Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1. История вопроса. Эпидемиология, классификация, этиология и патогенез системных васкулитов 11
1.2. Морфологические изменения 17
1.3. Клинические проявления системных васкулитов 18
1.3.1 .Клинические проявления НАА 18
1.3.2.Клинические проявления ОТ 20
1.3.3. Клинические проявления системной склеродермии 21
1.4. Современное состояние инструментальных методов диагностики системных васкулитов 22
1.4.1 Общие аспекты анатомии и патофизиологии структурно-функциональных изменений артериальной стенки. УЗ методы оценки стуктурно-функционального состояния стенки у больных системными васкулитами 23
14.2 Комплексное ультразвуковое исследование больных системными васкулитами 26
1.4.3 Хирургическое лечение больных НАА 32
Глава II Общая характеристика больных и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных НАА 36
2.2. Общая характеристика больных ОТ 43
2.3. Общая характеристика больных системной склеродермией 45
2.4. Методы исследования 46
2.4.1. Клиническое обследование 46
2.4.2. Лабораторное исследование 46
2.4.3. Ультразвуковое исследование 46
2.4.3.1 .Ультразвуково исследование структурно-функциональных свойств артериальной стенки 46
2.4.3.2. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 49
2.4.3.3. Цветовое дуплексное сканирование артерий верхних конечностей 51
2.4.3.4. Цветовое дуплексное сканирование сосудов глаза 52
2.4.3.5. Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей 53
2.4.3.6. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга 56
2.4.3.7. Ультразвуковое исследование мягких тканей шеи 57
Глава III Комплексное ультразвуковое исследование больных НАА 58
3.1 Ультразвуковые методы исследования структурно-функциональных свойств артериальной стенки 58
3.1.1. Оценка функции эндотелия плечевой артерии 58
3.1.2. Оценка эластических свойств стенки ОБА 59
3.2. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 63
3.2.1. Состояние стенки и просвета ветвей дуги аорты у пациентов с I и III типами НАА 63
3.2.2. Оценка величины суммарного объемного кровотока у больных с I и III типами НАЛ 81
3.2.3. Коллатеральное кровообращение на экстракраниальном уровне у больных НАА с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты 82
3.3. Исследование мягких тканей 85
3.4. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания моза у пациентов с I и III типами НАА 86
3.5. Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей у пациентов с II и III типами НАА 95
3.6. Трансторакальное зхокардиографическое исследование у пациентов НАА 110
Глава IV Комплексное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы у больных системной склеродермией 112
4.1. Ультразвуковые методы исследования структурно-функицональных свойств артериальной стенки 112
4.1.1. Оценка функции эндотелия плечевой артерии 112
4.1.2.Оценка эластических свойств стенки ОБА 113
4.2. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 113
4.3. ЦДС магистральных артерий верхних и нижних конечностей 116
4.4. ТКДС артерий основания мозга 117
4.5. Результаты трансторакального эхокардиографического исследования 119
Глава V Комплексное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы у больных облитерирующим тромбангиитом 125
5.1. Ультразвуковые методы оценки стуктурно-функицональных свойств артериальной стенки 125
5.1.1. Оценка функции эндотелия плечевой артерии 125
5.1.2.Оценка эластических свойств стенки ОБА 126
5.2. Цветовое дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий, артерий верхних и нижних конечностей 126
5.3. ЦДС венозной системы 131
5.4. ЦДС брахиоцефальных артерий 132
5.5.ТКДС артерий основания мозга 133
Глава VI Особенности и оценка результатов консервативного и хирургического лечения больных НАА 140
6.1. Результаты консервативного лечения больных НАА поданным ЦДС 140
6.2. Особенности хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты 141
6.3. Оценка результатов хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты 151
6.4. Хирургическое лечение больных НАА с поражением торакоабдоминальной аорты и ее ветвей 162
6.5. Оценка результатов хирургического лечения больных НАА с поражением торакоабдоминальной аорты и ее ветвей 170
Заключение 180
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы 201
- Комплексное ультразвуковое исследование больных системными васкулитами
- Состояние стенки и просвета ветвей дуги аорты у пациентов с I и III типами НАА
- Результаты трансторакального эхокардиографического исследования
- Оценка результатов хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неспецифический аортоартериит (НАА), облитерирующий тромбангиит (ОТ) и системная склеродермия (ССД) относятся к достаточно редко встречающимся заболеваниям из группы системных васкулитов. В их генезе принимают участие несколько факторов с развитием аутоиммунной агрессии, приводящей к появлению стенозов и окклюзий в бассейне пораженной артерии.
По современным представлениям клиническое течение и индивидуальный прогноз вышеперечисленных заболеваний зависят как от степени выраженности воспалительного компонента, так и от наличия резистентности к современным противовоспалительным схемам лечения (Покровский А.В., 1978; 1990; 2002; Parulkar Y. et al., 1992; Mwipatayi B.P., 2005; Park M.C., 2005).
Большинство специалистов считают, что на ранней стадии воспалительного процесса (до развития гемодинамически значимых изменений) диагностика вышеперечисленных заболеваний представляет наибольшие трудности, поскольку отсутствуют доминантные клинические признаки, обусловленные ишемией того или иного органа (Kerr G. et al., 1994; Aluquin V.P. et al., 2002; Vanoli M. et al., 2005). На доклиническом этапе воспалительное поражение артериальной стенки может проявляться структурными (утолщение комплекса интима-медиа), и/или функциональными (снижение ригидности, снижение реактивности) изменениями. Увеличение артериальной ригидности на сегодняшний день считается возможным механизмом запуска и/или прогрессирования многих сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска (Labropoulos N., 2000; van Bortel L.M., 2002; Weber T., 2004). Степень изменений показателей структурно-функционального состояния артериальной стенки является ранним ультразвуковым маркером для диагностики и мониторирования доклинических проявлений заболевания (Kakiyama T., 1998; Filer A.D., 2003).
В связи с вышеизложенным, интерес исследователей в последние годы направлен на определение информативности различных неинвазивных методов диагностики, позволяющих оценить степень выраженности воспалительных изменений артериальной стенки. Во многих современных работах показана высокая диагностическая значимость цветового дуплексного сканирования в оценке степени и распространенности воспалительных изменений при гемодинамически значимых поражениях аорты и ветвей у больных НАА (Золотухина Е.А., 2006; Гольцова Е.Е., 2007; Ureten K., 2004). Однако, внедрение новых ультразвуковых методик исследования, в частности, исследование функции эндотелия и эластичности артериальной стенки, расширяет диапазон диагностических возможностей и позволяет подойти с качественно новых позиций к выявлению ранних доклинических проявлений заболеваний (Балахонова Т.В., 2002; Кунцевич Г.И., 2006).
Имеется ряд исследований, позволяющих судить о том, что в процессе проведения противовоспалительной терапии может наблюдаться уменьшение толщины стенки артерии и, как следствие, уменьшение степени стеноза. Цветовое дуплексное сканирование в этой ситуации является наиболее важным неинвазивным методом, позволяющим судить о динамике воспалительного процесса стенки артерии на фоне медикаментозной терапии (Tanigawa, 1992; Chaubal N. et al., 2004). Нельзя не подчеркнуть другой важный аспект цветового дуплексного сканирования, позволяющего неинвазивно динамически оценивать состояние реконструированных артерий с целью ранней диагностики осложнений в зоне реконструкции.
На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному ультразвуковому мониторированию состояния артериальной стенки и гемодинамики у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией. Остается открытым вопрос насколько такие ультразвуковые критерии, как дисфункция эндотелия и показатели эластичности могут быть использованы для ранней диагностики вышеперечисленных заболеваний.
Следует отметить, что для облитерирующего тромбангиита характерно поражение не только артериальной, но и венозной системы. По данным большинства авторов частота поражения вен у больных ОТ составляет от 5,3% до 33,9% (Van-Damme H., 1997; Wysokinski W.E., 2000; Olin J.W., 2000; Sasaki S., 2000). Поражение вен носит характер мигрирующего тромбофлебита, проявляется эндо-, мезо- и перифлебитом с последующим развитием тромбоза. Однако, на сегодняшний день остается нерешенным вопрос комплексной ультразвуковой диагностики сосудистых изменений артериальной и венозной систем у пациентов с ОТ на различных стадиях активности воспалительного процесса.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной ангиохирургии и лучевой диагностики, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи.
Улучшение результатов лечения больных системными васкулитами (неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом, системной склеродермией) путем совершенствования критериев ранней ультразвуковой диагностики.
-
Разработать ультразвуковые критерии раннего поражения артериальной стенки у больных неспецифическим аортоартериитом на основании изучения структурно-функциональных изменений артериальной стенки в зависимости от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и уровня артериальной гипертензии.
-
Оценить влияние противовоспалительной терапии на характер структурно-функциональных изменений артериальной стенки у пациентов неспецифическим аортоартериитом.
-
Изучить влияние артериальной гипертензии на уровень периферического сопротивления в артериях основания мозга у больных неспецифическим аортоартериитом.
-
Разработать критерии риска возможности развития ишемического инсульта у больных неспецифическим аортоартериитом.
-
Провести оценку состояния сосудистого русла у больных облитерирующим тромбангиитом по данным комплексного ультразвукового исследования.
-
Разработать ультразвуковые критерии структурно-функциональных особенностей артериальной стенки и окклюзирующих поражений у пациентов с системной склеродермией.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом.
-
Впервые с применением новых ультразвуковых технологий у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией была проведена оценка структурно-функциональных особенностей состояния артериальной стенки в зависимости от активности воспалительного процесса, длительности воспаления и уровня артериальной гипертензии.
-
Впервые у пациентов НАА проведена оценка величины суммарного объемного кровотока, отражающая приток крови к головному мозгу по 4 магистральным артериям в зависимости от степени и распространенности поражения артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов и проведено сопоставление данного показателя со значениями индексов периферического сопротивления в средней мозговой артерии, что позволило разработать критерии риска развития ишемического инсульта.
-
Впервые по данным ультразвукового исследования проведена оценка состояния реконструированных артерий у больных НАА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от активности воспалительного процесса, состояния донорский артерии и состояния дистального артериального русла.
-
Впервые у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений и различным клиническим течением заболеваний с помощью ультразвуковых методов исследования проведено комплексное изучение состояние артериальной, венозной и сердечной гемодинамики.
В работе разработаны ультразвуковые критерии раннего поражения артериальной стенки у больных системными васкулитами, что позволяет диагностировать заболевания до развития гемодинамически значимых поражений магистральных артерий, что улучшает прогноз течения заболеваний.
Цветовое дуплексное сканирование артерий предплечья и пальцевых артерий у больных системной склеродермией дает возможность оценить степень, распространенность и локализацию сосудистых расстройств у данной категории больных.
Результатами исследования доказано, что у больных неспецифическим аортоартериитом с I и III типами поражения изучение величины суммарного притока крови к головному мозгу по четырем магистральным артериям и индекса периферического сопротивления в средней мозговой артерии позволяет выявить группу пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта.
Обоснована целесообразность динамического исследования структурно-функционального состояния артериальной стенки у больных неспецифическим аортоартериитом с помощью ультразвуковых методов исследования с целью оценки эффективности пульс-терапии.
У больных неспецифическим аортоартериитом, перенесших реконструктивные вмешательства на аорте и ее ветвях цветовое дуплексное сканирование является методом выбора для оценки развития возможных осложнений реконструированной артерии и артерий дистального артериального русла, что позволяет своевременно выполнить повторные реконструктивные операции и улучшает качество жизни пациентов.
Комплексное ультразвуковое исследование больных системными васкулитами
Начальные структурные изменения сосудистой стенки являются самыми ранними ультразвуковыми признаками наличия воспалительного процесса в артериальной стенке. Ультразвуковыми критериями начальных структурных изменений стенки артерии являются: повышение эхогенности, увеличение толщины стенки, нарушение дифференциации слоев или их сочетание (Numano F. et al., 2000; Schmidt W.A. et al., 2004., Золотухина E.A., 2006; Meini S.V. et al., 2006).
Многие исследователи в своих работах подчеркивают важность выполнения цветового дуплексного сканирования у больных с различными формами васкулитов именно на ранней (до развития гемодинамически значимых изменений) стадии заболевания, поскольку выявление начальный структурных изменений стенки и назначение своевременной противовоспалительной терапии улучшают прогноз течения заболевания. (Czyszynska Z. et al., 2002; Tripathy N.K. et al., 2004; Chauban N. et al., 2004; Liang P. et al., 2004).
Согласно данным литературы, период острой стадии течения НАА характеризуется наличием во внутренних слоях стенки артерий, вовлеченных в патологический процесс гипо- или изоэхогенных участков, которые, по-видимому, соответствуют морфологической гранулематозно-воспалительной стадии течения заболевания (NasuT., 1963).
Seth S. et al., 2006 считают пролонгированное утолщение комплекса интима-медиа, средние значения которого составляет 1,5±0,16 мм маркером наличия активной стадии неспецифического аортоартериита. В то время как при отсутствии активной стадии воспалительного процесса значений КИМ составляет 1,2+0,11 мм.
Совершенствование технологий ультразвуковых исследований позволяет диагностировать минимальное воспалительное концентрическое утолщение артериальной стенки равное 0,7 мм с чувствительностью 100% и специфичностью 80% (Stammler F. et.al., 2000).
Помимо этого, роль цветового дуплексного сканирования возрастает в связи с возможностью неинвазивного мониторинга толщины стенки в зависимости от активности воспалительного процесса (Verlato F. et al., 1992; Cantu С. et al., 2000; Золотухина E.A., 2006). Так, после трехмесячного курса стероидной терапии полное исчезновение периваскулярного гипоэхогенного ободка височных артерий отмечено у 5% больных гигантоклеточным артериитом. (Schmid R. et al., 2002). Возможность уменьшения толщины стенки при стихании активного процесса после применения противовоспалительной терапии у пациентов НАА подтверждается различными исследователями (Besson-Leand L et al., 2001; Vanoli M. et al., 2005; Min P.K. et al., 2005).
Изучение состояние стенки дистальных отделов артерий нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом позволило считать неравномерное утолщение стенки, повышение эхогенности ее слоев, в сочетании с наличием сегментарных окклюзии - патогномоничным признаком ОТ (Yang В.Н., et.al., 1989; Wisokinski W.E. et.al., 2000).
Одним из высокоинформативных методов диагностики состояния сосудистой стенки является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Sharma S. et al. (1998) обследовали стенку аорты у 9 больных неспецифическим аортоартериитом с изучением качественных и количественных ее характеристик. Типичными изменениями, характерными для НАЛ было утолщением стенки в диапазоне 0,17-0,58 см в сочетании с изменением эхогенности медии, адвентиции и паравазальных мягких тканей. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволило диагностировать изменения даже в тех сосудах, которые были интактны по данным ангиографического исследования.
Условно, границей между начальными структурными изменениями стенки и окклюзирующим процессом рассматривается величина, равная 20% сужения артерии (Кунцевич ПИ.,2006). Для дифференциальной диагностики начальных структурных изменений стенки и стадии стеноза общих сонных артерий у больных НАА проведено сопоставление толщины стенки со степенью стеноза артерии и выявлена прямая корреляционная связь. Так, при начальных структурных изменениях ОСА величина КИМ составляет 1,2±0,13 мм; при стенозе до 40% -1,5±0,21; при стенозе 40-60% -1,8+0,2 мм и увеличивается до 2,6±0,33 мм при стенозе более 60% (р=0,0001;г=0,78)(3олотухина Е.А., 2006).
Характерными ультразвуковыми критериями поражения аорты у больных НАА является наличие неравномерного пролонгированного утолщения стенок аорты, в ряде наблюдений с наличием включений кальция в стенке аорты. В современной литературе имеются сообщения о развитии поражений аорты и ее ветвей у пациентов с гигантоклеточным артериитом, которые следуют дифференцировать от неспецифического аортоартериита. Локализация сосудистой патологии в этих случаях различна: чаще поражаются артерии верхних конечностей, реже - нижних или одновременно тех и других. Согласно исследованиям Stammler F. et al., (2000) гемодинамически значимые стенозы артерий верхних конечностей диагностированы в 9% наблюдений. Cormier J.V. et al., (2000) сообщили о 5 случаях развития аневризм аорты (3 торакоабдоминального, 1-супра- и 1- инфраренального отдела аорты) у пациентов с гигантоклеточным артериитом.
В литературе описаны случаи необходимости проведения дифференциальной диагностики неспецифического аортоартериита с гигантоклеточным артериитом. Так, в 4,5% наблюдений при височном артериите в воспалительный процесс могут вовлекаться чревный ствол, брыжеечные и почечные артерии с развитием симптомов абдоминальной ишемии и артериальной гипертензии (Stammler F. et al., 2000)..
На сегодняшний день изучено состояние кровотока в сосудах ногтевого ложа и пальцевых артериях у пациентов с облитерирующим тромбангиитом в зависимости от степени ишемии верхних конечностей. Установлено, что по мере нарастания степени ишемии верхних конечностей в сосудах ногтевого ложа отмечалось повышение пульсационного индекса с 1,41 при I степени до 1,56 при II степени ишемии в сочетании со снижением объемной скорости кровотока до 0,0003 л\мин и 0,002 л\мин соответственно. В то же время в контрольной группе пульсационный индекс в артериях ногтевого ложа составлял 0,9±0,02, объемная скорость кровотока-0,0022±0,0008 л\мин (Калинин А.А., 2002).
Как было сказано ранее, некоторые формы системных васкулитов могут приводить к развитию глазного ишемического синдрома. Причиной потери зрения в этих случаях являются васкулиты сосудов сетчатки, глазничных или заднересничных артерий, сопровождающиеся их тромбозом, облитерацией и ишемическим повреждением зрительного нерва (Lauwerys В .R., 1997). Современное состояние ультразвуковой диагностики позволяет визуализировать сосуды глазного яблока с изучением качественных и количественных характеристик кровотока Данные Т.Н. Киселевой с соавторами (2007), полученные при ультразвуковом исследовании сосудов глазного яблока у 44 больных неспецифическим аортоартериитом, свидетельствовали о нарушении кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва и наличии признаков ишемии оболочек глаза. Авторами диагностирована умеренная асимметрия кровотока в глазничных артериях, увеличение венозного кровотока в верхней глазничной вене, центральной вене сетчатки, выраженное снижение диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, задних длинных и задних коротких артериях сетчатки, латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях в сочетании с повышением индекса резистентности в исследуемых артериях.
У больных гигантоклеточным аортоартериитом также достаточно часто встречается поражение глазничных артерий. Результаты исследований Schmidt D. et.al., (2003), основанные на сопоставлении данных ультразвукового и гистологического исследований стенки височных артерий в сочетании с анализом клинической картины, позволили выявить высокую корреляционную зависимость (71,4%) между клиническими проявлениями поражения глазничной или ретинальной артерий и диагностированным при цветовом дуплексном сканировании двусторонним гипоэхогенным ободком вокруг височных артерий.
Несомненно, одним из важных моментов ультразвуковой диагностики является изучение сосудов, осуществляющих коллатеральное кровоснабжение. У больных НАА при наличии критических стенозов и/или окклюзии подключичной и общей сонной артерий могут быть визуализированы сосуды, осуществляющие коллатеральное кровообращение на экстракраниальном уровне. В этих случаях в режиме ЦДК хорошо визуализируются извитые сосуды с неравномерным ходом диаметром 1,5-2,4 мм с ЛСК 20-100 см/сек (Кунцевич Г.И., 2006).
Состояние стенки и просвета ветвей дуги аорты у пациентов с I и III типами НАА
Согласно классификации А.В. Покровского среди 69 пациентов с I и III типами НАА бессимптомное течение заболевания отмечено у 36,2% больных. Развитие очаговой неврологической симптоматики диагностировано в 63,8% случаев, из них клинические проявления II степени ишемии мозга выявлены в 38,6% наблюдениях, дисциркуляторная энцефалопатия - в 43,2%, ишемический инсульт в анамнезе перенесли -18,2% пациентов.
Клинические признаки ишемии верхних конечностей выявлены у 45 (65%) пациентов, из них 22 (48,9%) больных имели двухстороннее поражение.
Распределение 69 пациентов с I и III типами НАА в зависимости от состояния общих сонных артерий представлено в таблице 23.
Как следует из данных таблицы, анализ состояния 138 общих сонных артерий показал, что лишь в 11 (8%) артериях отсутствовали изменения. В 28 (20%) артериях диагностировали утолщение стенки артерии, в 38 (27,5%) - стеноз до 40%, в 20 (14,5%) - стеноз 40-59%, в 5 наблюдениях - сочетание стеноза ОСА до 60% с анеризматическим расширением последней, в 13 (9,4%) - стеноз ОСА более 60% и окклюзию артерии в 10 (7,2%) случаях.
Для интерпретации данных ультразвукового исследования стенки и просвета артерий нами использовалась качественная и количественная характеристики. Качественная характеристика включала оценку состояния внутреннего контура стенки артерии, эхоплотность стенки и дифференциацию ее на слои. Из показателей количественной оценки учитывали величину комплекса интима-медиа и значения систолической скорости кровотока. В основных магистральных артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга (внутренняя сонная, позвоночная артерии), рассчитывали объемную скорость кровотока. Затем, проводили расчет величины суммарного объемного кровотока по 4 магистральным артериям, отражающую показатель притока крови к головному мозгу. Качественные и количественные характеристики стенки и просвета общих сонных артерий представлены в таблицах 24 25.
Как следует из данных таблиц, стенки 11 общих сонных артерий были не изменены (сохранялась дифференциация стенок на слои, величина комплекса интима-медиа не превышала 1,0 мм). В 28 общих сонных артериях регистрировали утолщение стенки с увеличением комплекса интима-медиа от 1,1 до 1,4 мм. Качественная оценка состояния стенки свидетельствовала о сохранении дифференциации стенки на слои с ультразвуковыми признаками повышения ее эхогенности. В 75% наблюдений сохранялся ровный внутренний контур артериальной стенки, в 25% - контур стенки был неровным.
В 38 общих сонных артериях со стенозом до 40%, во всех наблюдениях стенка была повышенной эхогенности, в подавляющем большинстве случаев с отсутствием дифференциации на слои -92% и неровным внутренним контуром - 53%. Отмечали увеличение КИМ от 1,5 до 1,7 мм, среднее значение составляло 1,5±0,4мм.
В 20 ОСА со стенозом 40-59% анализ состояния стенки свидетельствовал об отсутствии четкой дифференциации на слои в сочетании с повышением ее эхоплотности. Увеличение толщины стенки артерии имело циркулярный характер, и преимущественно в сочетании с неровным внутренним контуром - 18 (90%) артерий. Величина КИМ составляла от 1,8 до 2,0 мм, среднее значение - 1,9±0,2мм.
При утолщении стенки,- наличии стеноза ОСА менее 60% (91 артерия) во всех артериях регистрировали ламинарный характер кровотока. Показатели систолической ЛСК находились в диапазоне нормальных значений в 80 артериях (87,9%). В 11 ОСА (12,1%) отмечали увеличение систолической ЛСК компенсаторного характера при наличии гемодинамически значимого стеноза 75% и более или окклюзии контрлатеральной общей сонной артерии.
В 13 артериях со стенозом 60% и более во всех наблюдениях регистрировали циркулярное утолщение стенок с отсутствием четкой дифференциации на слои за счет повышения их эхоплотности в 11 наблюдениях и понижения эхоплотности в 2 случаях с наличием неровного внутреннего контура. Регистрировали локальное повышение систолической ЛСК, в сочетании с турбулентным характером кровотока на участке стеноза. Дистальнее зоны турбулентного кровотока было отмечено снижение систолической ЛСК от 25 до 45 см/с.
В 5 ОСА диагностировали сочетание стеноза артерии менее 60% с аневризматическим расширением артерии. Локализация аневризматического расширения, во всех случаях отмечена дистальнее стеноза ОСА. Протяженность аневризматического расширения составляла от 15 до 30 мм, диаметр - от 12,4 мм до 17,7 мм, диаметр ОСА -от7,2 мм и 7,8 мм.
В 10 ОСА была диагностирована окклюзия на основании полного заполнения просвета ОСА утолщенными стенками с отсутствием свободного просвета артерии, следовательно, и кровотока.
Локализация и распространенность воспалительного процесса в общих сонных артериях представлены в таблице 26.
Как следует из данных таблицы, в общих сонных артериях преобладали пролонгированные поражения с распространением воспалительного процесса на протяжении всей артерии - 83,4%. Изолированное вовлечение проксимального сегмента ОСА диагностировано в 10,5% наблюдений, среднего сегмента артерии - в 6,1% случаев.
В 75,6% случаев бифуркация ОСА не вовлекалась в воспалительный процесс. В большинстве наблюдений при окклюзии ОСА воспалительный процесс распространялся на область бифуркации и НСА- 90%.
Важным диагностическим моментом (в первую очередь с точки зрения возможности выполнения реконструктивной операции) являлось состояние внутренней (ВСА) и наружной сонных артерий (НСА). Распределение 69 пациентов с I и III типами НАА в зависимости от состояния ОСА, ВСА и НСА представлено в таблице 27.
Как следует из данных таблицы, сопоставление состояния внутренних и наружных сонных артерий свидетельствует о том, что ВСА в большинстве наблюдений оставались интактными - 62,3%, отсутствие изменений стенки НСА диагностировано в 48,6% артериях.
Утолщение стенки чаще диагностировано в НСА, чем во внутренней сонной артерии (24,6% и 15,2% соответственно). В 2,2% наблюдений диагностирован стеноз ВСА до 60%. У пациентов с окклюзией гомолатеральной ОСА в 2,2% случаев диагностирована окклюзия ВСА. В НСА стеноз до 60% диагностирован в 13% случаев, стеноз более 60% выявлен в 8,7% наружных сонных артерий. Окклюзия диагностирована в 5 (3,6%) наружных сонных артериях, 2 НСА были резецированы в ходе ранее выполненных оперативных вмешательств.
Количественная характеристика с учетом систолической ЛСК и величины КИМ в наружных сонных артериях представлена в таблице 28.
Результаты трансторакального эхокардиографического исследования
Всем 22 пациентам с системной склеродермией было выполнено трансторакальное эхокардиографическое исследование.
Состояние клапанов сердца у пациентов системной склеродермией представлено в таблице 56.
Как следует из данных таблицы, в 96,6% клапаны сердца были интактны. В 3,4% на створках аортального клапана диагностирован кальциноз. В 47,7 % наблюдений была выявлена регургитация I степени, причем чаще на митральном и трикуспидальном клапанах- 40,5% и 33,3% соответственно. В 6,8% определялась регургитация II степени, в 1 наблюдении - III степени. В 44,3% наблюдений регургитация отсутствовала.
У подавляющего числа пациентов (59%) было диагностировано утолщение стенок дуги аорты с включениями кальция, в 1 наблюдении в сочетании с атеросклеротическим расширением восходящей аорты до 43 мм. У 3 (13,6%) пациентов определялся кальциноз верхушек паппилярных мышц, в 1 случае визуализировали включения кальция в межжелудочковой перегородке.
Исследование сократительной функции левого желудочка показало, что у 20 (91%) пациентов сократительная функция была в норме. Фракция выброса находилась в диапазоне 64-83%, составляя в среднем 73±8%. В 1 наблюдении диагностирована гипокинезия заднего и заднебокового сегментов левого желудочка, фракция выброса по Simpson составляла 46%. Еще у одного пациента была диагностирована гипокинезия базального и заднеперегородочного сегмента левого желудочка, фракция выброса была снижена и составляла по Simpson 42%.
В.6 (27,2%) наблюдениях диагностирована концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, в 3 (50%) из которых, в сочетании с нарушением диастолической функции левого желудочка.
У 1 (4,5%) пациента в полости левого желудочка визуализировалась дополнительная трабекула.
В 1 (4,5%) случае диагностирована аневризма межпредсердной перегородки без прорыва. У 1 (4,5%) пациента выявлен кардиосклероз межжелудочковой перегородки.
В 1 наблюдении при эхокардиографическом исследовании было диагностировано открытое овальное окно диаметром 3-4 мм с наличием небольшого сброса крови.
В 1 случае отмечалось расширение ствола легочной артерии до 30 мм без признаков легочной гипертензии.
У 1 пациента отмечалось утолщение наружного листка перикарда до 5 мм в сочетании с наличием жидкости в перикарде (толщина жидкостного слоя за правым предсердием составляла 11 мм, за задней стенкой - 7 мм). Заключение:
Таким образом, результаты проведенного комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у 22 больных системной склеродермией продемонстрировали весь спектр изменений стенки и просвета исследуемых артерий от начальных структурно-функциональных изменений стенки до окклюзирующих поражений артерий. Так, оценка структурно функциональных свойств артериальной стенки показала, что у 68% пациентов диагностировано статистически значимое снижение показателя поток-зависимой дилатации, средние значения которой составляли 4,5±1,4%, при,этом значение данного показателя имело прямую корреляционную связь с длительностью заболевания системной склеродермией. Оценка эластических свойств бедренной артерии у 82% больных выявила снижение коэффициентов податливости и растяжимости стенки ОБА в сочетании с повышением индекса жесткости (р 0,05).
На основании результатов цветового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи, в большинстве исследованных ОСА - 65% диагностированы начальные атеросклеротические изменения стенки, средние значения ВКИМ составляли 1,4±0,3 мм. В 11% случаев диагностированы атеросклеротические стенозы ОСА до 40%, в 23% -стенозы устья ВСА до 40%, в 1 -стеноз ВСА 60%. Оценка анатомического хода исследуемых артерий выявила наличие деформаций ОСА в 9% наблюдений, дистальных отделов ВСА в 11% случаев.
Результаты цветового дуплексного сканирования магистральных артерий верхних конечностей у 82% больных свидетельствовали о повышении индекса периферического сопротивления в сочетании с тенденцией к повышению систолической линейной скорости кровотока в аретриях предплечья. В 59% наблюдений вышеуказанные изменения сочетались со снижением систолической ЛСК в пальцевых артериях до 7,2±1.4 см/с. У 4,5% больных диагностирован гемодинамически значимый стеноз пальцевых артерий, в 13,5%- окклюзия.
Ультразвуковое исследование магистральных артерий верхних конечностей и собственно пальцевых артерий у пациентов системной склеродермией имеющих трофические изменения пальцев кисти во всех наблюдениях выявило наличие гемодинамически значимых стенозов и/или окклюзии пальцевых артерий, что подтверждает сосудистый генез развития трофических нарушений у данного контингента пациентов. Особо важное клиническое значение, по нашему мнению, имеет выявление группы пациентов с отсутствием жалоб, характерных для поражения верхних конечностей, имеющих повышенные индексы периферического сопротивления в артериях предплечья. Данных пациентов следует относить к группе повышенного риска развития окклюзирующих поражений пальцевых артерий.
Транскраниальное дуплексное сканирование выполнено 63,6% пациентам. У 36,4% отсутствовало транстемпоральное ультразвуковое окно. Анализ анатомического строения виллизиева круга свидетельствовал о преобладании замкнутого строения виллизиева круга (78,5%), разобщение виллизиева круга несколько чаще отмечалось за счет отсутствия одной задней соединительной артерии (66,7%). Анализ показателей систолический ЛСК в артериях виллизиева круга не выявил существенных различий у данной категории больных и значениями контрольной группы.
Данные эхокардиографического исследования, полученные в ходе нашей работы, свидетельствовали о том, что в подавляющем большинстве случаев 96,6% клапаны сердца оставались интактными, лишь в 3,4% на створках аортального клапана диагностирован кальциноз. У большинства пациентов (59%) было диагностировано утолщение стенок дуги аорты с включениями кальция. В 9% наблюдений диагностировано нарушение сократительной функции левого желудочка, у 1 пациента - признаки перикардита.
Клинический пример №3.
Пациентка Ч., 60 лет при обследовании предъявляла жалобы на одышку, боль в области сердца, боль в коленных, тазобедренных суставах, затруднение глотания, сухость во рту, онемение в пальцах верхних конечностей, наличие трофических язв в области пальцев кистей и сгибательных контрактур. Анамнез: первые симптомы заболевания пациентка отметила 17 лет назад в возрасте 43 лет.
Из сопутствующих заболеваний у пациентки отмечается хронический пиелонефрит и ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Результаты комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы:
Оценка структурно-функциональных свойств артериальной стенки:
1. Оценка функции эндотелия плечевой артерии:
Исходный диаметр плечевой артерии в состоянии покоя составлял 4,0 мм, ЛСК по плечевой артерии 61 см/с (PI -8,36 RI-1,0). После декомпрессии максимальный диаметр плечевой артерии на 60 секунде составлял 4,2 мм, ЛСК приросла до 104 см/с (PI -1,70, RI-0,66).
Показатель поток-зависимой дилатации плечевой артерии был снижен, и составлял 5%.
2. Оценка эластических свойств ОБА
На момент исследования артериальное давление составляло 120/80 мм рт.ст.
Диаметр общей бедренной артерии в систолу 9,0 мм, в диастолу 8,7 мм.
DC 1,7x10"3/кПа (снижен)
СС0,11 мм2/кПА (снижен)
Индекс жесткости 1,67 (повышен)
Оценка результатов хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты
В ближайшем послеоперационном периоде результаты хирургического лечения ветвей дуги аорты наблюдали у 6 (22,2%) больных (таблица 72). В дооперационном периоде по степени ишемии головного мозга: пациенты были распределены следующим образом: III степень ишемии головного мозга диагностирована у 4 пациентов, IV степень - у 2 больных. У всех пациентов диагностировали наличие ишемии верхних конечностей, из которых у 3 -двухстороннее проявление. 4 пациентов страдали артериальной гипертензией, диапазон систолических значений артериального давления составлял 150-220 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде развитие новой неврологической симптоматики не было выявлено ни в одном наблюдении.
Применение цветового дуплексного сканирования в оценке эффективности хирургического лечения позволило нам дополнить клиническую оценку послеоперационного состояния пациентов. На: основе данных визуализации 6 сосудистых трансплантантов ни в одном наблюдении не было выявлено патологических изменений в области анастомозов. В режиме цветового и/или энергетического допплеровского картирования нарушения окрашивания просвета протеза в 5 наблюдениях не было выявлено. По данным спектра допплеровского сдвига частот величина ЛСК по протезам составляла 55 - 70 см/сек, среднее значение - 65±0,40 см/сек. В 1 случае в просвете общесонно-внутреннесонного протеза пристеночно по передней и задней стенкам на протяжении около 40 мм визуализировали гиперэхогенные тромботические массы толщиной до 2,9 мм в сочетании со снижением ЛСК по протезу до 20 см/с, что потребовало назначения дополнительной антиагрегантной терапии (рис. 28). Динамическое наблюдение за состоянием реконструированной артерии в течение 10 дней, несмотря на проводимую терапию, не выявило существенной динамики, что позволило нам выделить данную пациентку в группу риска развития тромбоза шунта.
Нами изучены 27 больных после хирургического лечения ветвей дуги аорты, которым выполнены реконструктивные операции на 31 артерии. Сроки послеоперационного наблюдения составляли от 1 года до 45 лет. Средний послеоперационный срок наблюдения составил 11,3 ± 8,4 лет.
Согласно данным анамнеза, из 8 (30%) пациентов, имеющих в дооперационном периоде клинические проявления очаговой неврологической симптоматики в виде транзиторных ишемических атак и ранее перенесенного ишемического инсульта, в 4 (50%) наблюдениях регистрировали прекращение ТИА, развитие новых проявлений стойкой очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не наблюдали ни в одном случае.
У 14 (52%) больных после выполнения реконструктивных операций отмечали наличие активности воспаленного процесса. В течение первого года после операции активность воспалительного процесса регистрировали у 8 (30%) пациентов, в течение последующих 3 лет - в 4 (15%) наблюдениях, в течение 5 лет - у 2 (7,5%) больных.
Ультразвуковая характеристика зоны реконструкции в зависимости от вида реконструктивного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде представлена в таблице 73.
Как следует из данных таблицы, в отдаленном послеоперационном периоде 15 (48%) реконструированных артерий оставались проходимыми. Чаще отсутствие изменений в зоне операции (67%) отмечалось после выполнения реконструкции сонных артерий (аорто-сонное или подключично-сонное протезирование). Осложнения в зоне реконструированной артерии (тромбоз, стеноз дистального анастомоза) чаще возникали после выполнения трансторакальных вмешательств -69%, в то время как, процент осложнений после выполнения экстраторакальных операций составлял -27%.
Анализ состояния 13 реконструированных ПКА не выявил нарушений проходимости в 4 наблюдениях: 2 сонно-подключичных шунтов (сроки наблюдения 1 год и 6 лет), 1 - аорто-общесонно-подключичного шунта (срок наблюдения 1 год) и 1 аутовенозного сонно-подключичного шунта (срок наблюдения 21 год). Протез «Goreex» в В-режиме характеризовался наличием двойной гладкой и четко очерченной стенки. Ультразвуковыми критериями нормального состояния протезов мы считали наличие свободного однородного гипоэхогенного просвета, полностью и равномерно окрашиваемого в режимах ЦДК или ЭОДС, по которому по данным спектра допплеровского сдвига частот регистрировали ламинарный характер кровотока без локальных изменений ЛСК в зонах проксимального и дистального анастомозов. Стенки аутовенозного шунта имели меньшую эхоплотность и толщину по сравнению с артериальной стенкой сосуда, в данном случае при отсутствии нарушений проходимости аутовенозного шунта диагностировано аневризматическое расширение, диаметр шунта на участке расширения .составлял 15,2 мм при диаметре шунта дистальнее - 7,9 мм. Следует отметить, что во всех 4 случаях пациентки получали противовоспалительную терапию: двое постоянно принимали метотрексат в дозировке 7,5 мг в неделю, двум больным при наличии признаков активности воспалительного процесса проводили курсы пульс-терапии с частотой 1 раз в 2-3 года.
В отдаленном послеоперационном периоде в 8 наблюдениях после выполнения различных видов реконструкций ПКА развился тромбоз протеза (шунта). В этих случаях в В-режиме просвет протеза был полностью заполнен тромботическими массами различной эхогенности, в режимах ЦДК и ЭОДС просвет протеза не окрашивался.
В нашей работе мы проследили взаимосвязь развития тромбоза шунта с активностью воспалительного процесса, состоянием артерии «донора» и дистального артериального русла. Состояние реконструированной артерии в зависимости от наличия/отсутствия противовоспалительной терапии и характера течения воспалительного процесса представлено в таблице 74.
Как следует из данных таблицы № 74, возникновение осложнений в зоне реконструкции чаще отмечалось у больных с непрерывно-рецидивирующим воспалительным процессом -17 (55%), 53% из которых не получали противовоспалительной терапии.
Среди 8 тромбозов реконструированных подключичных артерий, тромбоз аорто-подключичного шунта развился в течение 1 года после реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, несмотря на тот факт, что пациентка получала постоянную противовоспалительную терапию в объеме метотрексат 12 мг/нед и метипред 8 мг/с. В результате по данным динамического ЦДС отмечено прогрессирование заболевания, проявляющееся развитием окклюзии ранее интактного II сегмента подключичной артерии в сочетании с утолщением стенок III сегмента ПКА до 1,7 мм.
У другой пациентки тромбоз протеза развился через 3 года- после реконструктивного вмешательства - протезирования II сегмента правой подключичной артерии на фоне прогрессирования воспалительного процесса и развития окклюзии I сегмента ПКА, III сегмент ПКА оставался интактным. В данном наблюдении после купирования воспалительного процесса было выполнено сонно-подключичное шунтирование справа. Через 7 лет на фоне клинических проявлений преходящих нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой СМА диагностировано прогрессирование воспалительного процесса с развитием двусторонних пролонгированных гемодинамически значимых стенозов общих сонных артерий, окклюзии позвоночных артерий, окклюзии левой ПКА во II сегменте, при этом сонно-подключичный шунт оставался проходимым. Пациентке выполнено бифуркационное аорто-бикаротидное протезирование с резекцией сонно-подключичного шунта с реимплантацией в правую браншу протеза. Впоследствии через 7 лет после операции бифуркационного аорто-бикаротидного протезирования по поводу тромбоза правой бранши аорто-бикаротидного шунта и стеноза в области дистального анастомоза левой бранши пациентке было выполнено 2 повторных реконструктивных вмешательства. В результате повторных операций все шунты оставались проходимыми. Больная была асимптомна. Длительность наблюдения после выполнения первой реконструкции составила 27 лет.
Похожие диссертации на Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения у больных системными васкулитами (неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом, системной склеродермией
