Введение к работе
Актуальность проблемы Торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) - тяжелая патология аорты, при которой хирургическое лечение является единственным безальтернативным методом спасения жизни больных.
Опыт хирургии торакоабдоминальной аорты имеет полувековую историю. Каждое десятилетие данного труднейшего раздела хирургии характеризовалось значительным изменением концепций и внедрением новых оперативных приемов, разработкой новых способов защиты висцеральных органов.
Несмотря на довольно значимую частоту аневризм аорты - 42,4 на 100000 населения в год (Svensson L.G., Crawford E.S., 1997), в России при ежегодном выполнении менее 100 операций по поводу аневризм аорты торакоабдоминальной локализации летальность составляет 44% (Бокерия Л.А. и др., 2008). Потребность в данных операциях в РФ удовлетворена менее чем на 1%. Зарубежные коллеги докладывают о сотнях наблюдений хирургического лечения данной патологии с летальностью в лучших клиниках мира 7-16% (LeMaire S.A. et al., 2001; Coselli J.S. et al, 2000; Estrera A.L. et al, 2001; Chung A.T. et al, 2003; Schepens M.A. et al. 2004).
Достаточно большое количество проблем, связанных с диагностикой и хирургическим лечением ТААА, не решены до настоящего времени. Заболевание часто дебютирует клиническими масками и асимптомными формами.
При данной патологии наиболее выполняемой ведущими хирургическими школами мира операцией является классическое протезирование торакоабдоминального отдела аорты с применением техники Crawford E.S. (Crawford E.S., Crawford J.L., 1984; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Schepens M.A., 1995). Однако, не смотря на это до сих пор ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не существует оптимальной хирургической тактики, применяется несколько видов хирургических операций, при этом четких критериев их использования не существует. Замена всей торакоабдоминальной аорты является травматичным вмешательством. Кровопотеря при хирургическом лечении достигает 4-6 литров. Методы хирургического лечения, направленные на снижение интраоперационной кровопотери, окончательно не разработаны. Недостаточно исследований, характеризующих менее инвазивный подход к хирургическому лечению.
Реконструкция торакоабдоминальной аорты сопровождается ишемией висцеральных органов и спинного мозга. Несмотря на прогресс развития перфузиологии, тактика интраоперационной защиты внутренних органов остается спорной. Вопрос о применении циркуляторного арреста продолжает обсуждаться.
Количество послеоперационных осложнений остается высоким в сравнении с другими видами операций на магистральных сосудах и сердце. Частота острой почечной недостаточности в хирургии торакоабдоминальной аорты составляет 10-40% (Crawford E.S. et al., 1986; Hollier L.H. et al, 1988; Schepens M.A., 1995; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Coselli J.S. et al, 1999; Islamoglu F. et al, 2004; Safi H.J. et al, 2006), парапареза 7-18% (Gloviczki P., 2002; Maniar H.S. et al, 2003; Islamoglu F. et al., 2004; Fleck T.M. et al, 2005; Safi H.J. et al, 2006) и не имеет тенденции к снижению. Летальность при возникновении полиорганной недостаточности может достигать 80% (Бунятян А.А., Трекова Н.А., 2005).
Открытым остается вопрос прогнозирования риска осложнений и летального исхода как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, не изучено качество жизни пациентов с ТААА.
Отдаленные результаты хирургического лечения ТААА неутешительны и требуют улучшения (Coselli J.S. et al, 2002; Kuniyoshi Y. et al., 2003; Quinones-Baldrich W.J., 2004; Conrad M.F. et al, 2007; Schepens M.A. et al, 2007). Пяти- и десятилетняя послеоперационная выживаемость в среднем составляют 69% и 46%, двухлетняя выживаемость неоперированных пациентов с ТААА невелика - 24% (Crawford E.S. и DeNatale R.W., 1986).
Большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм и расслоений торакоабдоминального отдела аорты внесли отечественные ученые: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, Б.А. Константинов, Е.Н. Мешалкин, М.Н. Аничков, Г.М. Соловьев, Ю.В. Белов, А.А. Спиридонов, П.О. Казанчян, B.C. Аракелян, В.Л. Леменев. Однако, в отечественной литературе к 2009 году отсутствовали монографии, многогранно раскрывающие проблемы хирургии ТААА.
Таким образом, многие аспекты хирургического лечения ТААА остаются нерешенными до настоящего времени, что определяет актуальность комплексного научного изучения данной проблемы.
Цель исследования
Поиск путей улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты.
Задачи исследования
І.Провести клинико-инструментальное обследование пациентов торакоабдоминальными аневризмами аорты, определить наиболее чувствительные методы диагностики.
2.Разработать рациональную тактику оперативного лечения больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты с учетом рабочей классификации, сравнить применяемые доступы и методы реконструктивных хирургических операций на аорте, разработать новые оперативные приемы.
З.Изучить результаты выполнения хирургических вмешательств при торакоабдоминальных аневризмах аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Определить необходимость проведения этапных операций на аорте и провести их оценку.
Оценить применяемые способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты, разработать новый способ защиты висцеральных органов.
б.Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты.
7.Внедрить индивидуальную систему прогнозирования неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты.
8.Исследовать качество жизни пациентов торакоабдоминальными аневризмами аорты до и после хирургического лечения.
Научная новизна
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению больных торакоабдоминальными аневризмами аорты. Введено понятие «клинических масок» в диагностике аневризм аорты, доказан полиморфизм и неспецифичность клиники заболевания. Разработана рабочая классификация торакоабдоминальных аневризм аорты.
Внедрен в практику принцип «локального протезирования» в хирургии расслаивающих аневризм торакоабдоминальной аорты. Впервые разработан способ оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной аорты («ручка чемодана»).
Доказана целесообразность этапной/одномоментной коронарной реваскуляризациии у больных с сочетанными аневризмами нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты.
Впервые научно обоснован и применен способ холодовой кристаллоидной перфузии висцеральных ветвей кардиоплегическим раствором «Кустодиол».
Определены факторы риска, разработана система индивидуального прогнозирования ближайших осложнений и неблагоприятного исхода в хирургии торакоабдоминальной аорты на основе математического моделирования. Впервые проведена оценка качества жизни оперированных на торакоабдоминальной аорте пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с аневризмами торакоабдоминальной аорты, разработана оптимальная хирургическая тактика.
Практическая ценность работы
На основе разработанной рабочей классификации внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных торакоабдоминальными аневризмами аорты.
Внедрена методика «локального протезирования аорты» при расслаивающих аневризмах торакоабдоминальной аорты. Апробирован и внедрен способ мобилизации нисходящего грудного отдела аорты по методике «ручка чемодана». Впервые внедрен способ защиты органов путем их перфузии Холодовым кристаллоидным раствором «Кустодиол».
Изучены различные виды одномоментных операций при наличии сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты.
Проведена оценка различных методов искусственного кровообращения (левопредсердно-бедренный обход и полное периферическое искусственное кровообращение с глубоким гипотермическим циркуляторным аррестом) при реконструктивных операциях на торакоабдоминальной аорте.
Внедрены этапные и «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения аневризматической болезни всей аорты.
Разработана формула расчета риска летального исхода для конкретного пациента с учетом корригируемых и некорригируемых факторов риска.
Изучено качество жизни оперированных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Хирургический метод является основным в лечении торакоабдоминатьных аневризм аорты. Объем операции определяется с учетом рабочей классификации на основании комплексного клинико-инструментального обследования больного. Наиболее чувствительным способом диагностики является спиральная КТ с внутривенным контрастированием по сравнению с аортографией.
Оптимальным объемом оперативного лечения расслаивающих торакоабдоминальных аневризм аорты является «локальное протезирование» наиболее измененного участка аорты с мобилизацией нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана».
Одномоментное АКШ и протезирование аорты является профилактикой кардиальных осложнений у больных сочетанными торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС.
При реконструктивных операциях на торакоабдоминальной аорте оптимальным способом защиты является применение ЛБО и фармакохолодовой перфузии внутренних органов кристаллоидным раствором «Кустодиол».
Применение индивидуальной программы прогнозирования риска неблагоприятного исхода позволяет рассчитать риск летального исхода конкретного пациента с учетом корригируемых и некорригируемых факторов риска, определить наиболее оптимальный вариант операции.
Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных ТААА в отдаленном послеоперационном периоде, способствует повышению физической активности, возможности выполнения домашних и профессиональных обязанностей.
Внедрение в практику Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты внедрены в практику отделения кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получено 2 патента: «Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты» № 2343856 от 20 января 2009 г., «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа» №2355334 от 20 мая 2009 г.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI, XIII ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007,2009), XIII-XV Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007-2009), научно-практической конференции под редакцией проф. А.Н. Вачева «Ратнеровские чтения» (Самара, 2007), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), Втором съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007), 18, 19, 20, 21 (XXII, XXIII, XXIV, XXV) Международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2007., Краснодар, 2008., Саратов, 2008., Самара, 2009), Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), Первом московском аортальном конгрессе (Москва, 2010), торакальной секции московского общества хирургов (Москва, 2010), Aortic Surgery symposium (New York, USA, 2008), The heart surgery forum (Kos Island, Greece, 2008).
Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты, отделений кардиохирургии № I (отделения хирургии аорты и ее ветвей), кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 10 июня 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 71 печатная работа, в том числе одна монография, два патента на изобретение, 54 статьи в центральной, 4 - в зарубежной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 415 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 68 рисунками и схемами.
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")
