Содержание к диссертации
Стр.
Введение 6
Глава 1. Аневризмы брюшной аорты. Этиопатогенез,
клиника, диагностика, методы и результаты
лечения (обзор литературы) 13
Определение понятия 13
Классификация аневризм брюшной аорты 15
Частота аневризм брюшной аорты 18
Факторы риска развития аневризм 20
1.5. Этиология и патогенез АБА 22
Прогноз течения АБА 28
Клиника и современная диагностика АБА 30
Показания к хирургическому лечению 36
Хирургические методы лечения АБА 40
Результаты лечения АБА 44
Послеоперационные осложнения 44
Послеоперационная летальность 51
Отдаленные результаты хирургического лечения
АБА 52
1.11. Рентгенэндоваскулярное протезирование АБА 54
Краткие выводы 60
Глава 2. Аневризмы аорты по анализу секционного
материала патологоанатомического отделения ... 61
Общая характеристика секционных данных 61
Причины смерти за 30 лет 62
Частота, выраженность и локализация атеросклеротических изменений аорты 63
Частота и локализация аневризм аорты 65
Этиология аневризм аорты и их размеры 67
Осложнения в течении аневризм аорты 69
Диагностические аспекты по секционным данным
анализа 71
Краткие выводы 72
Глава 3. Общая характеристика клинических данных и
методы исследования 73
Характеристика клинических данных 73
Методы исследования 96
Ультразвуковое дуплексное сканирование 97
Рентгенконтрастная ангиография 100
Компьютерная томография с контрастированием 102
Методы исследования системы гемостаза 103
Интраоперационный мониторинг 105
Краткие выводы 107
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с
аневризмами брюшной аорты.
Послеоперационные осложнения и пути их
предупреждения 109
Введение 109
Послеоперационные осложнения и летальность при плановых операциях ПО
Виды выполненных плановых операций и послеоперационные осложнения 110
Структура послеоперационных осложнений и летальности 111
Взаимосвязь продолжительности различных видов плановых~операций и развитиятюслеоперационных осложнений 114
Объем операций при АБА и величина интраоперационной кровопотери 115
Сравнительная характеристика системы гемостаза у больных с аневризмой брюшного отдела аорты в зависимости от степени кровопотери при плановых операциях 117
Основные пути профилактики послеоперационных осложнений 121
Пути предупреждения осложнений связанных с сопутствующими заболеваниями 121
Профилактика осложнений связанных с тактикой и техникой оперативного вмешательства 128
Летальность после экстренных операций по поводу осложненных АБА 134
Кровосбережение и методы восполнения кровопотери 135
Общая оценка непосредственных результатов
лечения АБА 142
Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения аневризм брюшной аорты .. 144
Протокол ведения больных с аневризмами брюшной
аорты 145
Краткие выводы 155
Глава 5. Рентгенэндоваскулярное протезирование при
инфраренальных аневризмах брюшной аорты .... 159
Введение 159
Предоперационное обследование и критерии отбора пациентов для эндопротезирования АБА 159
Предоперационное обследование 159
Критерии отбора пациентов для эндопротезирования АБА 161
5.3. Характеристика используемых эндопротезов 164
Конструктивные особенности эндопротезов 164
Техника и виды эндопротезирований при АБА 168
Послеоперационное ведение больных после РЭВ протезирования АБА 173
Непосредственные результаты РЭВ протезирования. 174
Классификация осложнений РЭВП аневризм аорты.. 174
Первичные осложнения эндопротезирования саморасширяющимися нитиноловыми эндопротезами 175
Первичные осложнения при использовании стентов «Эндомед» и «Excluder» 176
5~.&. Отдал енныерезультаты эндопротезирования 178
Поздние осложнения эндопротезирования СРНЭ .... 178
Поздние осложнения эндопротезирования стентом «Эндомед» 181
Анализ причин осложнений РЭВП и отдаленных Результатов 186
5.7. Рентгенэндоваскулярное лечение ложных
параанастомотических аневризм брюшной аорты ... 189
Краткие выводы 191
Заключение 193
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Список литературы 220
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономиче"скую_значимость"(Бокерия ЛА., 1 удкова P.i ., 200Т)~
Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно так, как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% и с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения летальность при разрыве АБА остается крайне высокой (Покровский А.В., 2004, 2007; Алиев М.А. и др.,2006).
Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002) показало, что среди 731 пациента в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования автор пришел к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.
По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной
смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1000 больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА -66 или 0766~на7100000 насеЖнйя7экстр~ённых^58~или~0;58"на~1ООтОООнаселения (Затевахин И.И., 2002, 2006).
Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic A. et al, 1998; Franse S. E. et al,1999; Затевахин И.И. и др., 2002; Леменев В.Л. и др., 2002; Дудкин Б.П. и др., 2002).
В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним - 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА - 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский А.В.,2007).
В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны:- клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последние десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVAR-
endovascular aneurysm repair) выполнено в 2001 году у 28% пациентов, в 2004 - у 51%. При этом сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.
Осложнения, связанные с протезом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki Р., 2004).
В~Россюг-первые^операции-эндоваскулярного-ттротезирования-АБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике (Кавтеладзе З.А. и соавт., 2003,2005), но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние 5 лет начали осваивать метод EVAR, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала- 2% (Покровский А.В., 2008).
В настоящее время несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после экстренных операций. Вероятно это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский А.В., Дан В.Н. и др., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий очень медленно внедряются в практику (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя их этого, мы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования:
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.
Задачи исследования:
1.Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.
2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на
основеданных-секционного-анализаи-клинических наблюдений:
3.Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.
4.Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.
5.Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.
б.Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.
7.Разработать практические рекомендации позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.
8.Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.
Научная новизна
Обобщен анализ данных мировой литературы посвященного проблеме аневризм брюшной аорты с выяснением патогенетических и аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.
Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.
Проведен анализ основных факторов операционного риска влияющих на исходы операции.
Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.
Для предупреждения послеоперационных осложнений доказана эффективность планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов
На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу "лечения в зависимости" от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.
Впервые совместно с НПК «Экофлон» и медицинским центром «Эндомед» проведены клинические испытания стент-графтов «Эндомед»
Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.
Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.
Практическая значимость
В работе определены принципы использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.
Разработан диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.
Доказана эффективность применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» (02 октября 2008г.)
Основные положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральной печати, сборниках тезисов и научных трудов и в учебно-методическом пособии.
Выполнено 11 публичных выступлений:
доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты» (2=я—научно-практическая конференция 574 военного клинического госпиталя, Москва 1999);
доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах» (4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2000);
доклад «Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты» (6-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2002);
доклад «Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (научная конференция «Оказание спциализированной хирургической помощи при ранениях и травмах сосудов», Красногорск 2002);
доклад «Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении аневризм брюшной аорты» (Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль 2002);
доклад «Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты» (9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2003)
доклад «Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты» (8-я ежегодная сессия НЦХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2004);
доклад «Стентирование аневризмы брюшной аорты при ее аневризматическом расширении» (3-я международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм 2004);
доклад « Результаты рентгенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты» (2-й Российский съезд интервенционных кар7щбангиШогов»7Москва~2005);
доклад «Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (11-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005);
доклад «Причины ранних и поздних осложнений ренгеэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (1-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, Киев 2006).
Внедрение результатов работы
Результаты исследований используются в работе Центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 56 рисунками.
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")
