Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность сочетания коронарной болезни с поражением брахиоцефальных артерий при наличии сужения просвета сонной артерии более 50 % по данным Работникова B.C. с соавт. (1989), Faggoli G.L (1990), Salasidis G.C. (1995) колеблется от 5,6 до 17,0 %. По данным Schwartz L.B. (1995) до 12% пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда(РМ), требуют и восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях. Наличие подобного сочетания заболеваний приводит к резкому увеличению числа церебральных осложнений после операции аортокоронарного шунтирования (Кертцман В.П. с соавт., 1992: Maskey W.C., 1996). До настоящего времени продолжает дискутироваться проблема тактики хирургического лечения сочетания коронарной и каротидной болезни. Показания к реваскуляризации миокарда и реваскуляризации головного мозга(РГМ) в отдельности полностью установлены. Некоторые авторы продолжают утверждать, что возможно выполнение РМ при наличии «неполноценного» мозгового кровотока (Ivey T.D., 1986). Другие придерживаются тактики одновременной реваскуляризации обоих сосудистых бассейнов (Алшибая М.Д., 1998; Pome G., 1991). Достаточно обоснованную позицию занимают и сторонники стадийного подхода (Hertzer N.R., 1989). Несмотря на то, что исследования по проблеме ведутся продолжительное время, единого взгляда на хирургическую тактику не выработано. Многие авторы указывают на необходимость проведения многоцентровых исследований с целью разработки хирургической тактики (Mackey W.C., 1996; Moore W.S., 1994).
Актуальность проблемы продиктована возрастающим количеством нуждающихся в реваскуляризации миокарда и реваскуляризации головного мозга, нерешённостью вопросов хирургической тактики, объемностью материальных затрат на диагностику и лечение, сложностью лечения осложнений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать тактику хирургического лечения больных с сочетанием ишемической болезни сердца и поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны, способствующую снижению риска развития неврологических осложнений при операции реваскуляризации миокарда.
-
С помощью ультразвуковых методов исследования изучить гемодинамику в неизмененных и пораженных брахиоцефальных артериях на этапах хирургического лечения ИБС.
-
Выявить группу пациентов, для которых обоснована необходимость восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях перед реваскуляризацией миокарда.
-
Изучить причины развития неврологических осложнений и эффективность защиты головного мозга в процессе выполнения операции каротидной эндартерэктомии путем использования временного внутрипросветного шунтирования.
-
Сравнить эффективность этапного или одновременного хирургического лечения больных, имеющих сочетанное поражение коронарных артерий и брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной и зарубежной практике для оценки обоснованности показаний к операции на брахиоцефальных артериях и прогнозирования возможности развития неврологических осложнений после реваскуляризации миокарда использовано изучение объемной скорости кровотока в общих сонных артериях с применением ультразвуковых методов исследования.
Впервые объективно обоснована необходимость первоочередного восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях у больных, имеющих сочетанную патологию коронарных и брахиоце-
фальных артерий, как при стадийной, так и при этапной тактике хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Введён в практику метод объективной количественной оценки мозгового кровотока через общие сонные артерии у пациентов страдающих ИБС в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны для определения тактики хирургического лечения.
Доказана необходимость первоочередного восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях перед коронарной операцией.
Использован и отработан хирургический приём конструирования анастомоза эксплантопротеза с аортой в месте её канюляции у пациентов с интраторакальным поражением брахиоцефальных артерий.
Уточнены показания для применения метода временного внутрипросветного шунтирования для защиты головного мозга от ишемии.
Определен комплекс мероприятий для профилактики неврологических осложнений после реваскуляризации головного мозга.
На основе оценки различных тактических подходов к лечению больных с сочетанием коронарной болезни и поражения брахиоцефальных артерий разработана хирургическая тактика, приемлемая и безопасная для пациентов в условиях Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы, позволяющая снизить количество неврологических осложнений после реваскуляризации миокарда.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
2— съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине (г. Москва, 1995); на 17— Всемирном конгрессе ангиологов
(г. Лондон, 1995); на 22— Всемирном конгрессе сердечно-сосудистых
хирургов (г. Киото, 1995); на 4Ш Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 1998); на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. БАКоролёва и кафедры лучевой диагностики института последипломного образования НГМД и коллектива сотрудников ОСККБ (г.Нижний НовгороД, 1999).
По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ. Методы измерения объёмной скорости кровотока(ОСК) в брахиоцефальных артериях у пациентов с ИБС внедрены в диагностическую практику отделения функциональных методов исследования Нижегородского Областного диагностического центра.
Диагностические подходы, тактические и технические приёмы, разработанные в ходе проведения исследования, внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной областной клинической кардиохирургической больницы (г.Нижний Новгород).
Научные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени Б. А. Королёва Нижегородской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий по теме «Хирургическое лечение ишемической болезни сердца».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 106 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора использованной литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, двух глав полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована восемью рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель состоит из 34 отечественных и 94 иностранных источников.
