., 2000). Развитие ОПН описано при применении ренттеноконтрастных веществ, анестетиков, содержащих фтор, неспецифических противовоспалительных препаратов, ингибиторов АПФ (Ермоленко В.М., 2000, Борисов И.А., Перов ЮЛ., 2000, Brisoux et al., 1992). Для пациентов с АБА практическое значение имеет применение ренттеноконтрастных препаратов. ОПН (повышение содержание креатинина в сьторотке на 50%) при приеме данных препаратов наблюдают у 5% больных. В случае предшествующего нарушения функции почек частота ОПН возрастает до 76%, а у больных с диабетом - до 83-100%, т.е. у диабетиков с ненарушенной функцией почек риск развития ОПН превышает таковой у здоровой популяции (Ермоленко В.М., 2000).

Резекция АБА, часто сопровождается значимой кровопотерей, особенно при больших и осложненных аневризмах, что требует массивной трансфузии крови (Сухарев ИИ. и др., 1992). Это приводит к обструкции клубочков макроагрегатами эритроцитов трансфузата (Сумбатов Л.А. и др., 1989). Переливание свыше 1,8 л крови статистически увеличивает риск развития ОПН (Сухарев ИИ. и др., 1992, Diehl J.Т. et al., 1983). Постренальная ОПН самая редкая причина причина нарушения функции почек. У лиц старше 70 лет наиболее частыми причинами ее развития являются: гипертрофия предстательной железы, опухоли и камни мочеточников (Ермоленко В.М., 2000) Реже причиной обструкции мочевыводящих путей является собственно АБА (Olsen PS. et al., 1990)

Прогноз ОПН у людей старших возрастных групп в целом представляется более тяжелым, чем у молодых. Хотя нет полного согласия в том, что возраст является независимым фактором, определяющим смертность, имеются доказательства его существенного влияния на летальность (Лемер Н., 1998). Pascual J et al., (1995), Drumpl W et al., (1994) считают, что возраст не является статистически значимой причиной смертности от ОПН. Следует отметить, что летальность у пожилых людей при преренальной ОПН в среднем 35%, а при остром тубулярном некрозе - свыше 60% (Борисов И.А., Перов ЮЛ., 2000).

Факторы непосредственно влияющие на летальность пожилых больных с ОПН (Andreucci V.E. et al, 1998): полиорганная недостаточность; искусственная вентиляция легких; олигурия, выраженый белковый катаболизм; гипотензия; повышение лактата сыворотки.

Представление о том, что исход ОПН может быть улучшен с помощью более раннего или интенсивного гемодиализа сейчас подвергается сомнению, более того в этих случаях не исключается возможность усугубления повреждения почек и отсрочка восстановления их функций (Лемер Н , 1998). Летальность среди больных, которым проводился гемодиализ, составляет 58-86% (Olsen P.S. et al., 1990, Braams R. et al., 1999).

Анализ литературы показывает, что уменьшение числа почечных осложнений при резекции АБА можно добиться профилактическими мероприятиями в до-, интра- и послеоперационном периодах.

1.3.Хирургическое лечение пациентов с аневризмами брюшной аорты. Развитие сосудистой хирургии определило постепенное снижение летальности после плановых реконструктивных операций по поводу аневризм инфраренального отдела аорты. В настоящее время в крупных центрах она составляет 2,4-7% (Покровский А.В. 1992, Шах ДМ. и др., 1997, Trotter М.С et. al. 1993, Perko M.J. et.al. 1993, Chang J Bet al, 1997 Castleden W.M. et al, 1985, Shackleton C.R. et al., 1987, Glowilczki P., 1992, Ernst СВ., 1993, Darling R С et al, 1997, Jonathan DC et al. 1998) Эти успехи стали возможными благодаря совершенствованию оперативной техники, прогрессу в анестезиологическом обеспечении и интенсивной послеоперационной терапии. Однако, до сих пор не решен вопрос снижения периоперационньгх осложнений у пациентов с поражением сердца, почек и легких - у так называемой группы больных повышенного риска (Gracey DR. et al., 1979, Diehl J.T. et al., 1983, Johnston K.E.W., 1989, Leather R.P et al, 1989, Pairolero PC , 1989, Shah DM et al., 1991, Ernst СВ., 1993). Среди различньгх классификаций комплексно учитывающих факторы риска хирургического вмешательства, наиболее оптимальной считалась классификация ASA предложенная в 1943 году Американским Обществом Анестезиологов

(American Society of Anesthesiologist) (A.J.Berry, G.B.Knos, 1994). В ней

предусматривается выделение следующих степеней риска:

При экстренных операциях, перед степенью тяжести ставится «Е»

Пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты старше 70 лет в большинстве случаев входят в группу больных с анестезиологическим риском ASA III-IV (Покровский А.В. и др., 2000), что обусловлено наличием у них многочисленных сопутствующих заболеваний, определяющих высокую степень риска оперативного вмешательства (Пикус В.И.и др., 1987). Если учесть, что в группе не оперированных АБА к 10-му году после установления диагноза погибают 100% больных, то при оперативном лечении выживают 35-42% пациентов (Спиридонов и др., 2000). Необходимость оперативного лечения при разрыве аневризмы у пациентов любого возраста сегодня не вызывает сомнений (Шах Д.М., 1997) Стратегия лечения при симптомных аневризмах и аневризмах более 5 см, определена большинством клиницистов в пользу операции (Шах ДМ и др.,і097, Спиридонов А.А. и др., 2000, Enzler MA. et al., 1996). В отношении планового оперативного лечения АБА с диаметром менее 5 см у больных пожилого возраста и при наличии заболеваний легких, почек, сердца, по наблюдению многих авторов, резко возрастает риск развития послеоперационных осложнений и летальность (Diehl J Т. et al, W83, Pairolero PC , 1989, Johnston K.E.W., 1989, Ernst СВ., 1993).

Тем не менее, в вопросах показаний и тактики хирургического лечения существуют разногласия. Так, одна группа авторов выступает за радикальный подход, мотивируя активную позицию неизбежностью фатальных осложнений и плохими результатами операций, проведенных на фоне данных осложнений (Спиридонов А А. и др, 2000, Quill D.S. et al.,1989, Cheatle T.R. et al, 1989, Bower T.C.et al, 1989). Другие авторы придерживается выжидательной тактики, учитывая возможность стабилизации процесса и подчеркивая небезопасность самой операции (Enzler М A.et al, 1996, Katz DA. et al) Шах Д.М., 1997, Crawford E.S.et al., 1989, Collin J. et al., 1991., Bengtsson H. et al, 1993 полагают, что при обнаружении маленьких АБА в группе больных повышенного риска, необходимо придерживаться выжидательной тактики. Для определения динамики роста подобным больным рекомендуется каждые 6 мес проводить повторные УЗИ исследования аорты, а оперировать больных только в случае достижения критического размера АБА, либо увеличения скорости ее расширения. За критический размер АБА, данные авторы предложили принимать у мужчин старше 80 лет - 5 см, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с высоким риском послеоперационных осложнений или летальности - 6 см и более (Holler L.H. et al., 1992). Операцию проводят незамедлительно при выявлении быстрого расширения или появления симптомов АБА (Чанг Дж.Б, 1997 и др.). Следует отметить, что летальность при резекции асимптомных аневризм колеблется в пределах 2-5%, а операции при больших и симптомных аневризмах она достигает 13-27% (Hollier L.H. et al., 1992). Другим контраргументом выжидательной тактики у пациентов с АБА старше 70 лет, могут являться скрининговые исследования факторов риска, влияющих на быстрый рост АБА (Чанг Дж.Б и др., 1997, Казанчян ПО и др., 2000).

Таким образом, большинство хирургов считают показанием к реконструктивной операции наличие у больных старше 70 лет симптомной АБА или аневризмы диаметром свыше 5 см (Чанг Дж.Б, 1997, Казанчян ПО. и др., 2000). При наличии аневризм диаметром до 5 см, показания к операции в данной возрастной группе пациентов надо устанавливать для каждого больного индивидуально, в зависимости от состояния стенки аневризматического мешка, наличия дочерних аневризм, наличия тромбоза супраренального сегмента аорты,

высокой артериальной гипертензии.

В настоящее время общепринята методика резекции аневризмы с внутримешковым протезированием, что позволяет значительно уменьшить травматичность и время операции, сохранить бифуркацию аорты и выполнить линейное протезирование (Покровский А В 1979). Однако, в литературе встречаются данные о применении так называемых «малотравматичных» операций у пациентов с высоким операционным риском, в частности метод выключения аневризмы с последующим обходным шунтированием (Чанг Дж.Б и др, 1997). По мнению Hollier L.H. et al., (1986), данные вмешательства не снижают число осложнений и летальности. Имеются также сообщения о применении бесшовного метода соединения протеза и аорты у пациентов старших возрастных групп, при разрыве аневризмы и у пациентов с нестабильной стенокардией, дыхательной недостаточностью, хронической, почечной недостаточностью (Княжев В. и др., 1995, Katsumoto К. et al., 1990., Kurata Set al., 1988, 1994., Lemole G.M. et al., 1982, Oz M.C. et al., 1990, Vitan A. et al., 1986). С этой целью применялись протезы, соединенные с ригидными кольцами из полипропилена (Oz M.C. et al, 1990), нержавеющей стали (Vitan A. et al, 1986), титана (Княжев В. и др., 1995), карбона (Katsumoto К. et al., 1990). Данным способом удается сократить время пережатия аорты в среднем на 34%, уменьшить кровопотерю на 37% и продолжительность операции на 13,6% (Kurata Set al., 1988). Недостатками этой методики являются возможная миграция кольца, некроз стенки аорты в месте наложения лигатуры, тромбозы и эмболии, а также развитие ложных аневризм над уровнем кольца (Kurata Set al, 1988, 1994, Lemole G.M. et al, 1982).

Важным вопросом хирургического лечения АБА у больных старше 70 лет является выбор оперативного доступа. До настоящего времени наиболее часто при аневризмах инфраренального отдела аорты используется полная срединная лапаротомия, учитывая быстроту и простоту выполнения данного доступа и хороший контроль над инфраренальным отделом аорты ( Покровский А.В. 1979, Спиридонов А. А. и др. 2000, Rutherford R В. 1992). Ряд зарубежных авторов широко применяет верхнюю поперечную лапаротомию (Rutherford R.B 1992). Однако, данный разрез более травматичен и не дает хорошей экспозиции подвздошных

артерий (Rutherford R.B. 1992). Недостатками использования лапаротомных доступов являются длительные парезы кишечника и, как следствие, высокое стояние диафрагмы, дыхательная недостаточность, а также большая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Спиридонов А. А.и др 2000, Rutherford R.B. 1992). В значительной мере этих недостатков лишены забрюшинные доступы: параректальные, по Робу, по Рисбергу, ( Шах Д.М. и др, 1997, Спиридонов А А.и др 2000, Rutherford R.B. 1992). Ретроперитонеальные доступы позволяют обеспечить раннюю активизацию больных, снижают риск эвентрации кишечника, дыхательной и сердечной недостаточности (Shepard AD et al., 1986, Sicard G.A. et al, 1987, Corson J D et al., 1987, Hudson J С et al, 1988, Rutherford R.B, 1992). Отрицательными сторонами стандартных ретроперитонеальных доступов является то, что при них пересекаются на значительном протяжении мышцы передней брюшной стенки, нервы и сосуды, что в дальнейшем ведет к формированию послеоперационных грыж. Кроме того, недостаточная экспозиция правой подвздошной артерии и супраренальной аорты ограничивают манипуляции хирурга (Спиридонов А.А.и др., 2000). Оперделенные преимущества имеет доступ Сухарева ИИ (1987) при котором персекается только левая прямая мышца живота. В тех ситуациях, когда верхний полюс аневризмы располагается тотчас ниже почечных артерий, предпочтительны расширенные забрюшинные доступы по 10 и 11 межреберью или торакофренолюмботомия (Покровский А В и др. 2001, Rutherford R В 1992)

За последние годы в хирургии аневризм инфраренального отдела аорты активно используются лапароскопические и минилапаротомные доступы. Существуют различные методики минилапаротомного доступа - с трансперитониальным и ретроперитонеальным доступом к аорте (de Donato G , Weber G et al, 1996, Klokocovnik T , 2001, Alimi Y.S. et al 2001 ,Castronuovo J.J. et al, 2000, Arous E.J. et al, 2000, Barbera L et al, 1998, P Sarradon) Изучив опыт резекции АБА минилапоратомным доступом у 26 пациентов Klokocovnik Т (2001) сообщил, что время пережатия аорты при данной методике составило 38 +J1 минут; среднее пребывание больных в палате интенсивной терапии было 39 часов 20 из этих 26 пациентов не потребовалось переливания крови. В среднем время пребывания

пациентов в больнице составило 6 дней. Несомненным преимуществом минилапаротомии является ее малая травматичностъ и короткий период постоперационной реабилитации, что очень важно для пациентов с высоким хирургическим риском. Отрицательной стороной данного доступа является узость операционного поля. Кроме того, при возникающих осложнениях необходимо время на выполнение лапаратомии. К тому же средняя продолжительность лапароскопической резекции АБА превышает 5 часов.

Прогресс методов рентгеноэндоваскулярной хирургии обусловил возможность успешных операций внутрисосудистой имплантации протезов при АБА (Володось Н и др , 1986, Parodi J С et al, 1991, Ahn S.S., Rutherford R.B. et al 1997, May J. et ah, 1997, Marin ML. et al, 1994). Преимуществами данного метода являются минимальная травматичностъ и кровопотеря, отстутствие пережатия аорты (Sultan S. et al, 2001), что дает возможность широко использовать этот метод у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими выполнить больным традиционное хирургическое вмешательство (Parodi J.С, 1997). Однако литературные данные свидетельствуют об отсутствии в отношении эндопротезирующих вмешательств единого мнения. Несмотря на ожидаемое значительное уменьшение количества осложнений у пациентов с высоким и крайне высоким риском операции, при данном методе реконструкции АБА летальность составляет 0,7% - 13,3% (Mialhe С et al, 1997, May J et al., 1997, Sultan S. et al, 2001), что сопоставимо с таковой при стандартной методике. Sultan S et al, (2001), проведя исследовавание группы пациентов, со средним возрастом 72 года и степенью анестезиологического риска по ASA - III-IV степени у 85% из них, не выявили преимуществ внутрипросветного протезирования аорты при АБА по сравнению с обычным методом В настоящее время осложнения при внутрипросветном протезировании инфраренального отдела АБА составляют 20% -75% (Schurmk G.W.H. et al, 1999, Lipsitz EC et al, 1999, Makaroun M et al., 1999, Ahn S.S. et al, 1997, F J Veith, 1997, Cuypers Рн et al., 1999, Zarins C.K., 1999, Criado F, 1999, et al., 1999, May J et al., 1999), причем 75% из них связанны с недостатками имплантируемого устройства, а 25% - с проведением или ограничением методики.

Длительность сохранения удовлетворительных отдаленных результатов напрямую зависит от состояния "шеек" аневризмы (Blum U. et al., 1997, May J., 1998), при эндопротезировании должна сохраняться проходимость почечных и внутренних подвздошных артерий. В случае короткой проксимальной шейки возможно размещение непокрытой части стента в интерренальном сегменте (Malina М et al., 1997, Ferko A. et al., 1997). Таким образом, короткая шейка представляет собой угрозу дальнейшего увеличения аневризмы. Необходимость закрытия устьев обеих внутренних подвздошных артерий также является противопоказанием к эндопротезированию в связи с угрозой развития ишемии кишечника и органов таза. В отдельных случаях возможно выключение из кровотока второй внутренней подвздошной артерии через несколько недель (С. Mialhe, 1998). Однако лучшим выходом в таких случаях остается линейное аорто-подвздошное эндопротезирование в сочетании с перекрестным бедренно-бедренным аллошунтированисм U. Blum с соавт. (1997) особое внимание обращают на проходимость верхней брыжеечной артерии, ее окклюзия - противопоказание к эндопротезированию аневризмы брюшной аорты.

При выборе метода эндопротезирования аорты большинство авторов применяют классификацию аневризм брюшной аорты по Allenberg (1995) в модификации Raithel.

Считается, что использование эндоваскулярного метода лечения допустимо лишь при аневризмах Ітипа (P. Heilberger et al, 1998). Данные авторы считают, что у 1/3-1/4 пациентов с аневризмами брюшной аорты имеется возможность имплантации эндопротеза в связи с анатомическими особенностями

Таким образом, анализ литературы показывает, что за последние десятилетия наметилась определенная тенденция к применению при резекции АБА, забрюшинных доступов, особенно в группах повьпиенного риска, которые снижают вероятность развития в ближайшем послеоперационном периоде дыхательной недостаточности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Перспективным методом лечения АБА является ее эндопротезирование. Как показывает обзор литературы, улучшение результатов при использовании данного метода связано: во-первых, с изменением методики эндопротезирования (отказ от

прямых протезов, тенденцией к супраренальной фиксации, удлинению основной бранши с низкой бифуркацией протеза). Во-вторых, - это совершенствование конструкции имплантируемого устройства (создание цельных бифуркационных эндопротезов, саморасширяющихся эндопротезов с адгезивной тканью (фибриновый клей) (Schumacher Н; et al,. 1997) на поверхности и ультратонкое покрытие стента, что в свою очередь позволит уменьшить диаметр интродьюсера, и применение фильтров для предотвращения эмболии). В-третьих, совершенствование мастерства интервенционных радиологов.

1.4. Результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет.

Ближайшие результаты хирургического лечения неосложненных АБА постоянно улучшаются (Ernst СВ., 1993). Это стало возможным благодаря накоплению опыта периоперационного ведения больных, улучшению оперативной техники и анестезиологического пособия (Шах ДМ и др., 1997). В настоящее время в крупных центрах летальность составляет 2,4-7% (Покровский А.В. 1992, Шах ДМ и др , 1997, Trotter М.С et al 1993, Perko М J et.al. 1993, Chang J Bet al., 1997 Castleden W.M. et al, 1985, Shackleton C.R. et al, 1987, Glowilczki P , 1992, Ernst СВ., 1993, Darling R С et al, 1997, Jonathan DC et al 1998)

Отдаленные результаты хирургического лечения АБА свидетельствуют о преимуществе оперативного лечения Так, Bernstein E.F (1978) при сравнении лиц одинакового возраста выявил, что выживаемость в течении 5 лет у здоровых людей составляет 81%, среди оперированных по поводу АБА - 51% и у лиц с АБА без оперативного вмешательства - 29% Crawford E.S. et al., (1981) сообщили, что выживаемость больных после оперативного вмешательства без ИБС и артериальной гипертензии за 5,10 и 15 лет составила 84%, 49%, и 21% соответственно По данным Johnston K.W (1994), летальность больных в отдаленном периоде в 44,4% обусловленна кардиальными факторами При решении вопроса об оперативном лечении больных АБА необходимо учитывать, что активная тактика прежде всего снижает риск разрыва аневризмы 10-летняя выживаемость у не оперируемых пациентов с АБА составляет 0% (De Bakey ME et al., 1964). Szilagie D E. (1972)

сообщил, что среди пациентов, не оперированных из-за тяжести сопутствующих заболеваний, 27,8% погибли от разрыва аневризмы. Помимо разрыва аневризмы и кардиальных осложнений, частой причиной летальности является цереброваскулярная патология. Johnston К W (1994) выявил, что инсульты на 2,5% чаще служили причиной смерти у пациентов в отдаленном периоде после резекции АБА по сравнению с контрольной группой. У больных, имевших в анамнезе нарушение мозгового кровообращения, в послеоперационном периоде более чем на 30% возрастает опасность его повторения (Ермолюк Р.С., 1983, Plate G. et al., 1988). Помимо осложнений, вызванных прогрессированием атеросклероза, в отдаленном периоде могут возникать осложнения, характерные для реконструктивной сосудистой хирургии (HoHier L.H. et al, 1992). Так, согласно сообщению Platte G. et al., (1988) в сроки от 6 до 12 лет частота инфекции протеза составила 0,3%, ишемии кишечника 0,4%, аорто-кишечных свишей 0,9%, образования ложных аневризм 1,3%.

Таким образом, анализ доступной нам современной литературы, не дает убедительного ответа на многие вопросы тактики лечения пациентов старше 70 лет. Несмотря на наличие большого количества источников, показания к оперативному лечению, особенности оперативной тактики остаются дискутабельными. Продолжается активное изучение оценки влияния основных факторов риска: ИБС, почечной, легочной патологий, артериальной гипертензии с целью прогнозирования частоты осложнений и выработки четких показаний к хирургическому лечению Недостаточно полно изучены причины летальных исходов и продолжительности жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Изучение оценки влияния важнейших факторов риска с целью их профилактики и анализ отдаленных результатов хирургического лечения у больных старших возрастных групп позволит улучшить показатели лечения Решению этих проблем посвящена данная работа.

Основные факторы риска в реконструктивной хирургии брюшной аорты у пациентов старше 70 лет

Одним из ведущих факторов риска при хирургическом лечении АБА является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Hertzer N.R., 1980, Goldman L., 1995, Rutherford R.B., 1996). По выражению Roger V.L. (1989) АБА сама по себе может являться маркером ИБС. Патология коронарных артерий, встречается у пациентов с АБА по данным различных авторов от 43,9 до 100% случаев (Казанчян и др., 1993, Склярова Е.А., 1994г., Гусак В К., 2000). Сопутствующая ИБС резко повышает риск развития кардиальных осложнений (КО), частота которых при хирургическом лечении АБА, достигает более 20%, а удельный вес КО в структуре послеоперационной летальности у больных с АБА составляет 40-70%, причем на долю инфаркта миокарда приходится не менее 50% случаев (Покровский А.В. и др., 1995г., Шах ДМ и др, 1997,Спиридонов А.А. и др., 2000, De Bakey et. al., 1965г., Roger V.L. et al.,1989). Насколько ИБС утяжеляет течение АБА, наглядно демонстрирует исследование Newman А.В. (2001), наблюдавшего, в течение 4,5 лет 417 пациентов, старше 65 лет с АБА. Частота коронарной патологии, смертность от инфаркта миокарда и общая летальность в данной группе составила соответственно 47,3; 34,3; 65,1 на 1000 человек-лет. Для сравнения, в группе пациентов того же возраста с ИБС без АБА, эти показатели составили соответственно - 31,0; 13,8; 22,8.

Таким образом, своевременное выявление и лечение ИБС у больных с АБА может способствовать ранней и эффективной профилактике послеоперационных КО Наиболее распространенным методом первичной диагностики патологии сердца является электрокардиография (ЭКГ). Несмотря на общеизвестные преимущества данного метода, значимость ЭКГ в выявлении скрытых форм коронарной недостаточности невелика. ЭКГ покоя остается без изменений, приблизительно у 25-50% больных со стенокардией, что может быть обусловлено мелкоочаговостью ишимезированных участков миокарда (Кутаковский М.С.и соавт.,1981г., Томов Л,1979г., L.Dehmer, 1987г). Важно отметить, что при отсутствии регистрации ЭКГ во множественных отведениях, электрические сдвиги при развитии ишемии или некроза миокарда могут в ряде областей нивелировать друг друга и обнаружить их чрезвычайно сложно. Другой методикой, используемой для выявления безболевой ишемии, у данной группы больных - является суточное (холтеровское) ЭКГ - мониторирование (Fleisher LA. et al., 1991г). Однако, диагностировать латентно протекающую ИБС на фоне низкой физической нагрузки не всегда возможно (Eagle К. A. et al., 1996г).

Использование методов, провоцирующих ишемию миокарда путем повышенной физической нагрузки, (тредмил-тест, велоэргометрия) у пациентов с АБА опасно, по причине возможного разрьша аневризмы, из-за резкого повышением внутриаортального давления (Покровский А.В. и др., 1996г.). Эффективным методом выявления ишемии миокарда, у пациентов с АБА, служит чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Данная методика информативна в более чем 90% случаев и лишена отрицательных сторон, присущих пробам с физической нагрузкой (Петрий ВВ., 1988, Склярова Е.А., 1994, Покровский А.В. и соавт.,1996, Казанчян ПО. и соавт. 1999).

Наиболее точным методом определения локализации и распространенности поражения коронарных артерий до настоящего времени остается коронарография (Tomatis Т, 1972, Hertzer N.R et al. 1984,1985, Bayazit M. etal.,1995, Белов Ю.В. и др 1999). Однако, этот метод не дает ответа, насколько выявленная патология венечных артерий функционально значима и опасна в плане развития интра- и послеоперационных осложнений (Eagle К.A., et al.1996 ). Более того, инвазивность метода сама по себе сопряжена с возможностью осложнений. Исходя из этого, по мнению Eagle К.А. (1996), коронарографию целесообразно выполнять для направленного уточнения состояния коронарного русла с целью его последующей оперативной реконструкции.

Необходимо отметить, что треть пациентов старших возрастных групп с АБА, ранее перенесли инфаркт миокарда (Саламов А.С.,1989). У таких больных, вследствие наличия участков гипо- акинезии миокарда, снижается фракция выброса левого желудочка. Как отмечает L.Goldman (1977), помимо риска периоперационного развития инфаркта миокарда у пациентов с АБА, имеется высокий риск развития в послеоперационном периоде отека легких, обусловленного снижением сократительной функции миокарда. и Важное значение в определении миокардиального резерва, состояния контрактильности миокарда, фракции выброса левого желудочка - принадлежит эхокардиографии (ЭхоКГ) (Константинов Б.А. 1981г., Savino J.A et al., 1985г.). Однако, более точную информацию о состоянии миокарда левого желудочка, а также возможность «моделирования» реакции миокарда на критическую нагрузку, связанную с пережатием аорты при резекции АБА позволяет получить добутаминовая стресс-Эхо КГ (Lalka S. G. et al., 1992, Davila-Roman V.G. et al., 1993).

У больных пожилого и старческого возраста нарушение функции миокарда часто носит скрытый характер и с трудом поддающееся объективизации общепринятыми методами (Саламов А.С, 1989). В тоже время всесторонняя неинвазивная оценка инотропизма и состояние «упругой податливости» левого желудочка дает возможность дифференцированного подхода к выбору кардитропной терапии с целью адекватной предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения больных и уменьшения риска фатальных кардиальных осложнений. С внедрением в клиническую практику радионуклеидной вентрикулографии появилась возможность всесторонней неинвазивной оценки как систолической, так и диастолической функции левого желудочка (Цыганков AT и др, 1988, Немировская М.А, 1989, McCarthy DM., 1985, Caase КВ. et al., 1986).

Оценка влияния ИБС на ближайшие результаты оперативного лечения АБА

Важным вопросом хирургического лечения АБА у больных старше 70 лет является выбор оперативного доступа. До настоящего времени наиболее часто при аневризмах инфраренального отдела аорты используется полная срединная лапаротомия, учитывая быстроту и простоту выполнения данного доступа и хороший контроль над инфраренальным отделом аорты ( Покровский А.В. 1979, Спиридонов А. А. и др. 2000, Rutherford R В. 1992). Ряд зарубежных авторов широко применяет верхнюю поперечную лапаротомию (Rutherford R.B 1992). Однако, данный разрез более травматичен и не дает хорошей экспозиции подвздошных артерий (Rutherford R.B. 1992). Недостатками использования лапаротомных доступов являются длительные парезы кишечника и, как следствие, высокое стояние диафрагмы, дыхательная недостаточность, а также большая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Спиридонов А. А.и др 2000, Rutherford R.B. 1992). В значительной мере этих недостатков лишены забрюшинные доступы: параректальные, по Робу, по Рисбергу, ( Шах Д.М. и др, 1997, Спиридонов А А.и др 2000, Rutherford R.B. 1992). Ретроперитонеальные доступы позволяют обеспечить раннюю активизацию больных, снижают риск эвентрации кишечника, дыхательной и сердечной недостаточности (Shepard AD et al., 1986, Sicard G.A. et al, 1987, Corson J D et al., 1987, Hudson J С et al, 1988, Rutherford R.B, 1992). Отрицательными сторонами стандартных ретроперитонеальных доступов является то, что при них пересекаются на значительном протяжении мышцы передней брюшной стенки, нервы и сосуды, что в дальнейшем ведет к формированию послеоперационных грыж. Кроме того, недостаточная экспозиция правой подвздошной артерии и супраренальной аорты ограничивают манипуляции хирурга (Спиридонов А.А.и др., 2000). Оперделенные преимущества имеет доступ Сухарева ИИ (1987) при котором персекается только левая прямая мышца живота. В тех ситуациях, когда верхний полюс аневризмы располагается тотчас ниже почечных артерий, предпочтительны расширенные забрюшинные доступы по 10 и 11 межреберью или торакофренолюмботомия (Покровский А В и др. 2001, Rutherford R В 1992)

За последние годы в хирургии аневризм инфраренального отдела аорты активно используются лапароскопические и минилапаротомные доступы. Существуют различные методики минилапаротомного доступа - с трансперитониальным и ретроперитонеальным доступом к аорте (de Donato G , Weber G et al, 1996, Klokocovnik T , 2001, Alimi Y.S. et al 2001 ,Castronuovo J.J. et al, 2000, Arous E.J. et al, 2000, Barbera L et al, 1998, P Sarradon) Изучив опыт резекции АБА минилапоратомным доступом у 26 пациентов Klokocovnik Т (2001) сообщил, что время пережатия аорты при данной методике составило 38 +J1 минут; среднее пребывание больных в палате интенсивной терапии было 39 часов 20 из этих 26 пациентов не потребовалось переливания крови. В среднем время пребывания пациентов в больнице составило 6 дней. Несомненным преимуществом минилапаротомии является ее малая травматичностъ и короткий период постоперационной реабилитации, что очень важно для пациентов с высоким хирургическим риском. Отрицательной стороной данного доступа является узость операционного поля. Кроме того, при возникающих осложнениях необходимо время на выполнение лапаратомии. К тому же средняя продолжительность лапароскопической резекции АБА превышает 5 часов.

Прогресс методов рентгеноэндоваскулярной хирургии обусловил возможность успешных операций внутрисосудистой имплантации протезов при АБА (Володось Н и др , 1986, Parodi J С et al, 1991, Ahn S.S., Rutherford R.B. et al 1997, May J. et ah, 1997, Marin ML. et al, 1994). Преимуществами данного метода являются минимальная травматичностъ и кровопотеря, отстутствие пережатия аорты (Sultan S. et al, 2001), что дает возможность широко использовать этот метод у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими выполнить больным традиционное хирургическое вмешательство (Parodi J.С, 1997). Однако литературные данные свидетельствуют об отсутствии в отношении эндопротезирующих вмешательств единого мнения. Несмотря на ожидаемое значительное уменьшение количества осложнений у пациентов с высоким и крайне высоким риском операции, при данном методе реконструкции АБА летальность составляет 0,7% - 13,3% (Mialhe С et al, 1997, May J et al., 1997, Sultan S. et al, 2001), что сопоставимо с таковой при стандартной методике. Sultan S et al, (2001), проведя исследовавание группы пациентов, со средним возрастом 72 года и степенью анестезиологического риска по ASA - III-IV степени у 85% из них, не выявили преимуществ внутрипросветного протезирования аорты при АБА по сравнению с обычным методом В настоящее время осложнения при внутрипросветном протезировании инфраренального отдела АБА составляют 20% -75% (Schurmk G.W.H. et al, 1999, Lipsitz EC et al, 1999, Makaroun M et al., 1999, Ahn S.S. et al, 1997, F J Veith, 1997, Cuypers Рн et al., 1999, Zarins C.K., 1999, Criado F, 1999, et al., 1999, May J et al., 1999), причем 75% из них связанны с недостатками имплантируемого устройства, а 25% - с проведением или ограничением методики. Длительность сохранения удовлетворительных отдаленных результатов напрямую зависит от состояния "шеек" аневризмы (Blum U. et al., 1997, May J., 1998), при эндопротезировании должна сохраняться проходимость почечных и внутренних подвздошных артерий. В случае короткой проксимальной шейки возможно размещение непокрытой части стента в интерренальном сегменте (Malina М et al., 1997, Ferko A. et al., 1997). Таким образом, короткая шейка представляет собой угрозу дальнейшего увеличения аневризмы. Необходимость закрытия устьев обеих внутренних подвздошных артерий также является противопоказанием к эндопротезированию в связи с угрозой развития ишемии кишечника и органов таза. В отдельных случаях возможно выключение из кровотока второй внутренней подвздошной артерии через несколько недель (С. Mialhe, 1998). Однако лучшим выходом в таких случаях остается линейное аорто-подвздошное эндопротезирование в сочетании с перекрестным бедренно-бедренным аллошунтированисм U. Blum с соавт. (1997) особое внимание обращают на проходимость верхней брыжеечной артерии, ее окклюзия - противопоказание к эндопротезированию аневризмы брюшной аорты.

При выборе метода эндопротезирования аорты большинство авторов применяют классификацию аневризм брюшной аорты по Allenberg (1995) в модификации Raithel.

Оценка влияния почечной патологии на ближайшие результаты оперативного лечения АБА

При раздельном изучении влияния основных факторов риска на ближайшие результаты хирургического лечения, мы выявили, что по мере нарастания тяжести сопутствующей патологии, увеличивается количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Однако, среди больных с АБА старше 70 лет как правило, изолированная кардиальная, почечная патология и заболевания легких не наблюдается. Поэтому мы предприняли попытку оценить общую степень риска предстоящего оперативного лечения, обусловленную имеющейся у больных кардиальной, почечной патологией, артериальной гипертензией и хроническими обструктивными заболеваниями легких и определить значение каждого из этих факторов риска в развитии послеоперационных осложнений. С этой целью, мы суммировали значение предоперационного статуса по каждому из факторов риска и разделили всех пациентов на 4 группы, в зависимости от средней степени риска развития послеоперационных осложнений: низкий, повышенный, высокий и крайне высокий (табл. 23).

Как видно.из табл. 23 удельный вес каждого из рассматриваемых нами факторов риска во всех группах больных был примерно одинаков. Однако, в каждой группе имелось пропорциональное увеличение степени риска по каждому из факторов по мере возрастания общего риска. С целью сравнения влияния основных факторов риска на исход оперативного лечения, мы сравнили исходный статус пациентов с полученными баллами осложнений (табл. 24).

В первой группе у пациентов наблюдались лишь кардиальные осложнения. Тяжесть этих осложнений была невелика (средний балл кардиальных осложнений 0,22), поэтому данные больные были отнесены к группе с низким риском оперативного лечения. Во 2 группе больных в послеоперационном периоде наблюдались все изучаемые нами осложнения. Средний бал кардиальных и почечных осложнений составил 0,85, дыхательных осложнений 0,45. Удельный вес кардиальных и почечных осложнений был одинаков (около40%), однако, и в 2 раза превышал частоту респираторных осложнений - 20,6%. Вторая группа больных нами отнесена к группе с повышенным риском оперативного лечения. В 3 группе наблюдалось увеличение тяжести почечных и кардиальных осложнений в 2 и 1,5 раза соответственно. Тяжесть дыхательных осложнений была невысокой - средний 0&1Л осложнений составил 0,34. Наибольшим удельным весом отличались почечные осложнения - 51%, частота кардиальных осложнений оставалась прежней (39,2%), дыхательные осложнения встречались реже 9,8%. В этой группе умер 1 (6,7% N=15) пациент от послеоперационных кардиальных и почечных осложнений. Данную группу больных мы отнесли к группе с высоким риском оперативного лечения. В четвертой группе больных отмечалось резкое увеличение тяжести кардиальных и дыхательных осложнений. Средний балл осложнений и их частота у этих пациентов были одинаковыми - 2,57 и 40% соответственно. Тяжесть и частота почечных осложнений, напротив, снижалась (средний балл осложнений 1,29, частота 20%). В данной группе, в которую вошли 7 пациентов, умерло 4 (57% N=7) больных. Причиной смерти у 1 пациента были почечные и кардиальные осложнения, у 1 пациента на фоне дыхательной недостаточности возник инфаркт миокарда, у 1 больной на фоне кровотечения возникла острая левожелудочковая недостаточность, у 1 пациента, после инфаркта возникшего на вторые сутки после операции, развилась полиорганная недостаточность (средний бал осложнений составил 9 балов при среднем риске оперативного лечения 11 балов). Можно предположить, что у пациентов данной группы почечные осложнения не успели развиться. Четвертую группу больных мы отнесли к группе с крайне высоким риском оперативного лечения. Следует отметить, что возникающее какое-либо осложнение в этой группе, как правило, относятся к тяжелым и влечет за собой другое осложнение. На основании сравнения данных представленных в табл.24 с данными из графиков 3-7, можно сделать следующее заключение: на вероятность развития кардиальных осложнений, особенно в 1 группе больных, помимо исходного кардиального статуса, влияют все факторы риска. В остальных группах больных, на тяжесть кардиальных осложнений существенно влияет артериальная гипертензия На дыхательные осложнения помимо дыхательного, влияет кардиальный статус, особенно в 4 группе больных В качестве примера приводим клиническое наблюдение больного из группы крайне высокого риска оперативного лечения: На частоту почечных осложнений, особенно в 1 и 2 группах больных, помимо почечного статуса, оказывали влияние кардиальный статус и, в меньшей степени артериальная гипертензия. По мере утяжеления почечного статуса, влияние остальных факторов риска на частоту почечных осложнений ослабевает Таким образом, выявление больных с повышенным и высоким риском операции позволит нам более точно определить тактику предоперационной подготовки и оперативного лечения. И напротив, больных с крайне высоким риском операции, где профилактика осложнений не эффективна, а послеоперационная летальность высока, ограничить показания к оперативному лечению больных этой группы. Профилактика основных факторов риска, применяемая нами и анализ результатов хирургического лечения АБА, приводится в следующей главе Профилактика кардиальных, почечных, легочных осложнений и тактика хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет. Результаты хирургического лечения АБА у больных старше 70 лет во многом определяет степень компенсации сопутствующих заболеваний. Поэтому, профилактика основных факторов риска у данных пациентов занимает одно из ключевых мест в улучшении результатов оперативного лечения. Тактика лечения, т.е. мероприятия в пред-, интра- и послеоперационном периоде у больных данной возрастной группы должна решаться строго индивидуально в зависимости от степени риска предстоящей операции. Вопросы определения операционного риска, связанного с сопутствующими заболеваниями, нами подробно были рассмотрены в предыдущей главе. С течением времени мы корректировали предоперационную подготовку и интраоперационное ведение пациентов. Начиная с 1999 года, в отношении больных с АБА старше 70 лет, мы несколько изменили предоперационную подготовку. Поэтому, считаем, что разделение оперированных пациентов на группы (1990-1998 и 1999-2000) поможет более наглядно проиллюстрировать особенности нашей тактики лечения.

Тактика хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет

В 1 группе почечные осложнения различной степени тяжести возникли у 15 (44,1%) больных, во 2 группе у 17(68%). Несмотря на то, что у пациентов 2 группы, частота почечных осложнений увеличилась на одну треть, летальных исходов в данной группе не было. Во всех случаях, возникшую почечную недостаточность, удалось купировать соответствующей консервативной терапии.

Таким образом, анализ представленных данных в данной главе показывает, что уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений возможно при сочетании профилактических мероприятий на всех этапах хирургического лечения При направлении на хирургическое лечение больных с АБА старше 70 лет, необходимо четко оценивать тяжесть сопутствующей патологии и риск предстоящей операции Наш опыт показывает, что у больных с 4, крайне высокой, степенью риска хирургического лечения, все мероприятия направленные на профилактику послеоперационных осложнений часто оказываются не эффективны, у данной группы высокий процент (57%) летальности и тяжелых послеоперационных осложнений. При плановом хирургическом лечении очевидно нужно ограничивать показания к операции у больных этой группы, однако при наличии быстрого роста, надрыва, разрыва аневризмы показания к хирургическому лечению у нас не вызывает сомнений.

Анализ результатов хирургического лечения аневризм инфраренального отдела аорты полученных у пациентов старше 70 лет, в различные периоды времени, показал целесообразность активной тактики хирургического лечения у больных с диаметром аневризм 4-5 см, что уменьшает время пережатия аорты и величину кровопотери, тем самым снижаем вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений. В свою очередь, снижение времени пережатия аорты и кровопотери во время операции, значительно улучшает прогноз и результаты хирургического лечения.

Увеличение продолжительности предоперационной кардиальной подготовки, широкое внедрение в клиническую практику р-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, позволяют у пациентов данной возрастной группы, как правило с длительным анамнезом ИБС и артериальной гипертензии, лучше подготавливать миокард к предстоящей операции, и, соответственно снижают риск послеоперационных кардиальных осложнений. Уменьшение кровопотери и гематрансфузий уменьшают количество и тяжесть респираторных и почечных осложнений.

Послеоперационная летальность в 1 группе больных составила 14,7% (5 больных). Причиной смерти являлась декомпенсация функции двух и более органов Так, кардиальные осложнения закончившиеся летальным исходом были у всех 5 больных, у 4 из этих 5 пациентов исходный кардиальный статус был 3 балла. Легочные осложнения приведшие к летальному исходу были у 4 больных, 2 из этих 4 пациентов относились к легочному статусу 3 балла Почечные осложнения послужившие причиной летального исхода были у 3 больных, 2 из этих пациентов почечный статус оценивался в 3 балла Во 2 группе летальности не было. Подобные результаты стали возможными, с одной стороны благодаря улучшению предоперационной подготовки и накопление опыта интра- и послеоперационного ведения больных. Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет.

Большинство авторов считают, что активной, хирургической тактике лечения аневризм инфраренального отдела аорты у пациентов старше 70 лет альтернативы не существует и мотивируют свою позицию неизбежностью фатальных осложнений и плохими результатами операций на фоне сопутствующей патологии (Спиридонов А.А. и др, 2000, Quill D.S. et al ,1989, Cheatle T.R. et al, 1989, Bower T.C.et al, 1989). Другие авторы придерживаются выжидательной тактики, учитьшая возможность стабилизации роста АБА и подчеркивают небезопасность самой операции (Enzler M.A.et al, 1996, Kate DA et al). Таким образом, необходимо дальнейшие исследования позволяющие определить прогноз жизни или хирургического лечения у больных данной возрастной группы с АБА.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения АБА, проводилась среди пациентов старше 70 лет, оперированных в плановом порядке в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского с 1990 по 2000 год. Отдаленные результаты прослежены у этих больных по 2002 год. За этот период, в плановом порядке, оперировано 59 больных. Умерло 5 (8,47%) больных. Из оставшихся 54 (91,53%) больных, об 13(24,1%) пациентов нам не удалось получить каких-либо сведений. Таким образом, под наблюдением остались 41(75,9%) больных. 34 (82,9%) и 7 (17,1%) женщин. Средний срок наблюдения составил 47,7 + 31,7 месяцев (от 2 до 120 месяцев).

Из 41 пациента, у которых был проведен анализ отдаленных результатов, у 39 (95,1%) имелась ИБС, а у 29 (70,7%) наблюдалась артериальная гипертензия. Сочетание ИБС и артериальной гипертензии имелось у 27 (65,8%) больных. 24 (58,5%) больных страдали заболеваниями почек, причем у 9 из них была ХПН. Хронические обструктивные заболевания легких наблюдались у 29 больных, у 4 из них с признаками дыхательной недостаточности

При анализе осложнений, возникших в отдаленном периоде после операции, но не повлекших за собой летального исхода, выяснилось, что аневризма дистального анастомозі возникла у 3(7,3%) больных в сроки от 3 до 5 лет после оперативного лечения (по одному наблюдению после АПБП, АБПП и линейного протезирования аорты). Один из этих пациентов, в 2002 году, успешно оперирован нами по поводу ложной аневризмы дистального анастомоза. Один больной (2,4%) перенес лобэктомию по поводу рака легкого. У 1 (2,4%) пациента наблюдался трансмуральный инфаркт миокарда спустя 9 лет после операции и 1 (2,4%) больной с аневризматической болезнью, перенес ампутацию правой нижней конечности в связи с гангреной вследствие эмболии артерий голени из аневризматического мешка общей бедренной и подколенной артерий.

Всего за общий период наблюдения (до 144 месяцев) умерло 13 (31,7%) больных. Причины смерти указаны в таблице 42. Среднее время продолжительности жизни пациентов составило 47,8 месяцев. Из 20 оставшихся под наблюдением больных, оперированных за период 1990 по 1998 года умерло 10 (50%) пациентов. Средняя продолжительность жизни у них составила 68,7 месяцев. Из 21 оставшихся под наблюдением больных, оперированных за период 1999 по 2000 год умерло 3 (14,3%) пациентов. Средняя продолжительность жизни в послеоперационном периоде у них составила 27,8 месяцев. Столь значительную разницу средней продолжительности жизни между 1 и И фуппами больных, следует объяснить малым сроком времени прошедшего после операции. Во II группе большинство пациентов живы

Похожие диссертации на Определение факторов риска и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет

Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]Юргенс Татьяна Арвидовна

Результаты хирургического лечения отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка в раннем возрастеКупряшов Алексей Анатольевич

Результаты хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у больных 70 лет и старшеАйгунов Шамиль Саидович

Пути улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты.Комаров, Роман Николаевич

Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аортыВеретенин Валерий Анатольевич

Клиника, диагностика и результаты хирургического лечения врожденной деформации дуги аортыИванов, Андрей Анатольевич

Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозеБелоярцев, Дмитрий Феликсович

Тактика и непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты при их сочетании с другими заболеваниями грудной аорты и ее ветвейГидаспов Никита Андреевич

Диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения бессимптомных инфраренальных аневризм брюшной аортыОмиров, Шухрат Рауфович

Тактика хирургического лечения рекоарктаций аорты в свете ближайших и отдаленных результатовЯрощук Андрей Сергеевич