Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 11
1.1 Этиопатогенез инсульта, связанного с аортокоронарным шунтированием 14
1.1.1 Поражение БЦА как фактор, ограничивающий кровоснабжение головного мозга 15
1.1.2. Интраоперационное повреждение головного мозга 17
1.1.3. Послеоперационные аритмии 18
1.1.4. Эмболические осложнения 18
1.1.5 Ишемия головного мозга 19
1.1.6. Недостаточность ауторегуляторных механизмов 20
1.1.7. Отек головного мозга 21
1.2. Неврологические осложнения при операциях реваскуляризации миокарда 22
1.3. Факторы риска 24
1.4. Особенности резервов мозгового кровотока у больных с сочетанным поражением КА и СА 27
1.5. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением КАиСА 31
1.6. Поэтапная операция сонных и коронарных артерий 32
1.7. Одномоментная операция на сонных и коронарных артериях. 36
1.8. Гибридные операции 38
Глава II. Клинический материал и метод исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Неврологический статус пациентов 45
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Электрокардиографическое исследование 49
2.3.2. Холтеровское мониторирование 49
2.3.3. Эхокардиография (ЭхоКГ) 49
2.3.4. Велоэргометрия (ВЭМ) 50
2.3.5. Стресс - эхокардиография 51
2.3.6. Ультразвуковое допплерографическое исследование каротидных бифуркаций 53
2.3.7. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) 54
2.3.8. Компрессионный тест ОСА 58
2.3.9. Определение церебрального перфузионного резерва с применением ТКДГ 60
2.3.10. Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий кровоснабжающих головной мозг 62
2.3.11. Коронароангиография (КГ), ангиография брахиоцефальных артерий 64
2.3.12. КТ перфузия головного мозга 65
2.3.13. Послеоперационная оценка неврологического статуса пациентов 68
2.3.14.Статистическая обработка 69
Глава III. Объем и методы выполненных оперативных вмешательств в обеих группах 71
3.1. Данные дооперационного инвазивного и неинвазивного обследования больных 71
3.2.Характеристика выполненных вмешательств 81
Глава IV. Выбор тактики хирургического лечение сочетанного поражения КА и СА. Результаты исследования 86
4.1 Выбор хирургической тактики 86
4.3.1 .Одномоментные операции 87
4.3.2. Этапные операции 89
4.2.Непосредственные результаты операций 92
4.3 Анализ летальности и осложнений 96
Глава V. Обсуждение результатов операций 103
Заключение 112
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Неврологические осложнения при операциях реваскуляризации миокарда
- Поэтапная операция сонных и коронарных артерий
- Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий кровоснабжающих головной мозг
- Данные дооперационного инвазивного и неинвазивного обследования больных
Введение к работе
В связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в последние годы профилактика периоперационных неврологических нарушений является одной из наиболее острых проблем в кардиохирургии.
Серьезные неврологические осложнения встречаются в 5-6% случаев после АКШ с применением ИК [128].
Известно, что атеросклеротическое поражение СА является самым важным предиктором инсульта после КШ. Этот факт подтверждает теорию, в соответствии с которой основной причиной ишемических осложнений является снижение кровотока по мозговым артериям, дислокация атероматозных масс во время операции. С увеличением возраста пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию, частота периоперационного инсульта увеличивается и становится причиной трети случаев инсульта после КШ [112].
Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений коронарных и СА доказаны в ряде мультицентровых исследований. Однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интраоперационной защиты органов от ишемических повреждений [16,9].
Наиболее часто вопрос о выборе тактики хирургического лечения стоит у больных с сочетанным поражением коронарных и СА. В настоящее время разработано достаточное число алгоритмов хирургической тактики при данном виде патологии. Общепризнаны сегодня две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза -одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию ГМ и миокарда [12,21,44]. Сторонники этой методики ориентируется на то, что одномоментные операции имеют преимущество, так
8 как требуют только одного анестезиологического пособия, позволяют снизить продолжительность госпитализации и стоимость лечения.
Вторая - поэтапная коррекция атеросклеротических поражений [13,14,13а]. Сторонники этапного метода часто критикует одномоментные операции за большую частоту осложнений и высокую летальность. Поэтому авторы предлагают использовать тактику двухэтапных вмешательств во всех случаях.
Хирурги при выборе тактики основываются на одном принципе - оценить степень анатомических (стеноз внутренних сонных артерий (ВСА) более 70%, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз, гемодинамически значимый стеноз при наличии окклюзии противоположной ВСА) и функциональных (перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), клинические признаки неврологического дефицита, наличие очаговых изменений мозга в соответствующем поражению полушарии) изменений в системе кровоснабжения головного мозга или сердца. Несомненно, эти параметры очень важны для определения тактики, но, кроме выше перечисленных параметров, определить функциональный резерв мозгового кровообращения, для выбора хирургического тактики минимизирует мозговых осложнений. Более точную информацию о состоянии коллатерального кровообращения ГМ, выявляется при помощи следующих исследований: гиперкапническая проба, модифицированная компрессионная проба Матаса, перфузионная компьютерная томография. Данные этих исследовании позволяет оценит степень ишемии головного мозга, функциональное состояние мозговой гемодинамики и его резерв, что является важным фактором для определения этапности и вида хирургического вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.
Результаты хирургического лечения ИБС у этой категории больных отличаются более высокой летальностью и более тяжелым течением послеоперационного периода. Это связано с поражением двух
9 жизненноважных органов (сердца и мозга), генерализованностью атеросклеротического процесса. Все эти особенности требуют разработки хирургической тактики и тщательной диагностики у данной группы больных. На сегодняшний день эти вопросы не решены, что и определяет актуальность данного исследования.
Целью нашего исследования явилось: проанализировать результаты реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) оперированных одномоментным и этапным методом и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.
Задачи исследования:
Выявить цереброваскулярное факторы риска, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.
Оценить эффективность использования мозговых нагрузочных проб в оценке степени ишемии головного мозга, функционального состояния мозговой гемодинамики и перфузионного резерва, и их роль в профилактике послеоперационных мозговых осложнений.
Изучить непосредственные результаты одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.
Разработать тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.
Научная новизна и практическая значимость.
В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные о роле мозговых нагрузочных проб при выборе хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий.
Нами впервые на клиническом материале изучены методы диагностики ишемии мозга и их влияние на изменение хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий, разработать алгоритм лечения данной группы пациентов. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с АКШ и КЭАЭ и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда и КЭАЭ у этой группе больных.
Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений НЦССХ, проведение указанной работы было бы невозможным.
Неврологические осложнения при операциях реваскуляризации миокарда
Отек головного мозга, развивающийся после АКШ, определяется при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1]. При симультанных вмешательствах (АКШ + КЭАЭ) отек может быть обусловлен также дополнительным эффектом: гиперперфузией мозга после КЭАЭ. В настоящее время считается, что контактная активация клеток крови - главное и непреодолимое следствие работы аппаратов ИК. Запускаемые в ходе ИК каскады биохимических реакций способствуют активации клеток крови с последующим образованием микроагрегатов, вызывают вазоконстрикцию, приводят к развитию системной воспалительной реакции. Помимо механической окклюзии микроциркуляторного русла, такие микроагрегаты вызывают высвобождение ряда вазоактивных веществ, что приводит к воспалительному изменению и нарушению целостности сосудистого эндотелия. Эти изменения ведут к увеличению проницаемости через гематоэнцефалический барьер с последующим мозговым отеком [66], что идентифицировано как общие причины расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после операции АКШ. 1.2. Частота неврологических осложнений при операциях реваскуляризации миокарда
Несмотря на совершенствование хирургической техники, методов искусственного и вспомогательного кровообращение и защиты мозга и миокарда, проведение операций на работающем сердце, цереброваскулярные осложнения после операции АКШ до сих пор остаются одними из самых опасных последствий, при этом частота инсульта, являющегося основной причиной летального исхода, варьирует от 1 до 6% [49, 136,159].
Влияние на центральную нервную систему АКШ с применением ИК может варьировать от слабовыраженных нейрофизиологических изменений до массивного инфаркта головного мозга (ГМ) и необратимой комы. По данным исследований, проведенных в последние 20 лет, частота развития периоперационного инфаркта ГМ составляет от 2 до 6% [5,80,117]. Мультицентровое проспективное исследование 2108 пациентов после АКШ провели G. Roach и соавт. [128]. По их данным, у 3% пациентов после операции развился инсульт, а у 3,1 % пациентов - длительное нарушение сознания, судороги или энцефалопатия. Летальные исходы среди пациентов, у которых развился инсульт, ступор или кома, составили 21 %, по сравнению с 2% среди пациентов без неврологических осложнений. Факторами, имеющими корреляцию с развитием неблагоприятных неврологических последствий, являются возраст пациента и продолжительность ИК. В проспективном исследовании, проведенном группой К. Tuman на 2 000 пациентах после АКШ, частота развития инсульта составила 2,8%. У больных моложе 65 лет инсульт развился в 0,9% наблюдений, тогда как среди пациентов старше 75 лет - в 9% [145]. Как и в других исследованиях, длительность ИК и наличие инсульта в анамнезе также являлись значимыми факторами риска. В одном из самых крупных исследований, проведенном S. Stamou и соавт. в течение более 10 лет на 16 528 пациентах, которым было выполнено АКШ с использованием ИК, у 333 (2%) больных развился послеоперационный инсульт [136]. Пациенты, у которых возникло данное осложнение, были пожилого возраста. Другие важные операционные характеристики пациентов были прогнозируемыми. Например, время пережатия ВА и длительность ИК были больше у пациентов, у которых развился послеоперационный инсульт. Клинические проявления ишемического инсульта, развившегося у 25 пациентов в течение 1-22 дней после АКШ, и данные компьютерной томографии (КТ) проанализировали Е. Wijdicks и С. Jack [153]. Ни у одного пациента инфаркт не развивался в бассейне крупной мозговой артерии. Клиническое течение и данные КТ свидетельствовали о том, что причиной развития инсульта после АКШ у данных пациентов была эмболия, развившаяся в следствие тромбообразования в полости сердца, начала фибрилляции предсердий или повреждения эндотелия ВА при ее пережатии. Проспективное исследование 3660 пациентов, подвергшихся АКШ с использованием чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), провели N. Trehan и соавт. [143]. Они выявили наличие атеросклеротических бляшек с подвижными элементами у 104 пациентов. При этом не было выявлено признаков эмболии в подгруппе из 88 пациентов, подвергшихся АКШ без ИК. До сих пор неясно, возможна ли эмболия в сосуды ГМ в условиях транзиторной гипоперфузии и/или в период послеоперационных воспалительных осложнений [102].
В. Yoon и соавт. [158] в проспективном исследовании выявили, что из 201 пациента, подвергшегося АКШ с использованием ИК, у 52,4% имелось экстракраниальное (стеноз 70%) и/или интракраниальное (стеноз 50%) поражение СА. Важное значение имеет факт, что при проведении мультифакториального анализа выявлено, что поражение внутричерепной части СА является независимым фактором, связанным с развитием осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Другие исследователи тоже провели подобные исследования среди пациентов, подвергшихся АКШ без ИК [130, 136,160].
Проанализировав результаты оперативных вмешательств у 445 пациентов, подвергшихся традиционному АКШ, с 332 пациентами после АКШ без ИК, F. Hernandez и соавт. отметили, что различий в частоте возникновения периоперационного инсульта и госпитальной летальности не было [88].
Таким образом, неврологические осложнения развивающиеся после кардиохирургических вмешательств полиморфны и многофакторны. Причинные варианты нередко комбинируются и обладают потенцирующим влиянием, что определяет не только актуальность этой проблемы для кардиохирургов, но и сложность патогенетической трактовки возникающих расстройств и их прогнозирования, а так же многообразие вариантов консервативной лечебно-профилактической помощи.
Поэтапная операция сонных и коронарных артерий
Некоторые авторы считают, что при поражении СА перфузия ГМ во время ИК не может снижаться настолько, чтобы вызвать увеличение риска инсульта [98]. Более того, они оспаривают целесообразность выполнения профилактической КЭАЭ пациентам, готовящимся к АКШ. По их мнению, если КЭАЭ необходима, она должна выполняться позднее (обычно в течение 3-6 месяцев после АКШ). Это спорно при клинически выраженных стенозах СА, которые требуют выполнения КЭАЭ. Более того, тромбоэмболия при первичной локализации тромбов на поверхности бляшки, которые возникают 35 вследствие нарушения гемостаза и кровотока в пораженных сосудах, также может вызывать инсульт даже у пациентов с асимптомным каротидным стенозом.
Большинство наших знаний относительно обратного этапного подхода базируется на исследованиях, посвященных операциям АКШ при поражениях СА. Несколько авторов опубликовали данные о результатах АКШ при стенозе каротидных артерий. С. Ennix и соавт. [78] не наблюдали случаев инсульта с единственным летальным исходом в группе из 104 пациентов, перенесших АКШ в присутствии как бессимптомных, так и клинически выраженных поражениях С А 50%. Однако в этом исследовании не было представлено данных о количестве пациентов со стенозом 70%. В исследовании В. Brener и соавт. [60] в группе асимптомного поражения СА 50% частота инсульта и летальность составили 6,2 и 14% соответственно, что, вероятно, связано с большей частотой пациентов с высокой степенью стеноза СА. Авторы пришли к выводу, что пациентам с асимптомным поражением без повышения риска может быть выполнено АКШ с КЭАЭ или без нее. L. Schwartz и соавт. [135] при выполнении АКШ не наблюдали каких-либо осложнений в группе из 52 пациентов со стенозом СА 50-79%). В той же статье авторы доложили о частоте инсульта 3,8% в группе пациентов со стенозом 80% или окклюзией одной или обеих ВСА, а в группе пациентов с двусторонним поражением СА 80% частота инсульта достигла 8,3%. Данные о летальности не были предоставлены. В менее крупном исследовании О. Salasidis и соавт. [131] частота инсульта была высокой - 18% (у 4 пациентов из 22). D. Cosgrove и соавт. [71] опубликовали результаты рандомизированного проспективного исследования, в котором проводилось сравнение результатов АКШ при поражении БЦА и одномоментных операций у пациентов с асимптомным стенозом СА. Авторы не обнаружили достоверных различий в частоте неврологических осложнений и летальности. N. Hertzer и соавт. [89] рандомизировали 129 пациентов с односторонним бессимптомным стенозом 70% на 2 группы: 58 пациентов 36 подвергались этапным операциям в обратном порядке и 71 пациент -одномоментным операциям. Общая частота инсульта при реверсивном подходе составила 14% (из них в 5 случаях наблюдался легкий неврологический дефицит), при одномоментных операциях - 2,8% (среди них не было ни одного случая неврологического дефицита). Летальность в группе комбинированных операций составила 4,2%, а при обратном этапном подходе - 5,3%. В своем обзоре A. Gnkalakis и соавт. [81] высказали мнение, что единственным оставшимся предметом спора является целесообразность выполнения одномоментной реваскуляризации у пациентов с асимптомным стенозом СА. В представленных трех исследованиях, посвященных применению обратного этапного подхода, частота инсульта и летального исхода составила 2,4 и 4,8% соответственно, а общий риск сердечнососудистых осложнений - 7,2%. В недавно проведенном исследовании [116] A. Naylor и соавт. на основании 11 опубликованных данных более чем за 30-летний период отмечают улучшение показателей исходов обратных этапных операций (АКШ перед КЭАЭ) в сравнении с мета-анализом, проведенным в 1992 году.
Одномоментная операция на сонных и коронарных артериях Одномоментные операции - это выполнение КЭАЭ и АКШ за время одного анестезиологического пособия. Впервые такой вид операции был предложен У. Bernhard и соавт. в 1972 году. Данный подход основан на том, что КЭАЭ предупреждает инсульт, вызванный гемодинамической нестабильностью во время операции. Преимущество одномоментного вмешательства заключается в возможное быстрое подключение ИК, если серьезное осложнение со стороны сердца случается во время проведения КЭАЭ [56].
Важные результаты исследования одномоментных операций были, получены в В. Chang и соавт. [65], которые добились частоты инсульта 1 % и летальности - 2% (п=189). Семнадцати пациентам была выполнена двусторонняя КЭАЭ одновременно с АКШ. Однако следует заметить, что 75% пациентов имели неврологически бессимптомный стеноз СА. R. Darling 37 и соавт. [75] опубликовали собственный опыт 470 операций, которые были выполнены с такими же результатами: операционная летальность составила 2,4% , частота инсульта - 1 % . И снова у 70% пациентов стеноз СА носил бессимптомный характер.
По данным N. Hertzer и соавт. [89], частота инсульта и летальность в группе из 331 пациента, которым выполнялись одномоментные операции, составила соответственно 3,6 и 5,7%. Данное исследование включало больных со средним возрастом 61 год с бессимптомными стенозами СА в 52%о наблюдений. Большинство пациентов страдали стенокардией напряжения II и III Ф К, 19% - IV Ф К, и только у 9%о наблюдали снижение ФИ ЛЖ. Стеноз СтЛКА имел место у 12% пациентов, трехсосудистое поражение - у 56%. Далее Т. Takach и соавт. [139] выполнили 257 одномоментных операций с частотой инсульта 3,9% и летальностью 3,9%. В данной группе 36% пациентов не имели симптомов поражения СА, 30% страдали стенокардией IV ФК, у 29%о пациентов наблюдался стеноз ствола ЛКА и у 30% - снижение ФИ ЛЖ 50%. Надо отметить, что после 1998 года риск развития инсульта и летального исхода снизился с 9,4 до 5,7%), что, по-видимому, связано с усовершенствованием методов анестезии, в частности с примененим высоких доз барбитуратов с целью снижения внутричерепного давления во время КЭАЭ. Тем не менее Т. Takach и соавт. пришли к выводу об отсутствии достоверной разницы в результатах этапных и одномоментных операций [139]. Насколько нам известно, это единственная публикация, в которой сообщается об одинаковых результатах применения различных хирургических стратегий при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий.
Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий кровоснабжающих головной мозг
Методика КТ (ПКТ - перфузионная КТ, РСТ- perfusion computed tomography) позволяет проводить количественную оценку, является экономически эффективной и нетравматичной для пациентов. Она даёт два неоспоримых преимущества при диагностике инсультов: - области мозга с нарушением перфузии могут обнаруживаться сразу же после появления клинической симптоматики; - данные о состоянии кровотока в тканях по результатам КТ дают возможность врачу отличить необратимо повреждённые инфарктом ткани головного мозга и потенциально обратимые изменения, располагающиеся в области, так называемой, пенумбры или полутени. Принцип динамической перфузионной КТ
Для получения функциональной информации о церебральном кровотоке при ПКТ вводится кратковременный болюс KB, во время прохождения которого можно получать повторяющийся через одинаковый промежуток времени один или несколько (при МСКТ) срезов. Например, обычно вводится 40 мл KB при длительности сканирования 45 секунд и частоте отображения 1 изображение в секунду. Исследование базируется на теории разведения индикатора: после внутривенного введения болюса KB денситометрические показатели головного мозга временно увеличиваются (Рис.6). Информацию о состоянии церебрального кровотока можно получить путем изучения распространенности и изменений плотности головного мозга со временем. Параметры церебральной перфузии определяются при помощи различных математических алгоритмов и предоставляются в виде изображений с кодированными цветом параметрами. Основными параметрами являются: церебральный кровоток (ЦК), объем церебрального кровотока (ОЦК), среднее время транзита (СВТ) и время до максимума (ВМ).
Церебральный кровоток является самым важным параметром. Он показывает количество крови, которое проходит через ткань мозга за определённое время, и измеряется количеством миллилитров крови на 100 г ткани мозга в минуту. Обычно в норме значения для ЦК находятся в пределах 50 - 80 мл крови на 100г ткани мозга в минуту. Области мозга с большой энергетической потребностью типа кортикальной поверхности или подкорковых узлов имеют иногда значения ЦК в 2 - 3 раза большие значений для белого вещества. Церебральный кровоток контролируется непрерывным изменением диаметра сосудов и поддерживается на относительно постоянном уровне (ауторегуляция). Если давление перфузии повышается, например, при повышении кровяного давления, церебральные сосуды сжимаются, при его понижении - расширяются. И только если сосуды в определённой области головного мозга уже расширены до максимума, а давление перфузии продолжает ещё больше уменьшаться, значение ЦК также уменьшается. При значении ЦК менее 20 мл/100 г/мин в результате энергетической недостаточности синаптическая функция нервных клеток ухудшается и клинически возникает неврологический дефицит. Однако такая потеря может быть в значительной степени компенсирована при полном восстановлении церебрального кровотока. При значениях ЦК ниже 10-15 мл/100 г/мин метаболизм нервных клеток не может более поддерживаться. Если ЦК продолжает оставаться ниже уровня, так называемого значения порога ишемии, в течение 2 - 10 минут, то в результате возникает необратимое повреждение клеток. При ишемических церебральных инфарктах вокруг необратимо повреждённой ткани ядра со значениями церебрального кровотока ниже 10 - 15 мл/100 г/мин, как правило, сохраняется ткань мозга, в которой кровоток поддерживается через коллатеральные сосуды на уровне 10-20 мл/100 г/мин. Клетки этой области (так называемой пенумбры инфаркта) не функционируют, но и не являются необратимо повреждёнными. Структурного повреждения не происходит до тех пор, пока гипоперфузия поддерживается в пенумбре в течение некоторого времени.
Наиболее частым неврологическим осложнением после операции на сердце у больных проспективной группы была нефатальная диффузная энцефалопатия. Ее глубина главным образом и определяла тяжесть неврологического состояния пациентов. При определении тяжести энцефалопатии мы опирались на классификацию гипоксии головного мозга
В. И. Бураковского и соавт. [4], выделяя четыре степени диффузной гипоксически-ишемической энцефалопатии. 1-я степень характеризуется более медленным пробуждением и оглушенностью больных; иногда наблюдаются психомоторное возбуждение, повышение артериального давления и частоты пульса, которые сохраняются в течение 1-2 сут, а затем сменяются длительным астеноневротическим состоянием; в последующем происходит полное восстановление; - 2-я степень проявляется замедленным пробуждением больных; в течение от нескольких часов до 4-5 сут пациенты находятся в состоянии легкого сопора с последующим астеническим-состоянием в течение 1-2мес; в первые часы после операции наблюдаются снижение тонуса мышц, глубоких и поверхностных рефлексов, появление рефлексов орального автоматизма и двусторонних патологических стопных рефлексов (чаще рефлекса Бабинского, сохраняющегося в течение 2-3 нед после операции), а у ряда больных - клонические судороги, которые обычно начинаются- с мышц лица; в последующем возможно полное восстановление.
Данные дооперационного инвазивного и неинвазивного обследования больных
С учетом этого, в первой группе у 5(9,2%) пациентов толерантность мозга к ишемии была признана высокой, а у 30(55,5%) низкой, а во второй группе у 6(8,5%) низкой, что предопределило необходимость проведения нейропротективной терапии у последней группы пациентов (нимотоп, глиатилин, глицин, мексидол). В результате терапии, особенно у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, которым планируется одномоментная операция на сонных артериях, необходимо повторять пробу. От результатов повторной пробы зависит необходимость интраоперационного применения внутрипросветного шунта у больных, которым планируется одномоментная операция на сонных артериях.
В случаях, когда стоял вопрос применения ВГШІ, после нейропротективной терапии проводилась повторная проба с пережатием ОСА. В остальных случаях проба не проводилась. У 21 пациентов отмечен положительный результат после интенсивной терапии, а у 15 больных интенсивная терапия не дала результатов (у этих пациентов интрооперационо использовался ВПШ для зашиты мозга).
При сопоставлении дооперационных результатов компрессионной пробы и интраоперационных результатов пережатия сонной артерии выявлено, что в большинстве случаев (86%) эти пробы совпадали. Остальные 14% несовпадений обусловлены наличием коллатерального кровотока из системы НСА в ВСА при дооперационной компрессионной пробе и раздельном пережатии ОСА, ВСА, НСА интраоперационно. Другим фактором является несовпадение системного артериального давления до- и интраоперационно. Интраоперационное мониторирование скорости кровотока по СМА на стороне оперированной ВСА было проведено у 101 больного.
При снижении скорости кровотока по СМА более чем на 50% от исходного или снижении скорости кровотока ниже 25 см в секунду возникает необходимость к применению временного внутрипросветного шунта для защиты мозга от ишемии. С учетом вышеизложенного, из 101 операции с мониторированием скорости кровотока по СМА, 15(14,8%) пациентам была необходима постановка внутреннего шунта. У 86 больных (85,2%о) ЛСК по СМА в ходе пробного 2-х минутного пережатия и основного этапа ЭАЭ из ВСА не снижалась более чем на 50%о от исходного и не ниже 25 см/с. Шунт при этом не применялся. Положительная или условно положительная проба у больных без стенозов брахиоцефальных артерий является маркером нарушения церебрально-перфузионного резерва с наличием ОНМК в анамнезе, наличие которого подтверждается при помощи МРТ исследования. Как видно из представленных данных, морфологические изменения головного мозга выявлены у 24(44,4%)) больных первой группы и у 27(36,5%) больных второй группы. МРТ признаки очагового инфаркта мозга выявлены у 2(8,3%) больных первой группы и у 3(11,1%) больных второй группы. Эти изменения преимущественно располагаются в зоне смешанного кровообращения. Глубокие единичные очаги (лакунарный инсульт) выявлены у 5(20,9%) больных первой группы и у 4(14,8%) больных второй группы. Диффузные мелкоочаговые изменения выявлены у 14(58,3%) больных первой группы и у 15(55,6%) больных второй группы. Группы по этому показателю достоверно не отличаются (Р=0.82). У троих пациентов из первой группы (12,5%) и пяти пациентов (18,5%) из второй МРТ признаков повреждения головного мозга не выявлено. Надо отметить, что у всех пациентов с инсультом мозга во время компрессионного теста был выявлен декомпенсированный тип коллатерального кровотока, и это позволяет выделить среди пациентов группу риска. Группы больных были достаточно однородны, и мы не выявили достоверных различий и по соматическим заболеваниям (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12п.к., артериальная гипертензия, наличие в анамнезе ДЭП или ОНМК). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка в среднем в первой группе составила 47,2% и 45,7% у пациентов 2 группы. Сравнительный анализ распределения больных по числу пораженных коронарных артерий и поражению ствола левой коронарной артерии также не выявил достоверных различий между исследуемыми группами. 3.2.Характеристика выполненных вмешательств. Всем больным планировали выполнить операцию КЭАЭ и реваскуляризацию миокарда с ИК или МИРМ. Хирургическая тактика определялась на основании данных неинвазивных и инвазивных методов обследования, коронарографии, ДС, модифицированной пробы Матаса.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
