Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аномалии дуги аорты в структуре других врожденных заболеваний грудной аорты и ее ветвей І0
1.1 Эпидемиология, этиология, эмбриогенез 10
1.2 Аберрантная правая подключичная артерия и ее сочетание с другими врожденными заболеваниями грудной аорты 15
1.3 Правая дуга аорты и ее сочетание с другими врожденными заболеваниями грудной аорты и ее ветвей 32
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Характеристика клинического материала 47
2.2 Методы исследования 58
Глава 3. Хирургическая тактика при изолированных врожденных аномалиях дуги аорты и брахиоцефальных артерий и при их сочетании с другими заболеваниями грудной аорты и ее ветвей 70
3.1 Тактика хирургического лечения при сочетании аномалий дуги с другой патологией грудной аорты 70
3.2 Тактика хирургического лечения пациентов с изолированными аномалиями дуги аорты 99
3.3 Тактика хирургического лечения пациентов контрольной группы 103
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты 106
Глава 5. Обсуждение результатов. Заключение 125
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
- Эпидемиология, этиология, эмбриогенез
- Аберрантная правая подключичная артерия и ее сочетание с другими врожденными заболеваниями грудной аорты
- Тактика хирургического лечения при сочетании аномалий дуги с другой патологией грудной аорты
- Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты
Введение к работе
Частота аномалий развития дуги аорты и ее ветвей по описанию ряда авторов составляет 1—3,8% от числа всех врожденных заболеваний сердечнососудистой системы (Вишневский А. А., Галанкин Н. А., 1962; Abbott М., 1936; Gross R., 1964), по данным A. Nadas и D. Fyler (1972) - 1 - 2%. Самая частая аномалия ветвей дуги аорты — аберрантная правая подключичная артерия -наблюдается у 0.5% населения (de Leval М., 1983). Частота правой дуги аорты с различными вариантами отхождения брахиоцефальных сосудов составляет 0,1% в популяции (FelsonB., 1963; Stewart J. R., 1966; Hastreiter A. R., D'CmzI.A., 1966).
Аномалии дуги аорты без сочетания с другими врожденными или приобретенными пороками сердца и сосудов, как правило, не сопровождаются нарушениями гемодинамики, в связи с чем часто протекают бессимптомно и обычно остаются недиагностированными. Как изолированный порок аномалии дуги аорты встречаются при формировании сосудистого кольца вокруг пищевода и трахеи и в этом случае проявляются симптомами компрессии трахеи и пищевода в виде стридора, рецидивирующих пневмоний и дисфагии.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе достаточно широко освещены вопросы диагностики и хирургического лечения аномалий дуги аорты, образующих сосудистое кольцо -и проявляющихся синдромом компрессии трахеи и пищевода (Беседин С. Н., 1991; Иваницкий А. В. с соавт., 1995; Kocis К. С. с соавт., 1997; Backer С. L. с соавт., 2002, 2005; Woods R. К. с соавт., 2001; Humphrey С. с соавт., 2006). Разработаны алгоритмы диагностики, тактические подходы и хирургическая техника разобщения различных вариантов сосудистых колец.
Вместе с тем остается открытым вопрос о тактике хирургического лечения пациентов при сочетании аномалий дуги аорты с другими
врожденными и приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Частота сопутствующих ВПС при аномалиях дуги аорты по данным литературы составляет 20% - 29%. (Stewart J., 1964; BinetJ., Langlois S., 1977; Humphrey С. с соавт., 2006). В отечественной литературе представлено несколько работ, посвященных сочетаниям аномалий дуги аорты с другими ВПС, в большинстве из них авторы, как правило, описывают редкие клинические наблюдения подобного сочетания и в некоторых случаях -попытку коррекции того или иного порока сердца и сосудистого кольца. Данные случаи сочетания аномалий дуги аорты с другими ВПС представляют сложную проблему в кардиохирургии, как в вопросе диагностики, так и в вопросе выбора оптимальной тактики хирургического лечения (Беседин С. Н., 1991).
Еще реже как в отечественной, так и в зарубежной литературе встречаются публикации, посвященные случаям, при которых аномалия дуги аорты сопутствует врожденным или приобретенным заболеваниям грудной аорты и ее ветвей, таким как коарктация аорты, гипоплазия или кинкинг дуги аорты, аневризмы грудной аорты различной этиологии и локализации, атеросклеротические поражения БЦА. Практически отсутствуют сведения о частоте подобных сочетаний, выживаемости при естественном течении или консервативном лечении (Казанчян П. О., 1991; Kouchoukos N. Т., 2007). Литература по данной проблеме представлена преимущественно презентациями единичных наблюдений различных вариантов сочетания аномалий дуги аорты и брахиоцефальных артерий с другими заболеваниями грудной аорты.
Значительный вклад в изучение данной проблемы внесли специалисты НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: В. В. Алекси-Месхишвили с соавт., (1988); Ю.И.Бондарев с соавт., (1990); А.А.Спиридонов с соавт., (1990); С. Н. Беседин, К.В.Шаталов, (1990); В. П. Подзолков с соавт., (1991); А. В. Иваницкий с соавт., (1995).
К настоящему времени не существует единого мнения о роли врожденных аномалий дуги аорты в определении тактики хирургического лечения этого контингента пациентов, нет объективных данных о влиянии сопутствующих врожденных аномалий дуги аорты на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения сопутствующей патологии грудной аорты.
Диагностический алгоритм, хирургическая тактика, техника самой операции в этой группе пациентов в ряде случаев существенно отличаются от таковых при изолированных поражениях. Среди наиболее частых вариантов сочетаний: коарктации и аневризмы нисходящей грудной аорты различной этиологии при правой дуге или в сочетании с аберрантной правой подключичной артерией, различные варианты сосудистых колец, сопровождающиеся компрессионным синдромом в сочетании с патологией грудной аорты, проявляющейся коарктационным синдромом.
Большинством специалистов принято положение о том, что наличие сопутствующей аномалии дуги аорты является фактором риска при хирургическом лечении других врожденных и приобретенных заболеваний аорты и ее ветвей, а в ряде случаев требует многоэтапного хирургического лечения (Backer С. L., 2005; Setty S. Р., 2007).
В этих условиях требуется точная дооперационная топическая диагностика аномалии дуги аорты, в том числе с использованием современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, разработка хирургической тактики с определением возможностей одноэтапного или многоэтапного хирургического лечения встретившейся патологии.
Хотя многие разделы этой многогранной проблемы получили отражение в работах специалистов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, в связи с постоянным совершенствованием существующих и появлением новых методов диагностики, а также подходов к хирургическому лечению поиск рациональной хирургической тактики остается крайне актуальным.
8 Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическое значение исследуемой проблемы и диктуют необходимость проведения исследования по определению места врожденных аномалий дуги аорты в структуре других пороков и заболеваний дуги и нисходящей грудной аорты, их влияния на алгоритм обследования, тактику и непосредственные результаты хирургического лечения у данной группы пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшение результатов лечения пациентов с врожденными аномалиями дуги аорты за счет внедрения современного алгоритма диагностики и выбора оптимальной тактики хирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить частоту врожденных аномалий дуги аорты в структуре других врожденных заболеваний грудной аорты и их влияние на алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения у пациентов с сопутствующей патологией грудной аорты.
Разработать алгоритм диагностики аномалий дуги аорты при их сочетании с другимизаболеваниями грудной аорты и ее ветвей.
Изучить тактические особенности операций у пациентов с аномалиями дуги аорты и определить показания к хирургическому лечению.
Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты и ее ветвей при их сочетании с другой врожденной патологией грудной аорты.
Изучить основные причины операционных осложнений и разработать мероприятия по их профилактике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Диссертационная работа является первым обобщающим исследованием, посвященным малоизученной проблеме аномалий дуги аорты в структуре других
9 заболеваний грудного отдела аорты. На клиническом материале отделения хирургии артериальной патологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН впервые проведен комплексный анализ результатов оперативного лечения пациентов с данной патологией. Показано влияние аномалий дуги аорты и ее ветвей па алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения пациентов с врожденной патологией грудного отдела аорты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИОННОЙ
РАБОТЫ:
Практическая значимость работы состоит в разработке современного алгоритма диагностики и оптимальной тактики хирургического лечения в случаях сочетания аномалий дуги аорты и ее ветвей с другими врожденными заболеваниями грудного отдела аорты с определением чувствительности и диагностической ценности конкретного исследования. Проведенный анализ результатов хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты позволил оценить частоту и причины развития операционных осложнений, а также разработать пути их профилактики на всех этапах лечения больного путем оптимизации тактики хирургического лечения.
Эпидемиология, этиология, эмбриогенез
Частота аномалий развития дуги аорты и ее ветвей составляет 1—3,8% от числа всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Вишневский А. А., ГаланкинН! А., 1962; Abbott М., 1936;. Gross R., 1964), по данным A. Nadas и D: Eyler (1972) — 1 - 2%. Среди них наиболее часто встречается аберрантная правая подключичная; артерия, которая наблюдается у 0,5% населения» (deLevalM;, 1983).
Аномалии дуги аорты, вызванные в. эксперименте разными методами, широко освещены в литературе (Jaffe О;, 1962, 1965; Rudolph А. М. с соавт., 1972; Moore В. W., Hutchins G. М., 1978; Kirby М., Bockman D:, 1984). Однако ни один экспериментальный; метод не дал однозначного ответа на вопрос о причине возникновения аномалий дуги аорты у человека.,
Развитие аортальных дуг у эмбриона человека было окончательно установлено и описано Е. Di Corigdon еще в 1922 г. Несмотря на это, до сих пор не получен, достоверный ответ на вопрос: что определяет ход событий в развитии дуги аорты и какие именно факторы являются решающими в формировании аномалий (Беседин С. Н:, 1991). Обобщая имеющиеся литературные данные по поводу этиологии аномалий дуги аорты и ее брахиоцефальных ветвей, авторы приходят к выводу, что данные аномалии могут быть вызваны как нарушением эмбриональной миграции клеток нервного гребня, так и являться: следствием генетических отклонений при развитии сердечно-сосудистой системы. Нельзя; исключить роль, случайных внешних неблагоприятных, факторов (инфекции, токсические поражения, неполноценное питание и пр.) в формировании аномалий дуги, аорты и ее ветвей.. Воздействие различных эндогенных и экзогенных повреждающих факторов приводит к сохранению филогенетически преходящих структур в системе дуги аорты или регрессии в норме существующей структуры. Это ведет к ненормальному расположению сосудов, что может оказывать повреждающее действие на соседние органы - трахею и пищевод. Мнения о том, что развитие аномалий системы дуги аорты может быть обусловлено неблагоприятным влиянием окружающей среды (экологические факторы, недостаток или избыток каких-либо веществ в пище, психоэмоциональные стрессы, инфекционные заболевания у матери и т.д.) в восприимчивый период эмбриогенеза, придерживаются многие исследователи (Спиридонов А. А., Иваницкий А. В., Беседин С. Н. и др., 1991).
Первые анатомические описания различных типов аортальных дуг и сосудистых колец относятся к XVIII в. и принадлежат Hanault (1735) и Bajford (1794). В 1948 году J. Б. Edwards предложил теорию «гипотетической двойной дуги аорты» как исходную модель для теоретического объяснения образования аномалий дуги аорты. Данная модель включает все эмбриологические сегменты развития нормальных сосудов (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996).
Гипотетическая модель J. Е. Edwards состоит из двойной дуги аорты и билатерального артериального протока. Нисходящая аорта находится в нейтральном положении. От каждой дуги отдельными устьями отходят общая сонная и подключичная артерии своей стороны. Суть теории, обосновывающая гипотетическую двойную дугу аорты, состоит в том, что аномалии системы дуги аорты являются результатом либо регрессии и исчезновения эмбриональных сосудистых структур, в норме сохраняющихся, либо сохранения структур, в норме регрессирующих. Прослеживая этот патомеханизм, можно реконструировать последовательность событий, ведущих к какому-либо дефекту развития системы дуги аорты (Беседин С. Н., 1991).
Большинство современных классификаций аномалий дуги аорты основано на принципе гипотетической двойной дуги. В каждой из них выделяют основную аномалию и ее подтипы (Беседин С. Н., 1991; Stewart J., 1965; Shuford W., 1974; Knight L., Edwards J. E., 1974; Idbers В., 198 1). В процессе нормального эмбриогенеза, как правило, формируется левосторонняя дуга аорты вследствие полной регрессии правой дуги дистальнее правой подключичной артерии. Тогда восходящая аорта располагается справа от позвоночника, левосторонняя дуга аорты перекидывается через левый главный бронх, нисходящая грудная аорта занимает левостороннее положение по отношению к позвоночнику. От дуги аорты последовательно отходят: правая безымянная артерия, которая затем делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии; левая общая сонная и левая подключичная артерии. Левосторонняя артериальная связка образуется на месте левостороннего открытого артериального протока и соединяет левую дугу аорты дистальнее отхождения левой подключичной артерии с легочной артерией (Иваницкий А. В., 1995). При любом нарушении этого процесса могут развиться аномалии дуги аорты и ее ветвей (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996).
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН обладает опытом обследования более 300 пациентов с аномалиями дуги аорты и ее ветвей, в том числе и формирующими сосудистые кольца. Сосудистое кольцо представляет собой анатомическую структуру, в которой трахея и пищевод оказываются окруженными и сдавленными крупными сосудами. Аномалии дуги аорты, образующие сосудистое кольцо, обычно встречаются как изолированный порок, но могут сочетаться с другими врожденными пороками сердца и сосудов. Изолированное сосудистое кольцо, т.е. при отсутствии сопутствующих пороков сердечно-сосудистой системы, как правило, не сопровождается нарушением гемодинамики. При сочетании сосудистого кольца с другими врожденными пороками сердца нарушение гемодинамики определяется этим врожденным пороком. Анатомические варианты сосудистого кольца чрезвычайно разнообразны и включают в себя двойную дугу аорты, аномальное расположение брахиоцефальных сосудов и артериального протока при правой или левой дуге аорты (Беседин С. Н., 1991;. Иваницкий А. В., 1995). К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе большое количество работ посвящено диагностике и хирургическому лечению аномалий дуги аорты, образующих сосудистое кольцо и проявляющихся синдромом компрессии трахеи и пищевода (Беседин С. Н., 1991; Вишневский А. А., 1956; Волколаков Я. В., 1969, 1982; ЖислинаМ. М., 1941; Иваницкий А. В. с соавт., 1987; Кривченя Д. Ю., 1985; МасловВ.И. с соавт, 1985; Петрова Н. Н., 1986; Слепов А. К., 1990; Спиридонов А. А. с соавт., 1990, 1991; Backer С. L. с соавт., 2000, 2002, 2005; Bertrand J. М., 1986; Woods R. К. с соавт., 2001; Humphrey С. с соавт., 2006). Разработаны алгоритмы диагностики, тактические подходы и хирургическая техника разобщения сосудистых колец (Burke R. Р., 1995; Chun К., 1992; Subramanyan R. et all, 2003).
Аберрантная правая подключичная артерия и ее сочетание с другими врожденными заболеваниями грудной аорты
В норме дуга аорты занимает левостороннее положение. Собственно дуга аорты перекидывается через левый главный бронх, при этом трахея и пищевод оказываются расположенными справа от нее. Нисходящая грудная аорта занимает левостороннее положение. Артериальный проток является левосторонним и соединяет дистальный отдел дуги аорты с легочной артерией. Левосторонняя дуга аорты образуется в результате полной регрессии правой дуги дистальнее отхождения правой подключичной артерии на гипотетической модели двойной дуги аорты, т. е. между правой подключичной артерией и нисходящей грудной аортой. От дуги аорты последовательно отходят: 1) безымянная артерия, которая делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии; 2) левая общая сонная артерия; 3) левая подключичная артерия (Иваницкий А. В., 1995).
Аберрантная правая подключичная артерия образуется в результате полной регрессии правой дуги аорты между правой общей сонной и правой подключичной артериями; следовательно, правая подключичная артерия становится последней четвертой ветвью дуги аорты и обычно отходит от дорзального края дистальной части дуги аорты. В небольшом проценте случаев артерия lusoria может отходить от нисходящей грудной аорты (Arciniegas Е., 1979; Gross R. Е., 1945, Klinkhamer А. С, 1964).
По мнению М. de Leval (1983), аномальная правая подключичная артерия наблюдается у 0.5% населения. По данным ряда других больших аутопсийных исследований частота аберрантной подключичной артерии варьирует от 0,2% до 2,5% (Nakatani Т. с соавт., 1998).
Это наиболее частая аномалия дуги аорты, встречающаяся в 17% среди других врожденных аномалий дуги аорты. Аномалия часто протекает асимптомно и часто является второстепенной находкой при аутопсийном исследовании (Bogren Н., Porter В., 1980, Donadel М. М. с соавт., 2006).
Левую дугу аорты с аберрантной правой подключичной артерией впервые описал Hanault в 1735 году.
О клинически проявляющейся компрессионным синдромом аберрантной правой подключичной артерии впервые сообщил D. Bayford в 1794 году, дав ей название - a. lusoria. В. F. Kommerell впервые распознал эту аномалию в клинике и описал ее рентгенологические признаки. В 1936 году В. F. Kommerell также описал аортальный дивертикул, представляющий собой рудиментарный остаток правой дуги, от которого отходит аберрантная правая подключичная артерия (Van Son J. А., 2002).
При этой аномалии боталлов проток чаще бывает левосторонним и располагается между легочной артерией и проксимальной частью нисходящей грудной аорты. Полное сосудистое кольцо образуется только при правостороннем артериальном протоке, который соединяет правую подключичную артерию с легочной артерией (Иваницкий А. В., 1995).
Как изолированный порок, проявляющийся синдромом компрессии трахеи и пищевода, артерия lusoria встречается достаточно редко (Delap Т. G., 2000; Ozates М., 2000; Stork Т., 2001; Rosa Р., 2003). По данным К. Wong (2005) около 10% взрослых пациентов с аберрантной правой подключичной артерией имеют клинически выраженные симптомы компрессии трахеи и пищевода, преимущественно в виде дисфагии.
Многие исследователи отмечают, что аберрантная правая подключичная артерия проявляется клинически при наличии правого артериального протока или связки, т.е. в ситуации, когда образуется полное сосудистое кольцо (рис. 2) (Беседин С. Н., 1991).
В литературе есть указания на случаи манифестации симптомов компрессии трахеи или пищевода у пациентов старше 40 лет, в связи с развитием атеросклеротического процесса (Janssen М., 2000). Так, P. W. Lee с соавт. (2007) представили наблюдение, где манифестация симптомов компрессии пищевода, обусловленных аберрантной правой подключичной артерией наблюдалась у пациента 84 лет, а С. Triantopoulou (2005) - у 87-летнего пациента.
А. С. Klinkhamer (1966), изучив литературу и собрав 295 секционных и хирургических случаев с артерией lusoria, пришел к выводу, что данная аномалия проявляется клинически лишь при наличии бикаротидного ствола, т.е при отхождении обеих общих сонных артерий единым стволом, при таком положении брахиоцефальных артерий пищевод сдавливается аберрантной правой подключичной артерией сзади, а трахея общими сонными артериями спереди. Вышеуказанное сочетание аберрантной правой подключичной артерии с бикаротидным стволом автор обнаружил в 29% из 295 изученных им случаев артерии lusoria. О сочетании аберрантной правой подключичной артерии с бикаротидным стволом сообщали также Н.Н.Петрова (1986), D. A. Epstein (2002), S. Chahwan (2006).
Большое количество работ посвящено хирургическому лечению аберрантной правой подключичной артерии при ее клинической манифестации, предложены различные варианты коррекции аномалии (Von Segesser L., 1984).
По мнению ряда авторов, выбор хирургического доступа при данной патологии зависит от наличия или отсутствия аневризмы аберрантной подключичной артерии, экстренности операции и опыта хирурга (Epstein D. А., 2002).
Большинство авторов считает, что при наличии выраженных клинических симптомов компрессии показана хирургическая коррекция аномалии, заключающаяся в пересечении a. lusoria в I сегменте. Однако, избавляя больных от симптомов компрессии пищевода, такая операция создает условия для развития симптомов вертебробазилярной недостаточности за счет появляющегося позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания головного мозга (Волколаков Я. В., 1982).
Некоторые исследователи отмечают, что наименее инвазивная операция, такая как экстраторакальная имплантация артерии lusoria в ОСА, является эффективным методом коррекции данной аномалии, избавляющим пациентов от симптомов компрессии трахеи и пищевода (Taylor М., 1996; Whitley А., 2001).
Между тем известно, что оставленная ретроэзофагеально длинная культя подключичной артерии может приводить к возврату клинических симптомов, так как тромбированная культя подключичной артерии продолжает сдавливать пищевод (Беседин С. Н., 1991; Janssen М, 2000).
В 1989 году J..A. van Son с соавт. привели 3 случая успешно выполненных ими транслокаций аберрантных подключичных артерий в восходящую аорту через правостороннюю торакотомию у детей, а у взрослого пациента о разобщении сосудистого кольца и резекции дивертикула Коммерелля с транслокацией артерии lusoria в восходящую аорту через правостороннюю торакотомию сообщили W. Hassan с соавт. (2005).
В литературе есть указания на более частое развитие компрессии пищевода и дисфагии при аневризме аберрантной подключичной артерии (Hunter J. А., 1970; Rodgers В. М., 1978; Stone W. М., 1990; Brown D. L., 1993; Aoyagi S., 1997; AminM. U., 2006). Частота аневризм данной локализации по данным ряда авторов достигает 60% (Simon R. W., 2006). В связи с этим значительное внимание уделяется методам хирургического лечения аневризм аберрантной правой подключичной артерии как асимптомных, так и проявляющихся компрессионным синдромом (Campbell С. F., 1971; McCollum С. Н., 1979; Austin Е. Н., 1985; Alvarez J.R., 2008; Kumar S., 2008). Однако наряду с этим описаны случаи компрессии пищевода и аневризматически неизмененной аберрантной правой подключичной артерией (Корр R., 2007).
Тактика хирургического лечения при сочетании аномалий дуги с другой патологией грудной аорты
Все пациенты в исследуемых группах (1,2,3 группы) были оперированы в отделе сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Окклюзия левого брахиоцефального ствола 1 2,6% Исходя из клинической картины заболевания, хирургическое лечение пациентов основной группы заключалось в устранении коарктационного синдрома, резекции аневризмы или кинкинга грудного отдела аорты и, при необходимости, разобщении сосудистого кольца.
Как видно на приведенных выше диаграммах, наиболее часто при патологии грудной аорты в сочетании с различными аномалиями дуги аорты (преимущественно при сочетании с a. lusoria) выполнялась операция с наложением анастомоза «конец в конец» (39,5%). Несколько реже произведено протезирование грудного отдела аорты (34,2%). Третьим видом хирургического вмешательства по частоте применения у пациентов с аномалиями дуги аорты в нашей серии наблюдений оказалось аорто-аортальное шунтирование (15,8%).
В настоящей главе предпринята попытка систематизировать тактические подходы к хирургическому лечению у данной группы пациентов в зависимости от варианта аномалии дуги аорты, а также выявить основные особенности проведения вышеуказанных видов хирургических вмешательств.
Особенности операций на грудном отделе аорты с наложением анастомоза «конец в конец» при аномалиях дуги аорты и ее ветвей.
Также как и в случаях неосложненных форм коарктации аорты, операция с наложением анастомоза «конец в конец» считалась наиболее эффективной и при аномалиях дуги аорты. Данный вид хирургического вмешательства выполнялся во всех случаях, когда это было технически возможно.
Наиболее часто, в 80% случаев (п=12) операцию с наложением анастомоза «конец в конец» удалось выполнить при коарктациях аорты в сочетании с аберрантным отхождением правой подключичной артерии, что составило 48% от всех пациентов с артерией lusoria.
Особенностью выполнения операции с наложением анастомоза «конец в конец» при аберрантной правой подключичной артерии является частая необходимость рассечения престенотического отдела аорты на устье правой подключичной артерии, а не левой, как при нормально расположенных левой дуге аорты и БЦА.
Помимо вышеуказанного технического аспекта проведения операции, еще одной важной особенностью при наличии аберрантных подключичных артерий, как при правой, так и при левой дугах аорты, является частая необходимость одновременного пережатия обеих подключичных артерий, а, следовательно, возрастание риска ишемического повреждения спинного мозга во время основного этапа операции. Данная особенность диктует необходимость интраоперационного применения методов защиты головного и спинного мозга от ишемии.
В нашей серии наблюдений для адекватного наложения анастомоза «конец в конец» одновременное пережатие обеих подключичных артерий потребовалось у 6 пациентов с ЛДА и аберрантной правой подключичной артерией, что составило 40% от всех пациентов, оперированных по методике с наложением анастомоза «конец в конец».
Среди пациентов основной группы исследования, которым наложен анастомоз «конец в конец», с использованием методов профилактики ишемии спинного, головного мозга и внутренних органов оперированы 7 пациентов (46,6%). Шестеро из них оперированы в условиях общей гипотермии. Один пациент оперирован в условиях искусственного кровообращения - дистальной аортальной перфузии и селективной перфузии аберрантной подключичной артерии.
Показаниями к применению тех или иных методов защиты мы считали наличие градиента давления в области сужения аорты менее 40 мм рт. ст., а также необходимость пережатия: аорты, проксимальнее обеих подключичных артерий (при аберрантном отхождении одной из них);
Общая гипотермия, как метод профилактики интраоперационных осложнений, связанных с пережатием аорты, использовался в ранних сериях, наблюдений (до 2001 года). В настоящее время; в отделении хирургии артериальной патологии НЦСЄХ им. А. Н. Бакулева РАМН в качестве основного метода5 защиты головного, спинного мозга и внутренних органов от ишемии при. операциях на грудном отделе аорты используется искусственное кровообращение, проводимое по; методике дистальной аортальной перфузии- с периферической канюляцией общих бедренных вены ш артерии. При наличии показаний, таких: как. необходимость пережатия обеих подключичных артерий или пережатия аорты проксимальнее левой ОСА, дистальная аортальная перфузия применяется, в сочетании с селективной перфузией брахиоцефальных . артерий. Локальная гипотермия, спинного мозга, посредством обкладывания ледяной крошкой: нисходящей грудной; аорты в нашей серии наблюдений, как правило, использовалась только в случаях интраоперационной диагностики аномалий дуги аорты.
У большинства пациентов: (п-12; 80%) с аномалиями дуги и брахиоцефальных артерий, которым выполнены операции» с .наложением анастомоза «конец в конец», вмешательства на аберрантных подключичных артериях (левой при ПДА (п=1) или правой при ЛДА (п=11)) были: ограничены включением устья аберрантной артерии;в анастомоз (рис. 17 и 18), в том: числе путем формирования отдельной аортальной площадки с устьем правой подключичной артерии в престенотическом отделе.
У ряда пациентов (п=2; 13,3%) технической необходимости в подобных манипуляциях на аберрантных подключичных артериях не потребовалось.
Так, аберрантная левая подключичная артерия не влияла на технику наложения анастомоза при правой дуге аорты, когда она отходила от нисходящей грудной аорты, и во время выполнения основного этапа операции аорта была пережата проксимальнее ее устья. Также не потребовалось манипуляций на подключичных артериях при резекции коарктации аорты с наложением анастомоза «конец в конец» у пациента с ДДА.
Операции на дуге и нисходящей грудной аорте у пациентов с правой дугой аорты и праворасположенной нисходящей грудной аортой также сопровождаются такими особенностями, как необходимость выполнения операции через правостороннюю торакотомию, а в случаях формирования сосудистого кольца вокруг трахеи и пищевода возникает необходимость в его разобщении. Резекция коарктации аорты с наложением анастомоза «конец в конец» произведена из правостороннего торакотомного доступа у двух пациентов с правой дугой аорты (13,3%).
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аномалиями дуги аорты
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов во всех группах исследования нами оценивались на основании показателей выживаемости и частоты развития различных видов послеоперационных осложнений. В 1 и 3 группах исследования непосредственные результаты лечения оценивались также на основании проведения контрольной УЗДГ артерий нижних конечностей и определения градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями. При анализе непосредственных результатов хирургического лечения у пациентов с симптомами компрессии трахеи и пищевода (7,9% пациентов 1 группы и все пациенты 2 группы) помимо показателей выживаемости и частоты развития осложнений учитывался регресс симптомов трахеоэзофагеальной компрессии.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов трех групп исследования мы сочли необходимым начать с изучения ряда интраоперационных факторов, влияющих, по нашему мнению, на частоту развития послеоперационных осложнений. К вышеупомянутым факторам мы отнесли: вид выполненной операции, проведение первичной или повторной реконструкции грудной аорты и ее ветвей, время полного пережатия аорты, объем интраоперационной кровопотери, необходимость одновременного пережатия обеих подключичных артерий, необходимость применения искусственного кровообращения и время перфузии.
Помимо перечисленных интраоперационных факторов, непосредственные результаты хирургического лечения изучались с учетом ряда исходных показателей - возраста пациентов, вида врожденной аномалии дуги аорты и сопутствующей патологии грудной аорты, исходного градиента давления в области сужения аорты, наличия сопутствующих заболеваний.
В настоящей главе приведена сравнительная характеристика и статистическая обработка исходных показателей состояния пациентов, особенностей операционного процесса и непосредственных результатов лечения у пациентов всех групп исследования.
Исследуемые группы (№1 и №3) также не имели статистически значимых различий по частоте выполнения повторных хирургических вмешательств на грудном отделе аорты (р 0,05).
В основной группе исследования выявлена более высокая частота выполнения экстраанатомических аорто-аортальных шунтирований от восходящей аорты к нисходящей (6 - в основной группе и 1-в контрольной группе 3), однако по этому показателю также не получено статистически значимого различия (р 0,05).
Следует отметить, что под временем пережатия аорты подразумевалось только время полного пережатия аорты, время пристеночного пережатия аорты, например, при выполнении операции аорто-аортального шунтирования или пристеночного пережатия аорты на время имплантации подключичных артерий не учитывалось.
В основной группе (группа №1) в условиях полного пережатия аорты оперирован 31 пациент, а точное время пережатия аорты удалось установить у 21 пациента из основной группы исследования, в 7 случаях операции производились при пристеночном пережатии аорты. В группе №3 полное пережатие аорты выполнено у 39 пациентов, исключая одного пациента, которому выполнялась операция аорто-аортального шунтирования от восходящей аорты к нисходящей, точное время пережатия аорты установлено в 100% случаев.
Из приведенной выше таблицы (таб. 4.2) видно, что в группе №3 (контрольная группа) несколько чаще выполнялись операции в условиях искусственного кровообращения (10 случаев, против 6 случаев ИК в основной группе), однако по этому показателю между группами №1 и №3 не получено статистически значимого различия.
Такие интраоперационные показатели как среднее время пережатия аорты, объем интраоперационной кровопотери и время искусственного кровообращения у пациентов 1 и 3 групп статистически значимо не различались (р 0,05).
Среди исходных факторов, определяющих технические особенности проведения операции, а также прогностических факторов в аспекте развития спинальнои ишемии следует выделить такой показатель как градиент систолического давления в области сужения аорты. При сравнении среднего градиента давления в области дуги или перешейка аорты, а также количества пациентов с градиентом артериального давления меньше 40 мм рт. ст. в 1 и 3 группах нами также не было обнаружено статистически значимого различия (Р 0,05).
Следует отметить, что у некоторых пациентов, не имевших градиента давления между верхними и нижними конечностями при измерении по методу Короткова (при отхождении обеих подключичных артерий дистальнее зоны сужения аорты), был выявлен прямой градиент в зоне сужения при проведении ангиографического исследования и тонометрии.
Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что исследуемые нами группы пациентов с патологией грудной аорты (№1 и №3) статистически значимо не различались по большинству показателей операционного процесса, оказывающих влияние на непосредственные результаты хирургического лечения и по наиболее важным показателям исходного состояния. В качестве особенностей хирургического лечения пациентов основной группы в сравнении с пациентами групп 2 и 3 (рис. 47) можно отметить следующее: в основной группе чаще выполнялись операции экстраанатомического аорто-аортального шунтирования от восходящей аорты к нисходящей - 15,8% в основной группе исследования и у 2,5% пациентов в группе №3. только в основной группе пациентов возникала необходимость в одновременном пережатии обеих подключичных артерий, что потребовалось у 39,5% пациентов (п=15) 1 группы, в группах №2 и №3 одновременного пережатия обеих подключичных артерий не производилось. У 10% пациентов 3 группы (п=4) для адекватного выполнения операции потребовалось одновременное пережатие левых подключичной и общей сонной артерий. частая необходимость в выполнении операции через правостороннюю торакотомию - 23,7% (п=9), во 2 и 3 группах через правостороннюю торакотомию операции выполнены в 20% (п=2) и 2,5% (п=1) соответственно. в основной группе исследования в 18,4% случаев возникала необходимость в различных манипуляциях на подключичных артериях, таких как протезирование (п=1), реимплантация их в новое устье (п=4) или резекция (п=2), в 3 группе исследования протезирование левой подключичной артерии выполнено в 5% случаев, а реимплантация ее в новое устье в 2,5%.
