Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах мира, приводящем к наибольшему количеству смертей, случаев инвалидности и затратам, по сравнению с любым другим заболеванием [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Чазов Е.И., 1992; Topol Е., 2008].
Среди пациентов с ИБС, многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [Бабунашвили A.M., Иванов В.А., 2000; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Gibbons R. et al., 1999; Topol E., 2008]. Согласно статистике, от 40% до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Abrams J., 2005; Gersh В. et al., 1997; Topol E., 2008]. Как правило, данная группа представлена больными со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор метода лечения данной категории пациентов.
У пациентов с тяжелым поражением коронарного русла (сочетание поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с двух или трехсосудистым поражением коронарных артерий) предпочтение отдается операциям КШ. Тем не менее, наличие тяжелой сопутствующей патологии существенно повышает риск операции КШ, в этом случае проведение 4KB нередко является единственным методом лечения, способным улучшить качество жизни таких пациентов [Алекян Б.Г. и соавт., 2002; Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Patel М. et al., 2009; Wijns W. et al., 2010].
Проведенные ранее исследования выявили преимущество операций КШ перед 4KB в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда (ИМ) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [Hueb W. et al., 2007; Hueb W. et al., 2004; Legrand V. et al., 2004; Rodriguez A. et al., 2005; Serruys P. et al., 2001]. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП) открыло новые возможности в лечении данной тяжелой категории пациентов и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда [Banning A. et al., 2010; Kappetein A. et al., 2006; Kapur A. et al., 2010; Kukreja N. et al., 2009; Rodriguez A. et al., 2007; Serruys P. et al., 2009; Serruys P. et al., 2005].
До настоящего времени в сердечно - сосудистой хирургии существовало мнение о том, что исход заболевания у больных с многососудистым поражением коронарного русла во многом зависит от того, насколько полной была реваскуляризация миокарда. Результаты некоторых исследований показали, что пациенты, у которых была достигнута полная реваскуляризация миокарда, имели лучшую выживаемость и более гладкое течение заболевания [Jones Е. et al., 1983; Patil С. et al., 2001; Topol E.J., 2008]. Тем не менее, в ряде других исследований выявлено, что с увеличением продолжительности наблюдения, клинические результаты у данной категории пациентов не отличаются от аналогичных, у больных с неполной реваскуляризацией миокарда [Ong A. et al., 2006; Patil С. et al., 2001; Topol E., 2008]. Таким образом, возникает вопрос - а всегда ли необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда? Несмотря на то, что в сердечно-сосудистой
хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время еще менее убедительные [Bourassa М. et al., 1992; Hannan Е. et al., 2006; Ijsselmuiden A. et al., 2004; Martuscelli E. et al., 2008; van den Brand M. et al., 2002].
У некоторых пациентов, необходимость в достижении полной реваскуляризации отсутствует, поскольку окклюзированная артерия может кровоснабжать зону нежизнеспособного миокарда. Кроме того, пациенты, у которых возможно достижение полной реваскуляризации миокарда, обычно имеют менее измененные коронарные артерии и лучшую сократительную способность миокарда, что может объяснять более благоприятное течение заболевания в этой группе. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что единственным фактором, от которого зависит выживаемость пациентов после КШ, является не полнота реваскуляризации миокарда, а состояние сократительной способности миокарда [Buda A. et al., 1981; Chung С. et al., 2003; Jones E. et al., 1983; Patil С et al., 2001].
Отдельного внимания заслуживают пациенты с пограничными стенозами коронарных артерий, у которых достаточно легко провести полную реваскуляризацию миокарда, однако по данным последних исследований показано, что на фоне адекватной медикаментозной терапии указанные стенозы могут оставаться неизмененными в течение длительного времени [Pijls N. et al., 2010; Pijls N. et al., 2007; Shaw L. et al., 2008]. Кроме того, использование большого количества стентов увеличивает риск возникновения осложнений во время вмешательства и рестеноза в отдаленном периоде и, как следствие, необходимости в повторной реваскуляризации.
В настоящее время актуальным и малоизученным вопросом является возможность использования тактики частичной (неполной) функционально адекватной реваскуляризации миокарда, когда с помощью инвазивных или неинвазивных методик определяется «симптомный» стеноз, ответственный за ишемию миокарда и проводится его стентирование [Ambrose J. et al., 1985; Faxon D. et al., 1992; Jones E. et al., 1983].
Таким образом, оценка ближайших и отдаленных результатов полной и функционально адекватной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, а также определение факторов риска, препятствующих достижению необходимого объема реваскуляризации миокарда, делают актуальным проведение данного исследования, направленного на поиск возможностей по улучшению результатов лечения у данной категории больных.
Цель и задачи исследования
Изучить возможности повышения эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
Задачи исследования:
1. Определить факторы риска, препятствующие выполнению необходимого объема реваскуляризации миокарда.
Сравнить эффективность различных эндоваскулярных тактик лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла на госпитальном этапе и в отдаленном периоде (до 1.5 лет) наблюдения.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла, в зависимости от вида имплантируемого стента.
Оценить влияние риска проведения 4KB по шкале SYNTAX Score на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
Впервые, в России, проведено рандомизированное исследование, посвященное сравнению эффективности различных тактик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Выявлены факторы риска, препятствующие выполнению необходимого объема реваскуляризации миокарда. Доказано, что тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла имеют сопоставимые непосредственные и отдаленные клинические результаты. Установлено, что неполная (функционально неадекватная) реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла приводит к снижению непосредственного клинического успеха 4KB, повышению частоты развития ИМ и повторных операций КШ в отдаленном периоде. Выявлено, что применение СЛП независимо от тактики реваскуляризации миокарда приводит к достоверному снижению частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что применение шкалы SYNTAX Score обладает высоким прогностическим значением в оценке риска проведения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования позволяют обратить внимание кардиологов, специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, сердечно-сосудистых хирургов на дифференцированный подход к лечению пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Использование тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла одинаково эффективно и безопасно, а также значительно улучшает клиническое течение заболевания. При этом, тактика функционально адекватной реваскуляризации миокарда является экономически выгодной, так как способствует сокращению количества используемого расходного материала, включая стенты. Кроме того, уменьшение количества имплантируемых стентов при проведении функционально адекватной реваскуляризации миокарда ведет к снижению частоты развития рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде наблюдения, что способствует улучшению отдаленных клинических результатов. Продемонстрирована высокая эффективность применения шкалы SYNTAX Score в оценке тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Результаты диссертации
внедрены в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011г.), II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, Беларусь, 2011). Апробация диссертации состоялась 21 октября 2011 года на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов и отдела хирургии сосудов НИЦ 1МГМУ им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
