Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления проксимальных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий, и методы хирургического лечения (обзор литературы) 11
1.1. История вопроса 11
1.2. Этиопатогенез и частота проксимальных поражений 13
1.3. Хирургическое лечение поражения БЦС и множественных поражений ветвей дуги аорты 15
1.4. Хирургическое лечение подключичных артерий 21
1.5. Рентгенэндоваскулярные методы лечения 28
1.6. Ишемия верхней конечности при проксимальных поражениях БЦС и ПКА 30
1.7. Методы защиты головного мозга при хирургической реконструкции БЦС и ПКА 34
ГЛАВА 2. Клинических материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Допплерография и спектральный анализ 43
2.2.2. Дуплексное сканирование 44
2.2.3. Транскраниальная допплерография 44
2.2.4.Транскутанное измерение давления кислорода с нагрузочной пробой (ТсРОг) 49
2.2.5. Рентгеноконтрастная аортоартериография 51
ГЛАВА 3. Результаты дооперационного исследования 54
3.1. Жалобы больных при поступлении 54
3.2. Ультразвуковые исследования 56
3.3. Транскутанное измерение напряжение кислорода с нагрузочной пробой (ТсР02) 59
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение проксимальных поражений бцс и пка. непосредственные результаты 62
4. 1. Реконструкции при поражениях БЦС и множественных поражениях 62
4.2. Интраторакальные реконструкции при поражении ПКА 68
4.3. Экстраторакальные реконструкции при поражении ПКА 73
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты 82
5. 1. Результаты интраторакальных реконструкций при проксимальном поражении БЦС и множественном поражении ветвей дуги аорты 82
5. 2. Результаты интраторакальных реконструкций при проксимальном поражении ПКА и множественном
поражении ветвей дуги аорты 83
5. 3. Результаты экстраторакальных реконструкций изолированных поражений ПКА и множественных поражений ветвей дуги аорты 85
Заключение 89
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Этиопатогенез и частота проксимальных поражений
- Допплерография и спектральный анализ
- Жалобы больных при поступлении
- Реконструкции при поражениях БЦС и множественных поражениях
Введение к работе
Введение
Актуальность темы
Ежедневно в мире выполняется 1000 операций на экстракраниальных отделах сосудов головного мозга у больных атеросклерозом. На сегодня это является единственной возможностью эффективно снизить риск развития нарушения мозгового кровообращения у таких пациентов. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, приводящих в большинстве случаев к ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, одна из основных причин инвалидизации, длительной нетрудоспособности и высокой летальности трудовой части населения.
Окклюзионные поражения экстракраниальных отделов
брахиоцефальных артерий играют основную роль в развитии ишемических поражений головного мозга, частота которых достигает более 50% (Н.В. Верещагин, 1980; А.В. Покровский, 1979; Е.И. Гусев, 1980; Е.В. Шмидт, 1982). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Н.В. Верещагин, 1980; 1997; Edwards W., 1991; З.К. Пирцхалаишвили, 2003).
В своем естественном развитии терминальной фазой окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий является ишемический инсульт, который, как известно, без последствий не заканчивается. Статистические данные исходов естественных течений сосудисто-мозговой недостаточности показали, что 30% больных умирает в остром периоде после первого ишемического инсульта, к концу первого года погибают еще 50%, а у 80% смерть наступает в течение первых 5 лет от начала заболевания, после повторных ишемических инсультов (B.C. Работников, 1968; А.В. Покровский, 1979).
Среди разнообразных механизмов нарушения мозгового кровообращения при окклюзионных поражениях БЦА важное значение придают механизму неадекватного перераспределения крови между
~" Введение
различными сосудистыми бассейнами головеюго мозга, именуемом синдромом «обкрадывашЕя» - Steal syndrome (Ю.Е. Березов, 1963; А.В. Покровский, 1968; 1979; B.C. РаботЕШков, 1969; Д.М. Яловецкий, 1987; Г.Ю. Гвшеджилия , 1987).
Широкому кругу врачей еезвєстєн наиболее часто встречаЕошийся подключеечный СЕЕндром «обкрадьіваїЕЕія» (Subclavian Steal syndroiTEe), возЕшкающий при проксЕЕмальных окклюзионееьех пораженЕЕях ПКА IE БЦС. В отечественной ее зарубежЕіой литературе ошЕсано около ЗО различЕЕых варЕЕаЕЕтов «обкрадывания» ее патологЕЕческих перетоков, возникающих как на экстра-, так ее на ЕштракранЕіальньїх уровіЕях коллатерального кровообращенЕія. При этом неотъемлемо сопровождает ишемия верхней конечности.
ВознЕЕкая В уСЛОВЕЕЯХ фуЕікцЕїональной СОСуДЕЕСТО-МОЗГОВОЙ ЕЕЄДОСТаТОЧНОСТЕЕ При ПрОКСИМаЛЬНЫХ ЕЕЗОЛЕЕрОВаЕЕЕЕЫХ ЕІЛЕЕ МНОЖЄСТВЄННЬІХ
поражениях подклеочично-позвоеючного бассейна, бассейна безымянной ее
СОНЕЕЫХ артерий, ОНЕІ ЕЕЄІЕЗМЄННО ПрИВОДЯТ К ЗНаЧИТЄЛЬНОМу 0беДЕЕЄЕЕЕІЕО
мозгового кровотока. В еще большей стєпєіееі страдает церебральная гемодиЕіамЕїка в условееях фЕЕзнческой нагрузкЕї на верхнюЕО конечность поражеіЕііой СТОрОЕЕЫ.
Однако до настоящего времеїЕЕЕ неЕізвестна истинная частота встречаемостіЕ проксимальных поражешЕЙ и єстєствєіееює тєчєееееє заболеванЕія при проксЕЕмалыюй локалЕЕзащЕЕЕ атеросклеротЕЕческого вовлєчєіееея БЦА. Не указывается влияние и частота проявления ишемии
ВЄрХЕЕЄЕІ КОНеЧНОСТИ В СОЧетаНЕЕЕЕ С СМИ, И СПОСОбы ЄЄ ОЦеНКИ ЕЕ ДЕЕаГЕЕОСТИКЕЕ.
Нєполеео представлеЕЕЫ отдаленЕЕые результаты проксимальных реконструкций, особеЕЕіЕО в ОТЕЮШЄНИИ сравнения эффеКТЕЕВНОСТИ раЗЛЕЕЧНЫХ видов операцЕїй (Сухарев И.И. с соавт., 1991; Guan Н. et al., 1994; Salam Т.А. et al., 1994.). При описании отдалеЕЕЕЕых результатов указываются показателЕї
ОТДалеЕЕНОЙ ПрОХОДЕЕМОСТЕЕ ЕЕ чаСТОТЫ ЕЕНСуЛЬТОВ В П03ДЕЕЄМ ПЄрИОДЄ, НО НЄ ПрЕЕВОДЯТСЯ СВЄДЄЕЕЕІЯ О ВЫЖИВаеМОСТЕЕ, НеврОЛОГЕЕЧеСКОЙ эффеКТЕЕВНОСТЕЕ
Введение
реконструкций (Criado F.J., 1982, Crawford E.S. et al., 1983, Шипулин B.M. с соавт., 1996).
Проблема реконструктивной хирургии окклюзионных поражений ветвей дуги аорты остается актуальной и до настоящего времени. Начиная с 60-х годов в НЦССХ А.Н.Бакулева ведутся исследования по данной проблеме (Работников B.C., 1968; Куперберг Е.Б. 1981, 1988). В отечественной медицине в 80-90-х годах появились работы посвященные проблеме хирургической коррекции СМН при проксимальных поражениях БЦА. В ряде таких исследований проксимальные реконструкции рассматривались только как фрагмент работы (Яловецкий Д.М., 1987, Гвинджилия Г.Ю., 1987; Шипулин В.М., 1991, Буяновский В.Л., 1992; Фокин А.А., 1995) в общей группе оперированных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Наиболее полно проксимальные поражения описывает диссертационная работа Грозовского Ю.Л. (1985), но в ней автор полностью отдает приоритет экстраторакальным реконструкциям при проксимальных поражениях.
Окклюзирующие поражения артерий, приводящие к брахиальной ишемии, встречается реже по сравнению с поражением нижних конечностей. Однако если глубже проанализировать проксимальные атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий, которые приводят к нарушению кровообращения, то частота ишемии верхних конечностей становится не такими уж редкостью. Нет исследований, объединяющих атеросклеротические поражения проксимальных отделов, рассматривающие аспекты ишемии верхней конечности в сочетании с сосудисто-мозговой недостаточностью.
Исходя из изложенного можно предположить, что разработка методов ранней диагностики и оценки ишемии верхних конечностей с сосудисто-мозговой недостаточностью, выбор оптимальных методик коррекции в зависимости от множественности поражений, сравнение интра- и экстраторакальных видов реконструкции, изучение ближайших и отдаленных
Введение
результатов, а также разработка на этой основе практических рекомендаций будут иметь определенное научное и практическое значение и позволят улучшить результаты хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения проксимальных окклюзионных поражений брахноцефального ствола и подключичных артерий.
Задачи исследования:
Сравнение интра- и экстраторакальных методов операций.
Сравнение операций имплантации ПКА в ОСА с экстраторакальным шунтированием.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов при оперативных вмешательствах.
Изучение частоты и особенностей клиники ишемии верхней конечности в сочетании с сосудистой мозговой недостаточностью.
Разработка рациональной хирургической тактики.
Научная новизна:
проведен комплексный анализ результатов интра- и экстраторакальных операций в зависимости от исходных клинических проявлений, типов поражения, стадии ишемии верхней конечности, сосудистой мозговой недостаточности и методов реконструкции. Обоснование показаний к реконструктивным операциям.
- выявлена зависимость СППО на степень брахиальной ишемии.
выявить клинические критерии оценки декомпенсации кровообращения ишемии верхней конечности и изучить частоту ишемии верхней конечности.
Введение
- выявленные особенности клинического течения брахиальнон ишемии
и состояния мозгового кровотока позволит определить оптимальную
хирургическую тактику и метод реконструкции.
Практическая значимость:
показана роль измерения напряжения кислорода кожи кисти в диагностики оценки степени ишемии и определении тактики лечения проксимальных поражений артерий верхних конечностей при атеросклерозе.
совокупность результатов дооперационного обследования больных позволили оптимизировать показания к хирургическому лечению больных с брахиальнон ишемией и СМН при различных видах множественных проксимальных поражений БЦА.
при множественных проксимальных поражениях БЦА одномоментные реконструкции являются эффективным методом в лечении данной группы больных.
- проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать
исходы множественной коррекции кровотока пораженных бассейнов,
выявляя возможности повышения эффективности лечения.
Полученные у 90% больных положительные непосредственные результаты, а также высокая стабильность хороших результатов в отдаленные сроки позволят утвердить мнении о необходимости коррекции брахиальнон ишемии и синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания независимо от вида нарушения мозгового кровообращения, как важной меры профилактики острой или хронической мозговой недостаточности.
Введение
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева (директор - академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия).
Автор выражает особую признательность и благодарность заведующему отделом ангиологии и сосудистой хирургии профессору
А.А. Спиридонову] и научному руководителю д.м.н. Е.Г. Тутову. Огромную
благодарность за повседневную помощь и поддержку в выполнении данной научной работы д.м.н. Аракеляну B.C., д.м.н. Пирцхалаишвили З.К., к.м.н. Ннсневич Э.Д., к.м.н. Прядко СИ., д.м.н. Абдулгасанову Р.А., а также сотрудникам отделения хирургии артериальной патологии и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения.
Этиопатогенез и частота проксимальных поражений
Первые описания окклюзионных поражений внечерепных отделов брахноцефальных артерий (БЦА), к которым относятся брахноцефальный ствол (БЦС), сонные, подключичные артерии (ПКА) и позвоночные артерии (ПА), встречаются в протоколах секционных находок анатомов 17 века.[117, 136].
Нередко атеросклеротический окклюзирующий процесс поражает все три крупных сосуда, отходящих от дуги аорты [94, 196]. Множественные поражения ветвей дуги аорты по данным А.В.Покровского [39] обнаруживаются у 66% больных, по данным M.De Bakey и соавт., [99]-75%.
Впервые протезирование безымянной артерии было выполнено Oudot J. с соавт. в 1953 году по поводу травматической аневризмы [162].
При окклюзионном поражении первым ЭАЭ из БЦС в 1956 году произвел Davis J.B. с соавт., [97], а первую резекцию с протезированием как ствола так и сонной артерии сделал De Bakey М.Е. и Crawford E.S. в 1957 году [97].
В нашей стране первые подобные операции были выполнены в начале 60-х годов Петровским Б.В. [38] и Савельевым B.C. [54]. Важно, что B.C. Савельев в 1962 году впервые в мире успешно провел протезирование БЦС с «перемещением устья», т.е. наложением проксимального анастомоза с интактным сегментом восходящей аорты.
Проблема реконструктивной хирургии окклюзионных поражений ветвей дуги аорты остается актуальной и до настоящего времени, начиная с 60-х годов в НЦССХ ведутся исследования по данной проблеме [53, 31, 32]. Из стен центра вышли ряд работ посвященных проблеме хирургической коррекции сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных поражениях. В ряде таких исследований проксимальные реконструкции рассматривались только как фрагмент работы [72, 63, 64, И] в общей группе оперированных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Наиболее полно проксимальные поражения описывает диссертационная работа Грозовского Ю.Л. [19], но в ней автор полностью отдает приоритет экстраторакальным реконструкциям при проксимальных поражениях.
Окклюзирующие поражения артерий, приводящие к брахиальной ишемии, встречается реже по сравнению с поражением нижних конечностей. Однако если глубже проанализировать проксимальные атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий, которые приводят к нарушению кровообращения, то частота ишемии верхних конечностей становится не такими уж редкими. Нет исследований, объединяющих атеросклеротические поражения проксимальных отделов, рассматривающие аспекты ишемии верхней конечности в сочетании с сосудисто-мозговой недостаточности.
Сообщения о первой тромбэндоартериоэктомии из ПКА шейным доступом появилась в 1962 году из клиники De Bakey М.Е. [160]. В 1957 году Syons С и Galbraith G. Описали первую операцию подключично-сонного шунтирования при окклюзиях общей и внутренней сонных артерий [140]
.О первой операции сонно-подмышечного шунтирования для устранения позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания в 1965 году сообщил De Bakey М.Е., Crawford E.S. и Colley D.A. [99]. Ehrenteld W.K. с соавт. в 1968 году первыми сообщили о подключично-подключичном шунтировании с той же целью [108], a Myers W.O. с соавт. в 1971 году о подмышечно-подмышечном шунтировании [156].
В 1957 году Lyons С. и Galbreith G. описали первую операцию подключично-сонного шунтирования при окклюзиях общей и ВСА [140].
Анпюграфическое описание позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания первым представил Contorni L. в 1960 году [91], а в 1961 году Fisher СМ. предложил название для феномена реверсии кровотока по позвоночной артерии при поражении 1-сегмента ПКА как «Subclavian steal syndrome» [110]
В эти же годы в отечественной литературе появляется ряд исследований, посвященных изучению механизмов обкрадывания мозгового кровотока и причинам развития СМН у таких больных [60, 66,46]
Первые исследования по проблеме хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты в нашей стране наиболее полно представлены в работах отечественных авторов [4, 8, 28, 47, 53]. В последние годы вышло ряд научных работ по диагностике и оперативного лечения поражений БЦА [6, 7, 18, 34].
В 1964 году Parrot S.C. опубликовал сообщение о первой операции резекции ПКА с транспозицией в ОСА, но эта методика на некоторое время была забыта, так как автор одновременно выполнил каротидную ЭАЭ с пластикой заплатой, к чему и привело основное внимание специалистов [164]. Возродил же эту технику Deithrich Е.В. и уже в 1967 году опыт был изложен в литературе [100].
В 1968 году Thevenet А. С соавт. первым осуществил ЭАЭ из проксимальных отделов всех трех ветвей дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения [182], но методика не получила распространения у этих больных из-за сложности и высокой травматичности. Но, тем не менее, продолжают появляться новые подходы к описываемой проблеме.
Допплерография и спектральный анализ
Стандартно всем больным на поликлиническом этапе, в дооперационном периоде, раннем и отдаленном послеоперационном периодах проводилось изучение сосудисто-мозговой недостаточности методами УЗДГ и ТКДГ .
Для исследования больных методом УЗДГ мы применяли ультразвуковой дебитметр Vasoflow-2, Vasoscan фирмы «Sonicaid» (Англия) с компьютерной обработкой сигналов на компьютере APPLE-2 (США), Биомед (Россия), с рабочими частотами датчиков 2, 4 и 8 МГц с двухканальной регистрацией на тепловом самописце импульсной суммарной скорости кровотока или раздельной регистрацией импульсной антеградной и ретроградной составляющих кровотока.
На госпитальном этапе проводилось изучение кровотока по всем ветвям дуги аорты с использованием компрессионных и функциональных проб с оценкой коллатерального кровообращения.
Для определения направления кровотока в ПА использовалась функциональная проба «реактивной гиперемии». Для проведения данной пробы на плечо больного накладывалась пневматическая манжета с тонометром. Давление в манжете устанавливалось выше обычного для больного с целью полного сдавлення плечевой артерии. Одновременно регистрировался кровоток в ПА.
Дуплексное сканирование сосудов головного мозга выполнено 55 пациентам и проводилось на аппаратах Spectra (Diasonics, USA), НР-2500 (Hewlett-Packard, USA) и P-700 фирмы «Phillips» (Germany) с применением линейного датчика с электронной разверткой с рабочей частотой 5,5 MHz и секторального датчика с частотой 3,5 MHz.
Сканирование сосудов проводилось в нескольких плоскостях, что позволяло визуализировать сосуд, как в продольном направлении, так и на поперечном срезе. При оценке состояния сосудистого русла обращалось внимание на проходимость сосуда, диаметр, состояние стенки и ход сосуда.
Принципиально новыми возможностями в плане неинвазивного исследования мозговой гемодинамики обладает метод ТК УЗДГ (транскраниальной ультразвуковой допплерографии - ТКДГ). Особенностью метода является возможность изучения величины, направления и спектральных составляющих кровоток в интракраниальных ветвях ВСА, задних мозговых артериях и состояния коллатерального кровообращения по передней и задней соединительной артериям (ПСА и ЗСА) виллизиевого круга, а также по глазничному анастомозу, как в норме, так и при окклюзии ВСА.
Использование ТК УЗДГ дало возможность в динамике, неинвазивно исследовать состояние коллатерального кровообращения и его изменения в до, интра- н после реваскуляризующих (реконструктивных) операций.
При ТКДГ используется пульсовая допплеровская система, позволяющая получать ультразвуковой сигнал с определенной глубины локации. Последующая компьютерная обработка этого сигнала по быстрому преобразованию Фурье в реальном масштабе времени позволяет получить основные характеристики кровотока: направление, линейную скорость кровотока, состояние периферического кровотока в бассейне исследуемой артерии.
Обследование больных методом ТКДГ проводилось на аппарате «ТС 2-64 В» фирмы ЕМЕ (ФРГ) и «Биомед-2» фирмы «БИОСС» (Россия) имеющем следующие характеристики: излучаемая частота 2 мГц, длительность импульса 10 м/с, излучаемая мощность от 10 до 100 мВт/см2, глубина локации от 25 до 100мм, шаг сканирования 5мм, ширина ультразвукового луча 4-5 мм. Спектр частот допплеровского сигнала, получаемый на аппарате «ТС 2-64 В», представляет диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображается в виде спектрограммы в реальном масштабе времени на двунаправленном анализаторе частот. Оценка сигнала происходит с помощью быстрого преобразователя Фурье, максимальная частота откладывается по вертикальной оси в см/с или кГц, время - непрерывно или в режиме стоп-кадра по горизонтали.
Прибор «ТС 2-64 В» позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость кровотока (систолическую), усредненную скорость кровотока, систолико-диастолическое равновесие, а также определяет индекс пульсации (ИП) или допплеровский индекс. Последний представляет отношение разности максимальных величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней ЛСК.
Жалобы больных при поступлении
Как указывалось ранее, метод УЗДГ не обладает достаточно информативной ценностью в диагностике поражений позвоночных артерий. В этом плане метод ТКДГ значительно дополняет данные УЗДГ. Исследования кровотока по задней мозговой артерии, особенно с применением компрессионных проб, дополняют картину кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
С целью изучения мозгового перфузионного резерва проводились функциональные нагрузочные пробы, такие как гиперкапническая проба и нейросенсорная фотостимуляция с определением ИФР, модифицированная компрессионная проба с регистрацией динамики линейной скорости кровотока по средней мозговой и задней мозговой артериям методом ТКДГ, с определением клинических (неврологических) изменений и времени их появления.
Основным методом определения толерантности мозга к ишемии в наших исследованиях была модифицированная клинико-инструментальная Глава З
компрессионная проба Матасса с регистрацией изменений показателей гемодинамики методом ТКДГ у 94 пациентов.
Всем больным в предоперационном обследовании и интраоперационно проводилась компрессионная проба Матасса, заключающаяся в пережатии ОСА на стороне предполагаемого вмешательства. При этом определяется скорость кровотока по СМА и появление какой-либо неврологической симптоматики. Падение скорости кровотока более 60-70% от исходной и появление неврологической симптоматики позволяет считать пробу положительной, что является показанием к выполнению операции с применением внутрипросветного шунта.
Пережатие ОСА проводили как можно проксимальнее, вне зоны бифуркации сонной артерии, ввиду риска развития эмболии в ходе применения этой пробы. Во время пробы проводился контроль состояния пациента (при минимальных неврологическігх симптомах ишемии в любом каротидном или вертебробазилярном бассейнах проба прекращается). Регистрировались следующие параметры: кровоток до пережатия, кровоток во время пережатия, длительность пережатия кровоток после декомпрессии и наличие гиперперфузии время восстановления исходных параметров кровотока Следует выделять следующие результаты пробы: Отрицательная - нет возникновения новой клинической симптоматики, уровень кровотока по СМА падает не более 55% и гиперперфузия не выше 109%, длительностью менее 4 сек. Условно отрицательная - отсутствие клинической симптоматики, уровень кровотока по СМА падает не более 64% и гиперперфузия не выше 130%, длительностью не более 20 сек. Положительная - возникновение новой клинической симптоматики, снижение кровотока по СМА более 64% и гиперперфузия выше 130%, длительностью более 20 сек. Глава З
Пациентам с множественными поражениями ветвей дуги аорты при одномоментной реконструкции нескольких брахноцефальных бассейнов требовалась интраоперацнонная защита головного мозга от ишемии. С этой целью использовали: внутрипросветное шунтирование в 7 случаях ив 17 - тиопентал-натрия.
В результате компрессионной пробы было обнаружено, что по данным времени появления неврологической симптоматики у 15 пациентов время проявления ишемии мозга после начала компрессии общей сонной артерии составляло в среднем 3-8 сек., что свидетельствует о недостаточности или нефункционировании передней соединительной ветви.
Таким образом, низкая толерантность мозга при проведении компрессионной пробы указывает на высокий риск проведения реконструкции с пережатием ОСА.
На основании анализа результатов проведенной работы можно предположить, что больным с множественными поражениями БЦА, при низкой толерантности мозга к ишемии показана первоочередная реваскуляризация вертебробазилярного бассейна с целью увеличения толерантности мозга к ишемии и снижения вероятности мозговых осложнений при реконструкции сонных артерий. В заключение главы хочется отметить что:
Ультразвуковая допплерография в недостаточной степени отражает состояние ветвей дуги аорты. ТКДГ в значительной мере дополняет УЗДГ в диагностике поражений ветвей дуги аорты, а из неинвазивных методов только дуплексное сканирование позволяет визуализировать артерии, питающие головной мозг.
Восстановление адекватного, магистрального кровотока по ПКА и устранение СППО значительно улучшает перфузионный резерв не только вертебробазилярного бассейна, но и мозга в целом.
Пациентам с множественным поражением БЦА при низкой толерантности мозга к ишемии одномоментная реконструкция прежде всего связана с повышенным риском развития неврологических осложнений. Глава З
Учитывая значительное увеличение перфузионного резерва мозга после реконструкции ПКА с устранением СППО и гемодинамических поражений позвоночных артерий, этим больным показано первоочередное восстановление адекватного, магистрального кровотока по ПА с целью защиты мозга от ишемии во время пережатия ВСА при каротидной ЭАЭ.
На основании результатов дооперационного обследования выявлено, что, несмотря на хроническую СМН в каротидном бассейне, на первый план выступают в основном общемозговые жалобы, такие как головные боли (76,6%), головокружение (78%).
При анализе результатов модифицированной пробы Матасса определено, что основными показателями являются не только степень падения скорости кровотока при пережатии ОСА, но и дальнейший подъем скорости к моменту декомпрессии, степень и продолжительность гиперперфузии после декомпрессии.
Реконструкции при поражениях БЦС и множественных поражениях
Ангиография: окклюзия правой ПКА в 1-м сегменте. Правая ПА ретроградно кон-трастируется за счет перетока из бассейна левой, антеградно заполняющейся ПА. Визуализируются стенозы обеих ВСА, справа более 80%, слева 75% и стеноз левой позвоночной артерии 55%
Диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой ВСА 85%, левой ВСА 75%, окклюзия правой ПКА в 1- сегменте, стил-синдром справа, стеноз в устье и деформация 1-го сегмента левой ПА. Хроническая СМН в стадии субкомпенсации с ТИА в ВББ и правом КБ. Низкая толерантность мозга к ишемии, низкий перфузионный резерв каротидного и ВББ. Артериальная гипертензия. ИБС. Стенокардия напряжения.
Учитывая субкомпенсацию мозгового кровообращения в каротидном и ВББ, и реальную угрозу развития нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне, при ЭАЭ на фоне окклюзии ПКА в 1-ом сегменте справа, стенозах обеих ВСА и левой ПА, стил-синдроме и снижении перфузии КБ и ВББ, решено выполнить одномоментную операцию восстановления кровотока как в КБ, так и ВББ.
Пациенту выполнена имплантация правой ПКА в ОСА с одномоментной каротид-ной эндартерэктомией справа.
Разрезом в правой надключичной области выделены правые ПКА, ПА и ОСА. Разрезом по переднему краю правой кивательной мышцы, выделены правая ОСА, ВСА и НСА. После введения 5000 ед. гепарина произведена диагностическая компрессионная проба правой ОСА.
При интраоперационном ТКДГ-мониторинге были получены следующие данные при пережатии правой ОСА линейная скорость кровотока (ЛСК) по правой средне-мозговой артерии (СМА) с 80 см/сек снизилась до 23 см/сек - относительное падение скорости кровотока составило 71,2 %. Известно, что относительное падение скорости кровотока по СМА при пережатии ОСА более 50%, а также снижение ЛСК по СМА ниже 25 см/сек на момент пережатия является показанием к ЭАЭ с применением внутрипросветного шунта. После пуска кровотока ЛСК по СМА составила 78 см/сек. Далее с интервалом 2-3 сек последовательно производились две компрессионные пробы - при изолированной компрессии правой ПА и ликвидации стил-синдрома ЛСК по СМА составила 85 см/сек, одновременно пережимая ВСА, НСА и ПА ЛСК по СМА снизилась до 39 см/сек, относительное падение скорости кровотока по СМА при ликвидированном стил-синдроме составило уже 54,1%. Полученные данные изменения гемодинамики показали рост ЛСК по СМА при ликвидации стил-синдрома только путем компрессии ПА. Учитывая эти данные, было принято решение первым этапом выполнить имплантацию ПКА в ОСА при полном пережатии ОСА (планировалось имплантировать ПКА в ОСА при боковом отжатии последней). ПКА пересечена на 1,5 см дистальнее устья, проксимальный конец перевязан, ПА пережата для ликвидации стил-синдрома. В правой ОСА выкроено овальное отверстие, куда и вшита ПкА по типу «конец в бок». После имплантации ПКА в ОСА и пуска кровотока, появилась отчетливая пульсация ПКА, ОСА и ПА. По данным ТКДГ кровоток по ПА в 3-ем сегменте изменился на антеградный. ЛСК по СМА составила 92 см/сек, общее время пережатия ОСА составило 10 минут. В течение всей операции системное артериальное давление составляло 170/102 мм рт.ст.
На этапе каротидной ЭАЭ производилось пережатие правой ВСА, ЛСК по СМА снизилась с 92 до 47 см/сек, составив 48,9%, что позволило не применять методику защиты головного мозга внутрипросветным шунтом. Произведена артериотомия ОСА с переходом на ВСА. В просвете визуализируется атеросклеротическая бляшка, резко стенозирующая просвет сосуда с участками распада и тромботическими наложениями. Выполнена КЭАЭ из ОСА, ВСА, НСА. Атеросклеротическая бляшка сошла на нет, произведена пластика артериотомического отверстия с помощью заплаты Goreex.
Время пережатия на этом этапе составило 28 минут. Пущен кровоток, гиперперфузии и микроэмболов не выявлено. Отчетливая пульсация на всех уровнях. б послеоперационном периоде полное восстановление кровотока по позвоночной артерии, ПКА, ОСА и ВСА. Неврологических осложнений не выявлено. При пробе с фотонагрузкой ЛСК по ЗМА справа увеличилась с 39 см/сек до 45 см/сек (индекс фотореактивности составил 15%), слева -с 34 см/сек до 39 см/сек (ИФР -14%).
ИЦПР -2,0 см/с/мм рт.ст. С02 со стороны реконструкции. В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) произведено контрольное дуплексное сканирование сосудов в области реконструкции, которое подтверждает хорошую проходимость сонно-подключичного анастомоза и ВСА в зоне эндартерэктомии.
Отмечается положительная динамика в неврологическом статусе: исчезли головокружения, атаксия походки, фотопсии, слабость в правой руке.
Таким образом, восстановление прямого кровотока по ПКА с устранением СППО и антеградного кровотока по ПА приводит к улучшению перфу-зионного резерва мозга и позволяет выполнить реконструкцию каротидного бассейна у больных с сочетанием поражения сонной н позвоночной артерий при низкой толерантности каротидного бассейна к ишемии. Увеличение пер-фузионного резерва мозга и толерантности каротидного бассейна после реконструкции ПКА и ПА легло в основу нового подхода определения этапно-сти реконструктивных операций у больных с окклюзией ПКА с СППО и сочетанием поражения сонных и позвоночных артерий.
Осложнение реконструкций было в одном (1,2%) случае: тромбоз протеза после сонно-ПКА шунтирования в связи с приемом гормональных препаратов по поводу основного заболевания, произошло нагноение п/о раны и инфицирование протеза, потребовавшее его удаление.
Общехирургические осложнения встретились в 3 (3,6%) наблюдениях: лимфорея при шунтирующей операции, синдром Горнера при транспозиции и нагноение раны, которые удалось купировать.
В послеоперационном периоде из неврологических осложнений отмечался 1 (1,2%) инсульт в оперированном каротидном бассейне после кЭАЭ с пластикой бифуркации левой ОСА заплатой из "Гортекс" и сонно-ПКА шунтированием велюровым протезом, исходно у больного имелась III стадия СМИ и нарушением мозгового кровообращения по типу ДЭП - III ст.
