Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материал и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика больных 26
2.2 Методики исследования 32
2.2.1 Электрокардиографическое исследование 32
2.2.2 Холтеровское мониторирование 32
2.2.3 Эхокардиография 33
2.2.4 Велоэргометрия 33
2.2.5 Коронароангиография, вентрикулография 34
2.2.6 Стресс - эхокардиография 35
2.2.7 Статистическая обработка 37
Глава III. Клиническая характеристика больных. Показания к операциям, типы выполненных вмешательств 38
3.1. Клиническая характеристика больных 3 8
3.2.Показания и противопоказания для реконструктивных операций 42
3.3.Методика обеспечения оперативных вмешательств 45
Глава IV. Технические аспекты выполнения реконструктивных операций на средних и дистальных отделах коронарных артерий 50
4.1 Особенности хирургического вмешательства 50
4.2 Технические аспекты наложения продленных анастомозов 54
Глава V. Результаты хирургического лечения больных с диффузным поражением коронарного русла 62
5.1. Послеоперационные осложнения 62
5.2. Динамика функционального состояния больных в разные сроки после операции 65
Заключение. 73
Выводы. 87
Практические рекомендации. 88
Список литературы. 89
- Общая характеристика больных
- Холтеровское мониторирование
- Клиническая характеристика больных
- Особенности хирургического вмешательства
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, она сопровождается значительным числом осложнений с симптомами стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности, связанной с ишемической дисфункцией левого желудочка сердца. Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС таких, как стандартное аортокоронарное шунтирование, транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего, пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий без их реконструкции, технически не представляется возможным. Сюда входят пациенты с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий, поражением дистального русла либо коронарными артериями небольших размеров, непригодных для наложения анастомозов и ангиопластики.
Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально (Jones Е. L. et al., 1983; Lawrie G. M. et al., 1982; Saatvedt K. et al., 1996). Как указывают H. Schaff и соавт.(1983) наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ. Разработка операций, направленных на увеличение полноты
реваскуляризации миокарда у данной группы больных, является важным звеном в общей концепции лечения больных ИБС. Для решения этой проблемы хирурги долгие годы используют различные варианты ЭАЭ и и множественное и секвенциальное шунтирование ( Л.А.Бокерия и соавт., 2002).
Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к хирургическому лечению данной группы больных, не разработаны технические аспекты применяемых операций, нет единого подхода к послеоперационной оценке их эффективности. Все это определило выбор цели нашего исследования.
Цель исследования
Совершенствование методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов.
Задачи исследования
Установить частоту диффузного поражения коронарных артерий среди больных ИБС, направленных на хирургическое лечение.
Определить конкретные показания и противопоказания к операции коронарного шунтирования у больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла
Разработать оптимальные варианты реконструкции дистальных отделов коронарных артерий в зависимости от характера и сложности их поражения.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведенных реконструктивных операций, на основании которых конкретизировать показания к этим операциям и технологию их выполнения.
Научная новизна
Впервые при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий в клиническую практику внедрены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием продленных анастомозов (ПА)-сочетание реваскуляризации миокарда и реконструкции коронарной артерии.
На основании полипозиционной селективной коронарографии определены конкретные показания и противопоказания к прямой реваскуляризации миокарда при диффузном атеросклерозе коронарных артерий.
Разработаны оптимальные технологии прямой реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий в зависимости от характера и сложности их поражения.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных операций, позволяющие объективно подходить к оценке показаний и методу реконструкции коронарного русла при его диффузном поражении.
Практическая значимость исследования
Определены показания и противопоказания, разработана тактика операций при диффузном поражении коронарных артерий в зависимости от характера и распространенности их поражения. Внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения ИБС методы реконструкции средних и дистальных отделов коронарного русла. Изучены непосредственные и
8 отдаленные результаты проведенных операций, позволившие объективно оценить правильность выбранной тактики.
Положения, выносимые на защиту
Исходными показаниями к применению реконструктивных операций на средних и дистальных отделах коронарных артерий являются: выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к классической антиангинальной терапии; наличие атероматоза в среднем и дистальном сегментах КА, их диффузного атерсклероза, позволяющего выполнить реконструкцию; наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.
Реконструкция диффузно пораженных коронарных артерий может быть выполнена при помощи различных видов продленных анастомозов с использованием: 1) аутовенозного кондуита, 2) артериального кондуита, 3) комбинированного анастомоза, сочетающего наложение аутовенозной заплаты с имплантацией в нее левой внутренней грудной артерии (ЛВГА).
При проведении реконструктивных операций на средних и дистальных отделах коронарных артерий хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения, в отдаленные сроки после операции, наблюдались у 96,4% больных.
Реализация результатов работы
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода и могут быть использованы в практической работе кардиохирургических
9 центров страны, а также при обучении врачей кардиологов и кардиохирургов на факультетах повышения квалификации.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Нижний Новгород, 2003);
Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2003);
Научно практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Нижний Новгород, 2004);
Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005);
Областной научно-практической конференции «Оперированное сердце. Проблемы кардиолога» (г. Пермь, 2005).
Публикации
Материалы диссертации отражены в 7 научных работах.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 102 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 51 отечественный и 66 зарубежных источников. Содержит 14 таблиц, 19 рисунков.
Работа выполнена в отделении хирургического лечения ИБС ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода.
Общая характеристика больных
За период с января 2001 года по декабрь 2005года (5 лет) оперировано 857 больных с ишемической болезнью сердца. Диффузное поражение коронарных артерий встретилось у 86 пациентов, что составило 10 % от общего количества оперированных больных.
С целью объективной оценки отдаленных результатов оперативного лечения этой категории больных выделена группа пациентов, оперированных с марта 2001г. по май 2004 г.
В настоящее исследование вошли 55 больных ИБС, которым в связи с диффузным атеросклерозом коронарных артерий потребовалась сложная реконструкция с наложением продленных анастомозов (ПА) — хирургическая шунтопластика (ШП).
Реконструкция 1-й артерии с применением ПА в ходе операции по полной реваскуляризации миокарда использовалась в 45 случаях, 2-х артерий - у 9 пациентов, 3-х артерий - у одной больной. Как правило, реконструкция артерии с применением ПА дополнялась реваскуляризацией миокарда в бассейне других артерий секвенциальным шунтом. У 10 пациентов ПА дополнялся проведением ЭАЭ.
При диффузном поражении коронарных артерий мы используем несколько вариантов реставрации и восстановления кровотока в коронарной артерии с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов. В соответствии с различными вариантами реконструкции все больные были распределены на следующие группы:
1 группа - реконструкция коронарных артерий с применением продленных аутовенозных анастомозов (п=35);
2 группа - реконструкция коронарных артерий с применением артериальных кондуитов (п=20).
Длина продленных анастомозов колебалась от 1,5 см до 7 см. Продленные анастомозы использовались в средних и дистальных отделах всех бассейнов коронарного русла, но чаще реконструкции подвергалась передняя нисходящая артерия. Во вторую группу также вошли больные, которым выполнена комбинированная реконструкция коронарной артерии аутовенознои вставкой с последующей имплантацией артериального кондуита (ЛВГА или фрагмента лучевой артерии). Распределение больных по группам представлено на схеме 1.
Всего 55 больным было выполнено 182 анастомоза с коронарными артериями, в среднем 3,31 на больного, в том числе 65 продленных анастомозов, в среднем 1,20 на одного больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 10 случаях, лучевая артерия — в 1. Комбинированная пластика с использованием аутовенозной заплаты в позицию КА и имплантация в последнюю ЛВГА применена в 9 (13,9%) случаях. В 45 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена. Эндартерэктомия в сочетании с наложением продленных анастомозов была выполнена у 10 больных. У 6 пациентов были выполнены комбинированные операции: у 3 больных АКШ сочеталось с резекцией аневризмы левого желудочка и пластикой по Дору, в 3-х случаях АКШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией. У одного пациента выполнено повторное АКШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией.
В таблице. 2.1 приведено распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий.
Наиболее часто (в 37 случаях) продленные анастомозы накладывались с передней нисходящей артерией, причем в 20 случаях (54,1%) для их наложения использовались либо артериальные кондуиты (в 8 случаях -ЛВГА, в одном - лучевая артерия), либо на коронарную артерию накладывалась аутовенозная заплата, в которую вшивалась ЛВГА ( 11 случаев). Продленные анастомозы с задней нисходящей артерией были наложены у 15 пациентов, во всех из них - использовалась аутовена. У 5 больных продленные анастомозы были наложены с правой коронарной артерией, у 5 - с ветвью тупого края, и по одному случаю- с задней боковой ветвью ПКА, второй маргинальной ветвью ОА, диагональной ветвью ПНА. Во всех перечисленных случаях также был использован аутовенозный материал.
Возраст больных первой группы колебался от 40 до 68 лет и, в среднем, составил 54,2±7,9 лет. Их распределение по возрасту и полу представлено в таблице 2.2. Таблица
Холтеровское мониторирование
Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия) по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования КА использовали омнипак 300-350. КГ ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 15 и 45, левая косая проекция 60, левая боковая 90. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 45-75, каудокраниальная 30.КГ ПКА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 45, левой косой 60, левой боковой 90 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли на просмотровом аппарате "Tagamo 35АХ". При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.
Коронарография выполнена всем больным. Всем больным выполнена ангиография левой внутренней грудной артерии.
Левожелудочковая вентрикулография выполнена в правой косой проекции 12 пациентам. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).
Контрактильность оценивалась по баллам (в передне-базальном, переднелатеральном, апикальном, диафрагмальном, задне-базальном сегментах): 1 балл - норма, 2 - умеренный гипокинез, 3 - выраженный гипокинез, 4 — акинез, 5 баллов — дискинез. Индекс асинергии ЛЖ измеряли по баллам в сегментах с помощью программы "Contron". В связи с малым количеством исследований мы не приводим распределения выявленных изменений у больных обеих групп.
Стресс - эхокардиография.
Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате "SIM 7000 CFM Challenge" фирмы " Росбиомедика" (Россия). Анализ регионарной сократимости проводили в 18 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 — гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискинез.
Стресс-эхокардиографию проводили после предварительной отмены антиангинальных препаратов за 24 ч до исследования и бета-блокаторов - за 36 ч. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратами короткого действия (нитроглицерином, изокет-спреем). Регистрацию ЭхоКГ-данных проводили исходно (I этап), при максимальном увеличении сократимости (II этап), появлении локальной асинергии и/или снижении сократимости (III этап) и после окончания пробы в стадии восстановления. В качестве критерия жизнеспособности на II этапе рассматривалось улучшение кинетики миокарда со снижением диссинергии на 1 балл больше, чем в 1 сегменте ЛЖ.
Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ. Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на велоэргометре и проводили в положении лежа по стандартному протоколу, описанному выше. После первой ступени нагрузки или при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировали ЭхоКГ в положении сидя (II этап). Сократительную функцию также оценивали при окончании пробы на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении (III этап).
Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях. Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).
Стенки левого желудочка, выявляющие улучшение функции при малых дозах добутамина и становящиеся гипо- или акинетичными при инфузии больших доз добутамина, определяли как области с зонами риска ишемии. Зоны же, которые акинетичны или дискинетичны и не меняют кинеза при стимуляции допамином, определяли как рубцовую ткань. Кроме того, оценивали толщину и систолическое утолщение стенок сердца.
Рубцовая зона, как известно, представляет собой истонченный некротизированный миокард. Жизнеспособная же стенка характеризуется систолическим утолщением. На этих принципах построена дополнительная индентификация жизнеспособности миокарда - толщина стенки и систолическое утолщение являются характерными признаками жизнеспособного миокарда.
Клиническая характеристика больных
В исследование вошли 55 больных ИБС, которым была выполнены операции аортокоронарного шунтирования с использованием продленных анастомозов. В зависимости от типа выполненного продленного анастомоза больные были распределены на две группы:
1 группа - реконструкция коронарных артерий с применением продленных аутовенозных анастомозов (п=35);
2 группа - реконструкция коронарных артерий с применением артериальных кондуитов (п=20).
Как было показано выше (глава II), обе группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (85,7% больных 1-ой группы и 80,0% больных 2-ой группы).
По данным анамнеза 21 (60,0%) больной первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 6 случаях (17,1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 14 случаях (70,0%).
Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10,1 ±5,5 табл. нитроглицерина, больные второй группы - 9,7±6,8 табл.
При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. Так, у 12 больных (34,3%) отмечено поражение брахиоцефальных артерий, у (28,6%) основному заболеванию сопутствовали - синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 4 (11,4%) — вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий, так и их аномалией, у 1 (2,8%) больного - синдром Такаясу. Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных второй группы достоверно не отличалась от больных первой группы. Частота сочетанного атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов в обеих группах больных представлена в табл. 3.1.
Синдром Такаясу 1 (2,8%) Стенозы почечных Артерий 4(11,4%) 2(10,0%) Кроме этого, у 42 (76,4%) больных обеих групп отмечена артериальная гипертензия, у 7 (12,7%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 4 (7,3%)- в анамнезе преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 5 (9,1%) больных-явления дисциркуляторной энцефалопатии (табл. 3.2). Таблица 3.2
Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 13 больных (37,1%) первой группы и 8 (40,0%) больных второй группы. У 9 (25,7%о) больных первой группы и 6 (30,0%) больных второй ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ. ЭКГ-признаки постинфарктной д. : аневризмы левого желудочка были выявлены у 2 (5,7%) больных первой группы и у 1 (5,0%) больного второй группы.
Результаты анализа исходных электрокардиограмм представлены в табл. 3.3.
Холтеровское мониторирование проведено 38(69,1%) больным. У 22 (62,9%) из них имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций, в дооперационном периоде проводилось лечение кордароном по схеме.
Фракция выброса ЛЖ у больных первой группы составила в среднем 49,4±3,2% и колебалась в пределах 35% - 61%, у больных второй группы-51,1+4,8%, (37% - 58%).
Особенности хирургического вмешательства
Хирургическое лечение пациентов с диффузным поражением коронарных артерий преследовало две основные цели: во-первых, реконструкцию (продленный анастомоз) диффузно пораженных КА и, во-вторых, максимально полную прямую реваскуляризацию других пораженных коронарных бассейнов.
Реконструкция 1 артерии с применением ПА в ходе операции по полной реваскуляризации миокарда нами использовалась в 45 случаях, 2 артерий - у 9 пациентов, 3 артерий - у одной больной. Как правило, реконструкцию артерии с применением ПА дополняли реваскуляризацией миокарда в бассейне других артерий секвенциальным шунтом. У 10 пациентов ПА дополняли ЭАЭ. В таблице 4.1 представлены данные о количестве ПА, наложенных с КА. Наиболее часто (37 наблюдений) продленные анастомозы накладывали с передней нисходящей артерией, при этом в 20(54.1%) случаях для их наложения использовали либо артериальные кондуиты ( в 10 случаях -ЛВГА, в одном - лучевая артерия), либо в коронарную артерию вшивали аутовенозную заплату, в которую имплантировалась ЛВГА( 9 наблюдений). В 17 случаях использована аутовена.
Продленные анастомозы с задней нисходящей артерией были наложены у 15 пациентов. Во всех случаях использовалась аутовена. У 5 больных продленные анастомозы были наложены с правой коронарной артерией, у 5-с ветвью тупого края, и по одному случаю- с задней боковой ветвью ПКА, второй маргинальной ветвью ОА, диагональной ветвью ПНА. Во всех перечисленных случаях был использован аутовенозный материал.
В ходе операции выделяли ряд последовательных этапов: 1. забор аутовенозного материала или лучевой артерии и его подготовка для использования; 2. доступ к сердцу (кожный разрез, стернотомия, вскрытие перикарда); 3. выделение ЛВГА путем ее скелетизации и подготовка для использования в качестве артериального кондуита; 4. подключение аппарата ИК и начало искусственного кровообращения, проведение фармакохолодовой кардиоплегии; 5. основной этап операции — реконструкция диффузно пораженных КА (продленные анастомозы, эндартерэктомия) и максимально полная реваскуляризация других пораженных коронарных бассейнов (АКШ, МКШ, jump grafts); 6. восстановление и стабилизация сердечной деятельности, окончание ИК; 7. дополнительный гемостаз, остеосинтез грудины, послойный шов раны. Наиболее рациональным и удобным для выполнения операций с ИК является срединный доступ, который позволяет быстро канюлировать крупные сосуды, что немаловажно в случаях нестабильной сердечной деятельности. Все оперативные вмешательства выполняли из срединной стернотомии с введением аортальной магистрали в восходящую аорту и канюляцией двухступенчатой канюлей правого предсердия и нижней полой вены. Перед вскрытием перикарда и подключением аппарата ИК у 34 больных проводилось выделение левой внутренней грудной артерии путем ее скелетирования (рис.4.1) и подготовки к наложению анастомоза (рис.4.2).
По мнению Бойкачева Д. В. и соавт. (2003) скелетирование ВГА обеспечивает дополнительную длину шунта, более высокий инициальный кровоток, сопровождается снижением послеоперационных дренажных потерь и меньшим числом периоперационных осложнений.
Выделенная методом скелетирования левая ВГА . У 2-х больных из разреза на левом предплечье был взят фрагмент левой лучевой артерии и произведена ее подготовка для использования в качестве кондуита. Параллельно производился забор аутовенозного материала и его подготовка к шунтированию. Рисунок 4.2. Подготовка левой ВГА для наложения анастомоза. Дистальный конец артерии отсечен.
Обязательным считалось дренирование левых отделов сердца из корня аорты через кардиоплегическую канюлю. Дренирование преследовало, по крайней мере, три цели: удаление крови из коронарного русла для более тщательного наложения продленного анастомоза; декомпрессию левого отдела сердца путем удаления изливающейся бронхиальной крови и эвакуацию воздуха перед восстановлением естественного кровообращения; дозированную декомпрессию левого желудочка в восстановительном периоде, что является методом профилактики и лечения миокардиальной недостаточности.
