Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9-27
1.1 История изучения ствола ЛКА 9 - 10
1.2 Медикаментозная терапия 10-11
1.3 Хирургическое лечение 11-12
1.4 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола ЛКА 13-15
1.5 Стентирование ствола ЛКА 15 - 23
1.6 Рестеноз ствола ЛКА 23-24
1.7 Применение стентов с антипролиферативным покрытием 24-27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 28-39
2.1 Клиническая характеристика больных 28-32
2.2 Методы исследования 32-36
2.3 Методика проведения коронарографии и шунтографии 36-39
ГЛАВА 3. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при поражении ствола левой коронарной артерии 40-54
3.1 Методика проведения транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования 40-42
3.2 Фармакологическая поддержка при ТЛБАП и стентировании 43
3.3 Анатомо-гемодинамические, гистоморфологические характеристики ствола ЛКА 43-44
3.4 Методика проведения транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования на стволе левой коронарной артерии 45-49
3.5 Оценка эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств...49 - 54
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты 55-71
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты 72-82
ГЛАВА 6. Обсуждние результатов 83-92
Заключение 93-101
Выводы 102-103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105-121
- История изучения ствола ЛКА
- Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола ЛКА
- Клиническая характеристика больных
- Методика проведения транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сегодня — самое распространенное заболевание, поражающее преимущественно население трудоспособного возраста. По тяжести проявлений, непредсказуемости и продолжающемуся омоложению ее можно назвать главной болезнью человечества. В Российской Федерации в 2002 г. болезни сердца и сосудов были причиной более половины всех случаев смерти - 915,4 из 1632,1 в расчете на 100 000 населения, что составило 56,1% от общего числа смертей. Причем, этот показатель возрос по сравнению с предыдущим 2001 г. на 0,5% [19]. Особое значение имеет также экономический аспект проблемы, в частности, затраты на лечение ИБС.
Клинически ИБС проявляется рядом синдромов, каждый из которых может возникнуть либо внезапно, либо последовательно в разных вариантах. Это стенокардия (стабильная, нестабильная), инфаркт миокарда (различной локализации, -протяженности и глубины), нарушение ритма и проводимости, сердечная недостаточность (острая или хроническая) и внезапная смерть.
В основе всех этих патологических состояний лежит недостаточность кровоснабжения миокарда, связанная с обструкцией сосуда атеросклеротической бляшкой, спазмом сосуда и процессом тромбообразования.
Впервые применил термин "angina pectoris" и дал классическое описание клинической картины заболевания Геберден (1772 г.). Он же был первым, кто сформулировал гипотезу о возникновении ангинозной боли вследствие спазма коронарных артерий. Изначально первым методом лечения ИБС служила консервативная терапия, которая и в настоящее время играет важную роль в лечении данного заболевания. Исторической вехой в лечении ИБС является 1967 г., когда впервые была представлена методика коронарографии по Judkins [49], и одновременно Favaloro R. (Кливленд, США) впервые в мире выполнил операцию аортокоронарного шунтирования
венозным шунтом [59]. В 1977 г. с участием Gruentzig A., Myler R. и Hanna Е.
в Сан-Франциско была выполнена первая коронарная баллонная
ангиопластика [67]. В этом же году Gruentzig А. с соавт. [66] впервые в
клинической практике выполнили под местной анестезией успешную
транслюминальную баллонную ангиопластику, таким образом, начав эру
коронарной ангиопластики. Идея о возможности использования чрескожно
вводимых устройств-протезов (стентов) для поддержания просвета
пораженного кровеносного сосуда впервые была предложена еще в 1964 г.
DotterC. [49].'
В ряду исторических вех прогресса кардиохирургии стоит
стентирование коронарных артерий, которое впервые у человека выполнил J.
Puel с соавт. в 1986 г. (Тулуза, Франция) [114]. Практически одновременно в
1986 г.1 Sigwart U. с соавт. (Лозанна, Швейцария) сообщили о результатах
стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов [133]. В период с 1986
по 2003 г. в клиническую практику были внедрены такие новые технологии
коронарной ангиопластики, как лазерная реканализация и ангиопластика
эксимерным лазером, направленная коронарная атерэктомия, основанная на
разработках ' Simpson J. [147], транслюминальная экстракционная
атерэктомия, ротаблаторная атерэктомия, коронарная ангиопластика
фокусированной силы, использование радиоактивных стентов, систем
интракоронарной тромбэктомии "AngioJet" и "X-sizer" и многое другое.
Одним і из1 подающих большие надежды новейших методов является
применение стентов с лекарственным покрытием, которые обеспечивают
предупреждение рестеноза коронарных артерий, подвергнутых
рентгеноэндоваскулярному вмешательству [118,139].
Последнее десятилетие XX и начало XXI века стали эпохой расцвета і рентгеноэндоваскулярной кардиохиругии. Транскатетерная техника достигла
высокого уровня развития. Практически ежегодно возникают
высокотехнологические новшества. Рентгеноэндоваскулярные методы все
более активно внедряются в лечение больных с различными формами
коронарной патологии (острый коронарный синдром, хроническая окклюзия коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии, рецидив стенокардии после операции АКШ, множественные поражения коронарных артерий, низкая фракция выброса левого желудочка, сочетание ИБС с сахарным диабетом, коронарные артерии малого диаметра).
Транслюминальная баллонная ангиопластика у пациентов с поражением основного ствола ЛКА впервые была выполнена Gruentzig А. в 1978 году [65]. Однако вследствие неудовлетворительных отдаленных результатов, было сформулировано положение, что поражение ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ТЛБАП. В последующие годы предпринимались попытки вмешательств лишь у больных с поражением основного ствола ЛКА, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
После начала успешного применения коронарных стентов и значительного снижения с их помощью острых осложнений ТЛБАП и количества * рестенозов, показания к рентгеноэндоваскулярным вмешательствам при поражении ствола ЛКА были пересмотрены.
Кроме того, применение стентов с лекарственным покрытием (Sirolimus, Paclitaxel) у данной категории больных обеспечивают значительное уменьшение рестеноза ствола ЛКА [38,91,106,145].
Несмотря на наличие большого количества сообщений в зарубежной литературе и отдельных исследований отечественных авторов, посвященных анализу результатов рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии, остается ряд вопросов, связанных с тактикой лечения данной категории пациентов. Большинство работ анализирует показания, противопоказания, методики выполнения, результаты применения эндоваскулярных вмешательств, а также преимущества и недостатки этого метода. Особое значение имеет разработка ангиографических характеристик поражения, критериев эффективности рентгеноэндоваскулярного лечения. В отечественной литературе данной проблеме посвящены единичные работы [6,7,9,13].
Таким образом, к настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов, касающихся рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.
Все вышеперечисленные факторы определили актуальность проблемы и побудили выполнить представляемую работу.
Данная тема входит в комплексную программу
«Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов» и является составной частью научно-исследовательской программы, проводимой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН - профессор, Алекян Б.Г.) в сотрудничестве с отделениями: клинико-диагностическим отделением (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН - профессор, Бузиашвили Ю.И.), отделением тахиаритмий (руководитель отделения -член-корреспондент РАМН - профессор, Ревишвили А.Ш.), отделением неинвазивной аритмологии (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН - профессор, Голухова Е.З.), отделением кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель отделения - профессор, Никитина Т.Г.).
Автор выражает искреннюю признательность и глубокую благодарность директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева академику РАМН Л.А. Бокерия за предоставленную возможность выполнить данный труд, научным руководителям академику РАМН Л.А. Бокерия и член-корреспонденту РАМН, профессору Б.Г. Алекяну, оказавшим большую научную и практическую помощь на всех этапах осуществления работы, а так же всем сотрудникам Центра, принявшим участие в проведении исследований.
История изучения ствола ЛКА
История изучения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) начинается с первого описания Herrich J. (1912 г.) истории болезни 55-летнего мужчины, умершего через 52 часа после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока [71]. На аутопсии были обнаружены окклюзия ствола ЛКА тромбом и обширный некроз стенки левого желудочка. С 1970 г. проблема ИБС при поражении ствола ЛКА стала предметом многочисленных исследований. Favaloro R.G. с соавт. в 1970 г. сообщили, что атеросклеротическая обструкция ствола ЛКА обусловливает тяжелую симптоматику заболевания, и, более того, "потенциально летальна" [58]. Для больных ИБС с окклюзией на этом уровне характерна высокая смертность [58]. Внезапная смерть в группе больных с поражением ЛКА возникает в 3-4 раза чаще, чем среди больных с поражением коронарных сосудов другой локализации [123]. Gotsman N.S. [64], указывая на высокий риск внезапной смерти, назвал ствол ЛКА артерией внезапной смерти. і Частота выявления гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА (сужение 50%) при коронарографическом исследовании изменялась в зависимости от времени. Так, в первых публикациях, посвященных этому вопросу, частота сужения ствола ЛКА составляла от 2 до 4 % наблюдений [47,84,129], Cohen S.T. с соавт. наблюдали поражение ствола ЛКА в 8% случаев [41], Петросян Ю.С. с соавт. в 6,4% [16], Miller D.W. с соавт. в 7,8% [101], Dacosta А. с соавт. в 5% [43], Рабкин И.Х. и соавт. в 4,8% наблюдений [17]. Хроническая окклюзия ствола ЛКА встречается крайне редко. По данным различных авторов частота ее выявления колеблется от 0,01 до 0,7% случаев [43]. Хронической окклюзией ствола ЛКА считается полное отсутствие антеградного кровотока по основному стволу ЛКА с і предполагаемым сроком окклюзии более 3 месяцев. Система ЛКА при этом кровоснабжается исключительно по межсистемным перетокам из ПКА, причем выживаемость больных с окклюзией ствола ЛКА зависит от степени выраженности этих коллатеральных артерий. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве наблюдений приводит к летальному исходу [70,72,102]. Этим объясняется расхождение между значительной частотой выявления при жизни сужения ствола ЛКА, когда кровоток еще сохранен, и столь редким выявлением окклюзии ствола ЛКА.
Изучению риска выполнения коронарографии у больных ИБС с поражением ствола ЛКА посвящены работы Zeft H.J. (1974) [151], Davis К. (1979) [44], Buonanno С. (1981) [31]. Летальность, связанная с ангиографическим исследованием, у этой категории больных выше, чем у больных ИБС с другой локализацией атеросклеротического поражения коронарных артерий. Так Farinha J.B. с соавт. (1978) сообщают, что смертность при проведении ангиографии у больных с поражением ствола ЛКА в 10 раз выше, чем в общей группе больных с атеросклерозом коронарных артерий [56]. По данным Kennedy J.W. с соавт. летальность, связанная с коронарографией, у больных с сужением ствола ЛКА была в 20 раз выше, чем у больных с изолированным поражением коронарных артерий [82]. Медикаментозное лечение у больных с поражением ствола ЛКА ведет к плохому клиническому прогнозу и высокой ранней летальности (таблица 1). Таблица 1. Сравнение выживаемости больных ИБС с поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии и после операции АКШ.
По данным Rogers WJ. с соавт. 4-летняя выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии составляла 63%, при операции АКШ - 88% (р 0,001); госпитальная летальность отмечена в 4,2% наблюдений [120]. По данным Dacosta с соавт. 30-месячная выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии составила 64%, при операции АКШ - 80%; госпитальная летальность - менее 10% случаев [43].
По данным Coronary Artery Surgery Study Registry (CASS) были обследованы 4484 больных с поражением ствола ЛКА 50%. Все пациенты были разделены на 2 группы, причем одна группа больных была подвергнута медикаментозной терапии, а другая группа - хирургическому лечению. Оценивалась средняя выживаемость пациентов, которая составила 6,6 лет в первойГруппе и 13,3 лет-во второй (р 0,0001) [34].
Revalut d Allonnes F. с соавт. проанализировали непосредственные и долговременные результаты после хирургического лечения у 106 больных с изолированным поражением ствола ЛКА [119]. Все пациенты были из группы низкого риска для выполнения АКШ. Ранняя послеоперационная летальность составила 4,7% случаев, 5-летняя выживаемость достигла 86,8% наблюдений. Причем у 81,5% из этих пациентов полностью отсутствовали признаки стенокардии, а 77% больных трудоспособного возраста вернулись к своей профессиональной деятельности.
По инструкциям, предложенным специальным комитетом Американской ассоциации сердца и легких (АСС/АНА) в 1999 г., а затем в 2004 г. поражение ствола ЛКА было указано в числе абсолютных показаний к выполнению операции АКШ [50,51]. Несмотря на то, что хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость пациентов и показывает низкий уровень госпитальной летальности [34,63,73,79,83], у некоторых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция АКШ может привести к чрезмерному увеличению послеоперационных осложнений (церебральные, медиастиниты, почечная дисфункция), значения которых колеблются в пределах 3,3 — 17,8% [51,52,73]. Сочетание перечисленного с моральными и физическими неудобствами пациента, которые несет за собой такая большая полостная операция как АКШ, а, наряду с этим, серьезные успехи эндоваскулярного метода за последние годы привели к практике более широкого использования транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования в качестве лечебной стратегии у больных ИБС с поражением основного ствола ЛКА. Кроме того, к неоспоримым преимуществам рентгеноэндоваскулярных методов лечения относятся: отсутствие необходимости в общей анестезии, искусственном кровообращении, длительной госпитализации, а также возможность проведения повторных вмешательств и меньшая травматичность по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда [4].
Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола ЛКА
Транслюминальная баллонная ангиопластика при поражении ствола ЛКА впервые была выполнена Gruentzig А. в 1978 году у трех пациентов [65]. Несмотря на непосредственный успех вмешательства, выполнение процедуры было трудоемким, ближайшие результаты оказались неудовлетворительными - двое больных умерли в течение 6 месяцев после ТЛБАП. На основании этого авторы сделали заключение, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ТЛБАП [68]. Комитетом по баллонной коронарной ангиопластике Американского колледжа кардиологов/Американской сердечной ассоциации (АСС/АНА) были опубликованы основные рекомендации, касающиеся показаний и одним из противопоказаний было отмечено поражение ствола ЛКА, особенно при отсутствии функционирующих шунтов в передней межжелудочковой или огибающей артериях ввиду высокого риска развития грозных фатальных осложнений как в ближайшем послеоперационном периоде, так .и в дальнейшем. Рестеноз после ТЛБАП ствола ЛКА может стать причиной развития внезапной смерти больного. Кроме того, следует отметить, что бифуркационный стеноз ствола ЛКА удваивает техническую сложность ангиопластики [104]. Таким образом, все перечисленные причины в значительной степени ограничивали распространение метода баллонной ангиопластики. В последующие годы предпринимались попытки эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с поражением ствола ЛКА, главным образом, у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также у тех, кому было отказано в выполнении операции АКШ.
Однако попытки применения ТЛБАП в качестве метода лечения у больных ИБС с поражением ствола ЛКА продолжались. Так, в 1989 году O Keefe с соавт. сообщили о результатах баллонной ангиопластики ствола ЛКА у 127 больных, из которых у 84 пациентов имелся «защищенный», а у варианта поражения ствола ЛКА - «защищенный» и «незащищенный» ствол. Под термином «защищенный» ствол ЛКА подразумевается, что пациент ранее перенес операцию АКШ, и имеется один и более функционирующий шунт в систему ЛКА. Термин «незащищенный» ствол ЛКА означает, что операция АКШ ранее не выполнялась, или после операции АКШ отсутствуют функционирующие шунты [9,103]. В данном исследовании непосредственный успех вмешательства был достигнут в 94% случаев у больных с «защищенным» и в 90% случаев у больных с «незащищенным» стволом ЛКА. Госпитальная летальность составила 4,3% (2,4% в группе больных с .«защищенным» стволом и 9,1% в группе больных с «незащищенным» стволом) (р=0,14). Трехлетняя выживаемость достигла 90% в первой группе и 36% во второй группе больных (р 0,0005), причем в проведении повторного вмешательства (ТЛБАП и/или АКШ) нуждались 37% и 42% больных соответственно [103].
Crowley S. с соавт. сообщил о результатах баллонной ангиопластики (исследование РОВ А) ствола ЛКА у 15 больных ИБС с клиникой нестабильной стенокардии [42]. Осложнение наблюдалось у 1 пациента, годовая выживаемость составила 87% случаев. У 4 больных отмечалось развитие рестеноза в области ТЛБАП, который был успешно устранен с помощью повторной процедуры. Hong М. с соавт. [74] в 99% случаев успешно имплантировали стенты в «защищенный» ствол ЛКА у 87 пациентов, с повторные вмешательства в отдаленном периоде были выполнены, в 13% случаев. Автор отметил прямую зависимость между количеством рестенозов в отдаленном периоде и диаметром артерии после операции, полученным по данным ВСУЗИ.
Разными исследователями были получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты при ангиопластике «защищенного» ствола ЛКА [36,37,95,146,148]. По данным Chauhan А. с соавт. [36,37], Webb R. с соавт. [148], Vallbracht С. с соавт. [146] при выполнении ангиопластики «защищенного» ствола ЛКА успех процедуры колебался в пределах от 82% до 94%, операционная летальность составляла менее 3%, а трехлетняя выживаемость пациентов достигала 90% наблюдений. При этом было отмечено, что выполнение ТЛБАП ствола ЛКА положительно влияет на клиническое состояние более чем у 80% пациентов с возвратом стенокардии [1], а также улучшает отдаленный прогноз выживаемости пациентов в случае поздней окклюзии шунтов. В литературе имеется ряд статей, посвященных сравнительной оценке результатов выполнения ТЛБАП у пациентов с «защищенным» и «незащищенным» стволом ЛКА, где отмечается, что ближайшие и особенно отдаленные результаты ТЛБАП в группе больных с «незащищенным» стволом нельзя считать удовлетворительными [81,100,138].
Высокая- частота рестеноза ствола ЛКА после ангиопластики объясняется особенными морфологическими и анатомическими характеристиками этой артерии. Выполнения только баллонной ангиопластики оказывается недостаточно, особенно когда в процесс вовлекается устье ствола ЛКА, вследствие частого атеросклеротического поражения с кальцинозом окружающей стенки аорты. Кроме того, в значительной степени выражен эластический возврат благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг устья ствола ЛКА [36].
Однако . с появлением и внедрением в клиническую практику коронарных стентов и постоянным совершенствованием самой методики стентирования значительно повысились эффективность и безопасность рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении больных ИБС с поражением ствола ЛКА, что значительно расширило показания для применения этого метода.
Клиническая характеристика больных
Представленные в работе исследования проведены на базе отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (РХИЛСиС, руководитель отделения - член-корреспондент РАМН — профессор, Алекян Б.Г.) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук (директор -академик РАМН Бокерия Л.А.).
Обследование больных проводилось в следующих подразделениях института: в клинико-диагностическом отделении (руководитель отделения -член-корреспондент РАМН - профессор, Бузиашвили Ю.И.), в отделении тахиаритмий (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН профессор, Ревишвили А.Ш.), в отделении неинвазивной аритмологии (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН - профессор, Голухова Е.З.), в отделении кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель отделения - профессор, Никитина Т.Г.). За период с сентября 1996 г. по ноябрь 2005 г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в отделении РХИЛСиС были выполнены 67 рентгеноэндоваскулярные вмешательства у 64 больных ИБС с поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Возраст больных колебался от 37 до 87 лет, в среднем составляя 59,7±8 лет. Из числа включенных в исследование больных 55 (85,9%) были мужчины, 9 (14,1%) - женщины. Продолжительность заболевания среди обследованных больных варьировала от 1 месяца до 20 лет, составляя в среднем 5,2±0,4 года. Постинфарктный кардиосклероз имел место у 35 (54,7%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка у 63 больных колебалась от 14% до 64% и составила в среднем 45,3±5,5%. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 40%) отмечалась у 8 (12,5%) пациентов. Аневризма ЛЖ отмечена у 3 (4,7%) больных. Клиническая
Как показано в таблице 4, возврат стенокардии после операции АКШ отмечался у 21 (32,8%) больных, таким образом, 21 (32,8%) пациента на момент вмешательства имели «защищенный» ствол ЛКА, а 43 (67,2%) больных - «незащищенный» ствол ЛКА. У 61 (95,3%о) из 64 больных с ангинозными приступами для купирования боли использовался нитроглицерин. У 56 (91,8%) из 61 больного количество принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки варьировало от 2 до 40, а у 5 (8,2%) — этот показатель достигал 100 таблеток в сутки. У 3 (4,7%) пациентов приступы стенокардии проходили самостоятельно в покое.
Эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (исключая ствол ЛКА) в анамнезе имели 8 (12,5%) больных. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы ИБС представлено в таблице 5. Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы ИБС. Клиническая форма ИБС: п (%) Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия 612 9,4% 18,8% Стенокардия напряжения IV ФК (CCS) Стенокардия напряжения III ФК (CCS) Стенокардия напряжения II ФК (CCS) 19 17 10 29,7% 26,7% 15,4% Как следует из представленных в таблице 5 данных, в 18 (28,2%) случаях вмешательства проводились у больных с острым коронарным синдром и в 46 (71,8%) случаях - у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-IV ФК (функциональные классы стенокардии напряжения определяли по классификации Канадского общества кардиологов (CCS)). На диаграмме 1 представлено распределение пациентов в зависимости от локализации поражения ствола ЛКА, где изолированное сужение среднего сегмента встречалось лишь в 4,7% случаях, поражение устья ствола ЛКА наблюдалось в одной трети случаев, и чаще всего - в 64,0% наблюдений -встречалось бифуркационное поражение ствола ЛКА. Диаграмма 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации поражения ствола ЛКА. В устье D средняя треть В бифуркационное У 39 (60,9%) больных степень сужения ствола ЛКА колебалась от 70% до 100% (в четырех случаях была выявлена хроническая тотальная окклюзия ствола ЛКА), в среднем составляя 83,6%±13,4%, у 25 (39,1%) больных этот показатель колебался от 51% до 69% (в среднем 63,5±5%). На диаграмме 2 представлено распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного русла, где можно увидеть, что наибольшее количество пациентов с поражением основного ствола ЛКА имели трехсосудистое поражение коронарных артерий. Диаграмма 2. Распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного русла. 8 (12,5%) (54,7%) (32,8%) S3 изолированный стеноз ствола ЕЗ стеноз ствола и двух коронарных артерий Ш стеноз ствола и трех коронарных артерий Распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного русла и варианта поражения ствола ЛКА представлена в таблице 6. Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного русла и защищенности ствола ЛКА. «Защищенный» ствол ЛКА (п=21) «Незащищенный» ствол ЛКА (п=43) Изолированный стеноз ствола 0 8 (18,6%) Стеноз ствола и двух коронарных артерий 3 (14,3%) 18(41,9%) Стеноз ствола и трех коронарных артерий 18(85,7%) 17 (39,5%) Как видно из таблицы 6, в группе больных с «защищенным» стволом ЛКА преобладало поражение трех коронарных артерий (85,7% случаев). При определении типа коронарного кровоснабжения миокарда правый тип был отмечен у 52 (81,3%) пациента, левый тип - у 7 (10,9%), сбалансированный тип - у 5 (7,8%) больных. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия имелась у 19 (29,7%) больных, гиперлипидемия - у 14 (21,9%), сахарный диабет - у 6 (9,4%) пациентов. Атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов отмечалось у 19 (29,7%) больных. У 4 пациентов была имплантация - электрокардиостимулятора и у двух произведена радиочастотная аблация.
Методика проведения транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования
После введения 20,0 мл 0,5% раствора новокаина или 10,0 мл 0,1% лидокаина выполнялась пункция правой или левой общей бедренной артерии (трансфеморальный доступ) по методике Селдингера или пункция лучевой артерии (трансрадиальный доступ). В брюшной отдел аорты проводился проводник диаметром 0,035" или 0,038" дюйма, по нему проводился и устанавливался интродьюсер диаметром 6 - 8 F. Внутриартериально вводился гепарин из расчета 100 Ед на кг массы тела больного. По проводнику проводился гайд-катетер диаметром 6 - 8 F модификаций Judkins Left, ExtraBackup или Amplatz Left для катетеризации ЛКА и Judkins Right, Amplatz Right для катетеризации ПКА (с соответствующим размером кривизны). К катетеру подключалась заранее собранная система, состоящая из Y-коннектора, через боковой ход (не содержащий гемостатического клапана) соединенного переходником с системой трехходовых или четырехходовых краников, предназначенной для дозированной разнонаправленной подачи контрастного вещества ("Омнипак-300" или "Ксенетикс-300"), для подключения физиологического раствора для промывания системы, датчика для прямого мониторинга артериального давления, слива. После установки проводникового катетера в устье коронарной артерии вводилось 200 — 250 мкг перлинганита с целью профилактики спазма артерии. Выполнялась КГ артерии, как минимум в двух проекциях, в которых наилучшим образом визуализировался стеноз.
Далее, через имеющий гемостатический клапан прямой ход Y-коннектора, проводился специальный коронарный проводник диаметром 0,014" дюйма различной степени жесткости, длиной от 180 до 300 см. С помощью специального управляющего устройства, закрепленного на концевом сегменте проводника, он направлялся в пораженную артерию и проводился через область стеноза с расположением максимально дистальнее зоны сужения (рисунок 1). Рисунок 1. Система для проведения ТЛБАП. Контраст Физиологический раствор Г Слив Затем по коронарному проводнику проводился баллонный катетер для выполнения ТЛБАП или предилатации в случае стентирования. Баллон располагался по центру стеноза, его положение контролировалось путем пробных инъекций контрастного вещества. Для раздувания баллона использовался шприц с манометром, заполненный смесью контрастного вещества и физиологического раствора в соотношении 1/2 или 1/3. Дилатацию начинали с давления 2-4 атм., максимальное давление раздувания составляло 8 - 10 атм.; продолжительность колебалась от 10 до 20 сек. Критериями прекращения дилатации являлись: появление выраженной ишемии на ЭКГ, развитие нарушений ритма, снижение АД на 15 - 20% от исходного, появление интенсивных загрудинных болей. При появлении одного из вышеназванных признаков баллон сдувался, выполнялось контрольное контрастирование коронарной артерии. После стабилизации состояния пациента и в зависимости от ангиографического результата при необходимости выполнялись повторные раздувания баллона. При дилатации мы придерживались следующих основных правил: минимальное число раздуваний баллона, среднее давление дилатации 6-8 атм.. После получения удовлетворительного ангиографического результата и при отсутствии осложнений баллонный катетер и коронарный проводник удалялись из коронарной артерии, выполнялась повторная инъекция 200 — 250 мкг перлинганита, затем производилась финальная КГ как минимум в 2 исходных, а при необходимости - и в дополнительных проекциях.
В своей практике мы использовали баллонно-расширяемые стенты различных производителей - "Crown", "Crossflex", "ВХ Velocity", "ВХ Sonic", и стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" фирмы "Cordis, Johnson&Johnson", "Wiktor-i" фирмы "Medtronic", "Terra" фирмы "Guidant", "Jostent" фирмы "Jomed", некоторые другие. После выполнения предилатации баллонный катетер менялся на катетер доставляющей системы со стентом на баллоне, стент располагался по центру суженного сегмента артерии, что также контролировалось пробными введениями контрастного вещества. Диаметр стента подбирался таким образом, чтобы он превышал референтный диаметр артерии на 10%; длина стента рассчитывалась таким образом, чтобы стент покрывал весь стенозированный сегмент сосуда (от одного неизмененного участка артерии до другого). Далее выполнялось раздувание баллона под давлением от 12 до 16 (при необходимости до 22) атм. для обеспечения полного его раскрытия. После получения удовлетворительного ангиографического результата и при отсутствии осложнений баллонный катетер и коронарный проводник удалялись из коронарной артерии, затем производилась финальная контрольная КГ как минимум, в 2 проекциях. При достижении удовлетворительного результата и при отстутствии осложнений гайд-катетер удалялся. , 3.3. Фармакологическая поддержка при ТЛБАП и стентировании.
Фармакологическая поддержка с целью предупреждения острого и подострого тромбоза у всех пациентов является стандартной и заключается в антиагрегантной терапии (аспирин в дозе 300 мг/сутки и плавекс 75 мг/сутки или тиклопидин 500 мг/сутки), а также антикоагулянтной терапии во время эндоваскулярного вмешательства. Начинать принимать антиагрегантные препараты следует за 2 суток до планируемого вмешательства у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. Данные препараты больные должны принимать в течение не менее 12 месяцев после операции. Такой срок приема антиагрегантов связан с тем, что к этому времени стент покрывается неоинтимой, и дальнейшая опасность тромботических осложнений исключена. Аспирин назначается пожизненно.
