Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Обзор литературы 11

Глава II Методы диагностики и оценки результатов ... 29

2.1. Инструментальные методы обследования 29

2.2. Лабораторные методы исследования 32

2.3. Методы сбора и оценки результатов. .. 35

Глава III Характеристика клинического материала 38

3.1. Общая характеристика. 38

3.2. Оценка нарушений кровообращения в ишемизированной конечности ..42

3.3. Оценка показателей активности артериитического процесса 48

Глава IV Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических изменений артерий бедренно-подколенного сегмента 51

4.1 Купирование активности воспалительного процесса у больных артериитом молодого и старшего возраста . 51

4.2 Распределение и описание хирургических вмешательств 53

Глава V Результаты хирургического лечения окклюзионно-стенотических изменений артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента 57

5.1. Результаты хирургического лечения по кумулятивной проходимости шунтов 57

5.2.Результаты хирургического лечения по кумулятивной сохранности нижних

конечностей 69

5.3. Оценка клинического состояния больного в послеоперационном периоде. 71

Клинические наблюдения 74

Глава VI Обсуждение результатов хирургического лечения больных молодого возраста

Заключение 90

Выводы 93

Практические рекомендации 95

Список литературы

• Инструментальные методы обследования
• Оценка нарушений кровообращения в ишемизированной конечности
• Купирование активности воспалительного процесса у больных артериитом молодого и старшего возраста
• Результаты хирургического лечения по кумулятивной проходимости шунтов

Введение к работе

Реваскуляризация нижних конечностей, являясь по сути дела одной из «первых страниц» истории становления и развития ангиохирурги по-прежнему остается в центре внимания [1,18,19,70].

Значительная распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и их прогрессирующее течение диктуют необходимость совершенствования как хирургической помощи, так углубления знаний о происходящих изменениях как на уровне макрогемодинамики, так и в системе микроциркуляции [4,77,124].

Современная ангиохирургия располагает значительными

диагностическими возможностями, которые позволяют уже на этапе планирования оперативного вмешательства не только предположить объем артериальной реконструкции, но и прогнозировать успех ее выполнения [44,78,141]. Несмотря на это, зачастую, при оптимально выбранной тактике лечения, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, особенно если операция выполнена в условиях субкомпенсации кровообращения ишемизированной конечности. Одним из возможных путей решения этой проблемы является изучение сохранности регуляторных механизмов, особенностей течения различных нозологических форм ишемии [13,51,70,149].

Результат реконструктивной операции напрямую зависит от многих факторов. Наиболее важными являются этиология ХИНК, степень ишемии, продолжительность заболевания, состояние дистального русла, причем оценивается не только состояние магистральных артерий, но и развитие коллатерального кровотока [15,97,155]. Различные нозологические формы имеют особенности течения. В нашей работе мы наблюдали пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с неспецифическим аортоартериитом и диабетическими ангиопатиями. Для

'. ⁵

атеросклероза характерно распространение по всему артериальному руслу, с

многочисленными оклюзионно-стенотическими изменениями артерий, с характерными неровностями сосудистой стенки при ангиографии и дуплексном сканировании [105,112,137]. Неспецифический аортоартериит поражает, как правило, крупные и средние сосуды: аорта и ее ветви, а также артерии нижних конечностей, причем обычно их проксимальные сегменты [38,54,69,212]. Диабетические ангиопатии приводят к окклюзионно-стенотическим изменениям преимущественно артерий среднего и мелкого калибра.

При инструментальных исследованиях наиболее характерными признаками являются значительное утолщение стенок артерий, преимущественно среднего слоя [100,191]. В отличие от атеросклероза, при артериите наблюдаются выраженные изменения в анализах крови, в большей степени в клиническом анализе крови, коагулограмме и биохимии: лейкоцитоз, увеличение СОЭ и фибриногена, появление в плазме СРБ, повышение показателя фенантролинового теста [87,108,148].

Наиболее эффективными методами лечения ХИНК являются прямые реваскуляризации - прежде всего шунтирующие операции [31,79,172,210]. В свою очередь, шунтирующие операции выполняются только при адекватном дистальном русле [75,106,159]. Соответственно, лишь пациенты со Пб степенью ишемии являются перспективными для этого метода хирургического лечения [56,112].

Особую проблему представляют пациенты молодой возрастной группы до 50 лет [111,160,198]. У пациентов старшей возрастной группы, как правило, заболевание протекает с постепенным нарастанием симптомов ишемии, когда на фоне снижения магистрального кровотока успевает развиться адекватное коллатеральное русло [7,37,124]. У лиц молодого возраста облитерирующий процесс протекает значительно быстрее и при такой агрессивной форме течения заболевания дистальное русло прогрессивно «закрывается», создавая так называемый периферический блок,

6 при котором отсутствует возможность выполнения реконструкции [64,89,114,169].

В этой связи уже много лет идут дискуссии по поводу необходимости и сроков хирургического лечения. Ряд авторов считают необходимым выполнять реваскуляризации в наиболее ранние сроки [10,16,90], другие авторы предлагают проводить консервативные курсы лечения максимально возможные сроки [13,187].

Исходя из вышеизложенного определена цель и поставлены задачи исследования:

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ кумулятивной проходимости шунтов в зависимости от этиологии хронической ишемии нижних конечностей у больных молодого и старшего возраста.

2. Определить влияние активности неспецифического аортоартериита на результаты хирургического лечения у больных молодого возраста с хронической ишемии нижних конечностей.

3. Выявить взаимосвязь между ранними реваскуляризациями (выполненными при длительности хронической ишемии нижних конечностей в сроки не более 3-х лет) и продолжительностью функционирования шунтов у больных молодого возраста.

4. Установить значение протяженности окклюзионно-стенотических поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента и состояния дистального русла на результаты реконструктивных операций у больных молодого возраста с хронической ишемии нижних конечностей.

5. Оценить влияние уровня наложения дистального анастомоза и используемого пластического материала на кумулятивную проходимость шунтов и сохранность нижних конечностей у больных молодого возраста с хронической ишемии нижних конечностей.

6. Проанализировать причины неудовлетворительных результатов после реконструктивных операций на бедренно-берцовом сегменте у больных молодого возраста с хронической ишемии нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена взаимосвязь результатов реконструктивных операций от активности артериитического процесса у больных молодого возраста.

Определена необходимость и эффективность купирования активной фазы в дооперационном периоде у больных молодого возраста с неспецифическим аортоартериитом.

Доказано преимущество ранних реваскуляризаций (до 3-х лет) на продолжительность функционирования шунтов у больных молодого возраста.

Проведено статистически достоверное сравнение результатов реконструктивных вмешательств при различной этиологии хронической ишемии нижних конечностей у больных молодого и старшего возраста в отдаленные сроки наблюдения.

Установлены причины неудовлетворительных результатов

реконструктивных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте у больных молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана тактика хирургического лечения больных молодого возраста с учетом особенностей течения заболеваний с окклюзионно-стенотическими поражениями артериального русла у больных молодого возраста.

Определена необходимость выполнения реконструктивных операций у больных молодого возраста в течение первых 3-х лет продолжительности хронической ишемии нижних конечностей.

Уточнены сроки прогрессирования ишемического процесса нижних конечностей у больных молодого возраста, когда нецелесообразно выполнения реконструктивных операций.

Установлены причины неудовлетворительных результатов

реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных молодого возраста.

Определены критерии, необходимые для назначения пульс-терапии при неспецифйческом аортоартериите.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследований и рекомендации, разработанные на их основе, внедрены и регулярно используются в практической работе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 19-22 ноября 2002 г.

Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева (сердечно-сосудистые заболевания), М., Том 3, №5. 2002г.

на 7-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003г.

на X всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва,
10-13 ноября, 2004г

на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию
Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы
диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте», Москва, 13-
14 октября 2005г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 120 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и содержит 16 таблиц.

Автор искренне благодарит администрацию РНЦХ РАМН в лице директора РНЦХ РАМН, академика Б.А. Константинова, зам. директора по научной работе, академика Н.О. Миланова, руководителя отделения хирургии сосудов и научного руководителя член-корреспондента РАМН, профессора А.В. Гавриленко за предоставленную возможность выполнения данного исследования; руководителя отдела функциональной диагностики член-корреспондента РАМН, профессора В.А. Сандрикова, руководителя отделении рентгенангиохирургии доктора мед. наук С.А. Абугова, рецензентов: ведущего научного сотрудника отделения хирургии сосудов доктора мед. наук СИ. Скрылева, научного сотрудника кандидата мед. наук А.В. Куклина; а также научного сотрудника кандидата мед. наук Д.А. Воронова, научного сотрудника кандидата мед. наук О.А. Омаржанова, врача-хирурга отделения хирургии сосудов кандидата мед. наук А.В.Абрамяна; сотрудников отделения клинической физиологии и функциональной диагностики, сотрудников отделения общей анестезиологии и реанимации, а так же всех сотрудников отделения хирургии сосудов за оказанное содействие в выполнении данной работы.

Инструментальные методы обследования

Наиболее перспективными неинвазивными методами исследования являются ультразвуковые, основанные на эффекте Допплера. Суть их состоит в регистрации изменения частоты ультразвуковых волн при контакте с движущимися объектами. В настоящее время широкое применение получило ультразвуковое ангиосканирование [5,47], включающее изучение скоростных параметров кровотока и измерение регионарного систолического давления. Метод ультразвукового ангиосканирования с успехом применяется в ангиологии для диагностики поражения сосудов аорто-повздошно-бедренно-тибиальной зоны. Он позволяет охарактеризовать внутрисосудистую атеросклеротическую бляшку, оценить кровоток при стенотическом и окклюзионном поражении [30]. Однако этот метод не дает возможности оценить функциональное состояние кровообращения в конечности [46]. Кроме того, ультразвуковое ангиосканирование имеет пределы разрешающей способности, которые не позволяют четко визуализировать артерии небольшого диаметра [62].

Ультразвуковая допплеровская диагностика с качественным и количественным анализом кривой кровотока и этажным измерением регионарного систолического давления с расчетом индексов измерения давления по конечностям является одним из немногих методов, который позволяет получить необходимую информацию о функциональном состоянии регионарной гемодинамики в конечностях [38,82,168].

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) проводили на аппарате Sonicaid Vasoflo-4 фирмы "Oxford" (Англия). Регистрацию проводили в стандартных точках исследования. Линейную скорость кровотока в бедренной, глубокой бедренной и подколенной артерии регистрировали датчиком 4 МГц, артерий голени и стопы 8 МГц. Выраженность поражения сосудистого русла оценивали путем спектрального анализа допплерографических кривых, а так же рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Значение ЛПИ рассчитывали вычислением отношения артериального систолического давления в передней тибиальной и/или в задней тибиальной артериях к этому показателю в плечевой артерии.

Изучение общей подвздошной, общей бедренной артерии и начального сегмента глубокой артерии бедра, подколенной артерии, состояние анастомозов и проходимости шунтов в послеоперационном периоде проводилось дуплексным сканером, который объединяет само ультразвуковое ангиосканирование и допплерографическую методику. Использовали диагностическую систему «Acuson-128 ХР» (США) с использованием электронного сканирующего датчика с ультразвуковой частотой 5 МГц. Для исследования использовали два режима. Первый, «В -режим» - лоцирование артерии отслеживалось на мониторе (с цветовым окрашиванием направленности кровотока и турбуленции или в серо-белом режиме). Второй режим работы позволял получать спектральные характеристики в реальном режиме времени. При обследовании артерий нижних конечностей указанный метод позволял определить следующее: 1. Расположение сосуда и его проходимость. 2. Диаметр сосуда. 3. Состояние стенок сосуда. 4. Наличие окклюзии или стенозов с указанием степени стеноза (%). 5. Протяженность имеющегося поражения. 6. Характер (тип) кровотока: - магистральный; - магистрально-измененный; - коллатеральный.

В динамике (до операции, после операции при выписке, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции) оценивали показатель J НІЙ. Данные дуплексного сканирования являлись основанием для проведения ангиографического исследования брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование и рентгеноконтрастная ангиография позволили получить достаточно ясную картину о состоянии магистрального кровотока. В послеоперационном периоде дуплексное исследование проводили с целью контроля проходимости шунта, состояния анастомозов и динамики ЛПИ.

Рентгеноконтрастная ангиография Наибольшее значение в выявлении локализации и распространенности патологического процесса в конечности при облитерирующих заболеваниях имеет рентгеноконтрастная ангиография [8,38,112,204]. Но, несмотря на несомненные достоинства, этот метод не всегда дает возможность получить информацию о функциональном состоянии артериального русла, как в зоне поражения, так и в дистальных отделах конечности. По данным ряда авторов ложноотрицательные результаты относительно проходимости артерий голени при ангиографии составляют 21,4 % [25]. Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась на аппарате "Angiotron SMP" фирмы "Siemens" (США). Исследование проводили по стандартной методике, предпочтение отдавалось доступу Сельдингера или Соунса. Ангиография позволила определить локализацию, протяженность, характер поражения сосудистого русла и выполнялась только у тех больных, у которых планировалась прямая реконструктивная операция в инфраингвинальном сегменте.

Оценка нарушений кровообращения в ишемизированной конечности

Оценка состояния кровообращения оценивалась нами по данным инструментальных методов диагностики, которые включали в себя дуплексное сканирование и ангиографию артерий нижних конечностей. При дуплексном сканировании проводили оценку проходимости артерии, выявление степени стеноза и измерение давления в переднетибиальной или заднетибиальной артерии, а также вычисления ЛИИ. Ангиография позволяла визуализировать магистральные артерии с определением их окклюзионно-стенотических изменений, а также оценить состояние коллатерального кровотока.

Локализацию и протяженность сосудистого поражения оценивали при помощи ангиографии, а характер кровотока (особенно в определении адекватности кровоснабжения дистального русла) определяли методом ультразвукового дуплексного сканирования. Окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий нижних конечностей наблюдались практически на всех уровнях.

Окклюзирующий процесс несколько преобладал в группе больных молодого возраста и чаще всего был диагносцирован в ПБА, ЗББА и ПББА, причем в берцовых и подколенной артериях превалировал в преимущественно в I группе, в то время как облитерация ПБА чаще наблюдалась у больных старшего возраста.

Окклюзирующих поражений общих бедренных артерий не имелось по условию выборки клинического материала. Довольно редко определялась окклюзия ГБА, которая была диагностирована в 6 (9,8%) клинических наблюдениях у пациентов молодого возраста и в 21 (16,3%) клиническом наблюдении у больных старшего возраста и ПкА, которая имелась в 4 (6,6%) и 7 (5,4%) случаев ХИНК соответственно в 1 и II возрастных группах. Стенозирующие поражения чаще определялись у больных старшего возраста, что являлось следствием многоуровнего поражения артериального русла. Более подробное распределение окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей представлено в таблице № 7.

Характер поражения артериального русла. У больных молодого и старшего возраста при определении хорошего дистального русла не наблюдалось существенных отличий: 4 (6,6%) и 5 (3,9%) наблюдений соответственно, что связано с преимущественным поражением бедренных артерий без видимого вовлечения подколенной артерии и артерий голени. Удовлетворительное дистальное русло определялось у значительного количества пациентов обеих возрастных групп с некоторым преобладанием наблюдений у больных старшего возраста, что составило 106 (82,2%) и 44 (72,1%) наблюдений. Дистальное русло мы квалифицировали как плохое при преимущественно коллатеральном типе кровотока по артериям голени и выраженного стеноза подколенной артерии вплоть до окклюзии ее проксимального сегмента, т.е. данный тип кровотока являлся пограничным для выполнения прямой реконструктивной операции.

Определение состояния дистального русла является определяющим при выполнении прямой реваскуляризации. Критерием для разделения больных на группы с хорошим, удовлетворительным и плохим состоянием дистального русла служило состояние подколенной артерии и артерий голени, а также тип кровотока в них. Для удобства изучений результатов оперативного лечения мы определяли дистальное русло как адекватное при хорошем и удовлетворительном состоянии коллатерального и магистрального кровотока, неадекватное - при плохом.

Из сопутствующих заболеваний наиболее характерными были ишемическая болезнь сердца, выявленная у пациентов молодой и старшей возрастных групп в 22 (40%) и в 102 (93,3%) случаях и артериальная гипертония, наблюдавшаяся у 28 (50,9%) больных молодого возраста и у 92 (84,2%) больных старшего возраста. Также имела место мерцательная аритмия у 11 (20%) и 25 (22,7%) больных первой и второй групп соответственно. Поражение желудочно-кишечного тракта было выявлено у большинства пациентов обеих возрастных групп. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и гастрит были диагностированы у 13 (23,6%) и 23 (41,8%) больных молодого возраста, тогда как у больных старшего возраста эти заболевания встречались у 21 (19,3%) и 79 (72,5%) пациентов соответственно. Поражения артерий дуги аорты приводили к клиническим проявлениям вертебро-базилярной недостаточности у 9 (16,4%) больных первой группы и у 25 (22,9%) больных второй группы, причем осложненное течение в виде транзиторных ишемических атак было выявлено у 2 (3,6%) и 8 (7,3%) больных молодого и старшего возраста соответственно.

Оценка активности воспалительного процесса в артериальной стенке проводилась по лабораторным показателям плазмы крови. Исследовались уровень фибриногена, фенантролиновый тест, СОЭ, СРБ и лейкоцитоз. Каждый из этих показателей не является достоверным в определении активности артериитического процесса, поэтому оценка проводилась в комплексном изучении лабораторных данных, хотя ряд авторов отмечают наибольшую информативность СРБ и СОЭ [75, 83, 98, 133]. В норме исследуемые показатели крови следующие: СОЭ 2-10мм/ч. у мужчин и 2-15мм/ч у женщин; СРБ до 5 мг/л; фибриноген 2-4мг/л; фенантролиновый тест до4мг%. (таб. №10).

При получении результатов лабораторных анализов у большинства больных обеих возрастных групп мы наблюдали увеличение показателей активности артериитического процесса. Преимущественно преобладали показатели СОЭ, которые наблюдались в 17 (78,9%) клинических наблюдениях у больных молодого возраста и в 7 (77,8%) клинических наблюдениях у больных старшего возраста. Также, более чем в половине наблюдений мы выявили СРБ в плазме крови, который был обнаружен в 11 (57,9%) случаях ХИНК у больных I группы и в 6 (67,6%) случаях ХИНК у больных II группы, что соответствует средним показателям данных отечественной и зарубежной литературы [75, 86, 106]. В то же время были получены результаты содержания фибриногена в плазме крови, выраженность лейкоцитоза и фенантролиновый тест, которые, являясь неспецифическими маркерами воспалительного процесса, также подтверждали его активность.

Купирование активности воспалительного процесса у больных артериитом молодого и старшего возраста

С целью купирования активности воспалительного процесса у больных молодого и старшего возраста была проведена пульс-терапия: в I группе больных в 8 (61,5%) случаях ХИНК и во II группе в 5 (71,4%) случаях ХИНК. В ряде клинических наблюдениях обеих возрастных групп, а именно в 5 (38,5%) и в 2 (28,6%) случаях ХИНК соответственно I и II групп пульс-терапия не проводилась в виду неточного диагноза. Пульс-терапия проводилась по схеме, рекомендованной А.В. Покровским: 1 -й день 1000мг. циклофосфана внутривенно 1000мг. метилпреднизолона внутривенно на 150мл. изотонического раствора. 2-й день 1000мг метилпреднизолона внутривенно на 150мл. изотонического раствора. 3-й день 1000мг метилпреднизолона внутривенно на 150мл. изотонического раствора. Через неделю после введения циклофосфана назначали метотрексат по схеме: еженедельно, начиная с 15 мг внутрь с дальнейшим снижением дозировки на 2,5мг каждые 2 недели.

После применения курсов пульс-терапии в обеих возрастных группах наблюдалась ремиссия воспалительного процесса в стенке артерии, выражающая как уменьшением толщины сосудистой стенки при дуплексном сканировании, так и в нормализации биохимических показателей. Причем, в (11,1%) случае в I группе и в 2 (40%) случаях во И группе проводились повторные курсы в связи с неполным купированием воспаления (таб. 12).

Таким образом, после проведения пульс-терапии при неспецифическом аортоартериите все случаи ХИНК в каждой из возрастных групп были поделены на две группы: с активным и неактивным артериитом. В I группе активность воспалительного процесса наблюдалась в 5 (26,3%) случаях, а неактивный воспалительный процесс в 14 (73,7%) случаях, в то время как во II группе 2 (22,2%) и 7 (77,8%) клинических наблюдений соответственно (рис. 9). 100% 80% 60% 73,7% п=14 77.8% п=7 40% 26,3% 0% 22,2% п=2 D неактивный артериитаческий процесс П активный артериитический процесс I группа п=19 группа п=9 Рис. 9 Распределение клинических наблюдений по активности артериита при ХИНК после проведения пульс-терапии. 4.2. Распределение и описание хирургических вмешательств. При выборе методики хирургического лечения руководствовались: 1. Распространенностью сосудистого поражения; 2. Состоянием дистального русла; 3. Наличием пластического материала; Подробное распределение выполненных реконструктивных операций представлено в таблице № 13. Таблица № 13 Количество выполненных реконструктивных операций у больных молодого и старшего возраста в зависимости от этиологии заболевания Больные молодого возраста Больные старшего возраста Атеро- Арте- ДА Всего Атеро- Арте- ДА Всего склероз риит. склероз риит в.щ.к.с. 6 5 2 13 17 2 10 29 БПШпометодике 9,8% 8,2% 3,3% 21,3% 13,2% 1,6% 7,7% 22,5% н.щ.к.с. 7 5 4 16 21 3 7 31 "in situ" 11,5% 8,2%. 6,6% 26,3% 16,2% 2,3% 5,4% 23,9% БПШ синт. 11 6 5 22 39 3 6 48 протезом в.щ.к.с. 18,1% 9,8% 8,2% 36,1% 30,2% 2,3% 4,7% 37,2% ББШ синт. 4 2 1 7 11 1 3 15 протезом 6,6% 3,3% 1,6% 11,5% 8,5% 0,8% 2,3% 11,6% БпТШ аутовеной - - 1 1 2 - 2 4 "in situ" 1,6% 1,6% 1,6% 1,6% 3,2% БзТШ аутовеной 1 1 - 2 2 - - 2 "in situ" 1,6% 1,6% 3,2% 1,6% 1,6%о 19 13 61 92 9 28 129 Всего п=190 47,6% 31,1% 21,3% 71,3% 7% 21,7% 54

Ведренно-подколенное шунтирование выполнялось при наличии окклюзии или критического стеноза поверхностной бедренной или проксимального отдела подколенной артерии. Применяли регионарную (эпидуральную или спинальную) анестезию. При укладке больного оперируемую конечность сгибали в коленном суставе примерно на 45 и в подколенную область подкладывали валик. В качестве пластического материала мы использовали большую подкожную вену оперируемой нижней конечности в 119 (63 %)операциях, синтетический протез использовался при 71 (37%) реконструкциях.

Операцию начинали с ревизии подколенной артерии доступом в ее проксимальном или дисталыюм отделе, ориентируясь при этом на данные ангиографического исследования. При мобилизации подколенной артерии проводилась ее пальпация на протяжении с целью определения плотности стенок и наличия внутрисосудистого просвета, после чего принималось окончательное решение по поводу уровня наложения дистального анастомоза. Далее выделяли бедренные артерии на протяжении из бедренного доступа. Кожный разрез производили длиной 10-12см от паховой связки и дистальнее. Далее пересекали вдоль подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, тупым путем раздвигали вдоль мышцы и обнажали общую и поверхностную бедренные артерии, а также устье глубокой артерии бедра, причем ГБА при выполнении эндартерэктомии мобилизовывали до бифуркации. Регионарные лимфатические узлы старались обходить не повреждая. При необходимости лимфатические узлы прошивались и перевязывались мононитью. Затем выделяли сафено-феморальное соустье, частично мобилизовали подкожную вену из нескольких коротких разрезов. После системной гепаринизации отсекали ствол большой подкожной вены в области соустья с последующей перевязкой последнего и формированием дистального анастомоза по методике «in situ» выше или ниже щели коленного сустава, разрушали венозные клапаны вальвулотомом и выполняли формирование ; проксимального анастомоза. Если же трансплантатом служил синтетический протез, то его проводили подкожно на всю длину предполагаемого шунтирования с формированием в первую очередь дистального, а затем проксимального анастомозов.

Группы больных молодого и старшего возраста мы разбили на три подгруппы по количеству выполненных реконструктивных операций в зависимости от этиологии заболевания. В обеих группах наблюдается преобладание реконструкций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, причем в группе больных старшего возраста выполнено 92 (71,3%) хирургических вмешательств по сравнению с группой больных молодого возраста, где было выполнено 29 (47,6%) реваскуляризаций. При диабетических ангиопатиях выполнено примерно одинаковое соотношение реконструкций: 13 (21,3%) хирургических вмешательств в I группе и 28 (21,7%) во II группе, причем в группе больных молодого возраста 4 (6,6%) реваскуляризаций было выполнено при СД I типа, в то время как в группе больных старшего возраста были произведены хирургические вмешательства только при СД II типа.

Из выполненных реконструктивных операций большая часть пришлась на БПШ как синтетическим протезом, так и аутовеной. Относительно небольшое количество ББШ синтетическим протезом в практически одинаковом соотношении было выполнено в обеих возрастных группах, причем при данных реконструкциях не используется аутовена, т.к. при формировании дистального анастомоза на уровне бедренных артерий она не дает достоверного преимущества по срокам функционирования над синтетическим протезом. Единичные бедренно-берцовые реконструктивные операции объясняются достоверно худшими показателями кумулятивной проходимости и выполнялись только при невозможности наложения дистального анастомоза в подколенную или бедренную артерии. Соответственно, при бедренно-берцовых реконструкциях нами использовалась только аутовена и операция выполнялась по методике "in situ". Более подробное распределение реконструктивных операций представлено на рис. 11.

Результаты хирургического лечения по кумулятивной проходимости шунтов

Критериями эффективности хирургического лечения служили, кумулятивная проходимость шунтов и кумулятивная сохранность нижних конечностей.

Кумулятивная проходимость шунтов определялась контрольным дуплексным сканированием: На основании полученных данных проведен сравнительный анализ между группой оперированных больных старшего и молодого возраста. Анализ результатов проводился по этиологии заболевания, состоянию дистального русла, продолжительности ХИНК и вида реконструктивной операции. Результаты хирургического лечения отслеживались через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

При диабетических ангиопатиях в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдается достоверных отличий в кумулятивной проходимости шунтов в обеих возрастных группах, однако через 6 месяцев после реваскуляризации наблюдалась тенденция к снижению уровня функционирующих шунтов у больных молодого возраста по отношению к больным старшего возраста с СД II типа. У пациентов I группы с СДI типа в этот же период не отмечалось функционирующих шунтов.

Также нами прослеживались показатели проходимости шунтов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по протяженности поражения артериального русла нижних конечностей. Так, из 15 наблюдений у больных I группы с изолированным поражением поверхностной бедренной артерии проходимость шунтов отмечалась во всех 15 (100%) наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде ив 12 (80%) наблюдениях в отдаленные сроки наблюдения (р 0,05). Во II группе больных показатели проходимости шунтов в эти же сроки наблюдения существенно не отличались и составили 100% (14 наблюдений) и 78,6% (11 наблюдений) соответственно (рис. 1 6).

При многоэтажных поражениях показатели проходимости шунтов достоверно отличались в отдаленные сроки наблюдения. Уже через 6 месяцев в 1 группе функционирующие шунты определялись в 24 (52,2%) наблюдениях, тогда как во II группе в 93 (80,9%) наблюдений (р 0,01). Через год после реконструктивной операции проходимость шунтов в группах больных молодого и старшего возраста отмечалась в 20 (43,8%) и 82 (71,3%) клинических случаях соответственно (р 0,01), (рис. 17).

При неадекватном дистальном русле также прослеживаются достоверно более низкие показатели проходимости шунтов у больных молодого возраста. Через 3 месяца после выполнения реконструктивной операции функционирующие шунты отмечались в 8 (61,5%) наблюдениях в I группе больных, а во II группе в 14 (77,7%) наблюдениях (р 0,05), через 6 месяцев 4 (30,8%) и 10 (55,6%) наблюдений соответственно (р 0,01), а через год проходимость шунтов у больных молодого возраста была зафиксирована лишь в 1 (7,7%) наблюдении, в то время как в группе больных старшего возраста в 4 (22,2%) наблюдениях (р 0,05) (рис. 19).

При бедренно-подколенных реконструкциях аутовеной по методике "in situ" выше щели коленного сустава в первые 3 месяца отмечались статистически недостоверные отличия проходимости шунтов (р 0,05) между I и II группами. Однако, уже через 6 месяцев получена статистически достоверная разница этих показателей: 9 (69,2%) и 27 (93,1%) клинических наблюдений соответственно (р 0,05).

В более поздние сроки наблюдения прослеживаются достоверно худшие показатели сохранности шунтов у больных молодого возраста, где через 6 месяцев функционирующие шунты отмечались в 15 (68,1%о) наблюдениях, а у больных старшего возраста в 42 (87,5%о) наблюдениях (р 0,05), а через год в 11 (50%) и 39 (81,2%) соответственно (р 0,01).

При выполнении бедренно-берцовых шунтирований аутовеной по методике "in situ" в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде достоверных показателей сохранности шунтов между I и II группами выявлено не было в виду недостаточной выборки клинических наблюдений. И, тем не менее, из 3-х реконструктивных вмешательств, произведенных у больных молодого возраста, в течение первого месяца тромбоз наступил в одном случае и, соответственно, функционирующие шунты отмечались в 2 (66,7%) наблюдениях, а через 3 месяца все шунты были тромбированы. Схожая динамика сохранности шунтов прослеживается и во II группе, где через месяц после реконструктивной операции проходимые шунты определялись в 4 (66,7% ) клинических случаях, через 3 месяца в 2 (33,3%) клинических случая, а через 6 месяцев при данном виде реконструктивных операций функционирующих шунтов не наблюдались (рис. 24).

Похожие диссертации на Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]

Тактика и результаты хирургического лечения больных ИБС с поражением интраторакальных сегментов брахиоцефальных артерийКвитивадзе Гия Картлосович

Результаты эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента.Турсунов Сардор Бахтинурович

Хирургическое лечение поздних стенотических и окклюзионных поражений артерий бедренно-берцового сегментаТроицкий, Александр Витальевич

Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегментаСкрылев Сергей Иванович

Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при этажных поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментовПаршин Павел Юрьевич

Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокардаТкачев, Евгений Викторович

Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и подвздошных артерий у больных пожилого и старческого возрастаЖулин Дмитрий Викторович

Анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений после реконструктивных вмешательства на артериях аорто-бедренного сегментаШатравка Алексей Владимирович

Показания к реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегментеСинявин, Геннадий Валентинович

Сравнительная оценка эффективности различных способов восстановления кровотока бедренно-подколенно-тибиального сегмента в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностейАпресян Артур Юрьевич