Содержание к диссертации
Введение
Глава I Сочетанные рентгенэндоваскулярные операции на артериях аорто-подвздошного сегмента и прямые реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента .
Проблемы, нерешенные вопросы, отдаленные результаты (литературный обзор) 5-21
Глава II Общая характеристика больных, особенности клиники, методы обследования
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы обследования
2.3 Характер произведенных операций 22-38
Глава III Показания, противопоказания и методика проведения сочетанных операций
3.1 Показания и противопоказания
3.2 Особенности операций и ведения больных
3.3 Методика проведения одномоментных рентгенэндоваскулярных операций на артериях аорто-подвздошного сегмента и реконструктивных операций на
артериях бедренно-подколенного сегмента 39-62
Глава IV Непосредственные результаты сочетанных операций. Алгоритм обследования больных в отдаленном периоде. Информативность отдельных диагностических методик
4.1 Непосредственные результаты операций
4.2 Осложнения в ближайшем послеопреационном периоде
4.3 Алгоритм обследования больных в ближайшем и отдаленном периоде 63-78
Глава V Результаты хирургического лечения больных в отдаленном периоде
5.1 Отдаленные результаты в общей группе 79-95
Заключение 95-104
Выводы, практические рекомендации 104-106
Список литературы
- Методы обследования
- Особенности операций и ведения больных
- Осложнения в ближайшем послеопреационном периоде
- Отдаленные результаты в общей группе
Методы обследования
С ростом продолжительности жизни увеличивается и число больных с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с выраженной сопутствующей патологией. Сочетанное поражение артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента колеблется по данным большинства исследователей от 78 до 91%. [9, 13, 35]. Как правило, большинство пациентов с критической ишемией конечностей имеют многоэтажное поражение сосудов нижних конечностей. Martinez [80] указывает на то, что только 13% пациентов с единственным локальным поражением аорто-подвздошного сегмента имели боли в покое и трофические нарушения, в то время как у больных с сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента критическая ишемия была у 35-45%. По данным Brewster [34] 49% пациентов подвергшихся аорто-бедренному шунтированию имели окклюзию поверхностной бедренной артерии. Потребность в последующем инфраингвинальном шунтировании, по разным оценкам достигает от 21 до 50%, хотя всего 4% инфраингвинальных реконструкций производятся одновременно с аорто-бедренным шунтированием, что обусловлено обширностью, травматичностью и длительностью подобных сочетанных операций. [28, 32, 97]. Только у трети пациентов реконструкция аорто-бедренного сегмента при наличии дистального поражения позволяет полностью устранить симптомы ишемии конечности [62, 92, 99, 105]. Так, хорошие ближайшие результаты после восстановления кровообращения нижних конечностей только по системе глубокой артерии бедра по сообщениям разных авторов колеблются от 80 до 50%. [8, 5, 21, 95]. Кроме того, окклюзия артерий инфраингвинальной зоны отрицательно влияет и на проходимость самих аорто-бедренных шунтов в отдаленном периоде. По данным P.L. Harris [57], 5-летняя проходимость аорто-бедренных шунтов с окклюзией бедренно-подколенного сегмента достоверно ниже (65%), чем при проходимом бедренно-подколенном сегменте (98%), и сопоставима с проходимостью аорто-бедренных шунтов с произведенной коррекцией артерий инфраингвинальной зоны (94%).
Изолированная реконструкция артерий бедренно-подколенного сегмента при скомпроментированном притоке часто служит причиной ранних реокклюзий шунтов с рецидивом ишемии конечности. По данным M.J. Kikta [73] среди всех больных с обедненным притоком (стеноз до 50% и более) в течение 48 месяцев отдаленного периода в 13,5% случаев потребовалась коррекция аорто-подвздошного сегмента.
Обширность, травматичность и длительность одномоментных реконструкций существенно ограничивает их выполнение. Применение продленной общей анестезии часто невозможно у пациентов пожилого возраста с наличием выраженной сопутствующей патологии, которая отягощает общее состояние больных и существенно влияет на результаты оперативного лечения. [16]. По данным Jones В.А. [69] 90% пациентов с мультифокальным атеросклерозом имеют повышенный риск, обусловленный наличием одного и более сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дыхательной недостаточности.
Общепризнанным является тот факт, что наибольшую опасность представляет наличие ишемической болезни сердца, которая является наиболее частым сопутствующим заболеванием и встречается у 40% - 69% пациентов с поражением артерий конечностей [7, 11, 46, 60, 63, 78, 83]. По данным W.C. Krupski [75], усиление ишемии миокарда во время аорто-бедренного шунтирования при интраоперационном холтеровском мониторировании происходит у 28-31% больных. Среди причин интраоперационнои и послеоперационной летальности основной является ишемическая болезнь сердца, (50% и 60,2% соответственно от всей летальности, по данным D.E. Szilagyi [107] ).
Артериальная гипертензия занимает не меньшее место в структуре сопутствующей патологии. Распространенность гипертонической болезни у больных с атеросклеротическим поражением артерий конечностей колеблется, по данным различных авторов, от 14 до 64%». [7, 11, 86]. Наличие артериальной гипертензии увеличивает летальность после реконструктивных операций на 26% [86].
Сахарный диабет - важный фактор риска для всех форм атеросклеротического поражения артерий конечностей [55, 87, 96]. В целом перемежающаяся хромота у больных с сопутствующим сахарным диабетом встречается в 2 раза чаще, чем у лиц не страдающих диабетом [104]. В дополнение к атеросклеротическому поражению, у таких пациентов чаще встречается распространенный кальциноз артерий, что существенно ограничивает возможность выполнения артериальной реконструкции. От 40 до 45% всех ампутаций конечности по поводу критической ишемии производится у больных, страдающих сахарным диабетом [7,11,33,48, 104].
Хронические заболевания легких имеют место у 5-6% больных с многоэтажным поражением артерий конечностей. [14].
Помимо влияния выраженной сопутствующей патологии у больных с мультифокальным атеросклерозом, длительность одномоментных реконструкций также играет немаловажную роль в увеличении числа осложнений и летальности. В наблюдении Dalman R.L. [41], при выполнении одномоментных операций сразу двумя операционными бригадами, средняя длительность операции достигала 240 минут, при интраоперационной смертности в 1,8%. Послеоперационная летальность в группе больных с изолированной реконструкцией аорто-подвздошного сегмента составляет, по данным ряда авторов от 1,5 до 2%, [57, 112]. В то время, как смертность в группе одномоментных реконструкций аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента возрастает в 2 раза и достигает 2,2-4% [34, 37]. К другим осложнениям открытой реконструкции аорто-подвздошного сегмента следует отнести развитие острого инфаркта миокарда (от 0,8 до 5,2%), ишемического колита (1,1%), почечной недостаточности (0-4,6%), интраоперационного повреждения мочеточников (1,6%), ишемии спинного мозга (0,25%). Рост хирургической активности в отношении больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей приводит и к увеличению числа пациентов с поздними осложнениями [10]. Из поздних осложнений следует отметить образование ложных аневризм анастомозов (3-5%), инфекция протеза (0,1-1,3%), поздние тромбозы протеза (1-3%), а также снижение потенции (до 20%), [45, 97, 106]. Повторные реконструктивные операции в большинстве случаев выполняются после наступления тромботической окклюзии или в случаях разрыва аневризмы. Частота потери конечности в этих случаях составляет около 20%, а летальность достигает 15% [10].
Таким образом, решение вопроса о проведении сочетанной операции на артериях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента является достаточно сложным, требующим рассмотрения всех факторов риска. Велик соблазн одномоментной реконструкции, однако для большинства пациентов из группы «высокого риска», т.е. пациентов с наличием выраженной сопутствующей патологии, обширная многочасовая операция под общим обезболиванием с использованием продленной вентиляции легких безусловно утяжеляет операционный период. Такие пациенты нуждаются в менее агрессивных вмешательствах при их достаточном радикализме, даже если продолжительность улучшения состояния будет не так высока в связи с ожидаемо меньшей продолжительностью жизни таких сложных, отягощенных больных.
Особенности операций и ведения больных
Применение стентов позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с атеросклеротическим поражением подвздошных артерий. [1, 6, 7, 39, 42, 66у 108]. Так, если 1-летняя проходимость в группах больных без стентирования и со стентированием примерно одинаковая (90-95%), то к 3-му году наблюдения результаты ангиопластики без стентирования достоверно хуже (65 и 85% соответственно) [42, 77, 95, 108]. Хотя в сообщениях других авторов есть мнение, что достаточно проведения одной ангиопластики без использования стентов. Так, Jorgensen [70] с коллегами выполнили 174 последовательных ангиопластики подвздошных артерий, получив отдаленную проходимость за 2 года в 81%, а 5-летнюю проходимость в 68%.
Таким образом, вопрос об имплантации стентов остается дискутабельным. По мнению ряда авторов [6, 39, 58, 95, 113], в случаях обширной диссекции после проведенной ангиопластики, наличия резидуального стеноза, а также при возникновении рестеноза после ранее произведенной ангиопластики необходимо имплантировать стент. Хотя нет четких данных, что считать обширной диссекцией интимы? Только в работе Vorwerk D. [113] обширной диссекцией считается диссекция переходящая на бедренные артерии. Нет сообщений о тактике ведения больных с гемодинамически незначимой диссекцией подвздошных артерий после проведенной ангиопластики. Ряд авторов считают, что в любом случае после
баллонной ангиопластики для поддержания долгосрочных результатов необходимо имплантировать стент [42, 66, 77], правда, при длине поражения более 100 мм, а также увеличения числа стентов более 3-х результаты заметно ухудшаются [89]. Проблема рестенозов порождает проблему хирургической тактики у данной категории пациентов. Единичные сообщения не вносят ясности в данной проблеме. С одной стороны, преимуществом ангиопластики является возможность повторных манипуляций, однако Cikrit [39] при 4 рестенозах подвздошных артерий лишь в 2-х случаях удалось выполнить повторную ангиопластику, а в 2-х других операция была завершена аорто-бедренным шунтированием. По мнению Vorwerk [113], в случае рестеноза в стенте можно произвести повторную дилятацию артерии с имплантацией второго стента в зону рестеноза, однако собственного опыта по данной проблеме у него нет.
Основой успеха ангиопластики подвздошных артерий является проходимость путей оттока. При наличии второго блока в артериях инфраингвинальной зоны клиническое улучшение после изолированной ангиопластики артерий притока приводит к клиническому улучшению только у трети пациентов [32, 62, 80]. По данным Jorgensen В. [70], при проходимых путях оттока клиническое улучшение после баллонной ангиопластики подвздошной артерии достигнуто у 81% больных, в то время, как у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента - только у половины (50%).
В отличие от подвздошных артерий, результаты ангиопластики артерий бедренно-подколенного сегмента сильно уступают прямой реконструктивной операции. Так, при реканализации окклюзии ПБА протяженностью 5 см. с последующей баллонной ангиопластикой, Krepel [74] получил 1-летнюю проходимость в 50%, а 2-х летнюю - в 37%. У больных же с критической ишемией, 1-летняя проходимость после ангиопластики бедренной, подколенной или берцовых артерий не превышает 15% [84, 87]. Данные об отдаленной проходимости бедренно-подколенного сегмента после имплантации стентов весьма противоречивы ( от 18% за 3 года по данным Zollikofer [115], до 72% по данным Henry [59] ) и требуют дальнейшего наблюдения.
Учитывая весьма скромные результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, большинство авторов приходят к выводу о том, что в настоящее время оптимальным является выполнение реконструктивной операции, результаты которых известны и хорошо разработаны. По сводным данным Hunink et al.[64], проводившим исследование по литературным публикациям по этой теме, 5-летняя проходимость аутовенозных бедренно-подколенных шунтов находится в пределах 80%, бедренно-проксимальноподколенных шунтов из PTFE - 70-75%, бедренно-дистальноподколенных шунтов — 60-65%, что в 4 раза лучше, чем проходимость после эндоваскулярных процедур.
Стремление клиницистов найти оптимальные варианты лечения больных с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий конечностей привело к идее соединить традиционную и эндоваскулярную хирургию (с целью снижения операционного риска, травматичности и продолжительности вмешательства), чтобы максимально использовать преимущества каждого из них [7, 11, 13, 34, 36, 102]. Ренттенэндоваскулярная дилятация стенозированной подвздошной артерии может быть с успехом использована для улучшения притока, и, таким образом адекватно поддержать успех произведенной прямой реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента [4, 34,44, 52].
Показания для проведения сочетанных операций четко не определены и являются предметом дискуссии. В основном это касается состояния подвздошных артерий. Aburahma [26] выполнял баллонную ангиопластику донорской подвздошной артерии при проведении перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и полагает, что показанием для ангиопластики подвздошной артерии в этих случаях является наличие единственного, гемодинамически значимого стеноза, причем протяженность стеноза должна быть менее 5 см. При протяженности стеноза более 5 см. результаты эндоваскулярного этапа сочетанной операции значительно хуже, 3-х летняя проходимость сочетанных операций при стенозах артерий притока менее 5 см. составила 85%, а при протяженности свыше 5 см. - всего 31% (Aburahma, 2001). Brewster [34] приходит к заключению, что ангиопластика показана как в случае единственного, так и множественного стенозирования общей или наружной подвздошной артерии, а также при сочетании стеноза общей и наружной подвздошной артерии. Glock [51], напротив, не проводит четкой зависимости успеха эндоваскулярного этапа операции от протяженности стеноза подвздошных артерий, а также считает возможным проводить и реканализацию подвздошной артерии при их коротких окклюзиях. Также остается нерешенным вопрос о последовательности и очередности выполнения сочетанных операций. Большинство авторов приходят к выводу, что сочетанной операция считается тогда, когда она выполняется либо одномоментно, либо с интервалом в 1 сутки. [27, 48, 52]. Другие авторы предлагают лечение двухуровневого атеросклеротического поражения у пациентов с высоким риском как сочетание баллонной ангиопластики подвздошной артерии и дистальной хирургической реконструкции по 2-х шаговой технике, с интервалом от 1 до 3-х недель между двумя операциями, где первым этапом производится коррекция путей притока, а затем инфраингвинальная реконструкция [33, 101]. Так, по данным Brewster D.C.[33], в 71% всех сочетанных операций первым этапом в условиях кабинета ангиографии выполнялась чрескожная баллонная ангиопластика или стентирование подвздошных артерий, а затем, через несколько дней -реконструктивная операция на артериях инфраингвинальной зоны. В 25% случаев второй этап выполнялся через несколько недель или даже месяцев после ангиопластики подвздошных артерий (только в 3-х случаях одномоментные операции выполнялись в рентгеноперационной с установленной
Осложнения в ближайшем послеопреационном периоде
Хотим отметить, что мы считаем противопоказанием для проведения эндоваскулярной операции переход стеноза подвздошной артерии на бедренную артерию, тем не менее, в ряде случаев одним из способов лечения таких больных, особенно при наличии высокого риска проведения открытой реконструкции, проводили петлевую эндартерэктомию из бедренной и подвздошной артерии с фиксацией интимы в месте ее обрыва с помощью внутрисосудистого стента.
Важнейшей особенностью данной операции является то, что вначале в подвздошную артерию проводится рентгеновский проводник, а затем выполняется петлевая эндартерэктомия на проводнике под рентгенологическим контролем. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение:
Больной К, 61 года, и/б№ 5813, поступил в отделение в марте 2002 г. с клиникой хронической артериальной недостаточности II Б ст. Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения ФК-Н, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. Эмфизема легких, пневмосклероз. При дуплексном сканировании и аорто-артериографии выявлен критический стеноз НПА слева протяженностью 1 см, дисталънее артерия диффузно стенозирована до 50% просвета с переходом на ОБА. Ствол глубокой артерии бедра стенозирован до 70% бляшкой, исходящей из общей бедренной артерии, ПБА проходима. Больной оперирован. Под перидуральной анестезией выделена ОБА слева с бифуркацией, продольная артериотомия ОБА с переходом на ствол ГБА, по задней стенке общей бедренной артерии с переходом на ствол ГБА фиброзированная атеросклеротическая бляшка. Через артериотомию в аорту проведен гидрофильный проводник Тегито (Рис.34):
В зону обрыва интимы после эндартерэктомии имплантирован саморасширяющийся стент Shnieder 8x40 мм. который затем дополнительно фиксирован баллоном, контрольная ангиография - просвет НПА восстановлен, зон диссекции НПА нет. (Рис 39,40):
Результаты сочетанных операций мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса пациента по отношению к дооперационному периоду. В дополнение к этому, при оценке эффекта реваскуляризации в качестве объективного подтверждения гемо-динамического улучшения, использовался критерий увеличения ЛПИ минимум на 10%, а также, по показаниям, данные послеоперационного дуплексного сканирования.
Всего из 56 сочетанных операций первичный успех достигнут в 52 (92,9%) случаях. В 4-х случаях, развившиеся интраоперационные осложнения привели к изменению операционного плана.
За основу анализа принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Результаты операций представлены ниже в таблице 7: шкала изменений в клиническом статусе
+3 значительное улучшение нет симптомов ишемии, все трофические язвы зажили, ЛПИ нормализовался (вырос больше 90%) 25 (47,2%) больных +2 умеренное улучшение пациент симптомный, но боли появляются при большей физической нагрузке, чем до операции; улучшение как минимум на одну степень ишемии; ЛПИ не нормализовался, но вырос больше, чем на 10%. 24 (453%) больных +1 минимальное улучшение увеличение ЛПИ более чем на 10%, но нет клинического улучшения или, наоборот, клиническое улучшение без прироста ЛПИ, более чем на 10%. 4 (7,5%) больных без изменений нет изменения в степени ишемии и нет увеличения ЛПИ. 0 (0%) -1 незначительное ухудшение нет изменения в степени ишемии, но ЛПИ уменьшился больше, чем на 10%, или, наоборот, ухудшение статуса без уменьшения ЛПИ на 10% и более 0 (0%) -2 умеренное ухудшение усугубление ишемии минимум на одну степень или неожидаемая малая ампутация. 0 (0%) -3 значительное ухудшение ухудшение статуса более, чем на одну степень ишемии, или большая ампутация. 0 (0%) У 47,2% оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде симптомов перемежающейся хромоты не было. Результаты оценены как «значительное улучшение» или +3. Средний послеоперационный ЛПИ составил 99,8% ± 5,2%. 45,3% больных остались «симптомными», однако явления перемежающейся хромоты возникали уже при значительно большей физической нагрузке, 500 метров и более, улучшение достигнуто на 1 степень ишемии - «умеренное улучшение» или +2. Средний послеоперационный ЛПИ составил 71,7% ±14,8%. 7,2% - отмечали уменьшение явлений ишемии, увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 200 метров, но не было значительного прироста ЛПИ, более 10%» - «незначительное улучшение» или +1. Средний послеоперационный ЛПИ был 70,7% +.6,8%. Не было ни одного пациента у которого бы не наступило клинического или гемодинамического улучшения после операции. Ухудшения состояния после сочетанной операции также не отмечено.
Следует отметить что, несмотря на наличие двухуровневого поражения у осложненных больных нам удалось в подавляющем большинстве случаев (94,6%) достигнуть улучшения в клиническом статусе, что свидетельствует в пользу выбранного сочетанного эндоваскулярного и прямого реконструктивного метода лечения данной категории больных.
I группа: Осложнения, которые либо привели в конечном счете к изменению операционной тактики, либо к необходимости проведения повторных реконструктивных вмешательств на артериях аорто-подвздошного либо бедренно-подколенного сегментов на госпитальном этапе. Всего было 4 таких осложнения (7,2%). Следует отметить, что все они были успешно коррегированы, поэтому ухудшения в состоянии оперированной конечности по сравнению с дооперационным состоянием не отмечено. (Табл. 8):
Отдаленные результаты в общей группе
С июля 1997 по апрель 2002 года в Центре сосудистой хирургии прооперировано 53 больных с сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Всего было выполнено 56 первичных одномоментных операций (у 3-х больных одномоментные операции выполнены сразу на обеих нижних конечностях). Также в исследование вошли 2 контрольные группы по 30 больных с окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента без поражения подвздошных артерий. Общая численность больных в исследовании составила 113 человек.
Возраст больных варьировал от 41 до 72 лет и составил в среднем 59, 4 + 6,93 лет. У 13,2% больных была критическая ишемия конечности III и IV стадии, 79,2% больных имели хроническую артериальную недостаточность II Б стадии. У всех пациентов основной причиной поражения артерий был атеросклероз.
В спектре сопутствующей патологии превалировала ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Так, ИБС диагностирована у 35 (66%) больных, постинфарктный кардиосклероз у 9 (17%), артериальная гипертония у 31 (59%), хроническая легочная патология, обусловленная хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, пневмосклерозом у 12 (23%). Наличие двух и более сопутствующих заболеваний отмечено у 34 (66%) пациентов.
Инструментальная диагностика в дооперационном периоде состояла из ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования с цветным картированием кровотока, рентгенконтрастной ангиографии (дооперационной и интраоперационной). В определении гемо динамически значимого стеноза артерий при дуплексном сканировании пользовались критериями спектра доплеровского сдвига частот по Jager. (Jager К. A. et al. 1985). Гемодинамически значимым считали стеноз выше 50%. Ангиография являясь «золотым стандартом» исследования тем не менее имеет свои недостатки из-за одномерности ангиографического изображения, при котором бляшки, располагающиеся на передней или задней стенке артерии значительно хуже различимы, чем бляшки располагающиеся на боковых стенках. Напротив, при цветовом дуплексном сканировании имеется возможность точно измерить степень сужения артерии в В-режиме, режиме ЦДК и ЭК. Поэтому при оценке степени стеноза подвздошных артерий предпочтение мы отдаем дуплексному сканированию. С другой стороны, при дуплексном сканировании достаточно сложно определить протяженность стенозированного участка артерии из-за сложностей с выведением всей подвздошной артерии в одном эхо-окне. Ангиография в масштабе 1:1 позволяет достаточно точно определить протяженность стеноза.
Сочетание ангиографии и дуплексного сканирования позволяет точно определить характер и степень поражения подвздошных артерий.
Показанием к проведению сочетанной операции. мы считаем наличие окклюзии или гемодинамически значимого стеноза артерий бедренно-подколенно-тибиальной зоны в сочетании с гемодинамически значимым (50% и более) стенозом подвздошных артерий. Показания к реконструктивной операции на артериях бедренно-подколенного сегмента общеизвестны и не требуют уточнений. Именно поражение артерий бедренно-подколенного сегмента является ведущим в развитии нарушений регионарной гемодинамики в конечности при этажных поражениях и их коррекция приведет к снижению или полному регрессу хронической артериальной недостаточности. Стенозы подвздошных артерий не определяют в значительной степени нарушение кровообращения в конечности. Тем не менее, в случае их гемодинамической значимости, достоверно возрастает риск развития тромбозов в зоне реконструктивной операции. Вмешательство на подвздошных артериях в первую очередь необходимо для обеспечения адекватного притока и продления функции дистальной реконструкции.
При определении показаний к проведению эндоваскулярного этапа на артериях аорто-подвздошного сегмента мы руководствовались рекомендациями TASC [109], наличием у больного гемодинамически значимого стеноза подвздошных артерий, подтвержденного при дуплексном сканировании и дооперационной ангиографии. Следует отдельно остановиться на поражениях типа С. Хотя при этом типе поражения подвздошных артерий чаще рекомендовано использовать реконструктивную операцию, тем не менее возможно проведение и эндоваскулярного вмешательства, особенно у больных с критической ишемией конечности и высоким риском проведения открытой реконструкции. Больные с окклюзией подвздошной артерии не включались в группу исследования, так как при данном поражении считали коррекцию одного блока достаточной для купирования симптомов ишемии конечности. Противопоказанием для эндоваскулярной операции на подвздошных артериях считали поражение подвздошных артерий D-типа. При типе D методом выбора является реконструктивная операция. Распространение гемодинамически значимого стеноза на общую бедренную артерию также по нашему мнению является одним из противопоказаний для проведения сочетанной операции. С одной стороны, баллонная ангиопластика и стентирование общей бедренной артерии при хирургическом вмешательстве в этой зоне (наложение проксимального анастомоза или пластики) технически невозможна. С другой стороны, необходимая эндартерэктомия из общей бедренной артерии и наружной подвздошной артерии во время сочетанной операции создает дополнительные технические трудности при проведении операции.
Характер первичных эндоваскулярных процедур на артериях аорто-подвздошного сегмента был следующим: Баллонная ангиопластика общей подвздошной артерии — 4; наружной подвздошной артерии - 15, баллонная ангиопластика общей и наружной подвздошной артерии - 9; баллонная ангиопластика и стентирование ОПА - 8; баллонная ангиопластика и стентирование НПА — 6; стентирование ОПА и НПА -11; стентирование НПА и баллонная ангиопластика ОПА — 2. Также в одном случае была произведена баллонная ангиопластика внутри стента НПА. Произведены следующие одномоментные прямые реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование- 13; бедренно-подколенное аллошунтирование (Goreex) - 16; бедренно-подколенное аллошунтирование и профундопластика - 1; профундопластика - 13; эндартерэктомия из ОБА - 7; пластика проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта - 3; бедренно-подколенное ксеношунтирование - 1; эндартерэктомия из ОБА с пластикой проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта - 1. Также в одном случае была выполнена тромбэктомия из бедренно-подколенного аллошунта с пластикой проксимального и дистального анастомозов. У трех пациентов одномоментная рентгенэндоваскулярная операция артерий аорто-подвздошного сегмента и прямая реконструкция, артерий бедренно-подколенного сегмента одновременно выполнена на обеих нижних конечностях.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
