Введение к работе
Актуальность проблемы
Непосредственный успех хирургического лечения
атеросклеротических аорто-подвздошно-бедренных поражений с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после восстановительных операций. Однако от 14,0 до 50,0% больных, перенесших первичную артериальную реконструкцию, в связи с возникшими местными осложнениями нуждаются в повторных хирургических операциях реконструктивного характера (Артюхина Е.Г., и соавт. 2000; Белов Ю.В., и соавт. 1998; Бойко В.В., и соавт. 2001; Герасимов В.Г., и соавт. 1997; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Евдокимов А.Г., и соавт. 2000, Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Покровский А.В., и соавт. 1996; Седов В.М., и соавт. 1997; Шор Н.А., и соавт. 1997; Faidutti В., et al. 1991; Olofsson P., et al. 1995; Schneider J.etal. 1992).
Несмотря на накопленный за многие годы опыт повторных реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, вопросы диагностики, показаний и тактики при выполнении данных вмешательств остаются недостаточно решенными и сегодня (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Говорунов Г.В., и соавт. 1996; Затевахин И.Н., и соавт. 1998; Казанчян ПО, и соавт. 1997; Кузнецов М.Р., и соавт. 2003; Курский А.А., 1994; Леменев В.Л., и соавт 1997; Покровский А.В., и соавт. 1996, Степаненко А.Б., и соавт. 1993, Geroulakos G., et al, 1988; Nevelsteen A., et al, 1991; Valentine R.J., et al. 1995).
Повторные реконструктивно-восстановительные операции выполняются, в основном, при тромбозах эксплантата, гемодинамически значимых стенозах анастомозов, ложных аневризмах сосудистых анастомозов, инфицировании сосудистого заменителя, прогрессировании заболевания в отводящих и приводящих артериях Общепризнанным в данных случаях является хирургический метод лечения, который позволяет сохранить не только функцию конечности, но и жизнь пациента (Вахидов В.В., и соавт. 1985; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Затевахин И.Н, и соавт 1996; Малышев Н.Н., и соавт 1990; Никоненко А.С., и соавт. 1997 Покровский А.В., и соавт 1996; Полянцев А.А., и соавт. 2001 Сафонов В.А., и соавт. 2000; Цветков В.О., и соавт. 2001; Gawenda Н., et al. 1994; Hollier Ці, et.aUL9ftO,; Ricntta J.J., et al. 1991; Valentine
отдаленных осложнении
R.J., et al. 1995)
Различный ' гёне^я
Bt'.o, -'.."-;.> A,
реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях диктует дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям, выбору оптимального операционного доступа, метода хирургической коррекции и определяет сложность и актуальность проблем в лечении этих больных (Барсуков А.Е, и соавт. 2000; Затевахин И.Н., и соавт 1998; Кунгурцев В.В., и соавт 1991; Покровский А.В., и соавт. 1997; Спиридонов А А.., и соавт 2000; Чернявский В., и соавт. 1997; Щербюк АН., и соавт 2002; Carson S.N.,etal. 1983; Curl G.B., etal. 1992; Ricotta J.J , et al. 1991).
При относительной решенности тактических вопросов лечения больных с тромботическими осложнениями (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Леменев В.Л., и соавт. 1997, Chang J.В., 1981; Haiart D.C., et al. 1991) и инфицированием зоны реконструкции (Доминяк А.Б., и соавт. 1993; Затевахин И.Н., и соавт 1996; Reilly L.M., et al. 1987; Ricotta J.J., et al. 1991; Rudich M., et al. 1979) вопрос о хирургическом лечении пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов остается спорным (Барсуков А Е., и соавт. 2000; Говорунов Г.В., и соавт. 1992; Ивченко О.А, и соавт. 2000; Овчинников В.А., и соавт 1998; Покровский А.В., и соавт. 1994; Фокин А.А., и соавт. 2001; Alimi Y , et al. 1995; Meliere D., et al. 1996; Witkowski M., et al. 1996).
Диагностические сложности настоятельно требуют оценки эффективности различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, так как наличие ложной аневризмы сосудистого анастомоза является безусловным показанием для хирургического лечения, ввиду бесперспективности консервативной терапии и возможности развития грозных осложнений.
Многообразие известных факторов в формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента определяет необходимость в уточнении основной патогенетической причины их развития, от которой в значительной степени могла бы зависеть адекватная хирургическая тактика у пациентов с данной тяжелой патологией.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с поздними осложнениями после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с применением синтетического сосудистого заменителя. Основой
исследования является сравнительный анализ клинических данных,
результатов хирургического лечения, микробиологического,
гистологического исследования операционного материала,
показателей липидного обмена и исследования иммунологического
состояния у пациентов с ложными аневризмами сосудистых
анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним
тромбозом эксплантата после хирургической коррекции
артериального кровообращения при атеросклеротическом
поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с
использованием синтетического сосудистого заменителя.
Задачи исследования
-
Оценить роль различных факторов в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
-
Изучить результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.
3 Провести микробиологическое исследование операционного материала у больных с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.
4. Провести гистологическое исследование операционного
материала при хирургическом лечении пациентов с ложными
аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны
реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после
реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с
использованием синтетического сосудистого заменителя.
-
Провести исследование липидного обмена у больных с данными осложнениями.
-
Изучить показатели иммунологического статуса у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя
7 Оценить эффективность различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
8 Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с изолированной ложной аневризмой проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента эксплантатом.
9. Выработать оптимальную хирургическую тактику у больных с
изолированной ложной аневризмой дистального анастомоза после
реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с
использованием синтетического сосудистого заменителя
10. Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с
сочетанными ложными аневризмами проксимального и дистального
анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного
сегмента эксплантатом.
11 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя
Научная новизна
Впервые проведено комплексное микробиологическое и
гистологическое исследование, изучены показатели липидного
обмена и иммунологического состояния у пациентов с поздними
осложнениями реконструктивных операций при
атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя
Впервые на основе сравнительного анализа полученных результатов исследований определена решающая роль фактора хронического воспаления в зоне реконструкции в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте Выявлено, что хроническое воспаление в зоне реконструкции приводит к развитию ложной аневризмы сосудистого анастомоза в аорто-подвздошно-бедренном сегменте вне зависимости от срока после первичной реконструктивной операции.
Проанализирована роль различных факторов в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Выявлено, что другие общеизвестные факторы развития ложных аневризм сосудистых анастомозов носят отягощающий характер.
Определено преимущество комплексного ультразвукового исследования зоны реконструкции в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов Выявлено, что наибольшая информативность, оцененная по
критериям чувствительности, специфичности и точности, достигнута при проведении комплексного ультразвукового исследования.
Определены тактические решения при хирургическом лечении пациентов как с изолированными, так и с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте
В работе впервые прослежены 5-летние результаты хирургического лечения пациентов в зависимости от характера ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, свидетельствующие о высокой эффективности повторных реконструктивных операций при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
Практическая значимость работы
Микробиологическое исследование операционного материала при поздних осложнениях реконструктивных операций с применением синтетического сосудистого заменителя при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента показало, что при ложных аневризмах сосудистых анастомозов наиболее частым микробным агентом является эпидермальный и золотистый стафилококк, при инфицировании эксплантата - смешанная бациллярная и кокковая флора При позднем тромбозе зоны реконструкции результаты микробиологического исследования были отрицательными.
При гистологическом исследовании препаратов артериальной стенки в области анастомоза выявлены изменения, вызванные независимо от срока развития ложной аневризмы продуктивным хроническим воспалением, при инфицировании эксплантата -признаки острого гнойного воспаления, при поздних тромботических осложнениях - фиброзно-дегенеративные изменения.
Исследование основных показателей липидного обмена у пациентов с поздними осложнениями выявило наличие менее выраженной дислипидемии при ложных аневризмах сосудистых анастомозов, чем у больных с тромботическими осложнениями.
Изучение основных показателей иммунного статуса не выявило значительных отклонений Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов и с поздними тромбозами эксплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте При инфицировании зоны реконструкции отмечено изменения ряда показателей, характеризующих напряжение гуморального иммунитета.
В работе определен тактико-диагностический алгоритм при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
Предложены оптимальные тактические варианты хирургического лечения пациентов с ложной аневризмой проксимального анастомоза в зависимости от уровня его первичного формирования
Определены показания для экстраанатомических вариантов реваскуляризации конечности при хирургическом лечении ложной аневризмы дистального анастомоза с одномоментной резекцией последней из отдельного доступа.
Разработаны тактические варианты при хирургическом лечении пациентов с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя
Основные положения, выносимые на защиту
-
Методом выбора в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов является комплексное ультразвуковое исследование зоны реконструкции
-
Ведущую роль в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента играет хроническое воспаление в области анастомозов
-
Учитывая роль инфекционного фактора, хирургическая тактика лечения пациентов с данной патологией должна носить дифференцированный характер в зависимости от локализации ложных аневризм сосудистых анастомозов.
4. Метод хирургического лечения инфицирования сосудистого
заменителя должен заключаться в экстраанатомической
реваскуляризации конечностей с одномоментным удалением
инфицированного сосудистого заменителя до развития аррозивного
кровотечения.
-
При позднем тромбозе эксплантата методом выбора первичной реконструкции является закрытая ретроградная тромбэктомия с пластикой дистального анастомоза
-
Дислипидемия у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов менее выражена, в сравнении с аналогичными показателями при тромботических осложнениях
7. Количественная характеристика Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов не имеет существенных отклонений
Реализация работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Республиканская больница им В А. Баранова» МЗ Республики Карелия (185019, Республика Карелия, г Петрозаводск, ул Пирогова, 3), Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (185020, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул Кирова, 40), Кемской центральной районной больнице (186600, Республика Карелия, г. Кемь, ул Энергетиков, 6), Сегежской центральной районной больнице (186420, Республика Карелия, г Сегежа, ул Мира, 40), Надвоицкой районной больнице N2 Сегежского района (186430, Республика Карелия, п. Надвоицы, ул. Ленина, 12). Теоретические выводы используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского госуниверситета (185640, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, 33).
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на, XYIII, XX научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 1995; Санкт-Петербург, 1997), на заседании общества хирургов Карелии (1999), на научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва-Петрозаводск, 1996), на YI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997), на II и УН ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им АН. Бакулева (Москва, 1998, 2003), на научно-практическом семинаре "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода" (Петрозаводск-Санкт-Петербург, 1999), на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад. И П. Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 25-летию ГКБ № 26 г Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000), на II международной научно-практической конференции "Болезнь Ходжкина" (Петрозаводск, 2001), на 51-ом интернациональном конгрессе Европейского
общества сердечно-сосудистых хирургов (Helsinki, 2002), на региональной научно-практической конференции "Проблемы современной ангиологии" (Санкт-Петербург, 2003), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на третьей Международной междисциплинарной конференции - Петрозаводск.-2004.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 14 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")