Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 13
1.1 Неврологические осложнения после операции АКШ 13
1.2 Методы защиты головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях 20
1.3 Показания и методы выполнения одномоментной коррекции сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и сонных артерий 24
Глава II Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Клинико-ангиографическая характеристика поражений миокарда и коронарных артерий 33
2.3 Клинико-ангиографическая характеристика поражения головного мозга и каротидных артерий 38
2.4 Методы исследования 42
2.4.1 Электрокардиографическое исследование 42
2.4.2 Велоэргометрия 43
2.4.3 Холтеровское мониторирование ЭКГ 44
2.4.4 Эхокардиографическое исследование 44
2.4.5 Стресс-эхокардиографическое исследование 45
2.4.6 Ультразвуковая допплерография 47
2.4.7 Дупплексное сканирование 48
2.4.8 Компьютерная томография головного мозга 48
2.4.9 Электроэнцефалографическое исследование 48
2.4.10 Транскраниальная оксиметрия 48
2.4.11 Ангиографическое исследование 49
2.4.12 Рентгенологическое исследование 50
Глава III Характеристика выполненных вмешательств и клинические результаты одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда 52
3.1 Условия выполнения одномоментной операции при использовании различных методов 52
3.2 Характеристика выполненных вмешательств и их непосредственные результаты 59
3.3 Анализ периоперационных осложнений и летальности .- 63
3.3.1 Кардиологические осложнения 63
3.3.2 Неврологические осложнения 66
3.3.3 Прочие осложнения 69
3.3.4 Летальность 72
Глава IV Обсуждение 74
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Неврологические осложнения после операции АКШ
- Методы защиты головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях
- Общая характеристика больных
- Условия выполнения одномоментной операции при использовании различных методов
Введение к работе
В настоящее время вопрос о хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий является актуальной проблемой современной медицины. Актуальность прежде всего определяется отсутствием единого тактического подхода при решении вопроса об этапности операций, методов хирургических вмешательств и защиты головного мозга и миокарда во время операций. Несмотря на достигнутые успехи, частота неврологических осложнений до сих пор остается на достаточно высоком уровне.
При операциях аортокоронарного шунтирования частота серьезных неврологических осложнений составляет около 4-5% [5, 31, 32, 158, 159].
Мультифокальное атеросклеротическое поражение, особенно с вовлечением брахиоцефального бассейна, увеличивает вероятность повреждения головного мозга пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в 5 раз по сравнению с пациентами, имеющими лишь поражение коронарного бассейна [102, 106, 128, 183, 184]. По данным некоторых исследователей наличие одностороннего гемодинамически значимого поражения сонной артерии у пациентов, которым выполнялось АКШ в условиях ИК, ассоциируется с 15% риском развития инсульта [78]. Нарушения мозгового кровообращения увеличивают время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, госпитальный и восстановительный периоды и являются причиной более чем 20% послеоперационной летальности [169, 170].
Значительная часть нарушений мозгового кровообращения обусловлена экстракраниальным поражением брахиоцефальных артерий и у хирургов имеется возможность произвести коррекцию до наступления такого грозного осложнения, как инсульт или ТИА.
В настоящее время не вызывает сомнений, что методом выбора в лечении больных ИБС с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий является хирургическое вмешательство.
Однако, вопрос об этапности операций, является дискутабельным. Так, одна группа хирургов считает, что при наличии таких поражений, с целью профилактики ишемических повреждений головного мозга, первым этапом необходимо произвести реконструкцию каротидного бассейна [38, 49, 64, 161]. Другие авторы отмечают, что при такой тактике повышается риск развития кардиальных осложнений, и выполняют одномоментную коррекцию двух бассейнов [77, 139, 165, 191]. Часть исследователей считает, что при наличии сочетанного поражения сосудов, питающих миокард и головной мозг, безопаснее оперировать на работающем сердце без ИК [33, 70, 130, 185]. Еще одна группа авторов применяет эндоваскулярные методы коррекции атеросклеротического поражения [127].
Существуют различные взгляды на решение этой проблемы. Однако, несмотря на то, что дискуссии ведутся еще с 60-х годов прошлого столетия, тактика хирургического лечения не определена полностью и остается еще множество нерешенных задач и не отвеченных вопросов.
Еще менее освещена проблема лечения пациентов, имеющих поражение коронарных и двухстороннее поражение брахиоцефальных артерий -контрлатеральный стеноз и, особенно, окклюзия сонной артерии.
Анализ исследований показывает, что пациенты с симптоматическим поражением СА более 70% и наличием контрлатеральной окклюзии ВСА имеют высокий риск развития инсульта в ближайшие 2 года - 69,4%, что более чем в два с половиной раза превышает таковой у пациентов с односторонним поражением [39].
Пациенты с поражением ВСА и контрлатеральной окклюзией имеют более высокий риск периоперационного инсульта или смерти от инсульта по сравнению с пациентами, имеющими одностороннее поражение каротидного бассейна [122, 153]. Более того, как было показано в
нескольких исследованиях, терапевтическое лечение пациентов с таким поражением дает плохие результаты. Риск инсульта на стороне, контрлатеральной окклюзии ВСА, существенно ниже (более чем в 3 раза) у пациентов после хирургического лечения по сравнению с терапевтическим [84].
К сожалению, лишь небольшому числу пациентов с двухсторонним поражением сонных артерий проводится операция АКШ. Еще реже производится коррекция двух бассейнов [71, 80, 163].
В нашей стране проблемой хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий занимались с восьмидесятых годов прошлого столетия. Гипотермическая перфузия, как метод защиты головного мозга, была впервые в России использована в 1991 году. В настоящее время в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН накоплен большой опыт одномоментного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением.
К сожалению, вопрос выбора метода хирургического лечения пациентов с двухсторонним тяжелым поражением брахиоцефальных и поражением коронарных артерий остается открытым.
Все вышеперечисленное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
S Улучшение результатов хирургического лечения у больных ИБС с
сочетанным двухсторонним гемодинамически значимым поражением
сонных артерий.
Задачи исследования
Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла до ИК.
Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла на фоне глубокой гипотермической перфузии.
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных методик хирургического лечения больных с поражением коронарных и двухсторонним гемо динамически значимым поражением каротидных артерий.
Разработать протокол реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов в условиях гипотермической перфузии у больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
Научная новизна
Данная работа является отечественным научным исследованием, посвященным эффективности одномоментного хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного бассейна, а также тяжелым двухсторонним поражением брахиоцефальных артерий.
Изучен характер осложнений и причины летальности при одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов у
больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов двух методов одномоментной реконструкции каротидных и коронарных артерий: реваскуляризация сонных артерий в условиях глубокой гипотермической перфузии и без нее.
Обоснована эффективность и преимущества одномоментной реваскуляризации миокарда и головного мозга в условиях ИК.
Практическая значимость
В данной работе представлен опыт хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий, а также анализ эффективности этих операций, с учетом клинических данных, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.
Исследование результатов одномоментной реваскуляризации коронарного и брахиоцефального бассейнов показало эффективность и возможность применения данной методики для хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов.
Внедрение разработанного протокола одномоментной
реваскуляризации коронарного и каротидного бассейнов в условиях гипотермической перфузии позволит улучшить непосредственные результаты операций у больных с поражением коронарных артерий и двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической
болезни сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Существует категория пациентов, у которых риск операции АКШ и реконструкции брахиоцефального русла является высоким из-за наличия двухстороннего гемодинамически значимого поражения каротидных артерий.
Использование гипотермической перфузии позволяет выполнить одномоментную коррекцию коронарного и каротидного бассейнов с хорошей защитой как миокарда, так и головного мозга, что позволяет снизить частоту серьезных интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности.
Неврологические осложнения после операции АКШ
Выбор стратегии хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и брахиоцефального русла в настоящее время остается актуальнейшей нерешенной задачей.
По данным мировой литературы частота выявления гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий у больных ИБС варьируется от 1 до 20% [1, 3, 9, 19, 22, 25, 27, 36, 99, 137, 149, 152], а сопутствующее поражение коронарных артерий при стенотическом поражении брахиоцефальных артерий - 19-40% [76, 101, 105]. Значительные различия могут быть объяснены использован и ехм различных методик скрининга, с разной разрешающей способностью, неодинаковыми критериями значимости поражения и неоднородностью групп пациентов [6].
Экстракраниальная цереброваскулярная патология - важный предиктор инсульта после АКШ, распространенность которой возрастает пропорционально возрасту (рис. 1.1).
От этого сопутствующего поражения зачастую зависит исход лечения пациентов. Группа больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий имеет высокий риск периоперационного ОНМК и инфаркта миокарда. Еще в 1962 г. Sabiston произвел операцию АКШ и пациент погиб от послеоперационных неврологических нарушений [68]. С другой стороны, после выполнения каротидной эндартерэктомии у пациентов с поражением коронарных артерий наблюдается высокая частота послеоперационного инфаркта миокарда. До 30% пациентов, имеющих атеросклеротическое поражение этих двух бассейнов, имеют поражение какого-либо третьего [9, 11, 22, 63, 67]. Пациенты с сочетанной коронарно каротиднои патологией имеют двойной повышенный риск смерти в результате поражения сосудов двух жизненно важных органов.
По данным литературы, больные с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий имеют более тяжелую клинико-ан г ио графи чес кую картину поражения коронарного русла по сравнению с обычными больными ИБС: более тяжелая клиника ИБС, более выраженное угнетение сократительной функции миокарда левого желудочка, большую частоту поражения ствола ЛКА и многососудистого поражения коронарных артерий [173, 200]. Так, по данным Алшибая М. Д. (2006), частота поражения ствола ЛКА в группе больных с СПКиБЦА в 4 раза выше, чем у пациентов без сочетанного поражения [6]. Это подтверждается и рядом других авторов [1, 94, 137, 194]. Частота поражения ствола ЛКА у больных с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий достигала в некоторых случаях 44% [200].
Большинство пациентов этой группы имеют множественное поражение коронарных артерий [1, 22, 27, 132]. В ряде рабо г отмечена более высокая частота острых расстройств коронарного кровообращения при сочетанных поражениях [41, 45, 49, 76, 106, 133].
Среди всех возможных осложнений после операции АКШ неврологические занимают ведущее место. А гемодинамически значимое поражение сонных артерий считается в настоящее время основным предиктором развития повреждения головного мозга после реваскуляризации миокарда. Факторы риска развития инсульта после операций АКШ [1, 4, 5, 7, 13, 22, 30, 33, 35, 61, 65, 82, 83, 86, 89, 129, 136, 140, 145, 157, 167, 174]: - пожилой возраст пациентов; - женский пол; - наличие в анамнезе неврологических заболеваний, инсульта или ТИА; - наличие гемодинамически значимых стенозов сонных артерий; - курение; - наличие сахарного диабета, а также повышение глюкозы во время операции; - периоперационная гипотония; - наличие у пациента тромбированной аневризмы левого желудочка; - нестабильная стенокардия - применение ВАБК; - нарушения сердечного ритма (в том числе постоянная форма мерцания предсердий и мерцательная аритмия в послеоперационном периоде); - атеросклероз восходящей аорты; - операция повторной реваскуляризации миокарда; - вмешательство на клапанах сердца; - сочетанное поражение периферических артерий; - увеличение времени ИК; - фракция выброса левого желудочка менее 30% и застойная сердечная недостаточность.
В целом, считается, что этиология церебральных дисфункций после кардиохирургических операций является многофакторной, однако включает в себя лишь два основных механизма: гипоперфузию и эмболизацию [147].
Гипоперфузия играет важную этиологическую роль в развитии повреждения головного мозга. Гипоперфузия головного мозга может быть вызвана низкой объемной скоростью перфузии, неправильной установкой аортальной канюли, гипотонией, неадекватной оксигенацией в аппарате ИК и окклюзионными заболеваниями сосудов головного мозга. Следует отметить, что развитие повреждения головного мозга зависит не только от степени снижения перфузии, но и от ее продолжительности.
Непульсирующая перфузия индуцирует развитие системной вазоконстрикции. В условиях применения пульсирующего кровотока гемодинамика приближается к оптимуму. Считается, что пульсирующий поток минимизирует микроциркуляторный шунт в связи с уменьшением церебрального сосудистого сопротивления. Однако, многие исследователи считают, что преимущество пульсирующего искусственного кровообращения не очевидно [73, 74].
Методы защиты головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях
При сосудистой патологии основное значение в компенсации мозгового кровоснабжения принадлежит коллатеральному кровообращению. В условиях стеноза или окклюзии одной из артерий в кровоснабжение мозга начинают принимать участие ветви наружной сонной и подключичной артерий. Важным фактором является наличие замкнутого вилизиева круга, который дает возможность направить кровь в бассейн пораженной артерии за счет изменения направления кровотока. При этом, переток может осуществляться в любом направлении, в зависимости от градиента артериального давления [10]. Однако, более чем половина больных не имеет сформированного замкнутого анатомического круга кровообращения [14].
Важное значение имеет метаболическая регуляция, при которой ведущим механизмом является изменение содержания углекислоты в веществе головного мозга с последующим сдвигом рН в межклеточной жидкости в сторону ацидоза [15].
При всех сосудистых реконструктивных операциях во время выключения артериального кровотока на первый план выступает адекватная защита органа от ишемии [21]. Особенно актуально это при выполнении операций реваскуляризации миокарда и головного мозга, так как именно эти два органа особенно чувствительны к ишемии. И если различные методики защиты миокарда давно разработаны и с успехом применяются во всех странах, то проблема защиты головного мозга требует дальнейшего изучения [18].
Во время одномоментных операции на коронарных и брахиоцефальных артериях необходим тщательный мониторинг, важнейшим компонентом которого должен быть контроль адекватности перфузии головного мозга. Для этого могут быть использованы различные методы и их комбинации, среди которых наиболее распространенными являются ЭЭГ, ТКДГ, церебральная оксиметрия, измерение ретроградного давления в пережатой СА, контроль за газами крови, лактатом и электролитами из луковицы ВЯВ. Дополнительно могут использоваться ПЭТ, трансконъюнктивальное напряжение кислорода, носовая плетизмография, офтальмоплетизмография, метод вызванных потенциалов [113, 115].
В настоящее время не существует единого мнения в выборе метода защиты головного мозга от ишемии при одномоментных операциях реконструкции коронарного и брахиоцефалыюго русла. Существует несколько способов защиты головного мозга [1, 189]: 1. Сохранение или увеличение артериального кровотока в бассейне реконструируемой артерии: Временный внутренний шунт, фармакологическая вазодилятация, . гиперкапния, гепаринизация, гемодилюция, умеренная артериальная гипертензия. 2. Снижение метаболических потребностей головного мозга: Медикаментозная защита, гипотермическая защита (локальная, системная гипотермия). Дебаты по поводу применения временного внутреннего шунта (ВВШ) ведутся до сих пор. Существуют как сторонники, так и противники этого метода [40, 53, 124]. Часть же хирургов использует дифференцированную тактику использования временного внутреннего шунта, ориентируясь на данные ЭЭГ и др. [60]. Однако, все группы хирургов приводят хорошие результаты. Летальность в этих группах составляет 0,46-1,8 %, а частота стойких неврологических осложнений не превышает 1-2% [8]. Так, например, по данным Baker W. H. [37], считающего применение ВВШ излишним даже у больных с двусторонним поражением сонных артерий, операционная летальность довольно низкая - 0,46%, а частота стойких неврологических осложнений - 1,6%. С другой стороны, по данным Hertzer N. R. [94], использующего ВВШ при этих операциях, частота неврологических нарушений составляет 1,3%.
Большинство хирургов не используют внутренний шунт, объясняя это тем, что ВВШ сам по себе может являться источником и причиной эмболии воздухом или материальными частицами, ВВШ затрудняет прецизионное выполнение каротидной ЭАЭ, при использовании ВВШ сонную артерию всё же приходится пережимать на короткое время при завершении наложения анастомоза [1, 8, 37].
Дополнительные методы защиты головного мозга направлены на увеличение притока артериальной крови за счёт снижения периферического сопротивления (Са-блокаторы, вазодилятаторы, гиперкапния) и вязкости крови.
Стимулирующее действие гиперкапнии на мозговой кровоток в виде сосудорасширяющего действия известно давно и широко используется при операциях на сонных артериях [6]. При изучении ауторегуляции мозгового кровотока было установлено, что церебральная перфузия зависит от парциального давления углекислоты и кислорода в крови, от уровня среднего артериального давления и гематокрита [12-1рыся]. Церебральный кровоток увеличивался при снижении гематокрита и увеличении среднего артериального давления. Гиперкапния приводит к увеличению мозгового кровотока - при повышении РаССЬ более 20-60 мм рт. ст. мозговой кровоток линейно соотносится с РаС02, изменяясь на 1 млЛ00г/мин на каждый 1 мм рт. ст. изменения PaCOj [11 !рыея].Гипероксия снижает кровоток в головном мозге, а режим же гипоксии при РаСЬ ниже 50 мм.рт.ст. обуславливает внутримозговой лактоацидоз, мозговую вазодилятацию и повышенный мозговой кровоток. Поэтому в настоящее время большинство авторов [6] придерживается мнения об использовании во время одномоментных операций режима нормокапнии или умеренной гиперкапнии. Важным, также, является недопущение гипероксии.
Одним из наиболее распространенных способов защиты головного мозга является медикаментозный. Для нейропротекции могут использоваться следующие препараты: барбитураты (тиопентал), фторотан, изофлюран, блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, лидофлацин, флунарицин), бензодиазепины (этомидат), ионные хелаторы (дефероксамин), энзимы (каталаза, супероксид дисмутаза), налоксон, ацетозоламид, даларгин [12]. Барбитураты, в частности тиопентал, остаются "золотым стандартом для фармакологической защиты мозга. Тиопентал-Na снижает метаболические потребности головного мозга и традиционно используется в качестве метода его защиты при операциях на сонных артериях большинством хирургов [6, 79, 195]. Newman D. С. и соавт. 1987 [152] использовали тиопенталовую защиту мозга при одномоментных операциях на коронарных и брахиоцефальных артериях на этапе каротидной ЭАЭ без ВВІІІ. Авторы получили отличные результаты без случаев периоперационного инсульта, инфаркта миокарда и летальности. Оправдано и использование тиопентал-Na с целью защиты головного мозга при операциях на открытом сердце на этапе искусственного кровообращения [1].
Общая характеристика больных
В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения больных ИБС с окклюзирующими поражениями артерий каротидного бассейна.
С 1999 года по 2006 год в отделении хирургического лечения больных ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 81-му больному выполнена операция одномоментной реконструкции брахиоцефального и коронарного русла.
Всем больным была применена тактика одномоментной операции реваскуляризации коронарного и брахиоцефального сосудистых бассейнов. В зависимости от примененных методов одномоментной коррекции сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий выделены 2 группы пациентов:
1-я группа- больные, оперированные одномоментно с реконструкцией каротидного бассейна до подключения ИК (п=49);
2-я группа - больные, перенесшие одномоментную операцию с использованием глубокой гипотермической перфузии на этапе реконструкции каротидных артерий (п=32).
Среди оперированных больных было 75 мужчин (92,6%) и 6 женщин (7,4%). В первой группе - 4 (8,9%) женщины, во второй - 2 (6,7%). Средний возраст больных первой группы составил 58,7 ± 7,6 лет, второй группы -55,5 ± 6,3 лет, средний по всем группам 57,5 ± 7,2 лет. Рспределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1. !
Таким образом, в обеих группах большинство больных составили мужчины (92%), преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Возраст больных варьировал от 47 до 70 лет. Большая часть пациентов находилась в трудоспособном возрасте, что говорит о большой социальной значимости их лечения.
Сопутствующая патология была представлена: хроническими обструктивными заболеваниями легких у 15 (32,8%) больных первой группы и 10 (31,3%) - второй, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - у 7 (14,3%) и 5 (15,6%), сахарным диабетом - у 9 (18,4%) и 6 (18,8%) и артериальной гипертензией у 32 (65,3%) и 21 (65,6%) пациентов соответственно. Более 20% пациентов каждой группы страдали избыточным весом. У большинства пациентов была гиперхолестеринемия (73,5% пациентов первой группы и 75% - второй). Почти все больные были курильщиками. Сопутствующие заболевания представлены в таблице 2.2. Хроническую обструктивную патологию легких определяли по данным осмотра, рентгенографического обследования и исследования функции внешнего дыхания.
Язвенную болезнь желудочно-кишечного тракта устанавливали по данным анамнеза и при контрольной эзофагогастродуоденоскопии.
Сахарный диабет - по данным анамнеза, уровню сахара крови и необходимости в его медикаментозной коррекции.
Хроническую почечную недостаточность определяли по данным анамнеза и по уровню креатинина в крови.
Диагноз ИБС был подтвержден всем больным при поступлении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии и объективных дополнительных методов обследования.
Продолжительность анамнеза ИБС варьировала от нескольких месяцев до 14 лет, и в среднем составила 3,8 ± 2,8 лет. Распределение больных по длительности анамнеза ИБС представлено на рисунке 2.1. до 1 года 1-5 лет 6-10 лет более 10 лет
Распределение больных по длительности анамнеза ИБС человек (7,4%) имели ПИАЛЖ: 4 (8,2%) - в первой группе и 2 (6,3%) -во второй. Состояние 14 пациентов (17,3%) при поступлении было расценено как нестабильная стенокардия; 8 (16,3%) больных в первой группе и 6 (18,8%) больных во второй.
С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification).
Распределение больных no функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS, приведено на диаграмме 2.2. Средний класс стенокардии в обеих группа составил 3,3 ± 0,8. Большинство больных хронической ИБС по тяжести стенокардии были отнесены к III-IV функциональным классам по Канадской классификации, т.е. хирургическому лечению подвергался тяжелый контингент больных. Функциональное состояние больных определяли по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA).
Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 72 больных ИБС (88,9%), при чем мелкоочаговый ИМ на ЭКГ был зарегистрирован у 24 больных (33,3%), крупноочаговый у 31 (43,1%), трансмуральный у 17 (23,6%). Различные нарушения ритма возникали у 25,9% больных: фибрилляция предсердий у 9,9%, желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn у 17,3%о.
По данным ЭКГ в покое, при физической нагрузке и при холтеровском мониторировании были выявлены различного характера нарушения ритма и проводимости, а также следующие проявления ИБС (табл. 2.3).
Условия выполнения одномоментной операции при использовании различных методов
У 49 больных была выполнена одномоментная операция с использованием традиционной методики (I методика): реконструкцию сонных артерий осуществляли до начала ИК. У больных с тяжелым поражением коронарных артерий, а также при тяжелой картине коронарной недостаточности в сочетании с поражением сонной артерии, стернотомию производили одновременно с разрезом на шее и накладывали кисетные швы на восходящую аорту с тем, чтобы иметь возможность в любой момент начать ИК при возникновении ишемии миокарда и/или гемодинамических нарушений. Параллельно другая бригада хирургов производила забор лучевой артерии и аутовенозных трансплантатов на голенях. При отсутствии поражения ПА и ЛВГА выделяли последнюю.
Следует отметить, что при выполнении каротидного этапа у пациентов обеих групп временный внутренний шунт рутинно не использовался, так как его применение затрудняет прецизионное выполнение ЭАЭ, может привести к эмболизации головного мозга воздухом, фрагментами атеросклеротической бляшки и травмировать интиму артерии с последующим тромбозом или заворотом. Кроме того, при использовании ВВШ сонную артерию всё же приходится пережимать на короткое время при завершении наложения анастомоза.
Далее проводилось измерение ретроградного давления во ВСА, измерение показателей ЭЭГ, ТКДГ при пробном трехминутном пережатии ОСА. При смещении спектра ЭЭГ в сторону медленноволновой активности и снижения амплитуды волн более чем в 2 раза, снижении объемной скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 25%, снижении ретроградного давления до 40% от системного и снижении локальной сатурации кислородом гемоглобина крови при транскраниальной оксиметрии более чем на 15% использовался ВВШ, а также применялась дополнительная фармакологическая защита головного мозга. Артериотомическип разрез в подавляющем большинстве случаев (73, что составляет 90,1%) ушивался с использованием аутовенозной заплаты, ксеноперикарда или синтетической ткани, нежели линейным обвивным швом, поскольку последний чаще приводит к рестенозу сонной артерии в ранний послеоперационный период. В трех случаях (3,7%) было выполнено протезирование сонной артерии аутовеной. В одном - шунтирование общей сонной и подключичной артерии бифуркационным протезом. После завершения каротидного этапа одномоментной операции рану на шее тампонировали, вводили полную дозу гепарина, подключали ИК, охлаждали до 28С и под защитой миокарда кардиоплегическим раствором "Custodiol" и наружным обкладыванием сердца мелкокристаллическим льдом накладывали дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. После согревания и восстановления сердечной деятельности накладывали проксимальные коронарные анастомозы на пристеночно отжатой аорте. После нейтрализации гепарина, деканюляции ВА и полых вен операция завершалась гемостазом, подшиванием миокардиальных электродов, оставлением дренажей в полости перикарда, переднем средостении и, при вскрытии, плевральной полости, ушиванием стернотомной раны. Ушивание раны на шее производили в последнюю очередь.
Методика выполнения одномоментной операции реваскуляризации головного мозга и миокарда в условиях гипотермической перфузии (II методика) была использована у 32 больных.
Стернотомию и разрез на шее производили одновременно с забором трансплантатов. В качестве шунтов всегда использовали большую подкожную вену голени или бедра. При отсутствии поражения лучевой артерии производили забор последней. При интактной подключичной артерии и ЛВГА, оцененным ангиографически, осуществляли выделение ЛВГА. После этого вводили больному гепарин, канюлировали восходящую аорту и полые вены и начинали ИК. В момент начала ИК очень важно было не допустить критического снижения АД, так как на этом этапе гипоперфузия мозга может привести к развитию его ишемии. С этой целью иногда приходилось использовать препараты, обладающие поожительным инотропным действием, а также вазоконстрикторы в небольших дозировках. Проводили постепенное охлаждение больного, чтобы не вызвать фибрилляцию желудочков, далее пережимали ВА и вводили кардиоплегический раствор. Все операции были выполнены с использованием антеградной кардиоплегии раствором "Custodiol", когда канюлировались обе полые вены и при однократном введении раствора в корень аорты безопасный период составлял два часа. При критических устьевых поражениях коронарных артерий кардиоплегический раствор вводился также ретроградно через коронарный синус. Дополнительно использовали наружное охлаждение сердца мелкокристаллическим льдом. Левый желудочек дренировали через ВА, правую верхнюю легочную вену или через верхушку. Аорто-коронарное шунтирование выполнялось при системной гипотермии 28С. В первую очередь накладывали дистальные анастомозы шунтов с коронарными артериями, далее усиливали гипотермию и переходили к каротидпому этапу операции. Следует отметить, что ИК само по себе создает условия, обеспечивающие протективный эффект головного мозга. Эти условия - гипотермическая перфузия и управляемая гемодилюция. Уровень гипотермии определяли на основании анализа ЭЭГ. Для подавляющего большинства больных со стенозом ВСА и контрлатеральным стенозом или окклюзией ВСА использовалась гипотермия 22-24С. При такой гипотермии пережатие ОСА обычно не приводит к развитию ишемии мозга. После достижения заданного уровня гипотермии проводили пробное пережатие ОСА на 2-3 мин под контролем ЭЭГ. В случае изменения спектра биоэлектрической активности, свидетельствующего о низкой толерантности мозга к ишемии, снимали зажим с СА и углубляли гипотермию до 20-22 С, а затем выполняли повторное пробное пережатие. Появление медленноволновой активности и снижение амплитуды волн коры головного мозга могут иметь место как при ишемии, так при действии анестетиков, подключении ПК и гипотермии. Значимость ЭЭГ-мониторинга заключалась в оценке изменения хоть и сниженной биоэлектрической активности коры во время ИК, но находящейся на относительно постоянном уровне, на критическое изменение амплитуды и частоты волн при пробном пережатии ОСА. Эти изменения наблюдались лишь в нескольких случаях и отражали признаки нарушения ауторегуляции головного мозга и развитие ишемии. Тотчас же гипотермия углублялась и производилась постановка ВВШ. При выборе уровня гипотермии ориентировались также на такие дооперационные показатели, как результат пробы Матаса и величину мозгового сосудистого резерва.
После завершения этапа реваскуляризации головного мозга убирали зажим с ОСА, восстанавливали кровоток по сонным артериям, рану на шее тампонировали, начинали согревание больного и переходили к завершению коронарного этапа вмешательства: накладывали анастомоз с ЛВГА (при ее использовании), пускали по ней кровоток, параллельно проводя согревание больного при наложении этого последнего дистального анастомоза. По окончании этого этапа проводили профилактику воздушной эмболии. После снятия зажима с ВА восстанавливали сердечную деятельность. Проксимальные анастомозы накладывали на пристеночно отжатой аорте при работающем сердце.
![Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс]](/i/i/4315/209633.png "Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс] Верин Владимир Владимирович")
