Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Хирургическое лечение пациентов с ибс при поражении ствола левой коронарной артерии (обзор литературы)
1.1. Встречаемость поражения ствола левой коронарной артерии и особенности клиники заболевания 17
1.2. Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии 20
1.3. Хирургические аспекты лечения пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии (современное состояние вопроса) 23
1.3.1. Патогенез поражения СтЛКА и показания к стентированию или АКШ 24
1.3.2. Разумное объяснение АКШ как процедуры выбора при поражении ствола ЛКА .25
1.3.3. Современные результаты АКШ при стволовом стенозе 25
1.3.4. «Покрытые» стенты при стенозе ствола ЛКА 27
1.3.5. Сравнение АПИС и АКШ в лечении стеноза ствола ЛКА 31
1.3.6. Тромбоз стентов с покрытием .33
1.3.7. Хирургическое лечение пациентов старческого возраста с ИБС и поражением ствола ЛКА 33
Заключение 35
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2. 1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.2. Методы исследования пациентов 41
2.3. Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения 51
ГЛАВА III Оперативное лечение ибс, обусловленное поражением ствола левой венечной артерии 54
3.1. Клинические, ангиографические особенности пациентов с устьевым стенозом ствола ЛКА (1 группа) и методы их лечения 56
3.2. Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения 62
3.3. Клинические, ангиографические особенности пациентов с дистальным стенозом ствола ЛКА (3 группа) и методы их лечения 73
3.4. Обоснование тактики лечения пациентов со стволовым стенозом ЛКА 79
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты хирургического лечения в исследуемых группах
4. 1. Особенности ведения до- и постперфузионного периодов операции у пациентов при поражении ствола левой коронарной артерии 85
4.2. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии 87
4.3. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии 89
4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения .91
4.5. Госпитальная летальность 95
ГЛАВА V. Отдаленные результаты хирургического лечения в исследуемых группах 96
- заключение .100
- выводы 109
- практические рекомендации 110
- список литературы
- Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии
- Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения
- Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения
- Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии
Введение к работе
Актуальность темы
В начале 90-хх годов прошлого века стенозы ствола левой коронарной
артерии (стЛКА) встречался у 4-6% пациентов с ИБС [С.А.Вищипанов 1988,
Е.П.Кохан 2000, Ю.А.Шнейдер 2003, B.R.Chaitman 1981] и в 95% случаев
являлся изолированным. На сегодняшний день выявляется около 20%
пациентов с атеросклеротическим сужением стЛКА и в 90% случаев - в
сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. По данным
принятых к практике руководств (ESC/EACTS, ACC/AHA/ESC)
хирургическое лечение стеноза стЛКА представлено двумя методами -
ангиопластикой и стентированием (АПиС) или аортокоронарным
шунтированием (АКШ), что подтверждено отечественными авторами
[Б.В.Шабалкин 2001, И.А.Борисов 2009]. Сочетание этих методов и анализ
результатов в литературе отражены недостаточно. За последние годы
проведено большое количество международных рандомизированных
исследований («Stent or Surgery»-2002, «ARTS»-2004, «ERACI II»-2005,
«SYNTAX»-2008), направленных на всестороннее сравнение
интервенционного метода лечения патологии коронарных сосудов и
оперативного. Заключение по данным исследованиям можно свести к
следующему:
- При современном развитии технологий, отдаленные и ближайшие
результаты лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного
русла - АПиС и АКШ - достоверно не различимы. Однако частота повторных
вмешательств после АПиС достоверно превышает таковую после АКШ
[Morh 2013].
- Разработка четких показаний к тому или иному методу лечения – путь к
достижению наилучшего ближайшего и отдаленного результата лечения
атеросклеротически измененных коронарных артерий.
Те же концепции напрямую относятся к пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом стЛКА. Особое внимание стоит
уделять пациентам старшей возрастной группы.
Тяжесть исходного состояния среди этих пациентов обусловлена высоким
функциональным классом (ФК) по CCS/NYHA и сопутствующей патологией
[Р.С. Акчурин 2004].
Особенности данной возрастной группы требуют более взвешенного подхода
к выбору хирургической техники при выполнении АКШ - шунтированию в
«минимально необходимом объеме», что позволяет снизить время
искусственного кровообращения, которое столь пагубно сказывается на
стареющем организме в целом, и, несомненно, требуют более внимательного
мониторинга состояния органов и систем, своевременной и адекватной
медикаментозной поддержки.
Все вышеизложенное диктует необходимость дифференцированного подхода к использованию различных видов реваскуляризации у пациентов с ИБС при различных формах стеноза ствола левой коронарной артерии, с учетом факторов операционного риска и локализации патологических изменений.
Цель исследования:
улучшить результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии путем оптимизации методов реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования.
1. Разработать дифференцированный подход к выбору методов
реваскуляризации у различных групп больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии, исходя из особенностей анатомической локализации поражения и степени нарушения коронарного кровообращения.
2. Оценить эффективность различных методов реваскуляризирующих
операций у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии в
ближайшие и отдаленные сроки.
3. Определить показания и противопоказания к выполнению различных
типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС при различных
формах поражения ствола левой коронарной артерии.
4. Выявить частоту осложнений, развивающихся при выполнении
реваскуляризирующих операций по поводу критического сужения ствола
левой коронарной артерии, и их влияние на ближайшие и отдаленные
результаты.
Научная новизна.
Разработан дифференцированный подход к выбору методов
реваскуляризирующих операций у больных ИБС с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии, основанный на комплексной оценке тяжести их состояния и анатомической локализации изменений коронарного русла, с учетом факторов операционного риска.
Сформулировано и использовано в клинической практике
оригинальное разделение патологических изменений в стволе левой
коронарной артерии с учетом возможности выполнения различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС, исходя из особенностей анатомической локализации процесса.
Дана оценка эффективности применения дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС, в зависимости от формы поражения ствола левой коронарной артерии.
Практическая ценность работы.
Улучшены результаты хирургического лечения больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии.
Разработан алгоритм выбора метода реваскуляризации, основанный на
комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Для достижения максимального эффекта хирургического лечения больных
ИБС при стенозе ствола левой коронарной артерии необходим
дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризирующих
операций, основанный на комплексной оценке анатомической локализации
поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов
операционного риска.
-
Обоснована практическая целесообразность выделения различных групп пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, основанная на комплексной оценке клинической, гемодинамической и ангиографической их характеристик, что позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору адекватного для каждого конкретного пациента метода реваскуляризации.
-
Показана эффективность дифференцированного подхода к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами критического сужения в стволе левой коронарной артерии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники сердечно-сосудистой хирургии Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр» им. П.В.Мандрыка Министерства обороны РФ и широко применяются при лечении больных ИБС атеросклеротическими изменениями ствола левой коронарной артерии.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения доложены и обсуждены на 14-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); на 17-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); на 25-м Международном кардиоваскулярном конгрессе (Австрия, Цурс, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 научные статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии
Со времени описания первого наблюдения смерти пациента от инфаркта миокарда (ИМ), причиной которого явилась окклюзия ствола левой коронарной артерии (стЛКА), сделанного I.Herrick в 1912 году, прошло более 50 лет, прежде чем проблема лечения ИБС с поражением стЛКА стала предметом пристального внимания многих исследователей. Прижизненная диагностика поражения СЛКА и эффективная помощь пациентам стали реальностью, благодаря внедрению в клиническую практику селективной коронарной ангиографии (КАГ) и операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3-7,36,47,84,134].
По данным КАГ поражение стЛКА наблюдается у 4-8% пациентов с ИБС [1,4,31,68,76,86,121,137]. Однако, D. L. Jeffery et al.(1983) выявили поражение СЛКА у 15,5% обследованных пациентов и объяснили это тем, что средний возраст пациентов их группы был на 10-14 лет выше, чем в группах пациентов других исследователей.
Случаи изолированного поражения стЛКА в хирургических группах пациентов составляют 1,5-13% [48,92,111,112,125,131]. Это указывает на то, что в большинстве случаев стенозирования стЛКА сочетается с поражением других коронарных артерий (КА).
Так, M.De Mots et al. (1975) сообщили о значительном сужении стЛКА и 3 КА у 70% обследованных пациентов, G.Lawrie et al.(1979) -у 81% пациентов. По данным D.L. Jeffery et al. (1983) помимо поражения стЛКА, 91% пациентов имели множественные стенозы венечных артерий. Сочетание гемодинамически значимого сужения стЛКА и атеросклеротического поражения правой коронарной артерии (ПКА) наблюдается довольно часто. Так, H.J. Zeft et al.(1974), F.D. Loop et al.(1979) выявили значительное поражение ПКА у 66% обследованных пациентов, G.Lawrie et al.(1979)- у 75% пациентов, а R.P. Anderson et al.(1979) - даже у 93% пациентов. Полная окклюзия СЛКА при селективной КАГ встречается редко. Н.С. Бусленко и соавт.(1984) на 1300 КАГ выявили окклюзии стЛКА у 9 из 169 пациентов с поражением стЛКА. Считают, что окклюзия стЛКА редко встречается при КАГ вследствие быстрой смерти пациентов после наступления полной его закупорки [8,75,97,109]. При этом отмечают также малый процент окклюзии стЛКА в структуре окклюзии всех крупных сосудов [8,12,13,17,51]. G.Reul et al.(1971) сообщают об окклюзии стЛКА у 2 из 167 пациентов с окклюзией одной или более КА. G.Baroldl, G.Scomazzonl в 1966 г. при патанатомическом вскрытии обнаружили окклюзию стЛКА лишь в одном случае на 213 исследований, в то время как полная окклюзия ПКА имелась в 39 из 183 случаев. Значительные нарушения коронарного кровообращения в миокарде пациентов с ИБС при поражении стЛКА обус ловливают тяжелую клинику заболевания и повышенный риск развития ИМ или внезапной смерти [2,6,14,58,66,96,112,122,136]. Это позволило ряду авторов [14,21,22,49,108,112] отождествлять это состояние с нестабильной стенокардией (НС), независимо от тяжести клинического состояния, a M.S.Jotsman et al.(1973) образно назвать стЛКА "артерией внезапной смерти". Наличие НС при стенозировании стЛКА в литературе вариабельно. Taк, H.J. Zeft et al.(1974), R.Vajaaynagar et al.(1980) указывают, что НС имеет место у 75-83% пациентов, в то время как Y.Klto et al.(1984) наблюдали ее только у 24% обследованных пациентов с поражением стЛКА. Н. С.Бусленко, Л.С.Василькова (1982) среди пациентов с НС выявили гемодинамически значимое сужение стЛКА у 38,3% пациентов. Поражение стЛКА можно подозревать на основании "короткого" анамнеза (сроком до 2 лет) заболевания, или резкого ухудшения состояния пациента в большие сроки [9,10,34,56,130,142,143,147]. Однако электрокардиограмма (ЭКГ) в покое при этой форме заболевания у большинства пациентов не отличается от ЭКГ больных с другой локализацией поражения, а у ряда пациентов от нормы [31-33]. По данным P.Lavlne et al.(1972) доля таких пациентов составила 6,7%; по данным W.C.Alford et al. (1974) - 8,6%; M.De Mots et al. (1975)- 20,1%. Проба с физической нагрузкой была положительной в 78 100% случаев [31,41,44,54,90,94,135]. При этом характерными являются депрессия сегмента ST от изоэлектрической линии более 2 мм и длительный восстановительный период более 6 мин.[10,31]. Летальность у пациентов с депрессией сегмента ST на 2 мм и более при пробе с физической нагрузкой в 8 раз выше, чем в случаях депрессии сегмента ST менее 0,9 мм [117]. В то же время И.Х.Рабкин и соавт.(1984) не выявили никаких особенностей велоэргометрической пробы у больных с поражением стЛКА. В последнее время появились работы, свидетельствующие о возможности неинвазивной диагностики атеросклеротического поражения стЛКА с помощью ультразвукового секторального сканирования [1,156,157]. Однако, ценность и эффективность этого метода полностью не раскрыты и требуют дальнейших исследований. По данным Ю.С.Петросяна, Л.С.Зингермана, Н. С. Бусленко (1977) пациенты с поражением стЛКА имеют характерные особенности. К ним, в первую очередь относится тяжелая стенокардия: ночные боли, боли во время или после еды, на фоне низкого порога толерантности к физической нагрузке, глубокой депрессии сегмента ST и длительного восстановительного периода. Стенокардия у таких больных протекает значительно тяжелее, по сравнению с пациентами с многососудистым поражением, что позволяет дифференцировать данные группы пациентов [10,21,22,27]. Однако, по мнению ряда авторов, характерные клинические особенности, по которым можно диагностировать поражения стЛКА до КАГ, отсутствуют [33,69,70,83,130]. M.De Mots et al. (1975) считают, что нет никаких специфических особенностей клиники, присущих поражению стЛКА, и всех пациентов, направляемых на КАГ, возможно поражение стЛКА. Несмотря на некоторые клинические признаки, позволяющие подозревать у пациента поражение стЛКА, единственным, наиболее информативным методом диагностики поражений стЛКА является се лективная КАГ. Однако летальность, связанная с КАГ, в этой группе выше, чем у пациентов с ИБС с интактным СтЛКА. Это отмечают J.B. Farinha et al.(1978) (летальность в 10 раз выше) и F.D.Loop et al.(1979) (летальность в 2 раза выше). Основной причиной летальных исходов во время или после проведения КАГ у пациентов с поражением стЛКА является острая коронарная недостаточность вследствие исходно тяжелых нарушений коронарного кровообращения [55,70,88]. В то же время тщательная подготовка пациентов к КАГ и настороженность при контрастировании ЛКА, позволяют значительно снизить летальность и обезопасить проведение КАГ [31,50,124]. У пациентов с ИБС и поражением стЛКА отмечен "синдром повышенной вязкости крови" с наличием в крови продуктов деградации фибрина, что свидетельствует о значительных нарушениях функциональных свойств эритроцитов, склонности их к образованию эритроцитарно тромбоцитарных агрегатов, что способствует тромбообразованию [24,25,39]. Это с одной стороны является фактором, повышающим риск развития жизнеугрожающих осложнений, а с другой стороны может быть использовано как своеобразный маркер тяжелого поражения венечного русла.
Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения
Исходя из анатомической локализации сужения (стеноза) ствола ЛКА изучались методы оперативного лечения клинических проявлений заболевания. В нашем арсенале имелись два наиболее распространенных в современных условиях метода оперативного лечения: 1. Хирургический -открытая операция - аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование и 2. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование пораженного участка (участков) коронарной артерии, с использованием стентов с лекарственным покрытием.
Операции аортокоронарного шунтирования выполнялись в условиях искусственного кровообращения, при нормотермии с использованием кровяной кардиоплегии. В данное исследование не включены пациенты, которым операция АКШ и МКШ выполнялась на работающем сердце. Во всех случаях применялась внутривенная анестезия с интубацией трахеи.
Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование венечных артерий выполнялись, как правило, под местной анестезией с умеренной седацией пациента. 1. Наличие показаний для оперативного лечения. 2. Наличие абсолютных противопоказаний к операции в целом или к какому-либо виду вмешательства. 3. Оценка риска оперативного вмешательства в целом и конкретного его вида. 4. Возможность выполнения того или иного вида оперативного вмешательства. 5. Оценка ожидаемого клинического эффекта операции. При обсуждении лечебной тактики особое значение (если не решающее) отдавалось мнению не хирургов, а кардиолога (в первую очередь) и анестезиолога. Решающим фактором в пользу открытой операции являлись: 1. Многососудистое поражение 2. Анатомически «сложное» расположение стеноза (-ов) венечных артерий. 3. Наличие осложненных форм ИБС - постинфарктной аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности. 4. Сочетание ИБС и порока аортального клапана.
Анализ исходных материалов о состоянии исследованных пациентов и их оперативном лечении представлен ниже. 3.1. Клинические, ангиографические особенности пациентов с устьевым стенозом ствола ЛКА (1 группа) и методы их лечения.
У пациентов 1-й группы отмечено значительное преобладание менее выраженного стеноза ствола ЛКА (до 75% - 83,6% пациентов). Табл. 10. Таблица 10. Характеристика пациентов 1-й группы и методы их лечения (n=67). Кол-во пациентов Стеноз ЛКА менее 75 % 83.6% (п=56) Стеноз ЛКА более 75% 16.4% (п=11) Поражение венечного русла: - только стЛКА 0 - стЛКА+1 артерия 22.4% (п=15) - стЛКА+2 артерия 52.2% (п=35) - стЛКА+3 артерия 25.4% (п=17) ФК II - III 91.0% (п=61) ОИМ в анамнезе 64.2% (п=43) ФВ 50% 19.4% (п=13) ФВ 30% 7.5% (п=5) Возраст до 60 лет 50.7% (п=34) Возраст старше 70 лет 5.9% (п=4) EUROScore средний риск 62.4% (п=39) EUROScore высокий риск 17.9% (п=12) Выполнено АКШ (МКШ) – 100 % (n=67) В т.ч. АКШ +АЭ+пл.МК 1.5 (п=1) В т.ч. АКШ+пл.МК 7.5% (п=5) В т.ч. АКШ+АП 1.5% (п=1) АПиС 0 Госпитальная летальность 1,5% (п=1) При этом все больные этой группы имели многососудистое атеросклеротическое поражение венечного русла, причем стенозы 2-х и 3-х аритерий (кроме ствола) имели место у большинства – 77,6% (52,2% и 25,4% - соответственно).
По-видимому, в связи с этим отмечалась высокая доля лиц, перенесших ОИМ (64,2%), что повлекло у почти трети пациентов снижение контрактильности миокарда (ФВ 50%, у 26,9%). В возрастном плане эта группа характеризовалась преобладанием относительно молодых пациентов (доля лиц моложе 60 лет составила 50,7%), и небольшой частью (5,9%) пожилых людей (старше 70 лет).
Оценка операционного риска по EUROScore показала, что доля пациентов с низким риском была небольшой, а доминировали средняя (62,4%) и высокая (17,9%) степени риска.
Пи рассмотрении вопроса о тактике ведения пациента и выборе оперативного пособия в данной группе (устьевой стеноз ствола левой коронарной артерии) руководствовались следующими аргументами: 1. Устьевое расположение сужения ствола левой коронарной артерии, что грозит развитием тяжелых и необратимых ишемических изменений в бассейне ЛКА (ишемия, инфаркт, фибрилляция желудочков) при заклинивании проводникового катетера в стволе ЛКА во время выполнения процедуры ангиопластики и стентирования – у всех больных этой группы. 2. Наличие осложненных форм ИБС: - аневризма левого желудочка (1 пациент) - «ишемическая» митральная недостаточность (6 пациентов) 3. Дегенеративные изменения аортального клапана, требующие вмешательства на нем (1 пациент). 4. Нестабильное состояние пациента, потребовавшее применение внутриаортальной балонной контрпульсации в дооперационном периоде (7 пациентов). 5. Многососудистое поражение (2 и более артерии) (52 пациента). 6. Наличие окклюзии правой венечной артерии – 19 пациентов. Следует отметить, что сочетанное поражение ствола ЛКА и ПКА имело место у 37 больных, и как видно, выше у 19-ти из них, т.е. более чем в половине случаев ПКА была окклюзирована. 7. Наличие «неудобного» бифуркационного стеноза на месте отхождения диагональной артерии от передней межжелудочковой ветви ЛКА (11 пациентов).
Наличие 2-х и более выше перечисленных факторов обусловливало решение предоперационного консилиума в пользу открытой операции. Таким образом, всем пациентам этой группы было выполнено аортокоронарное шунтирование в бассейне пораженных артерий. Одному из них операция расширилась за счет выполнения резекции постинфарктной аневризмы, пластики левого желудочка по V.Dor (1989г.) и пластики МК по Алфиери. 5-ти больным кроме АКШ выполнена пластика митрального клапана при его недостаточности II и более степени, использовалось опорное кольцо Карпантье. Одному пациенту выполнено и протезирование аортального клапана в связи с дегенеративным пороком (стеноз).
Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения
Операция: Время ИК- 72 минуты, время пережатия аорты - 34 минуты. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия электрическим стернотомом. Выделена ЛВГА. Одновременно с правой ноги выделена БПВ от уровня лодыжки до верхней трети бедра. Перикард вскрыт. Подключен АИК. Выполнена кардиоплегия в корень аорты. При ревизии Ствол ЛКА, устье ПКА и коронарные артерии диффузно поражены атеросклерозом, кальцинированы. В области задней стенки ЛЖ обширные рубцовые поля. На момент выделения ЛВГА отмечалось резкое падение гемодинамики, что потребовало экстренного подключения аппарата ИК.
Выполнен дистальный анастомоз аутовенозных шунтов к ПКА «конец в бок» (пролен 7/0), к ОА «конец в бок» (пролен 7/0). Перфузия по шунтам. Выполнен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ «конец в бок» (пролен 7/0).
После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. Выполнены проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов к аорте (пролен 5/0). Подшиты эпикардиальные электроды. Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики. Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи: ретростернальный, перикардиальный, плевральный слева. Грудина ушита стальными лигатурами. Послойный шов раны. Асептическая наклейка. Рисунок 12: ЭхоКГ до (а) и после (б) операции (пациент М., 80 лет., и/б № 1379)
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось падение гемодинамики с фибрилляцией желудочков, что потребовало проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. Реанимационные мероприятия с эффектом.
Далее на фоне развития тяжелой полиорганной недостаточности, на 35-е сутки наступила смерть больного.
Наиболее сложным этапом в курации больного с ИБС в настоящее время является выбор лечащим врачом адекватной, эффективной и безопасной лечебной тактики. Современная медицинская наука предлагает широкий выбор лечебных мероприятий: от консервативной медикаментозной терапии с крайне большим арсеналом лекарственных средств, до хирургических методов, включающих как эндоваскулярные процедуры, так и операции прямой реваскуляризации. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования в данной работе рассматриваются два метода хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА, а именно – операция аорто-(маммаро-) коронарного шунтирования и операция баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий.
Анализируя наш опыт лечения 155 больных, мы не претендуем на абсолютную истину. Скорее всего, во многом мы заблуждаемся, но довольно хорошие результаты (как непосредственные, так и отдаленные) позволяют нам озвучить наш взгляд на выбор лечебной тактики.
Основой для принятия решения были два фактора: 1. Исходное состояние больного и 2. Возможности клиники (человеческие – уровень специалистов и материально-технические).
Степень проявления заболевания у пациентов во многом определялась поражением ствола ЛКА. При этом степень выраженности клинических проявлений определялась наличием гемодинамически значимого стеноза, а не его величиной (схема 3).
Существенную роль играла многососудистость поражения венечного русла. Представляется, что наиболее опасным для жизни больного, является устьевой стеноз ЛКА, который может с большой долей вероятности приводить к внезапной смерти. В этой группе пациентов велика доля сужения устья ЛКА до 75% (83,6%) при относительно невысоком проценте3-х и более сосудистом поражении венечного русла (25,4%).
Единственной группой исследованных пациентов, где встречался
изолированный стеноз ЛКА, была 2 группа, при этом доля т.н. многососудистых пациентов увеличилась до 30,7% (схема 5). Схема 5. Степень поражения венечного русла
Многососудистость поражения венечного русла говорит, в какой-то степени, о генерализации процесса, что, в свою очередь, вызывает развитие адаптационных процессов, в частности, коллатерального кровотока. Так, в 3 группе (а это самая многочисленная группа) доля многососудистых больных - 37,1%, при этом доля лиц, перенесших ОИМ, была наивысшей (93,5%) и 95,2% пациентов имели дисфункцию миокарда (схемы 4,5,6).
Общепринято, что интегральным показателем степени риска, является количество баллов по EUROScore (что соответствует вероятности летального исхода). Само наличие стволового стеноза ЛКА и его последствия (ишемия, дисфункция миокарда и митрального клапана) резко повышает степень риска вмешательства (схема 7).
Распределение по степени риска (EUROScore). Ниже приведены основные критерии, по которым мы руководствовались при определении метода коррекции нарушения венечного кровотока у исследованных больных (табл.13). Следует сказать, что клиническая медицина не стоит на месте, бурно развиваются методы эндоваскулярной хирургии, способы анестезиологического обеспечения, появляются новые оперативные пособия.
Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии
В итоге, всем 62 пациентам этой группы было предложено выполнение реваскуляризации миокарда открытым способом (АКШ). Двум пациентам при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка была выполнена пластика левого желудочка. Операция была в обоих случаях дополнена пластикой митрального клапана опорным кольцом. В 12 наблюдениях (19%) при наличии у больных исходной митральной недостаточности выполняли пластику митрального клапана с использованием опорного кольца.
В 2 наблюдениях, когда атеросклеротическое поражение венечного русла сочеталось с дегенеративным пороком аортального клапана, потребовалась его замена. В одном случае использовался механический, в другом – биологический протез.
Наиболее сложным этапом в курации больного ИБС в настоящее время является выбор лечащим врачом адекватной, эффективной и безопасной лечебной тактики. Современная медицинская наука предлагает широкий выбор лечебных мероприятий: от консервативной медикаментозной терапии с крайне большим арсеналом лекарственных средств, до хирургических методов, включающих как эндоваскулярные процедуры, так и операции прямой реваскуляризации. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, в данной работе рассматриваются два метода хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА, а именно – аорто-(маммаро-) коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий.
Анализируя наш опыт лечения 155 больных, мы не претендуем на абсолютную истину. Скорее всего, во многом мы заблуждаемся, но достаточно хорошие результаты (как непосредственные, так и отдаленные) позволяют нам изложить наш взгляд на выбор лечебной тактики.
Основой для принятия решения были два фактора: 1. исходное состояние больного; 2. возможности клиники (человеческие – уровень специалистов и материально-технические).
Степень проявления заболевания у пациентов, во многом, определялась поражением ствола ЛКА. При этом степень выраженности клинических проявлений определялась наличием гемодинамически значимого стеноза, а не его величиной. Этим же определялся и высокий функциональный класс во всех группах.
Таким образом, пациент с ИБС с поражением ствола ЛКА представляется многогранным объектом для врачебного вмешательства. Объективная и тщательная оценка всех граней и особенностей каждого конкретного случая, всесторонний учет всех факторов риска – залог успеха оперативного пособия при хирургии ИБС со стенозом ствола ЛКА.
Выбор тактики хирургического лечения ИБС с поражением ствола ЛКА должен опираться на комплексную оценку состояния пациента. Сюда входят кардиальные и некардиальные факторы. К кардиальным факторам относятся: выраженность стеноза ствола ЛКА; наличие и характер распространенности атеросклеротического поражения на все коронарное русло; локализация поражения в стволе ЛКА; характер самой бляшки; длительность анамнеза ИБС; К некардиальным факторам относятся: возраст пациента; наличие, характер и объем сопутствующей патологии. Правильный выбор хирургической тактики, в зависимости от вышеуказанных факторов, позволяет добиться оптимальных результатов реваскуляризации и минимизировать «травму» организма от перенесенного искусственного кровообращения.
Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания были изучены у 121 пациента с ИБС с поражением ствола ЛКА, что составило 78% от общего числа выписанных пациентов, в сроки до 60 месяцев. Ни у одного из оперированных пациентов не развились рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда.
В отдаленные сроки наблюдения оценивали всех прооперированных пациентов. Выживаемость за 5 лет составила 95%. Свобода от ишемических событий за все время наблюдения составила 85%. Всем пациентам с рецидивом стенокардии в результате тромбоза шунтов, по результатам шунтографии была выполнена реканализация шунтов и их стентирование.
Использование достижений медицинской науки и современных технологий позволяет достигать оптимальных ближайших и отдаленных результатов лечения столь тяжелой патологии коронарных сосудов, как поражение СЛКА в комплексе с многососудистым поражением коронарного русла. Тот факт, что большинство пациентов со стенозом СтЛКА имеют дистальное/бифуркационное поражение и сопутствующее многососудистое поражение коронарных артерий, говорит не в пользу благополучного исхода применения стентов у данной категории пациентов.
Следовательно, при отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, АКШ должно оставаться операцией выбора у пациентов со стенозом незащищенного ствола ЛКА в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла.
В группе пациентов старческого возраста следует выполнять шунтирование в «минимально необходимом» объеме.
АПиС по праву остается оправданной альтернативой операции АКШ в случае наличия изолированного стеноза стЛКА без вовлечения дистальных отделов и с учетом характера бляшки или при невыполнимости АКШ.
Несмотря на возможные ограничения, многоцентровые исследования, направленные на сравнение результатов АКШ и АПиС, не дают о объективную оценку различным методам лечения стеноза стЛКА и их комбинациям, и должны рекомендовать оптимальную лечебную тактику в отношении различных групп пациентов со стенозом стЛКА (возраст, сопутствующая патология, характер поражения и т.д.). Лишь время, длительные и скрупулезные исследования, совместное использование современных технологий и методов лечения – единственный путь к выработке оптимальной стратегии лечения тяжелой патологии.
