Содержание к диссертации
Оглавление.-»
Оглавление.-2
Список сокращений.-5
Введение.-6
Цель и задачи исследования.-10
Глава 1.
Обзор литературы.
1.1. Эпидемиология и патофизиология ИБС.
1.2. Основные механизмы рентгеноэндоваскулярного лечения, рестеноз.
1.3. Сравнение эффективности медикаментозной терапии, АКШ и ТЛБАП при многососудистом поражении.
1.4. Рандомизированные исследования, сравнивающие результаты ТЛБАП и АКШ при многососудистом поражении.
1.5. Результаты агентирования при многососудистом поражении,
1.6. Современные подходы к реваскулярмзации миокарда у больных с
множественным поражением коронарных артерий.
1.7.. Перспективы развития рентгеноэндоваскулярных методов лечения ИБС.Стенты с антипролиферативным покрытием.
1.8. Стентирование при множественном поражении коронарного русла с применением стентов с антипролиферативным покрытием.
Глава 2. Критерии включения, методы исследования и лечения. 52:
2.1. Критерии включения. 52
2.2. Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование.
2.3. Методика проведения велоэргометрического исследования. 54
2.4. Методика стресс-эхокардиографического исследования 55
2.5. Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикулографии, анализ данных коронарографии.
2.6. Методика определения симптом-связанной артерии. 62
2.7. Методика выполнения стентирования коронарных артерий, критерии оценки результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
2.8. Статистический анализ. 70
Глава 3. Результаты рентгеноэндоваскулярного лечения пациентов первой группы.
3.1. Исходная клиническая характеристика пациентов первой группы. 71
3.2. Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных 77
вмешательств у пациентов первой группы.
3.3. Отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов первой группы
3.4. Примеры клинических наблюдений. 93'
Глава 4. Результаты рентгеноэндоваскулярного лечения пациентов второй группы.
4.1. Исходная клиническая характеристика пациентов второй группы. 107
4.2. Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов второй группы.
4.3. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов второй группы.
4.4. Примеры клинических наблюдений. 121
Глава 5.
Обсуждение. 134
Глава 6.
Заключение. 158
Выводы. 165
Практические рекомендации. 166
Список литературы. 167
Введение к работе
Проблема-; лечения- ишемической болезни сердца на- сегодняшний день •остается- одной: из: наиболее актуальных: и приоритетных задач мирового и отечественного- здравоохранения- [4; 6, 8, 180]. В структуре причин общей смертности- населения болезни; системы : кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [4, 6; 8, 39,. 205]. В Российской- Федерации- в 2004- г. сердечно-сосудистые заболевания былиг причиной более чем; половины всех случаев смерти - 895;4 случая:из 1596:0 в расчете, на. 100. 000 населения, или- 56,1% [6], причем продолжался рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами. [3; 6]. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (все формы), составили; 47,7% (426.8 случаев в расчете, на. 100. 000" населения) от общего числа, смертей; обусловленных патологией системы кровообращения- [6]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим- заболеванием - так: в США в 1995 г. затраты, на: стационарное- лечение больных, только одной формой ИБС -стабильной стенокардией - превысили.15 000:000 000 долларов; и в эту огромную: сумму не включены, ни- затраты на лечение острых-, расстройств коронарного кровообращения:(сопоставимые поразмерам); нефинансовые, потери-вследствие временной -нетрудоспособности или инвалидизациИ [85]: Все этиданные наглядно: объясняют сохраняющуюся; актуальность изучения1 различных аспектов лечения ишемической.болезни. Возможная связь.между приступами загрудинныХсболей, впервые описанных У. Геберденом- (1772 г.), и- наличием : сужений коронарных артерий была-сформулированатв конце: XIX столетиям У. Ослером [158] и установлена в начале XX столетия А. Каррелем, удостоенным; впоследствии Нобелевской- премии- в: области медицины 1197}: Первым методом лечения ншемтеской болеэнт являлась консервативная терапия, которая и по сей день играет важнейшую роль в лечении • этого заболевания. Изучение патоморфологических- и-патофизиологических аспектов эволюции атеросклеротической бляшки; выделение различных клинических форм в рамках, диагноза «ишемическая болезнь, сердца» привели-к серьезному прогрессу в медикаментозном лечении-данного заболевания [19, 22]. Внедрение в клиническую практику таких препаратов, как ацетилсалициловая: кислота- нитраты, бета-блокаторы в свое время ознаменовало прорыв.в лечении пациентов с ИБС [19, 83]. Применение-гепарина и тромболитических препаратов при острых расстройствах коронарного t I кровообращения воздействие на факторы риска-имогрессивное» использование гиполипидемическйх препаратов также в значительной степени способствовали-улучшению результатов.медикаментозного лечения-ИБС [19,22, 39; 83, 85]: Тем не менее, консервативное лечение эффективно лишь у достаточно ограниченной группы пациентов с некритическими сужениямиюдной или/двухвенечных артерий; у большинства: же больных, медикаментозная терапия- позволяет лишь незначительно: облегчите симптоматику; без- какого-либо , значимого улучшения течения-заболевания, что обусловило поиски.новых; более эффективных методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [19; 83, 85].
Исторически первым: методом прямой- реваскуляризации- миокарда: является хирургический?- операциягаорто-коронарного шунтирования. Впервые подобная-операция, с выполнением каротидно-коронарного анастомоза; была;выполнена У.
Мастардом. в- 1953 г. [197], а. в 1958: г. У. Лонгмаяр впервые: использовал-внутреннюю грудную, артерию в качестве аутоартериального: кондуита, для» лечения осложненной- эндартерэктомии- из- правой- коронарной- артерии- [197]. Первая1 операция- аорто-коронарного шунтирования с. применением в качестве: кондуита аутовеныбыла-выполнена М; ДегБекии Е. Гарретом-в 1964т: также;для преодоления, осложнениям (пересечениеі артерии) эндартерэктомии- из передней-межжелудочковой ветви і левой- коронарной- артериит [79];. Первая плановая операция- аорто-коронарного шунтирования- была выполнена: в 1962 г. Д: Сабистоном- с использованием = аутовенозного кондуита и. без применения; искусственного, кровообращения [146]. В 1964уг. В:И: Колесов. выполнил-серию-успешных операций коронарного шунтирования; без; искусственного; кровообращения- с использованием: внутренней; грудной- артерии1 в качестве аутоартериального кондуита; [10, 120]." В последующие годы на- основании . большогочмсла нерандотшфованныхшрандашзмроэанныхмследозатй была? доказана: высокая непосредственная- и- долгосрочная эффективность аорто-коронарного шунтирования в-лечении обструктивного атеросклероза венечных артерий сердца, метод получил широкое распространение -так в последниетоды в мире выполняется более 1 500 000 операцийна коронарных артериях в год [3, 39, 65, 66; 180, 205]. Метод , непрерывно развивается - в настоящее, время широкое распространение получило использование, аутоартериальных кондуитов, активно выполняются двух- и- трехсосудистое шунтирование на- работающем сердце, операции- с использованием- миниинвазивных доступов [34, 65, 66, 77, 114]. Тем.неменее, и этому крайне эффективному виду лечения присущ ряд черт, делающих его менее привлекательными для врачей; так и для пациентов - это серьезное хирургическое вмешательство, с сопутствующими периоперационной. травмой- и возможными- осложнениями; необходимостью длительного- периода госпитализации- и- последующей реабилитации [65, 66]. ЕК случае: развития дисфункции кондуитов: либо при прогрессировании атеросклеротического поражения результаты повторных операций менее благоприятны- и сопровождаются большей- частотой-осложнений [65, 66]. Все. это еще на заре становления коронарной:- хирургии привело; к поиску альтернативных: методов восстановления кровотока.по венечному руслу.
С внедрением и совершенствованием методики.селективной коронарографии Ф. Соунсом [203] и М; Джадкинсом-[112] в конце 60-х годов прошлого столетия встал, вопрос о возможности транскатетерногої устранения обструктивных поражений коронарного русла; Первая рентгеноэндоваскулярная операция транслюминальной1 баллонной ангиопластики: сужения.- нативной: коронарной. артерии была выполнена. А. Грюнтцигом 16; сентября 1977 г. [92, 93], после чего: развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии. пошло бурными темпами. Вторым-рождением метода-можно считать 1987 г., когда.У. Сигварт и Ж: Пуэл [165, 198]; открыли эру эндопротезирования венечных- артерий; имплантировав первые стенты в коронарное русло: С накоплениемюпыта, совершенствованием методикиJ ИІ инструментария; расширялись и показания к проведению, эндоваскулярного лечения?-если-в первые годы ТЛБАП в основном выполнялась у пациентов1 с локальным некритическим изолированным сужением--.проксимального сегмента , нативной коронарной- артерии- [93],.. то в настоящее время метод с успехом. применяется и у больных-с множественными критическими: сужениями (в; том; числе и с хроническими окклюзиями)нативных.артерий и! коронарных шунтов; у. больных с поражением основного, ствола ЯКА, у пациентов с нестабильной; стенокардией и острым инфарктом миокарда [42, 43, 154, 202; 205]. В 2002г2004 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2 200 000 рентгеноэндоваскулярных вмешательств на: коронарных артериях, причем более 90% из них составляло именно стентирование - с учетом этого в настоящее время под. термином «коронарная ангиопластика» (дословно «чрескожное коронарное, вмешательство» - percutaneous coronary intervention, PCI) подразумевают «по умолчанию» именно. стентирование [39, 180, 200, 202, 205]; Тем-не менее, и.этому методу присущ ряд недостатков - основным фактором; лимитирующим его эффективность, является процесс рестенозирования в отдаленном периоде; частота которого максимальна в течение первых-6-9 месяцев и колеблется в.различных группах пациентов от 5-10% до 50-60% [99, 104; 106, 148,200,202].. . В настоящее время, более 60-70% эндоваскулярных- вмешательств, выполняются у. больных, с распространенным- многососудистым- поражением-венечного русла [85, 121, 154; 200, 202]. Данная группа, особенно;сложна в плане рентгеноэндоваскулярной коррекции, так как/сочетание различных вариантов сужений, в том-числе.и морфологически-неблагоприятных (хронические: ОККЛЮЗИИ; устьевые и бифуркационные: стенозы, диффузные поражения); требует различных подходов к выполнению-вмешательств и влияет как на непосредственные; так и отдаленные, результаты операций- [69; 125, 126, 200; 202, 232]. Остается дискутабельным-вопрос о необходимом объеме.реваскуляризации у пациентов:с двух И трехсосудистым поражением [42, 69, 125, 160, 195, 200, 202, 218; 231; 232], до конца не определены стратегия И тактические подходы.к интервенционному лечению данного, контингента: больных, [60;. 85,. 125, 132, 145, 160, 200, 202].. Особенно-актуальна:в данной-труппе проблема рестенозирования в отдаленном-: . периоде; наблюдения; так. как сама по себе; многососудистая- ангиопластика ассоциируется с повышенным риском. развития рестеноза [5б; 60, 104; 121, 126; 132,145,148,202];
Внедрение в клиническую практику в 2000-2001 гг. стентов .с лекарственным: антипролиферативным- покрытием открыло новые перспективы, в лечении больных; с атеросклеротическим поражением венечного русла [35]: В настоящее время в мире широкое распространение, получили, два эндопротеза- с антипролиферативным покрытием-- стент "Cypher" (лекарственное покрытие рапамицин) фирмы "Cordis, Johnson&Johnson" (США) [141, 142, 144] и- стент "Taxus" (лекарственное, покрытие паклитаксел) фирмы "Boston Scientific" (США)1 [207/ 209). Результаты первых рандомизированных исследовании.. свидетельствуют о высокой эффективности- этих стентов в снижении-частоты:. рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС [35, 141, 142, 144, 207, 209]. Тем не менее, срок применения-данных стентов составляет всего около- пяти лет (в России. впервые стент "Cypher" был имплантирован в НЦССХ им. А.Н; Бакулева: РАМН в июне 2002 г.), и лишь-дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов могут позволить сделать окончательные выводы об их эффективности; в том числе и у пациентов с многососудистым поражением венечного русла,-"
В отечественной литературе на.сегодняшний день представлено сравнительно небольшое число работ, посвященных: данной проблеме, причем в ряде из них рассматриваются результаты баллонной ангиопластики у. больных со стабильной и нестабильной стенокардией. [Т, -13, 18], а.в остальных клинический;материал не превышает 70-80 наблюдений;5 [2, 9, 16]. Крайне мало работ, посвященных изучению; непосредственных.1 и отдаленных результатов; применения- стентов- с антипролиферативным покрытием при многососудистом.поражении.
Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению- настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им: А.Н: Бакулеваг РАМН за шестилетний (1997 г. - 2003 . г.) период опыте; эндоваскулярного лечения больных ИБС с множественным поражением, коронарных артерий. ., Наосновании этого нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи данной научной работы:
Цель,исследования.
Определить, возможности и-значениестентирования в лечении больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий; •
Задачи исследования. Т. Изучить непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных; вмешательств, оценить их клиническую эффективность иее. зависимость, от распространенности поражения и достигнутого объема реваскуляризации миокарда; . 2. Изучить отдаленные результаты: стентирования венечных, артерий, проанализировать частоту возможные причины рецидива стенокардии;
3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения-стентов. с внттрапмфератмвным покрытием: у. лэциантов с многососуджтым поражением:
4. Оптимизировать алгоритм выполнения эндоваскулярных вмешательств у. больных с множественным поражениемкоронарныхартерий.
Научная новизна.
Данная работа является первым: отечественным исследованием; в котором представлен подробный- анализ непосредственных, и отдаленных- результатов стентирования при многососудистом поражении коронарногорусла у пациентов со стабильной стенокардией-напряжения, проведено сравнение непосредственной и отдаленной, клинической- эффективности в зависимости, от исходной, распространенности- поражения и от достигнутого объема реваскуляризации миокарда. Впервые на достаточно большой группе, пациентов- проведен детальный анализ результатов- применения стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher". Диссертационная- работа: содержит решение актуальной научной задачи - выбор: оптимальной тактики рентгеноэндоваскулярного лечения больных-ИБС с множественным поражением. Практическая значимость.
Проведенный:: анализ, позволяет, улучшить алгоритм . предоперационного обследованиям больных ИБС: с множественным; поражением венечных артерий; Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения1 данного: контингента больных. Основываясь на полученных результатах-, возможно улучшение непосредственных и; отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечения данной - группы пациентов; Результаты исследования внедрены, в клиническую практику НЦССХ им; A.Hi. Бакулева1. РАМН: Рекомендации, целесообразно, использовать . в; кардиохирургических и:; кардиологических- центрах страны. Материалы диссертации-могут быть, включены в. учебные-программы-медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей. .
Положения; выносимые на защиту:
1. Стентирование является-высокоэффективным методом лечения больных:ИБС: с множественным поражением коронарных артерий;
2. Невозможность достижения адекватного объема реваскуляризации- миокарда-является, главной причиной; ограничивающей непосредственную, клиническую; эффективность стентирования.
3; Основным- фактором, ограничивающим отдаленную клиническую-. эффективность стентирования, является- достаточно высокая частота-возобновления стенокардии;- в . большинстве случаев, обусловленная рестенозированием.
4. Применение: стентов с лекарственным1, антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты стентирования.
