Введение к работе
Актуальность проблемы.
Большинство больных, которым необходимо оперативное лечение в связи с аневризмой инфраренального сегмента аорты (АИСА) и подвздошных артерий или из-за их окклюзионно-стенотического поражения – лица зрелого и пожилого возраста. Выявление злокачественной опухоли легкого или органов брюшной полости у этих больных может быть вероятной клинической ситуацией (Важенин А.В. и соавт., 2006; Jordan G., 1966; Szilagy D.E. et al., 1967). Наличие злокачественной опухоли является значимым фактором операционного риска и одной из основных причин летального исхода в отдаленные сроки (Ennker J. 1999; Schermerhorn M.L., 2005; Tsuji Y., 2005). Аневризма брюшной части аорты нередко выявляется у больных со злокачественной опухолью предстательной железы, почки, ободочной кишки и др. (Schermerhorn M.L., 2005). Протокол лечения таких больных с сочетанной патологией, включая вопросы диагностики и лечебной тактики, до сих пор в полной мере не разработан (Важенин А.В. и соавт., 2006; Luebke T. et al., 2002).
Истинную частоту встречаемости аневризмы, а также стеноза или окклюзии в аорто-подвздошном сегменте и злокачественной опухоли трудно достоверно определить (Shalhoub J., 2009). Впервые D.E. Szilagy et al., (1967) сообщили о сочетании АИСА и злокачественной опухоли у 4 % больных и сформулировали при данной клинической ситуации этапную лечебную тактику, основные положения которой не потеряли своего значения по сей день. По данным А.А. Фокина и соавт., (2006) частота сочетанных злокачественных новообразований со значимыми атеросклеротическими изменениями аорты и артерий составляет 5,4 % случаев. В целом, АИСА и злокачественная опухоль были констатированы в 1,2-22 % случаев (Szilagy D.E. et al., 1967; Matsumoto K., 2002; Tsuji Y., 2005; Shalhoub J., 2009). Недостаточно изучены вопросы, касающиеся лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и злокачественными опухолями (Valentine R.J., et al. 1998).
Не решен вопрос этапности оперативных вмешательств при сочетании аневризмы аорты, подвздошных артерий и злокачественных новообразований.
Приоритетным является лечение более опасного для жизни заболевания. Рекомендуется избегать симультанных операций, которые увеличивают риск развития инфекции протеза и других осложнений (Szilagy D.E. et al., 1967; Schermerhorn M.L., 2005). Вместе с тем, ряд авторов считают допустимым выполнение симультанной операции при аневризме и злокачественной опухоли, что позволяет добиться излечения больного в один прием без возможных осложнений, включая разрыв нерезецированной аневризмы (DeMasi R., 1994; Komori K., 1994; Noel A., 1999; Grego F., 2003; Georgopoulos S., 2004; Kato T., 2005; Shimada Y., 2005; Veraldi G.F., 2008).
В последнее время у таких больных производят «выключение» аневризмы с помощью эндоваскулярного протезирования стент-графтом первым этапом или через несколько дней после операции по поводу злокачественной опухоли (Tsuji Y., 2005; Sheen A.J., 2006; Morimoto Y., 2007; Veraldi G.F., 2008; Shalhoub J., 2009).
Применение предоперационного скрининга у пациентов с существенным атеросклеротическим поражением брюшной аорты, подвздошных артерий и высоким риском развития рака является одним из путей улучшения результатов их лечения (Cron J.P., 1994; Ennker J. 1999).
Таким образом, рекомендации по ведению больных с окклюзионно-стенотическим и аневризматическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями носят противоречивый характер и требуют дальнейшей разработки и изучения.
Цель исследования.
Определить лечебную тактику при окклюзионно-стенотических и аневризматических поражениях аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости с целью улучшения результатов лечения больных.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту сочетания аневризмы инфраренального сегмента аорты (АИСА) и злокачественных новообразований легких и органов брюшной полости.
2. Изучить частоту сочетания окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного сегмента (ОСПАПС) и злокачественных новообразований легких и органов брюшной полости.
3. Изучить симптоматику, особенности клинического течения и результаты лечения при различных вариантах сочетания окклюзионно-стенотического и аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли легких или органов брюшной полости.
4. Разработать алгоритм обследования больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента при злокачественных новообразованиях легких или органов брюшной полости.
5. Разработать лечебную тактику у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными новообразованиями легких или органов брюшной полости.
Научная новизна.
Установлена частота сочетания аневризмы инфраренального сегмента аорты, окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного сегмента со злокачественными опухолями легких или органов брюшной полости.
Определены наиболее частые локализации злокачественных опухолей при сочетании окклюзионно-стенотического и аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и рака.
Обоснована значимость всестороннего клинического и инструментального обследования больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента для выявления злокачественной опухоли легких и органов брюшной полости.
Разработана тактика лечения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными новообразованиями легких или органов брюшной полости.
Практическая значимость работы.
Разработан протокол лечения больных с АИСА и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента, предусматривающий выявление больных с онкологической патологией при всестороннем клиническом и инструментальном обследовании с помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, а также при наличии показаний и мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости, бронхоскопии, ирригоскопии и колоноскопии. При выполнении реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте с использованием трансперитонеального доступа необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления злокачественных новообразований.
В зависимости от очередности выявления поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли легких или органов брюшной полости выделены три группы больных: первая – рак диагностирован изначально и позднее выявлено окклюзионно-стенотическое или аневризматическое поражение аорто-подвздошного сегмента; вторая –злокачественная опухоль легких и органов брюшной полости выявлена одновременно с сосудистым поражением; третья – изначально диагностировано поражение артерий и затем рак.
Установлены абсолютные показания к оперативному лечению для каждого из заболеваний: ишемия нижних конечностей III – IV стадии по Фонтейну-А.В. Покровскому, осложнения АИСА (разрыв или предразрывное ее состояние); осложнения со стороны злокачественной опухоли (перфорация, обструкция и кровотечение).
После выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте необходимо тщательное диспансерное наблюдение за больными, так как у части из них в отдаленные сроки после операции выявляется злокачественная опухоль.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные с окклюзионно-стенотическим и аневризматическим поражением аорто-подвздошного сегмента имеют высокий риск развития злокачественных опухолей различной локализации.
2. Необходимо всестороннее клиническое и инструментальное обследование больных для выявления сочетания окклюзионно-стенотических и аневризматических поражений аорто-подвздошного сегмента со злокачественными опухолями легких или органов брюшной полости.
3. Диагностика сочетаний окклюзионно-стенотического и аневризматического поражений аорто-подвздошного сегмента со злокачественными новообразованиями должна основываться на выраженности кардинальных симптомов обоих заболеваний, а также их осложнений.
4. Лечение сочетанных поражений аорто-подвздошного сегмента и злокачественных опухолей должно быть индивидуальным. Возможно как выполнение симультанных операций, так и этапных оперативных вмешательств.
Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании.
Автор разработала протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости, принимала непосредственное участие в дооперационном обследовании, выполнении оперативных вмешательств и в лечении больных после операции. Произвела статистическую обработку материала.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2009) и научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2009» (Санкт-Петербург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 отечественных и 119 иностранных источников. Работа изложена на 130 траницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками.
