Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца является чрезвычайно распространенным заболеванием, особенно в индустриально развитых странах. У каждого пятого жителя США старше 15 лет регистрируются его симптомы. Год от года наблюдается неуклонный рост заболеваемости в Российской Федерации. Неблагоприятные эпидемиологические тенденции относятся прежде всего к лицам молодого, творческого и наиболее трудоспособного возраста. Число заболевших ишемической болезнью сердца каждый год увеличивается на 3,6 % (Бокерия Л. А., Гудкова Р. М., 2001).
Ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смерти от сердечно - сосудистых заболеваний, определяет высокий уровень инвалидности и низкого качества жизни. Высока и неуклонно возрастает частота внезапной смерти. Смертность от ишемической болезни сердца в России в 2000 г. составила 396 на 100 тысяч населения.
Лечение и социальная помощь больным ишемической болезнью сердца требует все больших финансовых затрат. Решение проблемы эффективной профилактики и лечения ишемической болезни сердца имеет не только большую медицинскую, но и огромную социальную значимость. Успех этого решения во многом определяется разработкой и внедрением новых медицинских технологий.
В настоящее время используются два основных вида лечения больных ишемической болезнью сердца: терапевтический (на основе лекарственной терапии) и хирургический (с применением реваскуляри-зирующих операций). Хирургические технологии предусматривают, в свою очередь, два подхода. Первый связан с выполнением операций аорто - коронарного и маммаро - коронарного шунтирования, которые выполняются в большинстве случаев с использованием искусственного кровообращения. Другой альтернативный метод прямой реваскуляриза-ции миокарда - чрезкожная транслюминальная ангиопластика коронарных артерий. Эти два метода реваскуляризации миокарда стали выдающимися достижениями сердечно - сосудистой хирургии XX века.
В последние два десятилетия значение коронарной ангиопластики существенно возросло. С середины 90-х годов удельный вес этой операции в хирургическом лечении ишемической болезни сердца составляет почти 75 %. Например, в США каждый год производится более 500 тысяч коронарных ангиопластик (Козлов К. Л., 2000). Эффективность вмешательства и стабшіьность результатов в значительной степени повысилась с применением эндоваскулярного моделирования просвета артерий агентами (Бабунашвили А. М. с соавт., 2001, Palmaz J. et. al., 1986).
Постоянное совершенствование технологии ангиопластики и стентирования позволяет в настоящее время применять ее при многих видах поражений коронарных артерий, включая тяжелые, при которых операция еще недавно считалась противопоказанной или невозможной (Mori М., 1996, Kawagishi N., 1999, Holmes D.R., 1999, Barragan P., et. al., 1996).
До настоящего времени нельзя считать решенными многие аспекты эндоваскулярных операций у больных со сложными типами поражений коронарных артерий. Так, результаты коронарной ангиопластики без стентирования стенозов главного ствола левой коронарной артерии не давют оснований для благоприятного отдаленного прогноза (O'Keefe J.H., et. al., 1989). Имплантация стентов в этих случаях значительно снижает риск рестенозов (Козлов К. Л., 2000, Park S.J., et. al, 1998). Ангиопластика бифуркационных стенозов коронарных артерий считается сомнительной вследствие низкого процента хороших ближайших результатов (75 - 85 %), высоких цифр осложнений (8 - 22 %) и частыми рестено-зами (40 - 65 %) ( Castriz J. L., et. al., 1996, Ciampricotti R., et. al., 1992, MylerR.K.,et. al., 1989).
Аналогичные проблемы возникают при выполнении коронарной ангиопластики больным с диффузными поражениями коронарных артерий (Meier В., et. al., 1998), что связывают с большим количеством ате-роматозных масс и, как следствием, большей травматизации интимы с более высокой вероятностью рестеноза впоследствии.
Эндоваскулярные операции при хронических окклюзиях коронарных артерий стали возможны спустя два десятилетия после внедрения в клиническую практику операций коронарной баллонной ангиопластики (Савченко А. П., с соавт., 2000, 2001, Meier В., 1991, Laarman G.J., 1990). Основная техническая сложность при этих вмешательствах заключается в правильном выборе и проведении проводника через окклю-зированный участок коронарной артерии.
Большую проблему представляет группа больных с рецидивом заболевания после операции аорто - коронарного шунтирования. Тяжелое поражение может развиться в течение трехлетнего периода после операции, или же отмечается прогрессирование процесса между 5 и 7 годом после прямой реваскуляризации. В 70 % аорто - коронарных шунтов при ангиографическом обследовании обнаруживаются тромботические массы (White С J., et. al., 1993).
На сегодняшний день остаются окончательно не решенными мно
гие вопросы выполнения коронарной ангиопластики у различных кате-
горий больных ишемнческой болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий.
Работа выполнена в соответствии с отраслевой научно - исследовательской программой № 08 МЗ РФ "Изучение патологических состояний сердечно - сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения".
Цель работы.
Улучшить результаты ангиоапастики и стентирования коронарных артерий у больных ишемнческой болезнью сердца с различными типами поражений артерий.
Задачи:
1). Провести анализ результатов операций в зависимости от типа атеросклеротического поражения коронарного русла;
2). Выделить группы больных с высоким риском эндоваскулярно-го вмешательства;
3). Определить факторы риска ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных с различной длительностью заболевания и различными типами атеросклеротіпеского поражения коронарных артерий;
4). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемнческой болезнью сердца с окклюзиями коронарных артерий.
5). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с бифуркационными поражениями коронарных артерий.
6). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с поражениями главного ствола левой коронарной артерии.
7). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с диффузными поражениями коронарных артерий.
8). Разработать или. усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с атеросклеротиче-скими поражениями собственно шунтов с рецидивом заболевания после аорто - коронарного шунтирования..
Научная новизна.
Изучены результаты ангиопластики и агентирования коронарных артерий в большой группе больных ишемической болезнью сердца с различными ее формами и различной степенью тяжести поражения коронарных артерий.
Обоснована и доказана целесообразность выполнения коронарной ангиопластики и усовершенствована ее технология у больных ишемической болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий:
При диффузных поражениях коронарных артерий ангиопластика должна проводиться с использованием пошагового движения баллон - катетера стандартной длины;
При окклюзирующих поражениях коронарных артерий попытка коронарной ангиопластики оправдана даже в случаях наличия сомнительных клинических и ангиографических предпосылок к успешной реканализации.
В случаях бифуркационных стенозов коронарных артерий с поражением двух артерий, играющих значимую роль в кровообращении миокарда может быть выполнено 4 типа операций: - стентирование двумя стентами: 1 - боковой, а затем основной ветви, 2 - основной, а затем боковой ветви, 3 - Y - образное стентирование; 4 - использование трех стентов.
При поражениях главного ствола левой коронарной артерии ангиопластика, как правило, должна начинаться с короткой (менее 40 сек.) предилатации, в случаях короткого главного (менее 8 мм.) ствола левой коронарной артерии операция сомнительна;
При атеросклеротическом поражении собственно шунтов у больных с рецидивом заболевания после аорто - коронарного шунтирования во время ангиопластики высок риск дистальной эмболии. Во время операции используются стенты большего диаметра (на 1,0-1,5 мм.), чем шунт и на 15 мм. длиннее места поражения.
При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий и (или) локализации поражения в нескольких местах одной коронарной артерии.
Показана эффективность эндоваскулярной операции у больных с нестабильной стенокардией.
Разработана оптимальная техника коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий, особенно при окклюзиях коронарных артерий, бифуркационных стенозах и диффузных поражениях коронарных артерий.
7 Основываясь на результатах эндоваскулярной операции в большой группе больных ишемической болезнью сердца, определены показания к стентированшо коронарных артерий после первичной баллонной ангиопластики.
Практическая ценность работы
Доказано, что показания к коронарной ангиопластике на сегодняшний день могут быть значительно расширены, особенно у больных ишемической болезнью сердца, у которых при коронарографии выявлены стенозы главного ствола левой коронарной артерии, бифуркационные стенозы коронарных артерий, окклюзии коронарных артерий и у больных с рецидивом заболевания после операции аорто - коронарного шунтирования.
Показано, что эндоваскулярной операции могут быть подвержены больные, страдающие нестабильной стенокардией.
Попытка коронарной ангиопластики оправдана также у тех больных ишемической болезнью сердца, у которых по данным коронарографии успех эндоваскулярного вмешательства может быть сомнительным (особенно в группе больных с окклюзиями коронарных артерий, когда давность окклюзии определить не представляется возможным).
Определены группы больных ишемической болезнью сердца повышенного риска для коронарной ангиопластики.
Разработан ряд технических приемов, позволяющих улучшить результаты операции (особенно у больных с окклюзиями коронарных артерий или с бифуркационными стенозами двух значимых в кровообращении миокарда артерий).
Положення, выносимые на защиту.
-
Коронарная ангиопластика у больных с диффузными поражениями коронарных артерий выполнима и может быть эффективной при соблюдении разработанных технологических правил.
-
Ангиопластика и стентирование при окклюзиях коронарных артерий выполнимы в случаях использования разработанной технологии, предусматривающей при необходимости временное перекрытие боковой ветви баллон - катетером и инфляцию баллон - катетера ироксимальнее окклюзии для увеличения силы воздействия на окклюзированный участок артерии.
-
При бифуркационных стенозах коронарных артерий ангиопластика и стентирование должны применяться дифференцированно в зависимости от 4-х типов стенозов: 1 - поражение основной артерии и
8 устья боковой ветви, 2 - поражение основной артерии без вовлечения устья боковой ветви, 3 - поражение основной артерии прокси-мальнее бифуркации, 4 - поражение боковой ветви и основной артерии дистальнее устья боковой.
-
При поражении главного ствола левой коронарной артерии целесообразно проводить предилатацию с короткими инфляциями баллон - катетера. При коротком главном стволе (менее 8 мм.) адекватное стентирование не представляется возможным.
-
Эндоваскулярное вмешательство эффективно у больных с не стабильной стенокардией.
6. Операция коронарной ангиопластики улучшает качество жизни
больных ишемической болезнью сердца и должна рассматриваться
как один из вариантов хирургического лечения ишемической болез
ни сердца.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого д. 6/8), отделении кардиохирургии городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт - Петербург, Учебный пер. д. 2), лаборатории гемодинамики университета здоровья им. Имре Хай-нал (1389, Будапешт, XIII, ул. Саболч 33 - 35), отделения интервенционной кардиологии Печского государственного университета, медицинского факультета (7121, Печ, ул. Ифюшак 13) и отделения интервенционной кардиологии больницы им. Байчи Жилински (1389, Будапешт, X, ул. Маглоди89-91).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и на курсе последипломного образования «Сердечно - сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого д. 6/8).
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе одна монография.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 11 конгрессе Средиземноморской лиги сосудистых хирургов (Хиос, Греция, 2001); на 5 конгрессе сердечно - сосудистых хирургов (Венгрия, 1998); на 6 Всероссийском сьезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2000); втором Всероссийском сьезде сердечно - сосудистых хирургов (Санкт - Петербург, 1993); первой Северо - Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти
(Санкт - Петербург, 1996); на юбилейной конференции СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт - Петербург, 1997); на научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт - Петербург, 1999); на научной конференции, посвященной 70-летию проф. С.А. Симбирцева (санкт - Петербург, 1999); на юбилейной конференции, посвященной 100 - летию кафедр факультетской хирургия и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт - Петербург, 2000); на совместных заседаниях проблемной комиссии № 2 «Сердечно - сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2002).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она изложена на ... страницах. Работа иллюстрирована ... рисунками, ... таблицами, ... диаграммами. Библиографический список содержит 189 источников, в
том числе 31 работ)' отечественных и 158 иностранных авторов.
