Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика, лечение и профилактика интраоперационных, ранних и поздних осложнений реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента при его атеросклеротическом поражении 12
1.1 Значение хирургических и социальных аспектов при лечении больных облитерирующим атеросклерозом 12
1.2. Пластические материалы и сосудистые заменители в хирургии артерий 14
1.3. Роль эндартерэктомии в лечении окклюзиошю-стенозирующих поражений аорто-бедренного сегмента 17
1.4. Ранние осложнения после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте 18
1.5. Поздние тромбозы после реконструктивных операций аорто-подвздошно-бедренного сегмента 19
1.6. Ложные аневризмы сосудистых анастомозов и их локализация после шунтирующих операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте 24
1.7. Роль инфицирования аорто-подвздошно-бедренных эксплантатов 30
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Общая характеристика операций, выполненных пациентам первой клинической группы 48
2.3. Общая характеристика операций, выполненных пациентам второй клинической группы 59
2.4. Методы статистической обработки 60
Глава 3. Анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента 62
3.1. Анализ интраоперационных осложнений у пациентов первой клинической группы 62
3.2. Анализ послеоперационных осложнений в раннем и ближайшем послеоперационном периодах у пациентов первой клинической группы 68
3.3. Поздние тромбозы после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента 76
3.4. Анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений у пациентов II клинической группы после выполненной тромбэктомии из реконструированной зоны 90
3.5. Ложные аневризмы после шунтирующих вмешательств на артериях аорто-бедренного сегмента 94
3.6. Ранние и поздние нагноения после шунтирующих вмешательств на артериях аорто-бедренного сегмента 103
Глава 4. Анализ проходимости и выживаемости больных после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента 109
4.1. Анализ первичной кумулятивной проходимости у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента 111
4.2. Анализ вторичной кумулятивной проходимости у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента 121
4.3. Анализ кумулятивного процента сохраненных нижних конечностей у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента 133
4.4. Анализ выживаемости у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента 141
Заключение. 144
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Значение хирургических и социальных аспектов при лечении больных облитерирующим атеросклерозом
- Общая характеристика больных
- Анализ интраоперационных осложнений у пациентов первой клинической группы
- Анализ первичной кумулятивной проходимости у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента
Введение к работе
Актуальность темы
Современные способы реконструкции артерий при их атеросклеротических поражениях предполагают применение различных пластических материалов для восстановления кровотока.
В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами и различные виды эндартерэктомии -открытые, полуоткрытые, закрытые, эверсионныс.
Детальное экспериментальное изучение и клинического применение синтетических сосудистых протезов началось в 50-х годах прошлого века с появлением первых имплантатов из текстурованного материала и связано с именами В.С.Крылова (1956), Н.Б. Добровой (1957), Л.В.Лебедева (1961), A. Voorhes (1952), М. DeBakey (1958), A. Humphries (1961).
Наиболее популярными протезами, используемыми при реконструкциях аорто-бедренного сегмента, остаются заменители текстильного производства. В нашей стране давно и успешно используются трансплантаты, изготавливаемые АООТ - "ПГТО Север" (Санкт-Петербург). Их конструкция разработана более 40 лет назад и не претерпела существенных изменений (Лебедев Л.В., 1961; Леменев В.Л., 1990; Покровский А.В., 2004).
В большинстве случаев в реконструктивной сосудистой хирургии применяются шунтирующие вмешательства. Операции дезоблитерации используются не столь широко. Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Reboul Н., 1950; Barker N., 1952; Szilagyi D.E., 1964; Vollmar J., 1964; Harrison H., 1967). Однако позже из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия они были оставлены. Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным дезоблитерациям сосудов вновь возник с конца 80-х
годов (Фокин А.А., 1996; Красавин В.А., 2001; Леменев В.А., 2001;
Vitale G.F., 1990; Sitrangulo J.C., 1991; Van Den Akker P.J., 1992; Queral L.A.,
1995; Oerti D., 1995; Debraigne J.O., 1999; Radoux J.M., 2001). Отмечается
малая инвазивность, быстротечность и безопасность, хорошие ближайшие и
отдаленные результаты этой операции не только на уровне аорто-бедренного
сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренио-подколенного,
отсутствие нагноений и формирования ложных аневризм
эндартерэктомированной зоны (Данилин Н.Е., 2001; Гусинский А.В., 2003;
Van Den Dungn J.J., 1991; Sehroder A., 1998; Moll F.L., 1999; Ho G.H.,
2000; Smeets L., 2001).
В настоящее время на кафедре факультетской хирургии и ее базе — отделении сосудистой хирургии ГМПБ № 2 накоплен опыт более 1200 шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых эидартерэктомий артерий аорто-бедренного сегмента, выполненных при помощи петли Vollmar. Все более необходимой является потребность объективно оценить не только положительные стороны этих вмешательств, но и возможные осложнения, а также способы их профилактики в соответствии с международными стандартами.
Цель работы.
Улучшить результаты "хирургического лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей за счет разработанных мер профилактики осложнений, разработанного алгоритма обследования больных, уточнения показаний и противопоказаний к различным видам сосудистых реконструкций, создания оптимальных условий для сосудистых реконструкций.
Задачи исследования.
1. Выявить частоту и причины хирургических интраоперационных и
ранних послеоперационных осложнений при полузакрытых петлевых
эндартерэктомиях аорто-бедренного сегмента.
2. Определить причины и частоту поздних послеоперационных
осложнений (тромбозы, нагноения, ложные аневризмы) в группах больных,
перенесших аорто-бедренные реконструкции с использованием различных
видов сосудистых трансплантатов и эндартерэктомии.
3. Определить показания или противопоказания для использования
полузакрытой петлевой эндартерэктомии или шунтирующего вмешательства
при выполнении реконструктивной операции на артериях аорто-бедреиного
сегмента.
Оценить первичную, вторичную проходимости, сохранность нижних конечностей и выживаемость после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента в течение трех лет.
Разработать алгоритм применения того или иного вмешательства на аорто-бедренном сегменте для различных возрастных групп.
Научная новизна.
Доказано, что выполнение полузакрытой петлевой эндартерэктомии из бедренного доступа может быть безопасным только при наличии четкой ультразвуковой или ангиографической картины.
Повторные тромбозы во время выполнения этой операции требуют от хирурга применения доступа к забрюшинно расположенным сосудам.
3. Установлено, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия, в отличие
от шунтирующих вмешательств, является операцией, не сопровождающейся
инфекционными осложнениями синтетического трансплантата.
4. Проходимость эндартерэктомированных артерий выше у лиц
пожилого и старческого возраста и незначительно уступает таковой у
молодых пациентов при наблюдении в течение трех лет.
5. В условиях худших путей оттока трехлетняя проходимость эндартерэктомированных артерий аорто-бедренного сегмента выше, чем после шунтирующих вмешательств.
Научно-практическая ценность работы
1. Разработаны показания и противопоказания к выполнению
полузакрытой петлевой эндартерэктомии как из бедренного доступа, так и с
выходом в забрюшинное пространство в зависимости от возрастных групп и
путей оттока.
2. Проанализированы причины неудач в раннем послеоперационном
периоде после шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых
эндартерэктомии и предложены способы их устранения у первично и
повторно оперированных пациентов.
Доказано, что опасность реокклюзии и ретромбоза резко возрастает к концу третьего года независимо от вида вмешательства. Тем самым подтверждена необходимость осмотра пациентов в специализированном амбулаторном ангиологическом учреждении и выполнение дуплексного сканирования независимо от вида перенесенного вмешательства.
Реконструктивная операция на артериях аорто-бедренного сегмента обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей (более 85%) и, таким образом, хорошее качество жизни пациента.
Основные положения, вынесенные на защиту
1. Как шунтирующая операция, так и эндартерэктомия аорто-
бедренного сегмента, выполненная при помощи петли Vollmar, являются
действенными способами сохранения нижних конечностей в отдаленном
послеоперационном периоде.
2. Для безопасного выполнения полузакрытой петлевой
эндартерэктомии только из бедренного доступа необходима четкая
дооперационная ультразвуковая и ангиографическая картина. При
отсутствии этих исследований и в случае возникновения ранних послеоперационных тромбозов после выполненного подобным образом вмешательства выход в забрюшинное пространство обязателен.
3. У людей старше 55 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,
худшими путями оттока, высокими стадиями ишемии, значительным риском
развития инфекционных осложнений предпочтение следует отдавать
эндартерэктомии, а не шунтирующему вмешательству.
4. Причиной реокклюзии эндартерэктомированной артерии является
гиперплазия неоинтимы по всему длиннику реконструированного сегмента,
причем в большинстве случаев возможна реэндартерэктомия этой зоны.
Причиной тромбоза шунта прежде всего является гиперплазия неоинтимы в
области дистального анастомоза.
5. Несмотря на относительно благополучное течение позднего
послеоперационного периода, риск ретромбоза или реокклюзии резко
возрастает к трем годам наблюдения.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором составлена программа и дизайн исследования, изучен состав больных. Провел статистическую обработку всех данных. Выполнено обследование пациентов в позднем послеоперационном периоде: их осмотр и выполнение ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей.
Реализация результатов исследования
Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперационной тактики проведения шунтирующих вмешательств и полузакрытой эндартерэктомии артерий аорто-бедренного сегмента используются на отделениях сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт Петербурга (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 45), Костромской Областной больницы
(156027, Кострома, пр. Мира, д. 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы №26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2004, 2007 гг.); Международной конференции по ультразвуковой ангиохирургии (Ярославль, 2004 г.); 55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11-14, 2006); Заседании хирургического общества Пирогова (декабрь 2006 г.).
Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 186 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 37 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 127 отечественных и 81 зарубежный.
Значение хирургических и социальных аспектов при лечении больных облитерирующим атеросклерозом
Рост числа пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и магистральных артерий дал мощный толчок к развитию сосудистой хирургии и привел к увеличению реконструктивно-восстановительных операций. При этом возрастает число нуждающихся в повторных реконструктивных операциях, в связи с возникшими местными осложнениями [7, 14, 23, 25, 30, 32, 39, 49, 51, 61, 75, 102, 110, 116, 127, 159, 183,207].
По частоте поражений сосудов облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей занимает третье место после поражений коронарных и мозговых сосудов. Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет, по данным различных авторов, от 0,6 до 7,5% в зависимости от возраста [53, 93]. Несмотря на проводимое лечение в условиях специализированного отделения, прогрессирование ишемии приводит к высокой ампутации в 20-40% случаев [21]. Ежегодный уровень числа ампутаций при осложнениях этого заболевания (критическая ишемия нижней конечности, развитие ранних и поздних осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей) сохраняется стабильным даже в самых развитых странах и остается на уровне 30 на 100000 населения [197]. У больных после ампутации резко снижается качество жизни с характерными признаками: снижение физической активности, социальная изоляция, повышенная эмоциональная реактивность, расстройства в сексуальной и семейной жизни [93]. Расходы при первичной ампутации вдвое превышают расходы при успешной реваскуляризации [18]. Поэтому экономический ущерб от ампутаций, включая обеспечение инвалидов и их социальную адаптацию, составляет в США 9 млрд долларов в год [3, 93]. Жизненный прогноз после выполнения высоких ампутаций неблагоприятен и послеоперационная летальность, по данным различных авторов, составляет до 40% случаев [152, 184]. В течение пяти лет после операции число летальных исходов у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, перенесших ампутации нижних конечностей, достигает 50-70%, а к десятому году погибает большинство из этих больных [21, 105, 152]. В 90% случаев причиной смерти у этих пациентов являются сердечно-сосудистые осложнения основного заболевания [206].
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей чаще наблюдается у мужчин старше 45-60 лет, курящих и ведущих малоактивный образ жизни [147, 202]. Заболевание прогрессирует медленно с вовлечением в процесс коронарных и церебральных артерий [117]. Однако атеросклероз артерий нижних конечностей у больных молодого возраста отличается злокачественностью течения и генерализованным характером поражения [9, 141]. Атеросклеротические поражения локализуются, как правило, в артериях крупного и среднего диаметра, при этом наиболее тяжелая ишемия нижних конечностей встречается при многоуровневых поражениях [31, 64].
При атеросклеротической облитерации магистральных артерий компенсация кровообращения нижних конечностей осуществляется через сохраненную коллатеральную систему. Неполноценность коллатерального русла в совокупности с низким перфузионным давлением и изменением тканевого метаболизма приводят к развитию критической ишемии нижних конечностей [18, 59, 120]. Эта тенденция прослеживается отчетливо у больных с острой ишемией нижних конечностей, что, по-видимому, обусловлено: 1) выраженным снижением перфузионного артериального кровотока, 2) неадаптированными коллатеральными путями и 3) блокировкой нутритивной части микроциркуляторного русла [70]. Поэтому гангрена конечности является тяжёлым и весьма частым осложнением как острой, так и хронической артериальной непроходимости и приводит в 70-90% случаев к ампутации нижней конечности и ипвалидизации пациента даже в экономически развитых странах и являющаяся частой причиной смерти, особенно в группах пациентов пожилого и старческого возраста [53, 184].
Различные виды хирургических вмешательств при окклюзионных поражениях сосудов были разработаны и внедрены в клиническую практику еще в 40-50 годах прошлого века. В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами, сосудистыми биологическими трансплантатами и различные виды эндартерэктомии - открытые, полуоткрытые, закрытые и эверсионные.
Детальное экспериментального изучение и клинического применение синтетических сосудистых протезов началось в 50-х годах прошлого века с появлением первых имплантатов из текстурованного материала и связано с именами A. Voorhes, М. DeBakey, B.C. Крыловой, Н.Б. Добровой, Л.В. Лебедевым. За прошедшие годы за рубежом и в нашей стране проведена большая экспериментальная работа и клиническая апробация различных типов сосудистых протезов. В 1962 году Л.Л. Плоткиным и Л.В. Лебедевым был разработан бифуркационный лавсановый протез, а в 1963 - протез из фторлона в комбинации с лавсаном в соотношении 40% и 60% соответственно.
Важным направлением стало сочетание различных материалов при изготовлении сосудистых протезов. Комбинированные и полубиологические эксплантаты стали объектом пристального изучения. В настоящее время для снижения кровопотери через стенку текстильного сосудистого заменителя при имплантации после запуска кровотока и сохранении в дальнейшем высокой биологической порозности используются различные биодеградируемые покрытия на основе высокомолекулярных соединений. Преимуществами таких эксплантатов являются: сокращение продолжительности операции, уменьшение объема кровопотери и гемотрансфузии.
Общая характеристика больных
Проведен анализ двух клинических групп пациентов. Общее число наблюдаемых больных - 562. - В первую вошли 475 пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Больным в этой группе ранее не выполнялись реконструктивные операции на артериях этого сегмента. 167 (35,2%) пациентам данной группы были выполнены стандартные шунтирующие вмешательства, 296 (62,3%) - с использованием метода полузакрытой эндартерэктомии при помощи петель Vollmar. Оставшимся 12 (2,5%) больным были выполнены шунтирующие вмешательства с одной стороны и полузакрытые петлевые эндартерэктомии - с другой. Все эти пациенты были оперированы в городской многопрофильной больнице № 2 в отделении сосудистой хирургии в период с 1997 по 2004 годы.
Вторая группа включила 87 пациентов, повторно оперированных в этом отделении в связи с развившимися в отдаленном послеоперационном периоде осложнениями: тромбозы реконструированных артерий аорто-бедренного сегмента или синтетического шунта, нагноения в области синтетического шунта или развившиеся ложные аневризмы дистального или проксимального анастомозов за период с 1997 по 2004 год.
В исследуемые группы изначально не включались пациенты, страдающие сахарным диабетом и неспецифическим аортоартериитом. Также в первую клиническую группу не вошли пациенты, перенесшие так называемые двухэтажные реконструктивные вмешательства - операции, выполненные одновременно на артериях аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов.
Следуя рекомендуемым стандартам Российского консенсуса для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей [104], «реконструктивная» операция - открытая операция, выполняющаяся с целью удаления, замещения или шунтирования окклюзированного сегмента или аневризматического расширения артерии и восстанавливающая пульсирующий кровоток ниже пораженного сегмента. Эта группа операций включает в себя шунтирование, протезирование, реконструкцию анастомоза, эндартерэктомию, пластику заплатой, артериализацию венозного кровотока стопы.
«Восстановительная» операция удаляет окклюзирующий субстрат (тромб или бляшку) из артериального или венозного просвета, восстанавливая нормальный кровоток по сосуду без его прямой реконструкции. Обычно выполняется из ограниченного и удаленного доступа, оставляя нетронутой наружную стенку пораженного сосуда. Например: тромбэктомия, эмболэктомия, тромболизис, лазерная ангиопластика, атерэктомия, чрескожная баллонная дилатация, стентирование, эндопротезирование.
Оба вышеперечисленных типа вмешательств формируют группу «реваскуляризирующих» операций.
«Первичной» операцией или процедурой называется первая операция подобного типа, выполняющаяся на этом артериальном сегменте. Последующие операции или другие реваскуляризирующие процедуры сходного типа в этом сегменте будут определяться как «вторичные». К примеру, после профундопластики или баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии, с помощью которых не удалось купировать ишемию стопы, выполняется бедренно-подколенное или бедрешю-берцовое шунтирование, последние; будут называться «первичными», так как они являются процедурами другого типа. Однако, если после бедренно-подколенного шунтирования была выполнена повторная операция или дистальный анастомоз был переложен в берцовую артерию, то такие операции относятся к «вторичным». Такие вмешательства, даже если выполняются в другом лечебном учреждении или другим хирургом в этом же госпитале, все равно определяются как «вторичные».
Для детального изучения обеих групп в рамках данного исследования было изучено распределение больных по возрасту и распространенности атеросклеротического процесса, выполнен анализ первичной и вторичной проходимости в зависимости от возраста, стадии заболевания, состояния путей оттока, проведены общие клинические и инструментальные обследования пациентов, изучение кровотока и функционального состояния артериального русла ультразвуковыми и ангиографическими методиками. Во время операции производилась непосредственная оценка состояния артерий и воспринимающего русла. Все клинико-биохимические показатели крови определялись в лаборатории ГМПБ №2.
В позднем послеоперационном периоде больные обследовались амбулаторно и во время последующих госпитализаций.
Наше исследование проводилось ретроспективно и сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 10 лет. Подавляющее большинство больных в обеих группах были мужчинами: 446 (93,9%) в первой и 80 (92,0%) - во второй клинической группе. Средний возраст больных облитерирующим атеросклерозом составил 58,8±0,9 года (от 31 до 82 лет) в первой и 58,1±1,6 года (от 41 до 76 лет) во второй клинической группе.
Анализ интраоперационных осложнений у пациентов первой клинической группы
Причинами интраоперационных осложнений в первой клинической группе явились тромбозы, ранения крупных сосудов - подвздошных артерий и нижней полой или подвздошной вен, а также такие специфические осложнения, характерные для полузакрытой петлевой эндартерэктомии, как разрыв реконструируемой артерии и эмболия контралатеральной артерии.
Таким образом, частота интраоперационных осложнений составила 6,7% от числа всех выполненных операций. Все проценты, приведенные в таблице 15, подсчитаны от общего количества выполненных операций (шунтирующие вмешательства - 167; эндартерэктомия, выполненная с применением забрюшинного доступа к аорте - 80; эндартерэктомия, выполненная только из бедренного доступа - 216).
Причины интраоперационных тромбозов при выполнении шунтирующих вмешательств подробно описаны в мировой литературе [122] и включают в себя дефект наложения анастомоза, перегиб бранши шунта, недооценку воспринимающего русла. В нашем исследовании интраоперационные тромбозы при выполнении шунтирующих вмешательств в всех случаях были связаны именно с изначально неправильной оценкой путей оттока и после выполнения тромбэктомии из шунта и Y-образной феморопрофундопластики запуск кровотока был успешно осуществлен. Длительность операции в этих случаях составила 300,3±177,6 мин. и была достоверно больше (р 0,01), чем при неосложненных шунтирующих вмешательствах (179,5±5,4 мин.).
Интраоперационный тромбоз после эндартерэктомии с выходом в забрюшинное пространство к аорте также был связан с недооценкой состояния путей оттока.
Причинами интраоперационных тромбозов после выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренных доступов в нашем исследовании явились: недооценка воспринимающего русла и не полностью выполненная дезоблитерация артерий аорто-бедренного сегмента с оставлением фрагмента атеросклеротической бляшки в реконструируемой артерии. После повторно выполненной эндартерэктомии и операции оттока (Y-образной феморопрофундопластики) запуск кровотока был успешен в подавляющем большинстве случаев. Лишь одному пациенту потребовалась повторная операция и ревизия аорты и подвздошных артерий из забрюшинного доступа. Время операции в этих случаях составило 136,1±24,9 мин., что незначительно превысило аналогичный показатель в группе больных после неосложненных эндартерэктомии, выполненных из бедренного доступа (113,4±4,4 мин.; р 0,1). Кровопотеря составила 375,1±88,2 мл и была незначительно выше, чем при неосложненных эндартерэктомиях - 286,3±15,9 мл (р 0,05). Тромбозы артерий реконструированной зоны в раннем послеоперационном периоде произошли у 2 (50%) пациентов, в то время как тромботические осложнения в этом периоде у неосложненных пациентов были лишь в 17 случаях (7,8%). Ни в одном случае у пациентов с этим осложнением не было выполнено ампутации бедра.
При одностороннем тотальном поражении подвздошной артерии при выполнении полузакрытой петлевой эндартерэктомии как из бедренного, так и из доступа в забрюшинное пространство с ревизией аорты и подвздошных артерий обязателен контроль пульсации контралатеральной общей бедренной артерии. Её исчезновение свидетельствует о забросе эмбола в проходимый аорто-бедренный сегмент. Такая ситуация требует дополнительного доступа к бедренной артерии с противоположной стороны. Эмболы удаляются при помощи зонда Фогарти, или, что чаще, в связи с атеросклеротическим поражением артерий, петлёй Vollmar.
Тромбоэмболия контралатеральной артерии в нашем исследовании была у 12 (8,4%) из 143 пациентов, которым планировалась реконструкция артерий только с одной стороны. В одном случае при этом осложнении потребовался доступ в забрюшинное пространство с ревизией аорты и подвздошных артерий, у оставшихся пациентов операция была выполнена только из бедренных доступов. По сравнению с выполненными только из бедренного доступа неосложненными полузакрытыми эндартерэктомиями (длительность вмешательства - 113,4±4,4 мин.), общее время операции в случае возникновения этого осложнения увеличилось незначительно и составило 139,2±36,8 мин. (р 0,1). Кровопотеря в случае возникновения этого осложнения несколько выше, чем при неосложненной эндартерэктомии, - 540,0±178,9 мл (р 0,05) и в одном случае потребовала переливания 1 дозы эритроцитарной массы. Продолжительность пребывания стационаре достоверно не отличался от таковой после выполненной неосложненной эндартерэктомии и составил 11,4±3,3 и 12,9±0,9 сут. соответственно (р 0,1). Однако частота развившихся послеоперационных тромботических осложнений в раннем и ближайшем послеоперационных периодах оказался намного выше у пациентов с данным осложнением -33,3% (4 человека) (общее количество тромбоэмболии в контралатеральную зону - 12), причем тромбозы развились в контралатеральной артерии (Х =6,08; р 0,05). Для сравнения: тромботические осложнения в раннем и ближайшем послеоперационном периоде у неосложненных пациентов были лишь в 17 (7,8%) из 216 случаев. В нашем исследовании не было выполнено ни одной ампутации у пациентов этой группы.
Разрыв ринг-стриппером подвздошной артерии при эндартерэктомии в случае уже мобилизованной аорты и подвздошных артерий не представляет интереса для обсуждения, так как не увеличивает продолжительность операции, кровопотерю, состояние пациента. В данном случае мы выполнили перевязку подвздошной артерии и ее протезирование.
Нарушение целостности реконструируемой артерии при помощи петли Vollmar при выполнении операции только из бедренных доступов в нашем исследовании наблюдалось у 6 (18,8%) пациентов. Признаками этого опасного осложнения являются исчезновение кровотока в сосуде и извлечение петлёй паравазальных тканей адвентиции. Кровопотеря составила 1260,1±221,8 мл (от 800 до 2000 мл) и была существенно выше, чем при стандартной неосложненной эндартерэктомии - 286,3±15,9 мл (р 0,01). Пациентам потребовалась переливание эритроцитарной масс в размере не менее 600 мл и 600 мл плазмы, а также быстрое введение изоосмолярных растворов. Гемотрансфузия при выполнении неосложненной полузакрытой петлевой эндартерэктомии не проводилась ни разу. Длительность пребывания в реанимационном отделении составила 38,5±12,6 часа и была дольше, чем у пациентов после неосложненных полузкрытых эндартерэктомии - 20,2±0,9 часа (р 0,05). Послеоперационный койко-день составил 12,5±6,4 сут. и достоверно не отличался от такового при неосложненных вмешательствах - 12,9±0,9 сут. (р 0,1). Ни в одном случае развитие этого осложнения не привело к гибели пациента.
Ранения подвздошной вены во всех случаях характеризовались большей послеоперационной кровопотерей, составившей 2150,6±787 мл (от 600 до 3500 мл), по сравнению с неосложненными шунтирующими вмешательствами - 471,2±23 мл (от 250 до 1100 мл) и эндартерэктомиями, выполненными с выходом в забрюшинное пространство - 545,7±38,9 мл, и в одном случае потребовали полного пересечения аорты для ушивания дефекта в ней. Ни в одном случае после этого осложнения не было зарегистрировано летального исхода.
Анализ первичной кумулятивной проходимости у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента
В группу больных с шунтирующими вмешательствами вошло 97 (38,6%) пациентов, в группу больных с эндартерэктомией с доступом к аорте, — 34 (13,6%) человека. Число пациентов после полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа составило 120 (47,8%) больных.
Кумулятивная первичная проходимость после шунтирующих вмешательств была достоверно ниже, чем после эндартерэктомии, выполненных только из бедренного доступа - 82,4% и 84,4% соответственно (лог-ранк анализ: р=0,01, метод Пето-Вилкоксона: р=0,01).
Кумулятивная первичная проходимость у пациентов, перенесших эндартерэктомию, выполненную с доступом к аорте, в течение трех лет составила 86,3% и мало отличалась от таковой после шунтирующих вмешательств (лог-ранк анализ: р=0,03, метод Пето-Вилкоксона: р=0,06).
Как видно из рисунка 25, риск тромбоза реконструированной зоны резко увеличивается к трем годам наблюдения во всех группах. Поэтому мы считаем этот срок критичным для наблюдения и вызова пациента для контрольного осмотра, проверки и в ряде случаев - коррекции терапии, контроля липидограммы. Необходимо выполнение дуплексного сканирования для оценки периферического русла, контроля гиперплазии неоинтимы в зоне анастомозов или выявления возможных зон рестеноза эндартерэктомированной артерии.
Оценена первичная кумулятивная проходимость в зависимости от состояния путей оттока после первичной реконструктивной операции. Пути оттока были разделены на хорошие ( 5 баллов по Рутерфорду) и удовлетворительные ( 8 и 5 баллам по Рутерфорду).
Анализу подверглось 42 пациента, перенесших шунтирующие вмешательства (1-я группа), 22 пациента после эндартерэктомии, выполненных с доступом к аорте (2-я группа) и 61 пациент с первично выполненной эндартерэктомия из бедренных доступов (3-я группа) (см. рис. 26). Первичная кумулятивная проходимость составила 88,5%; 87,1% и 85,3% соответственно и достоверно не отличалась у первой и второй групп (лог-ранк анализ: р=0,06, F-критерий: р =0,09), но была различной у первой и третьей групп (лог-ранк анализ: р=0,001; Гехан-Вилкоксон: р=0,003; F-тест: р=0,033; метод Пето-Вилкоксона: р=0,003).
Анализировались 54 пациента, перенесших шунтирующие вмешательства (1-я группа), 12 больных после выполненной эндартерэктомии с доступом к аорте (2-я группа), 59 человек с первично выполненной эндартерэктомией только из бедренных доступов (3-я группа).
Первичная кумулятивная проходимость составила 79,0% в первой группе, 81,1% и 80,0% во второй и третьей группах соответственно. При сравнении первой и второй групп не выявлено достоверных различий (лог-ранк анализ: р=0,082; Гехан-Вилкоксон: р=0,106; F-тест: р=0,174; метод
Пето-Вилкоксона: р=0,077), однако при сравнении первой и третьей групп лог-ранк анализ указывает на достоверную разницу: р=0,049.
Таким образом, при анализе первичной кумулятивной проходимости в большинстве случаев не выявлено преимуществ шунтирующих вмешательств перед эндартерэктомиеи, причем ряд тестов показывают большую кумулятивную первичную проходимость эндартерэктомированных артерий по сравнению с шунтирующими операциями. Особенно заметна эта разница у пациентов с худшими путями оттока.
Как видно из представленных рисунков, у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента, при сравнении путей оттока функция риска тромбоза была одинаковой в обеих группах.
Имеется небольшой подъем кривой в сроки около года и значительный подъем в интервале 33-36 месяцев, что подтверждает необходимость наблюдения за пациентом в амбулаторных условиях и обязательную явку к ангиологу раз в год после операции для осмотра, контроля липидограммы, выполнения дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и возможной коррекции терапии после любых видов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей независимо от состояния путей оттока.
При анализе данной возрастной группы наибольшая проходимость выявлена у пациентов, перенесших шунтирующие вмешательства, причем достоверная разница получена при сравнении первой и третьей группы 84,8% и 81,6% (лог-ранк анализ: р=0,005; Гехан-Вилкоксон: р=0,006; F-тест: р=0,030; метод Пето-Вилкоксона: р=0,006). При сравнении первой и второй групп подобной разницы получено не было (лог-ранк анализ: р 0,10).
Кумулятивная первичная проходимость после шунтирующих операций была достоверно меньше, нежели после эндартерэктомии, выполненных только из бедренного и забрюшинного доступов — 81,0%; 85,2% и 87,4% соответственно (сравнительный анализ первой и третьей групп: лог-ранк анализ: р=0,044; Гехан-Вилкоксон: р=0,036; F-тест: р=0,019; метод Пето-Вилкоксона: р=0,049).
К сожалению, сравнительный анализ после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента в группе больных старше 71 года провести не удалось, так как не удалось проследить судьбу достаточного количества пациентов во всех трех группах. Поэтому была составлена таблица дожития пациентов, перенесших полузакрытые петлевые эндартерэктомии, выполненные только из бедренного доступа, кривая проходимости которых, вместе с кривыми из других возрастных групп (40-55 и 56-70 лет) пациентов, перенесших аналогичные операции, представлена на рисунке .
Пациенты различных возрастных групп, перенесшие полузакрытую петлевую эндартерэктомию только из бедренного доступа.
Всего обследованы 17 пациентов старше 70 лет, перенесших полузакрытую петлевую эндартерэктомию только из бедренного доступа, причем длительность функционирования артерий аорто-бедренного сегмента у них достоверно выше по сравнению с больными из других возрастных групп после таких же операций.
Таким образом, можно утверждать, что в возрастной группе моложе 55 лет предпочтительнее выполнять шунтирующие операции, поскольку первичная кумулятивная проходимость реконструированной зоны у этой группы пациентов больше, чем у пациентов после эндартерэктомий. В то же время, проходимость в возрастной группе старше 50 лет достоверно выше (р 0,05) у пациентов, перенесших эндартерэктомию, причем в группе старше 70 лет проходимость эндартерэктомированной зоны составила более 87% в течение трех лет, что является наилучшим результатом среди всех реконструктивных вмешательств. Учитывая факт, что больные в этой группе имеют, как правило, поражения коронарных и церебральных артерий, также как и ряд других сопутствующих заболеваний, можно утверждать, что эндартерэктомия, выполненная без доступа в забрюшинное пространство, является при отсутствии противопоказаний более предпочтительной у этих пациентов.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
